LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA AKUT

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Penyakit THT- KL
RSUD Dr. ADHYATMA,MPH Semarang

Oleh :
NANDA SATRIA EDITAMA
01.207.5401

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Nanda Satria Editama

Nim

: 01.207.5401

Fakultas

: Universitas Islam Sultan Agung

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian

: Ilmu THT

Judul Laporan Kasus : Otitis Media Akut

Pembimbing

: dr. Dina Permatasari, SpTHT-KL

Semarang, Oktober 2012

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

(dr. Dina Permatasari, Sp.THT-KL)

LAPORAN KASUS

Nama

: Nanda Satria Editama

Nim

: 01.207.5401

Tanda Tangan

IDENTITAS PENDERITA
Nama Lengkap

: An. Kaisar Ardhan Hakim

Jenis Kelamin/ Umur

: Laki-Laki/4 tahun

Alamat Lengkap

: Jl. Sriwibowo Utara V RT 02 / RW 03 Kembangarum, Semarang

Pekerjaan

: Pelajar (TK)

No.RM

: 198640

ANAMNESIS
Tanggal 19 Oktober 2012, Jam 10.00 WIB
1.

Keluhan Utama : Telinga kanan terasa sakit

2.

Perjalanan Penyakit Sekarang :

Telinga kanan terasa sakit sejak 1 hari ini. Nyeri dirasakan terus-menerus, disertai dengan
pilek yang tidak sembuh sejak 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh demam (+) dan sudah
diberikan obat turun panas. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Nyeri kepala (-).
Pasien tidak mengeluh batuk (-), nyeri disendi sendi (-), mendengkur saat tidur (-).

3.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu

ASMA
Bronkitis
Alergi Obat
Alergi Makanan

:
:
:
:

disangkal
disangkal
disangkal
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

 Riwayat alergi dalam keluarga : ( - )

Riwayat asma dalam keluarga : ( - )
Riwayat bronchitis dalam keluarga : ( - )
5.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang pelajar TK dan tinggal bersama kedua orang tuanya.
Berobat kepoli THT dengan menggunakan jamsostek.
Kesan social ekonomi : cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 19 Oktober 2012, jam 10.00 WIB.
1.

STATUS GENERALISATA
Kesadaran
: Composmentis
Aktivitas
: Aktif
Kooperativitas
: Kooperatif
Status Gizi
: Baik
Mata
: CA ( - / - ), SI ( - / - ), Sekret ( - )
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nafas
: 20x / menit
Nadi
: 88 x / menit
Suhu
: 36,7C
Jantung
: tidak dilakukan pemeriksaan
Paru
: tidak dilakukan pemeriksaan
Hati
: tidak dilakukan pemeriksaan
Limfe
: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
: tidak dilakukan pemeriksaan

2.

STATUS LOKALISATA
Telinga
Telinga

Dextra

Sinistra

Mastoid

Nyeri Ketuk ( - )

Nyeri Ketuk ( - )

Preaurikula

Nyeri Tekan ( - )

Nyeri Tekan ( - )

Retroaurikula

Dbn

Dbn

Aurikula

Dbn

Dbn

Canalis Akustikus Eksternus

Mukosa hiperemis

AD

AS

(-)

(-)

Discharge

(-)

(-)

Serumen

(-)

(-)

Granulasi

(-)

(-)

Benda asing

(-)

(-)

AD

AS

Hiperemis

Jernih

Reflek Cahaya

()

(-)

Perforasi

(-)

(-)

Membran Timpani
Warna

3.

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Pemeriksaan Hidung Luar
Hidung

Dextra

Sinistra

Bentuk

Dbn

dbn

Deformitas

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Merah / Radang

(-)

(-)

Sinus
Merah

(-)

(-)

Bengkak

(-)

(-)

Nyeri tekan

(-)

(-)

Nyeri ketuk

(-)

(-)

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior

Hidung

Dextra

Sinistra

Mukosa

Edema ( - )

Edema ( - )

Konka

Hipertrofi ( - )

Hipertrofi ( - )

Septum

(-)

(-)

Sekret

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Epistaksis

4.

TENGGOROKAN
Faring
Orofaring
Palatum
Arcus faring
Uvula
Mukosa
Tonsil

(-)

:
:
:
:

(-)

Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
dbn
edema (-), hiperemis (-)

Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Warna

Merah muda

Merah muda

Kripte

Dbn

Dbn

Permukaan

Halus

Halus

Detritus

(-)

(-)

Peritonsil

Abses ( - )

Abses ( - )

Massa

(-)

(-)

Nasofaring ( Rinoskopi Posterior ) : Tidak dilakukan

Discharge
Mukosa
Adenoid
Ostium Tuba
Resesus Faring
Koana
Post nasal drip
Laringofaring : Tidak dilakukan
Mukosa
Valekula
Reses Pirifomis
Porta Oesofagus
Laring ( Laringoskopi Indirek ) : Tidak dilakukan
Supraglotis
Epiglottis
Tumor
Glotis
Comissura anterior

 Comissura posterior
Plika vokalis
Subglotis
Mukosa
Tumor
5. KEPALA DAN LEHER
Kepala : Mesochepal, rambut tidak rontok, tebal
Wajah
: radang ( - ), kelainan congenital ( - ), allergic signer ( - )
Leher
: pembesaran kelenjar limfe ( - )

6. GIGI DAN MULUT

Gigi dan Geligi : caries dentis ( - )
Wajah
: simetris, radang ( - )
Pipi
: bengkak ( - )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG
Tidak dilakukan.

RINGKASAN
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan Utama : Telinga kanan terasa sakit
b. Perjalanan Penyakit Sekarang
Telinga kanan terasa sakit sejak 1 hari ini. Nyeri dirasakan terus-menerus, disertai dengan
pilek yang tidak sembuh sejak 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh demam (+) dan sudah
diberikan obat turun panas. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Nyeri kepala (-).
Pasien tidak mengeluh batuk (-), nyeri disendi sendi (-), mendengkur saat tidur (-).
2. Pemeriksaan Obyektif
a. Telinga :
Membran Timpani

AD

AS

Hiperemis

Jernih

Reflek Cahaya

()

(-)

Perforasi

(-)

(-)

Warna

b. Hidung :
Hidung
Mukosa

Dextra
Edema ( + )

Sinistra
Edema ( + )

Konka

Hipertrofi ( - )

Hipertrofi ( - )

Septum

(-)

(-)

Sekret

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Epistaksis

(-)

(-)

c. Tenggorok : Dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING
1.
2.

Otitis Media Akut Stadium II

Rhinitis Kronis

DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis Media Akut Stadium II
RENCANA PENGELOLAAN
1. Medikamentosa
Antibiotik : Cefadroxil syr 3 x 1 cth
Anti inflamasi : Otopraf 3 x 2 tts AD
Antipiretik dan Analgesik : Paracetamol syr 3 x 1 cth
Antihistamine : Cetirizine
Dexamethasone
GG
Pulveres 2x1

2.

Edukasi
Minum obat teratur
Jangan suka mengorek kuping sendiri
Istirahat
Kontrol teratur

PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad sanam

Ad fungsional

: Dubia ad bonam

Dubia ad bonam