Tanggal : 16 Mei 2019

Kepada Yth,

Direktur RS Karang Tengah Medika

c.q Kabag HRD RS KTM

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adventia N. Paranoan

Bagian : Pelayanan Medik

NIK : 03.K07.10.12.111

Bersama dengan ini mengajukan cuti diluar tanggungan dikarenakan tidak mampu menghadiri kegiatan Rumah
Sakit selama 10 Mei – 6 Juni 2019. Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya dan pengertiannya saya ucapkan
banyak terima kasih.

Hormat Saya,

(dr. Adventia N. Paranoan)

 Lampiran Tarif CT-Scan RS Karang Tengah Medika
Rawat Jalan
KODE JENIS PEMERIKSAAN Tanpa
Kontras
Kontras

CTS001 BRAIN TRAUMA 7 875.000

CTS002 BRAIN 875.000 1.375.000
CTS003 SELLA TURSICA 875.000
CTS004 ORBYTA 875.000
CTS005 MASTOID 1.250.000
CTS006 SINUS PARANSIA CORONAL 875.000 1.562.500
CTS007 MAXFELL FACIAL 975.000
CTS008 MANDIBULA 975.000
CTS009 OROHYPOPHARYNX 975.000
CTS010 NASOPHARINX 1.075.000 1.250.000
CTS011 LARINX 975.000
CTS012 THYROID 1.075.000 1.250.000
CTS013 CARNIVAL SOFT TISSUE 860.000
CTS014 OESPHAGUS 1.100.000
CTS015 THORAX 1.375.000 1.750.000
CTS016 UPPER ABDOMINAL 1.375.000 1.750.000
CTS017 LOWER ABDOMINAL 1.375.000 1.750.000
CTS018 WHOLE ABDOMINAL 1.375.000 2.100.000
CTS019 PARTIAL V CERVICAL 700.000
CTS020 WHOLE V VERVICAL 1.000.000
CTS021 PARTIAL V THORACAL 750.000
CTS022 WHOLE V THORACAL 1.500.000
CTS023 PARTIAL V LUMBAL 700.000
CTS024 WHOLE V LUMBAL 960.000
CTS025 V. SACRO COCCYGEAL 960.000
CTS026 CERVICAL MIELO CT
CTS027 THORACAL MIELO CT
CTS028 LUMBAL MIELO CT
CTS029 UPPER EXTREMITTY 1.375.000 1.600.000
CTS030 LOWER EXTREMITY 1.375.000 1.600.000
CTS031 TTB 720.000
CTS032 Whole body 1.375.000 2.375.000
CTS033 Pelvis 1.375.000 1.250.000

TARIF NICU & PICU

No Keterangan PICU NICU
 1 Tarif Kamar 450.000 450.000
2 Ventilator 400.000 400.000
3 Monitor 150.000 150.000
4 Infus Pump 70.000 70.000
5 Syringe Pump 50.000 50.000
6 Oksigen 200.000 200.000
7 Kasur Decubitus 50.000 -
8 Blue Light - 100.000
9 Incubator - 150.000
10 Head Box - 15.000
TOTAL TARIF 1.370.000 1.585.000

PEMBAYARAN FEE DOKTER UMUM & SPESIALIS RSKTM

PER FEBRUARI 2014

A. DOKTER UMUM
NO Nominal Fee Uraian Keterangan
1 Rp. 1.000.000 SIP (+) -
 2 Rp. 150.000 JAGA DOKTER Setiap Jaga
3 50% : 50% TINDAKAN Dokter : RS (Sebelumnya 50% : 50%)
4 60% : 40% KONSUL
5 70% VISITE HARI 1 Dari jasa visite spesialis (berdasarkan kelas
kamar) diberikan ke dokter UGD yg merujuk
pasien ke Ranap
6 50% VISITE HARI 1 Dari jasa visite spesialis (berdasarkan kelas
(ICU/PICU/NICU) kamar)

B. DOKTER SPESIALIS
NO Nominal Fee Kehadiran Praktek Keterangan
1 Rp. 1.000.000 ON CALL SIP (+)
Ditambahkan :
2 Rp. 1.000.000 1 hari x 2 Jam per minggu SIP (+) & Ketentuan yg berlaku
3 Rp. 2.000.000 2 hari x 2 Jam per minggu SIP (+) & Ketentuan yg berlaku
4 Rp. 3.000.000 3 hari x 2 Jam per minggu SIP (+) & Ketentuan yg berlaku
Jasa Medis :
NO Nominal Fee Uraian Keterangan
Dokter RS
1 70% 30% Konsul / Visit / Tindakan OK
2 30% 70% Pemakaian Alat USG
3 60% 40% Tindakan Poli & Ranap