Mini Nutritional Assesment

Skrining Gizi

Nama : BB : TB :
Jenis Kelamin : Usia : Tanggal :
A. Apakah terjadi penurunan asupan makanan dalam selama 3 bulan terakhir berkitan dengan
penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna,kesulitan mengunyah atau kesulitan
menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan nafsu makan

B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = penurunan berat badan > 3 kg (6,6 Ibs)
1 = penurunan berat badan tidak di ketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 Ibs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = hanya diatas kasur atau diatas kursi roda
1 = dapat beranjak dari kasur/kursi, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2 = mampu beraktivitas normal
D. menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. masalah neuropsikologis
0 = demensia tingkat berat atau depresi

F1. Body Mass Index (BMI)

0 = Demenesia
1 = BMI <19
2 = BMI 19-<21
3 = BMI ≥ 23
Jika data BMI tidak tersedia, pernyataan poin F1 dapat diganti dengan pernyataan F2. Jangan
mengisi jawaban poin F2 jika pertanyaan untuk F1 sudah komplit
F2. Lingkar betis dalam (cm)
0 = lingkar betis < 31 cm
3 = lingkar betis ≥ 31 cm
G. Hidup mandiri ( tidak sedang dalam perawatan dirumah atau dirumah sakit)
1 = ya
0 = tidak
H. Konsumsi > 3 resep obat dalam satu hari
0 = ya
1 = tidak
I. Ada luka tekan atau ulkus pada kulit
0 = ya
1 = tidak
J. Berapa kali pasien makan dalam sehari
0 = 1 kali
2 = 2 kali
3 = 3 kali
K. Konsumsi bahan makanan spesifik untuk asupan protein
− ≤ 1 porsi makanan sumber protein atau produksi susu
− (susu,keju, yoghurt) dalam sehari
− ≥ 2 porsi kacang- kacangan atau telur dalam seminggu
− Daging,ikan,atau unggas setiap hari
0,0 = jika 0 atau 1 jawaban ya
0,5 = jika 2 jawaban ya
1,0 = jika 3 jawaban ya
L. konsumsi ≥ 2 porsi sayur atau buah setiap hari
1 = ya
0 = tidak

M. Berapa banayak cairan ( air putih,jus,kopi,the,susu) yang di konsumsi per hari?

0,0 = < 3 cangkir
0,5 = 3-5 cangkir
1,0 = > 5 cangkir

N. cara pemberian makanan

0 = tidak dapat makan tanpa bantuan orang lain
1 = makan sendiri dengan beberapa kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan

O. Pandangan terhadap status gizi pribadi

0 = menganggap dirinya mengalami malnutrisi
1 = tidak pasti terhadap status gizinya
2 = menganggap dirinya tidak memiliki masalah gizi

P. Jika dibandingkan dengan orang lain pada tingkat umur yang sama, bagaimana pendapat
pasien terhadap status kesehatannya?
0,0 = tidak cukup baik
0,5 = tidak tahu
1,0 = cukup baik
2,0 = lebih baik
Q. lingkar lengan Atas dalam (cm)
0,0 = LILA < 21
0,5 = LILA 21-22
1,0 = LILA > 22
R. Lingkar betis dalam (cm)
0 = lingkar betis < 31 cm
1 = lingkar betis ≥ 31 cm

Asesmen (maksimal 16 poin) =

Skor skrining =
Total asesmen (maksimal 30 poin) =

Penjelasan Penggunaan Skrining MNA :

Instrumen penilaian nutrisi seperti Mini-Nutritional Assessment (MNA) umum digunakan sebagai
instrumen penilaian nutrisi tervalidasi. Instrumen-instrumen ini telah direkomendasikan sebagai
keluaran dalam uji klinik dan memprediksi keluaran kesehatan pada pasien rawat inap usia lanjut.
MNA adalah penilaian komprehensif yang digunakan oleh profesional (seperti ahli gizi, dokter,
perawat terlatih, atau asisten peneliti) untuk mendiagnosis malnutrisi dan menginisiasi intervensi
nutrisi. MNA dapat menjadi instrumen yang cocok ketika pelayanan yang diberikan bertujuan untuk
mencegah malnutrisi atau bila disebuah rumah sakit terdapat tenaga ahli gizi yang memadai.

Hasil Kesimpulan :