YADIKA

BIDANG KESEHATAN
MEDICAL CHECK UP
Jl. Sultan Iskandar Muda No. 11, Kebayoran Lama. Jakarta Selatan
Telp.(021) 7328210

Tanggal Pemeriksaan

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

Kelas :
MCU YADIKA GROUP 2018 1
 YADIKA
BIDANG KESEHATAN
MEDICAL CHECK UP
Jl. Sultan Iskandar Muda No. 11, Kebayoran Lama. Jakarta Selatan
Telp.(021) 7328210

I.Jl. ANAMNESIS:

Keluhan sekarang : Tidak ada

Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat keluarga :
Tandai ( - ) bila tidak ada, dan (x) bila ada kelainan, serta jelaskan!

- Hipertensi :(-)
- Stroke :(-)
- Diabetes mellitus :(-)
YADIKA BIDANG
- Asthma Bronchiale : ( - ) KESEHATAN
MEDICAL CHECK UP
II. PEMERIKSAAN FISIKNo.
Jl. Sultan Iskandar Muda : 11, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan
Telp : 021 7328210
TD : mmHg TB : cm
Nadi : x / menit BB : kg
Kepala :(N) Thorax :(N)
Mata :(N) Jantung :(N)
- Test Penglihatan: ( N ) Paru :(N)
- Test ishihara :(N) Abdomen :(N)
Telinga :(N) Ekstremitas Atas :(N)
Hidung :(N) Ekstremitas Bawah :(N)
Tenggorokan :(N) Sistem motorik :(N)
Mulut :(N) Kulit :(N)
Gigi :(N) Kel. Limfe :(N)
Leher :(N) Lain-lain :(N)
- Thyroid :(N)
MCU YADIKA GROUP 2018 2
Kesimpulan : pemeriksaan fisik saat ini dalam batas normal
 YADIKA
BIDANG KESEHATAN
MEDICAL CHECK UP
Jl. Sultan Iskandar Muda No. 11, Kebayoran Lama. Jakarta Selatan
Telp.(021) 7328210

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

MCU YADIKA GROUP 2018 3

 YADIKA
BIDANG KESEHATAN
MEDICAL CHECK UP
Jl. Sultan Iskandar Muda No. 11, Kebayoran Lama. Jakarta Selatan
Telp.(021) 7328210

Amphetamine
THC/Marijuana
Morphine

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang maka

Klasifikasi Kesehatan :

Saran :

Jakarta,

Medical Check Up

( Nama dokter )

MCU YADIKA GROUP 2018 4