LAPORAN STATUS PASIEN

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTAMADYA SEMARANG

Nama Mahasiswa NIM Asal Pembimbing

: Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked : 030.07.001 : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta : dr. Pujo Hendriyanto, SpPD

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Pekerjaan Suku Bangsa Agama Pendidikan terakhir Alamat : Tn. H B M : Laki-laki : 68 tahun : Kawin : Swasta : Jawa : Islam : SMP : Karangroto RT/RW 04/04, Genuk, Semarang

Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 25 Agustus 2012 B. ANAMNESIS Diambil secara Autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2012 I. Keluhan Utama : Sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
1

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

II. III.

Keluhan Tambahan : Batuk berdahak dan mual Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak semenjak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut pasien sesak dirasakan saat beraktivitas dan membaik saat pasien beristirahat. Menurut pasien, sesak tidak disertai dengan nyeri dada. Pasien juga mengaku batuk berdahak yang mudah dikeluarkan. Batuk dirasakan sepanjang hari dan terus menerus dan semakin lama semakin berat. Pasien mengaku pernah mendapatkan pengobatan paru pada sekitar tahun 2009/2010. Pasien mengaku lupa diagnosis penyakitnya, namun pasien mengatakan bahwa obat yang diminum besar-besar dan berwarna merah muda. Namun menurut pasien, pengobatannya tidak selesai karena pasien mengeluh susah menelan obat tersebut. Riwayat asma disangkal pasien. Pasien mengaku pernah mengalami sakit serupa 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku aktif merokok sejak berusia muda, 2 bungkus rokok per hari.

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Hipertensi b. Diabetes Mellitus c. Asthma d. Alergi e. Lain-lain :(+) :(-) :(-) :(-) : Penyakit paru spesifik 2 tahun yang lalu.

V.

Riwayat Penyakit Keluarga a. Hipertensi b. Diabetes Mellitus c. Asthma :(-) :(-) :(-)
2

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

d. Alergi e. Lain-lain

:(-) :(-)

C. ANAMNESIS MENURUT SISTEM I. Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain II. Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop III. Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus IV. Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus V. Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis VI. Mulut ( - ) Bibir
Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah
3

( - ) Gusi ( - ) Selaput VII. Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan VIII. Leher ( - ) Benjolan IX. Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe X.

( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

( ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter

XI.

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin
4

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat XII. Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain XIII. Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

D. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan IMT : 155 cm : 35 kg : 150/70 mmHg : 112 x/ menit : 37,1 o C : 24 x/ menit : 14,56

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Mobilitas Umur menurut taksiran

: Kurang : Compos mentis :::: normal : sesuai dengan umur biologis

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang :Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Lapisan lemak Lain-lain ::: terlihat : dbn : dbn ::-

Pertumbuhan rambut : rata Suhu raba Keringat Ikterus Edema : hangat : dbn ::-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : dbn : dbn : dbn
6

Leher Ketiak

: dbn : dbn

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Kepala Ekspresi wajah : dbn Rambut : dbn Simetri muka : dbn

Pembuluh darah temporal : dbn

Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera :: dbn : dbn : dbn Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus :: dbn : dbn : dbn : dbn :-

Lapangan penglihatan : dbn Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang : dbn : lapang : dbn

Selaput pendengaran : dbn Penyumbatan Perdarahan ::-

Serumen : + dbn Cairan Mulut Bibir : dbn :-

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: dbn : dbn : dbn : dbn

Langit-langit : dbn Gigi geligi Faring Lidah Leher : tidak lengkap : dbn : dbn

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Tekanan vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Deviasi trachea Dada Bentuk

:52 : dbn, tidak teraba pembesaran : dbn, tidak teraba pembesaran : dbn, tidak teraba deviasi trachea

: simetris, datar, bentuk elips, tidak cekung, tampak massa

berupa pustule berukuran 1,5 x 1,5cm pada ICS V linea parasternal sinistra. Pembuluh darah Buah dada Paru-paru Depan Inspeksi Palpasi Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Belakang : dbn : dbn

Simetris dalam statis dan dinamis Vocal fremitus melemah pada apex paru kiri depan dan belakang. Sonor di seluruh thorax Peranjakan (+) 2 cm dari batas paru-hepar Suara napas bronchovesikuler Rh(+/+) ronchi kasar di basal paru Suara napas paru kiri lebih lemah dari paru kanan

Perkusi Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : pulsasi ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di ICS V linea sternalis sinistra. :

i. Batas jantung kanan di ICS V linea sternalis dextra

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

ii. Batas jantung atas di ICS III linea parasternalis sinistra iii. Batas jantung kiri di ICS V 1 cm linea midclavicularis sinistra Auskultasi :

i. Bunyi jantung I dan II regular ii. Murmur ( - ), irama Gallop ( - ) Abdomen Inspeksi : dinding abdomen tampak datar, warna

kecoklatan, tidak tampak efloresensi bermakna Palpasi i. Dinding perut ii. Hati iii. Limpa iv. Ginjal v. Lain-lain Perkusi Auskultasi : supel, tidak ada tahanan, : tidak teraba pembesaran, liver span 8 cm. : tidak teraba pembesaran : ballottement -/:: tympani di keempat kuadran abdomen : Bising usus (+), normal

Alat kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikas

Anggota gerak Lengan Kanan Tonus : dbn Massa : dbn Dbn Dbn Dbn (5) Kiri Tonus : dbn Massa : dbn Dbn Dbn Dbn (5) -

Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Dbn Dbn Dbn Dbn ( 5 ) Dbn Dbn Dbn Dbn (5) Kiri

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Darah Rutin, Jenis Pemeriksaan Hb Ht Leukosit Trombosit 25 Agustus 2012 14,7 44,3 11.000 342.000

2. Kimia Darah, tanggal 26 Agustus 2012 Jenis Pemeriksaan GDS GDS 1-2 Ureum Creatinin Asam urat Cholesterol total HDL/LDL Triglycerid Bilirubin Total/ direct SGOT SGPT Gamma GT Alkali Phospatase Total Protein Albumin/Globulin Natrium Kalium Calcium Nilai 123 91,1 2,0 6,5 183 111 -/35 8,5 4,1 / 4,4 -

3. Urin Rutin
Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked 10

Jenis Pemeriksaan pH Protein Reduksi Sedimen

Eritrosit Leukosit Kristal

Hasil -

F. ELEKTROKARDIOGRAFI Sinus tachycardi, EKG dalam batas normal

G. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Rontgen thoraks PA: Cor dalam batas normal Curiga atelektasis lobus atas paru kiri disertai TB paru aktif Effusi pleura dextra minimal

H. RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak terutama dirasakan saat pasien beraktivitas dan membaik saat pasien beristirahat. Nyeri dada sebelah kiri disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh batuk berdahak yang mudah dikeuarkan. Batuk dirasakan sesekali. Pasien mengaku aktif merokok sejak berusia muda (2 hari/bungkus). Pasien pernah mendapatkan pengobatan paru spesifik namun tidak diteruskan karena pasien kesusahan dalam menelan obat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Mata Thorax Cor Paru : conjungtiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-) : : BJ I dan II regular, Bising (-) Gallop (-) : : Simetris kanan dan kiri
11

i. Inspeksi
Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

ii. Auskultasi

: Suara nafas bronchovesikuler, rhonci (+/+) ronchi

kering kasar dan ronchi basah kasar. Suara napas paru kiri lebih lemah dibandingkan paru kanan. iii. Palpasi iv. Perkusi : vocal fremitus melemah pada apeks paru kiri : Sonor pada kedua lapang paru, peranjankan ( + ) 2 cm

dari batas paru-hepar Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : : datar : Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan ( - ) : Tympani di keempat kuadran abdomen

I. DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS Diagnosis Kerja :

o Tuberculosis Paru Putus Obat o Dasar Diagnosis :

Onset di semua usia Pada anamnesis, dicurigai pasien telah mendapatkan pengobatan TB, namun tidak dilanjutkan hingga tuntas.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan stem vremitus melemah pada apeks paru kiri, disertai melemahnya suara napas paru kiri

Gambaran foto thoraks terdapat gambaran perselubungan pada apeks paru kiri.

Pemeriksaan BTA belum ada hasilnya.

J. DIAGNOSIS BANDING dan DASAR DIAGNOSIS BANDING

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

12

Untuk pasien ini, diagnosis banding yang mungkin ada adalah: PPOK eksaserbasi Akut o Dasar diagnosis banding Onset pada usia pertengahan Gejala progresif lambat Riwayat perokok aktif lama Sesak saat beraktifitas

Bronchiektasis o Dasar diagnosis banding Sputum purulen dalam jumlah yang banyak Sering berhubungan dengan infeksi bakteri Ronchi basah kasar dan jari tabuh Gambaran foto thorax tampak honeycomb appearance dan penebalan dinding bronchus

CHF o Dasar diagnosis banding Riwayat hipertensi Ronchi basah halus di basal paru Terdapat gambaran pembesaran jantung dan edema paru pada foto thoraks Bukan karena obstruksi saluran napas.

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

13

K. ANJURAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan sputum BTA 3x Pemeriksaan ulang tanda vital, darah rutin, fungsi hati dan ginjal serta elektrolit Pemeriksaan faal paru (spirometri) EKG ulang

L. RENCANA PENATALAKSANAAN Non-Farmakologis o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami oleh pasien, penanganan serta kemungkinan komplikasi yang terjadi o Edukasi pasien tentang pentingnya pengobatan dan kontrol kesehatan yang teratur untuk mencegah kekambuhan penyakit. o Edukasi pasien tentang bahaya merokok o Edukasi pasien tentang cara hidup yang baik supaya kualitas hidupnya tetap terjaga.

Farmakologis o O2 3 liter/menit o Infuse RL 20 tpm o FDC kategori II o Antibiotik Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr

o Mukolitik
Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked 14

Ambroxol 3x1 tab

o Nebulizer Combivent 1 ampul kalau sesak

o Bronchodilator N. PROGNOSIS a) Ad Vitam b) Ad Functionam c) Ad Sanationam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam Salbutamol 3x4mg Aminophylin tablet 3x

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

15