ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS

Nama Pasien :

Jenis kelamin :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

Nomor Telepon :

Pekerjaan :

Kegiatan sekarang :

Orang yang tinggal serumah :

Jumlah anak : Laki – laki : Perempuan :

Jumlah cucu : Laki – laki : Perempuan :

Jumlah cicit : Laki – laki : - Perempuan : -

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Penglihatan Ada 2 bagian : Ya/ Tidak
1. Pertanyaan : “apakah anda
mempunyai kesulitan dalam
berkendara, menonton TV
atau membaca atau
melakukan aktivitas sehari-
hari karena penglihatan
anda?”
2. jika ya : Lakukan tes mata
dengankartu snellen saat
 pasien memakai lensa
koreksi (bila
memungkinkan) atau jika
tidak memungkinkan bisa
dilakukan tes membaca
koran
Pendengaran Menggunakan audioskope
pada 40 dB, tes pendengaran
dengan 1000 dan 2000 Hz
Jika tidak memungkinkan
lakukan tes bisik pada
masing-masing telinga
pasien dengan jarak 1 ½
meter.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang
dipergunakan pasien untuk
melakukan intruksi : “ berdiri
dari kursi, jalan cepat 3 meter
kembali ke kursi, duduk”
secara berurutan.
Inkontinensia Ada 2 bagian :
urin 1. pertanyaan : “Tahun lalu
apakah anda pernah
mengompol?”
2. Jika Ya : “Pernahkah anda
mengompol dalam selang
waktu enam hari?”
Nutrisi, Ada 2 bagian :
penurunan 1. pertanyaan : “Apakah
berat badan berat anda turun 10 % dalam
3 bulan tanpa ada usaha
untuk menurunkannya?”
2. timbanglah berat badan
pasien
Memori Menyebutkan kembali 3
benda (pada awal
pemeriksaan pasien diberi
perintah untuk mengingat 3
 benda yang diucapkan
pemeriksa untuk diingat
kembali jika ditanyakan oleh
pemeriksa)
Depresi Pertanyaan :
“Apakah anda sering merasa
sedih atau depresi?”
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan :
fisik Apak anda dapat ......”
1. “melakukan aktivitas berat
seperti berjalan cepat atau
bersepeda?”
2. “pekerjaan berat dirumah
seperti membersihkan
jendela, pintu, dinding?”
3. “Pergi berbelanja ketempat
grosir atau kain?”
4. “pergi kesuatu tempat
yang agak jauh dengan
berjalan?”
5. “mandi, baik dengan spon
atau shower?”
6. “berpakaian seperti
memakai kaos, mengancing
dan menarik ritsleting,
memakai sepatu?”

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :

A. RIWAYAT MEDIS

a. Keluhan utama pasien

 b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi

c. Riwayat kesehatan lain

d. Riwayat alergi

e. Kebiasaan dan lingkungan

apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti
lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll?

f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini

berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan

dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?

g. Ringkasan gejala

ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).

berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

 Anoreksia -
 Lelah/ capai -

 BB turun -

 Insomnia -
-
 Nyeri kepala
-
 Gangguan penglihatan
-
 Gangguan pendengaran
 Gangguan gigi tiruan -
 Batuk/ mengi -

 Sesak nafas -

 Tak enak pada dada waktu -

bekerja
-
 Sesak waktu tidur
-
 Sembab di kaki
-
 Jatuh
-
 Pingsan
-
 Nyeri telan
-
 Nyeri perut
-
 Gangguan BAB (terdapat darah)
-
 Gangguan BAK (kencing malam) -
 Gangguan kaki -
 Sering lupa -
 Depresi -
 Kelakuan aneh

h. penapisan depresi :

untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?

Berapa seringkah bulan lalu anda :

1. mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda

(cth: mengujungi teman)
2. merasa gugup
3. merasa tenang dan damai
4. merasa sedih sekali
5. bahagia
6. sangat sedih dan tidak ada satupun yang dapat menghibur
7. merasa tidak ada lagi yang diharapkan
jawaban :
1. Jarang sekali
2. Tidak pernah
3. Sering sekali
 4. Kadang
5. Setiap waktu
6. Tidak pernah
7. Tidak pernah

i. Keterbatasan fungsional
sudah berapa lamakah (>3 bln, <3 bln atau tidak ada keterbatasan)
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
1. pekerjaan berat (angkat barang, lari dll)
2. pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
3. pekerjaan rumah yang ringan
4. pekerjaan di kantor
5. membungkuk, berlutut, sujud
j. Apa yang anda harapkan dari asesmen ini?

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :

2. Antropometri : TB :

BB :

IMT (BMI) :

Kesimpulan :

3. Tanda vital : Tekanan Darah:

Berdiri : mmHg

Duduk : mmHg

Berbaring : mmHg

Nadi : x/ menit

Respirasi : x/menit

4. Kulit :

5. Pendengaran :
 6. Penglihatan :

7. Mulut, sendi rahang dan gigi :

8. Leher :

9 Dada :

Paru-paru :

Kardiovaskuler (jantung) :

10. Abdomen :

11. Musculoskeletal :

C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :

a. Darah rutin : -

b. Urin rutin :-

c. Profil lipid :Kolesterol : - HDL : - LDL : - Tg : -

d. Faal hati :-

e. Faal ginjal : -

f. Faal jantung : -

g. Gula Darah : -

2. Radiologi :-

3. EKG :-

4. Lain-lain :-

D. DAFTAR MASALAH

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT

 (Intruksi : Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umum

a. secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini :

sempurna/ sangat baik/ baik/ cukup/ kurang baik

b. seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir :

tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang/ parah/ sangat parah

2. Kemampuan melakukan kegiatan

a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily

living (AHS/ ADL)

lingkari tanda (I) jika dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan I A D

Memakai baju I A D

Mandi I A D

Makan I A D

BAB/ BAK I A D

Berdandan I A D

b. Kemapuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS

instrumental/ IADL)

Menggunakan telepon I A D

Berbelanja I A D

Menyiapkan makan I A D

Mengerjakan pekerjaan rumah I A D

Minum obat I A D

Mengatur Keuangan I A D
 Mencuci I A D

Berpergian (naik bis, taksi, sepeda, dll I A D

3. Review sistem organ pada usia lanjut

a. Apakah anda kesulita dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau membaca
karena kurang jelasnya penglihatan anda? Ya/ Tidak

b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa? Ya/ Tidak

apakah anda menggunakan alat bantu dengar? Ya/ Tidak

c. Apakah anda merasa mudah lupa? Ya/ Tidak

d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama

6 bln terakhir? Ya/ Tidak

e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/ Tidak

Apakah anda dapat mengontrol BAB? Ya/ Tidak

f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir?

g. Apakah anda meminum alcohol ? Ya/ Tidak

Jika ya, berapa banyak alcohol yang anda minum per minggu ?

4. Apakah anda tinggal dengan seseorang? Ya/ Tidak

Jika Ya, siapa? Anak/ saudara/ teman / orang lain

Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat?

Siapa yang membantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam

keadaan tidak mampu berkomunikasi?

 SKALA DEPRESI USIA LANJUT

Nama pasien :

Tanggal :

Instruksi : Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan

anda

No Pertanyaan Jawaban Skor

1 Apakah anda merasa puas dengan hidup ini? Ya/ Tidak

2 Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby Ya/ Tidak

anda?

3 Apakah anda merasa hidup anda kosong? Ya/ Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/ Tidak

5 Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap Ya/ Tidak

waktu?

6 Apakah anda takut aka nada hal yang buruk menimpa Ya/ Tidak
anda?

7 Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu? Ya/ Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak terbantu? Ya/ Tidak

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada Ya/ Tidak

pergi keluar dan melakukan hal baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan Ya/ Tidak

konsentrasi/ daya ingat anda?

11 Menurut anda apakah hidup ini indah? Ya/ Tidak

12 Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Ya/ Tidak

sekarang?

13 Apakah anda merasa penuh dengan energi? Ya/ Tidak

14 Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan Ya/ Tidak

kondisi sekarang?

15 Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik Ya/ Tidak
daripada anda?

TOTAL
Interpretasi pemeriksaan Skla depresi Usia Lanjut :

ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF

Naik Tetap Turun

1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan

2. Apakah ada perubahan nafsu makan

YA TIDAK

3. Apakah ada : perubahan pembauan

pengecapan lidah

4. Apakah ada masalah : Mengunyah

menelan

5. Apakaha da masalah dengan gigi

6. apakah ada gangguan pencernaan: mencret

sembelit

mual

muntah

B. POLA MAKAN

1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak

2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak

3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak

4. Kebiasaan selingan / Ngemil : Ya / Tidak; ya, sebutkan Makan kue, minum teh
manis, makanan ringan

5. Alergi makanan : Ya / Tidak

6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:

a. Makanan pokok Nasi

b. Lauk hewani daging sapi, ayam, ikan

 c. Lauk nabati tahu, tempe

d. Sayuran kangkung, bayam, terong, sawi, dll

e. Buah-buahan jeruk, pisang, pepaya

f. Minuman air putih, teh manis

ASESMEN ORAL

1. Apakah anda dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak

2. Apakah saat ini memakai gigi tiruan ? Ya / Tidak

3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan ? Ya / Tidak

jika Ya, jelaskan, karena gigi pasien bagian graham atas dan bawah sudah habis

4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar Ya / Tidak

5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak

6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga

setelah makan? Ya / Tidak

7. Apakah anda merasa sakit atau gangguan pada saat menelan? Ya / Tidak

8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang Ya / Tidak

9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu? Ya / Tidak

10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut

setelah makan? Ya / Tidak

skor : 2 = gangguan ringan

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS

Nama Pasien :

Umur :
 Alamat :

Pekerjaan :

2. DAFTAR MASALAH

a. Masalah aktif

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI

a. NONFARMAKOLOGIS

b. FARMAKOLOGIS

Diberikan obat :

6. PLANNING/ RENCANA PENATALAKSANAAN

PEMBAHASAN
1. DAFTAR MASALAH

2. DD

3. DIAGNOSA

4. TERAPI

DAFTAR PUSTAKA

Arjatmo T, Hendra U. 2001. Ilmu Penyakit Dalam.  Jakarta:  Balai Penerbit FKUI.

Nefrialdi. 2007. Farmakologi dan Terapi.