FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama

: Frans Herrin

NIM

: 112013042

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : dr. Helena

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap:Tn.Z
Tempat/tanggal lahir: 20 Juli 1992

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku bangsa: Sunda

Usia
: 21 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan
: pekerja lapangan
Alamat
: jln. Melati Blok D1, no. 10

Agama:Islam
Pendidikan: D3
Tanggal masuk: Senin 29 oktober 2013
Jam : 12.36

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : jumat, 29 oktober 2013

Jam : 17.15

Keluhan utama:
Pasien mengeluh badan demam sejak 1 minggu yang lalu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1

Pasien mengeluh demam naik turun sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, terutama
pada sore menjelang malam hari dan menurun pada pagi sampai siang hari. Badan
berkeringat, tidak menggigil, pegal-pegal dan terasa mual serta kepala pusing. BAK lancar
tetapi sudah tidak BAB sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sudah pernah berobat ke
puskesmas pada hari selasa namun belum ada perbaikan.
Penyakit Dahulu
(-)Cacat

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/saluran kemih

(+) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-)Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-)Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-)Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-)Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-)Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh

(- ) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duoden

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

Lain-lain :

(-) Kecelakaan

(-) Operasi

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Anak

(tahun)
80
77
50
46
-

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
-

Kesehatan
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
-

Meninggal
-

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan
2

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ayah

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(+) Keringat

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut
(+) Bibir kering

(+) Lidah kotor

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

3

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) dahak disertai Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung

(+) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna dempul

(+) Nyeri Perut

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia
4

(-) Otot lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(- ) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata (kg)

: 55

Berat tertinggi kapan (kg)

: tidak diketahui

Berat badan sekarang (kg)

: 55 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

() Tetap
( - ) Turun
( - ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir :(-) Di rumah

(+) Rumah Bersalin

(-) R.S
5

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) lain - lain

Riwayat Imunisasi (tidak tahu)

Riwayat imunisasi pasien lengkap, dan waktu imunisasi pun sesuai dengan jadwalnya.
(+) Hepatitis (+) BCG

(+) Campak

(+) DPT

(+) Polio

(+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 2x sehari

Jumlah / Hari

: 1/2 piring tiap makan perhari

Variasi / hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Berkurang

Pendidikan
() SD

() SLTP

()Universitas (S1)

(+) SLTA
( ) Kursus

() Sekolah Kejuruan

() Akademi

() Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

Tidak ada

Pekerjaan

Tidak ada

Keluarga

Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 oktober 2013 jam 17.30 WIB.
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tinggi Badan

: 160 cm
6

Berat Badan

: 55 kg

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Suhu

: 39 oC

Pernapasaan

: 23x/menit, abdomino-thorakal

Keadaan gizi

: BB (kg) = 55 = 21,4 Normal

TB(m)2

(1,6)2

Kesadaran

:Compos mentis

Sianosis

:Tidak ada

Edema umum

: Tidak ada

Habitus

: Astenikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar

Alam perasaan

: Biasa

Proses pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Merata

Pertumbuhan rambut :Distribusi merata

Pembuluh darah: Tidak ada penonjolan

Suhu raba

: Panas

Lembab/kering: Lembab

Keringat

: Umum

Turgor kulit

: Baik

Lapisan Lemak

:Tebal, distribusi merata

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak membesar

Leher

: Tidak membesar
7

Supraklavikula

: Tidak membesar

Lipat paha

: Tidak membesar

Ketiak

: Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: tampak sakit sedang

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal : -Mata

Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Tidak ptosis dan tidak ada edema

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Tidak anemis

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sklera

: Normal

Gerakan Mata

: Normal (bisa ke segala arah)

Lapangan penglihatan :Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio konjugae

: Tidak ada

Nystagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak ada

Selaput pendengaran : Tidak hiperemis

Lubang

: Liang telinga lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Sedikit

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
8

Bibir

: Terlihat kering

Tonsil

: T1/ T1 tenang

Langit-langit

: Tidak ada celah

Bau pernapasan

: Tidak berbau

Gigi geligi

: Normal

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Lidah

: Kotor pada bagian tengah

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5,-2

Kelenjar Tiroid

: Tidak membesar

Kelenjar Limfe

: Tidak membesar

Dada
Bentuk

: Normal

Pembuluh darah

: Tidak ada penonjolan

Paru-paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Kiri

Depan

Belakang

Dalam batas normal, simetri

Dalam batas normal

Tidak ada retraksi sela iga

Kanan

Palpasi

Perkusi

Dalam batas normal, simetris

Tidak ada retraksi sela iga

Dalam batas normal

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Kanan

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada nyeri tekan

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang

paru

Kiri

Auskultasi

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang

paru

Kiri

- Suara napas vesikuler

- Suara napas vesikuler

- Wheezing ( - )

- Wheezing ( - )

- Ronchi ( - )

- Ronchi ( - )

- Ronki ( - )

-Ronki ( - )

- Wheezing (-)

- Wheezing (-)

Kanan

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

:
-

Batas atas : Pada sela iga II garis parasternal kiri

Batas kiri : Pada sela iga V 1 cm sebelah medial garis

midclavicularis

kiri
Auskultasi

Batas kanan :Pada sela iga V garis sternalis kanan

: Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

10

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Datar, membuncit (-), pembuluh darah kolateral (-), striae (-)

Palpasi

Dinding perut

: Supel, nyeri tekan pada regio hypocondrium kanan ( + ) 2 jari

dibawah arcus costae dextra, massa ( - ), Defans musculer (-)

-

Hati

: Teraba 2 jari dibawah arcus costae dextra

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement ( - )

Lain-lain

:-

Perkusi

: hipertimpani, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi

: Bising usus meningkat

Refleks dinding perut : ( + ) normal

Alat Kelamin : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

:Normotonus

Normotonus

Massa

:Tidak ada

Tidak ada

Sendi

:Tidak nyeri

Tidak nyeri

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

: +++++

+++++

Edema

:Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

:-

Tungkai dan Kaki

Kanan

Luka

:Tidak ada

Kiri
Tidak ada
11

Varises

:Tidak ada

Tidak ada

Otot

: Normotrofi

Normotrofi

Tonus

:Normotonus

Normotonus

Massa

:Tidak ada

Tidak ada

Sendi

:Tidak nyeri

Tidak nyeri

Gerakan

:Aktif

Aktif

Kekuatan

: +++++

+++++

Edema

:Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

:-

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Bisep

Trisep

Patela

Achiles

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks kulit

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks patologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Colok dubur

: Tidak dilakukan karena bukan indikasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Tanggal : 30 September 2013

Hasil

Nilai Normal

Satuan

17

13,7 - 17,5

g/dl

Hematologi
Hb

12

Leukosit

2.900

5000 10.000

/l

Ht

48,6

40 - 51

209.000

150.000 - 450.000

/l

Trombosit
Widal (belum dilakukan)
S. THYPI
S. THYPI
S. PARA TYPHI A.O
S. PARA TYPHI B.O
S. PARA TYPHI C.O
S. PARA TYPHI A.H
S. PARA TYPHI B.H
S. PARA TYPHI C.H

RINGKASAN (RESUME)
Pasien laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan demam naik turun sejak 1
minggu SMRS. Demam yang sudah dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dengan
frekuensi yang naik turun dan semakin tinggi pada sore menjelang malam hari, berkeringat,
tidak menggigil, kepala terasa pusing dan merasa mual. Pasien juga mengeluh rasa tidak enak
pada daerah perutnya dan terdapat nyeri pada daerah lumbal kanan, BAK lancar tetapi tidak
bisa BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien ada riwayat minum obat sebelumnya dari puskesmas
namun belum ada perbaikan.
Pemeriksaan fisik :Nadi 82x/menit, suhu 39oC, RR 23x/menit, bradikardi, ada nyeri tekan
lumbal kanan. Pemeriksaan lab leukositosis dengan leukosit 2.900/L, trombosit 2.900 /l.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

WD : Tifoid Fever
Dasar diagnosis, pada OS ditemukan demam yang meningkat perlahan-lahan dan terutama
sore hingga malam hari, nyeri kepala, pusing, mual, konstipasi, nyeri serta perasaan tidak
enak di perut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan meningkat. Pada hasil
laboratorium didapatkan leukopenia (<5000/l)
13

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

DHF
Dasar diagnosis differensial yaitu adanya demam dan sakit kepala serta nyeri pada badan.
Perbedaannya adalah terdapat lidah kotor bagian tengah, konstipasi,nyeri tekan pada regio
hypocondrium dextra

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan darah lengkap

Uji Widal
Kultur darah
Tubex

RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa
Kloramfenikol 4x500 mg per hari
Dexametasone 3x1
Paracetamol 3x1 500 mg
Non-Medikamentosa
Tirah baring, makanan lunak dan berserat seperti sayuran karena pasien tidak bisa BAB

PROGNOSIS
a. Ad vitam
b. Ad functionam
c. Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 30 Oktober 2013
S

: Demam (+) perut rasa tidak nyaman

14

: KU sakit sedang, CM, TD 110/70 mmHg, Nadi 82 x/menit, RR 20x/menit, Suhu

36,7 oC.

: WD : Demam Tifoid

: Lanjutkan intervensi, obs TTV

15