AKPER KESDAM IX/UDAYANA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

DI RUANG CENDRAWASIH RUMAH SAKIT WANGAYA DENPASAR
MINGGU ……………………………… (2020)

DISUSUN OLEH:
NI PUTU AYU DEVI NATALIA CHESSY (1219002)
NI KADEK POPPY INDRIANA (1219015)
I WAYAN WAHYU PRANA DIVA (1219018)
AULIA EKA ANGGRAINI (1219032)
SUWARTO (1219035)
A.A RESTU ANGGARA (1219043)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IX/UDAYANA
DENPASAR
2020
 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. INFORMASI UMUM
Hari/Tanggal Pengkajian: 17 september 2020
Waktu: 08.30

IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama: Tn. DJ RM: -

Umur: 66 tahun Suku Bangsa: Jawa

Tanggal Lahir: 13 desember Agama: Islam

Tanggal Masuk: Pendidikan Terakhir: Akademi

Jenis kelamin: laki-laki Pekerjaan: Tidak Bekerja

Alamat:

INDETITAS PENANGGUNG JAWAB / WALI / KELUARGA

Nama: Umur:

Pekerjaan: Hubungan:

No. Telp: Jenis kelamin:

Alamat:

RIWAYAT KESEHATAN

Diagnosa Medis: CAD 3 VD post CABG hari ke 4

Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada luka operasi jika batuk, batuk berdahak
Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Klien datang dengan keluhan nyeri pada dada 8 jam sebelum masuk RS (7/10/2020), nyeri terutama
muncul saat klien beraktivitas dan bernafas lebih nyaman dalam posisi duduk. Karena sesak nafas dan
nyeri semakin bertambah, klien segera datang ke RSCM. Sampai di RS klien dilakukan tindakan
angiografi dan ditemukan CVD 3 VD sehingga harus dilakukan CABG (10/10/2020) . Saat ini klien
di rawat di PJT.

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 2

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

Post op CABG di dada, luka 15 cm

Riwayat Alergi: Tidak ada

Riwayat Penyakit:
Faktor Resiko:

Pengobatan yang sedang dijalani :

TERAPI (10/10/2020)
- NaCl 0,9% 2cc tiap 8 jam : inhalasi
- Ascardia 160 mg 1 x PO
- Simaz 2 mg 1 x PO
- Captopril 6,25 mg 2 x PO
- Paracetamol 500 mg 4 x PO
- Atorvastatin 40 mg 1 x PO
- Bisoprolol 5 mg 1 x PO
- Digoxin 0,125 mg 1 x PO (bila N> 100 x/mnt)
- Omeprazole 40 mg 1 x IV
- Spironolactone 25 mg 1 x PO (bila K>4,0)
- Lanoxin 0,25 mg 1 x IV (bila N>100x/mnt)
- Furosemide 20 mg 2 x PO
- Alprazolam 0,5 mg 1 x PO (KP)
- Laxadine 15 ml 3 x CI

Riwayat Operasi/Kemoterapi/Radioterapi : pasien dilakukan tindakan operasi CABG pada tanggal

10/10/2020 di RSCM.

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 3

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Foto thorax: filtrat di kedua lobus paru, CTR: 65,2%, EKG sinus ryntm
Lab: albumin: 3,76; Hb: 9,9; Hct: 29,8; Na: 144; K: 3,82; Cl; 105,1
Hasil lab: leukosit: 7,45 x 103/UL; trombosit: 138 x 103/UL; , limfosit: 25,1%

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Albumin : 3,76
Hb: 9,9
Hct: 29,8
Na: 144
K: 3,82
Cl; 105,1
Leukosit : 7,45 x 103/UL
Trombosit : 138 x 103/UL
Limfosit : 25,1%

2. DATA BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
OKSIGENASI
Data Subjektif :
Pasien mengatakan sesak pada mlam hari

Data Objektif
Inspeksi : pasien bernaas dengan cuping hidung
Auskultasi : vesikular

Perkusi : resonance pada kedua paru

Palpasi :

SIRKULASI
Data Subjektif
Pasien mengatakan sesak pada malam hari
Data Objektif
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada, konjungtiva anemis

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 4

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Palpasi :
Perkusi : resinance pada kedua paru
Auskultasi : vesicular, irama regular lemah, bunyi jantung S1 dan S2 normal, JVP 5+1 cm H20, PMI < 1
NUTRISI
Data Subjektif
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, muntah (-), makanan habis ½ porsi.

Data Objektif
Inspeksi : pasien tampak kurus, BB: 55 Kg, TB: 165 cm, diet jantung 1500 kkal.
Palpasi : lunak, tidak ada pembesaran hati.
Perkusi : terdengar timpani
Auskultasi : BU (+) 10 x/menit
ELIMINASI
Data Subjektif
Pasien mengatakan BAB 1-2 x sehari, BABK 4-5 x sehari
Data Objektif
Inspeksi : Konsistensi lunak, warna kuning, darah (-)
Palpasi : Konsistensi lunak
Perkusi : -
Auskultasi : -

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Data Subjektif
Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa, pasien tidur malam dari pukul 21.00 – 06.00 (7-
8jam) tidur siang tidak menentu sekitar 1 jam, insomnia (-), terbangun pada malam hari jika sesak atau
ingin BAK.
Data Objektif
Inspeksi : Klien tampak sedih karena tidak bisa beraktifitas seperti biasa,
Palpasi : otot lembek dada kedua ekstremitas, nomoreflek
Perkusi :
Auskultasi : -
Data tambahan :
Kemampuan rentang gerak
Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 5

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Ekstermitas bawah kanan

Fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri
Ekstermitas bawah kiri
Fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

Ekstremitas atas 555 555
Ekstremitas bawah 555 555

PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Data Objektif :
Suhu
Luka Ya /Tidak: Ya
Balutan : Tidak ada
Rongga : Tidak ada
Eksudat : Tidak ada
Warna eksudat : Tidak ada
Bau : Tidak ada
Presentasi luka : luka 15 cm, kondisi terawat, tidak ada rembesan, puss (-)
Perdarahan : Tidak ada
Tanda tanda infeksi : Tidak ada
Jenis Luka : Luka post op CABG di dada
Risiko Jatuh
Skor Penilaian Skala Jatuh Pada Pasien (Morse)
1. Riwayat Jatuh √ Tidak
Ya
2. Diagnosis √Tidak
Sekunder Ya
3. Bantuan Tidak ada

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 6

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Ambulasi
4. IV/Heparin Lock Tidak
Ya
5. Mobilisasi/Gaya Lemah
berjalan
6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri

Level Risiko Jatuh : 40 (Resiko lemah)

Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko lemah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan risiko
rendah
Risiko tinggi >51 Lakukan intervensi pencegahan risiko
jatuh

SENSORI
Fisik
Nyeri P : nyeri dirasakan karena luka post op CABG
Q: nyeri seperti tertusuk dan tertekan.
R: di dada
S: skala nyeri 6
T: saat batuk dan melakukan aktivitas fisik.
Penglihatan : Normal
Pengecapan : Normal
Pendengaran : Normal
CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Intake Output
Bubur saring : Urine : 1000 cc/24 jam
Intravena RL : 500 cc/24 jam Feses : 1-2x sehari
Air : 800 cc/24 jam IWL :

Total : Total :
Balance : +300

Tanda Dehidrasi
Distensi vena jugularis

NEUROLOGI
Fisik

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 7

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018
Status Mental
GCS : E4,V5,M6
Ingatan : Baik
Informasi : Baik
Bahasa : Indonesia
Kognisi : Baik
Orientasi : Tempat, orang dan waktu baik

ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran: Tidak ada F
i Tremor : Tidak ada s
i Pankreas Trias DM : Tidak ada k

REPRODUKTIF SEKSUALITAS
Data Subjektif:

Data Objektif:

MEKANISME KOPING

Saat pengkajian klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi kesehatannya saat ini karena klien tidak bs
beraktifitas seperti biasa. Klien adalah ayah dengan 2 anak, saat ini tinggal bersama istri anak dan cucunya
di rumah. Klien mengaku dekat dengan semua keluarganya. Klien bersikap kooperatif dengan petugas
kesehatan di RS, klien mengatakan ingin cepat pulang agar bisa berkumpul dengan keluarga dan
tetangganya.

KEYAKINAN DAN NILAI

Klien bersikap kooperatif dengan petugas Kesehatan RS , klien mengatakan ingin cepat pulang agar bisa

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 8

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

berkumpul dengan keluarga dan tetangganya

KONSEP DIRI
a. Physical Self

b. Personal Self

FUNGSI PERAN

Klien adalah ayah dari 2 anak dan saat ini tinggal Bersama istri dan anak serta cucunya di rumah

INTERDEPENDENSI

Pasien mengatakan bahwa sakit yang diarasakan saat ini merupakan efek dari post operasi.

3. ANALISA DATA
No Data fokus Etiologi Problem

1 DS: Post op pembedahan Nyeri akut

CABG
Klien mengatakan nyeri pada dada
sebelah kiri, dan nyeri muncul tiba- Adanya luka insisi
tiba tanpa melakukan aktivitas. 15 cm

DO: Terjadi trauma saraf

P : nyeri dirasakan karena luka post op

CABG
Q: nyeri seperti tertusuk dan tertekan.
R: di dada
Nyeri akut
S: skala nyeri 6
T: saat batuk dan melakukan aktivitas
fisik.

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 9

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

2. Ds : Defisit Nutrisi

Klien mengatakan tidak nafsu CABG

makan, muntah (-), makan habis ½
porsi

Do :

Klien tampak kurus BB : 55 kg, TB :

165 cm, diet jantung 1500kkal

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi luka post op pembedahan CABG di dada
ditandai dengan nafsu makan berubah, skala nyeri 6 pada dada dan batuk, nyeri seperti
tertusuk dan tertekan.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan ditandai dengan
klien tampak kurus BB: 55 Kg, TB: 165 cm, klien mengatakan tidak ada nafsu makan,
muntah (-), makanan habis ½ porsi.
5. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/jam No. Tujuan dan Intervensi Rasional Para
Diagno kriteria hasil f

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 10

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

sa

1. 17/09/20 1. Diharapkan setelah 3. Identifikasi 1.Untuk

20 dilakukan asuhan lokasi, mengetahui
keperawatan selama karakteristik,dura lokasi,
3 x 24 jam si,frekuensi,kualit karakteristik,
10.00 diharapkan nyeri as, dan intensitas durasi,frekue
pasien dapat nyeri. nsi,kualitas,
berkurang dengan dan
kriteria hasil : intensitas
nyeri.
1. Nyeri
menurun 4. Berikan teknik 2. untuk
dengan skala non farmakologis. membantu
3 mengurangi .
5. Jelaskan strategi
nyeri pasien.
2. Sikap meredakan nyeri
protektif 3.untuk
6. Kolaborasi
terhadap membantu
pemberian
batuk mengurangi
analgetik,jika
menurun. nyeri pasien.
perlu
4. untuk
mengurangi
rasa nyeri
pada pasien.

1. Untuk
1. identifikasi status
2. 2. memenuhi
Diharapkan setelah nutrisi klien
17/09/20 kebutuhan
dilakaukan tindakan
20 nutrisi
asuhan kepetrawatan
pasien
selama 3x24 jam
diharapkan status 2. Untuk
2. fasilitasi pedoman
cairan pasien membantu
diet
membaik dengan program diet

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 11

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

kriteria hasil : yang dijalani

pasien
1. Nafsu makan
meningkat 3. Agar
3. ajarkan diet yang
pasien
2. Dapat diprogramkan
mengetahui
menghabiska
apa saja
n 1 porsi
makanan
makanan
yang boleh
dn tdk boleh
dikonsumsi

4. Untuk
4. kolaborasi
membantu
pemberian
meningkatka
medikasi sebelum
n nafsu
makan (mis.
makan
Pereda nyeri,
pasien
antiemetic)

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/jam No. Implementasi Respon Paraf
Diagno
sa

1. 18/09/20 1
20

10.00
1. Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi
kualitas intensitas nyeri
Ds : pasien mengatakan nyeri
dada Karena luka sayatan
dengan skala 6
Do : pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 12

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

13.00 2. Berikan teknik non Ds : pasien mengatakan bisa

farmakologis mengikuti teknik non
farmakologis dengan baik

Do : pasien tampak meringis

kesakitan

Ds : pasien mengatakan
3. Jelaskan strategi mengerti dengan strategi yang
18.00 meredakan nyeri diajarkan

Do : pasien tampak lebih

nyaman

4. Kolaborasi pemberian Ds : pasien mengatakan nyeri

analgetik berkurang
20.00
Do : pasien tampak lebih
nyaman

2. 1 1. Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik, Ds : pasien mengatakan nyeri
19/09/20 dada Karena luka sayatan
durasi, frekuensi
20 dengan skala 6
kualitas intensitas

11.00 nyeri Do : pasien tampak meringis

kesakitan menahan nyeri

2. Berikan teknik non Ds : pasien mengatakan bisa

farmakologis mengikuti teknik non

14.00 farmakologis dengan baik

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 13

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Do : pasien tampak meringis

kesakitan

Ds : pasien mengatakan
3. Jelaskan strategi
mengerti dengan strategi yang
meredakan nyeri
17.00 diajarkan

Do : pasien tampak lebih

nyaman

4. Kolaborasi Ds : pasien mengatakan nyeri

pemberian analgetik berkurang
21.00
Do : pasien tampak lebih
nyaman

3. 1
1. Mengidentifikas
i lokasi, Ds : pasien mengatakan nyeri
karakteristik, dada Karena luka sayatan
20/09/20
durasi, frekuensi dengan skala 6
20
kualitas
Do : pasien tampak meringis
intensitas nyeri
kesakitan menahan nyeri
09.00

2. Berikan teknik
Ds : pasien mengatakan bisa
non
mengikuti teknik non
farmakologis

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 14

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

11.00 farmakologis dengan baik

Do : pasien tampak meringis

kesakitan

3. Jelaskan strategi
meredakan Ds : pasien mengatakan
nyeri mengerti dengan strategi yang
19.00 diajarkan

Do : pasien tampak lebih

nyaman

4. Kolaborasi
pemberian
analgetik Ds : pasien mengatakan nyeri
berkurang
22.00
Do : pasien tampak lebih
nyaman

1 2

2
1. identifikasi status
18/09/20
nutrisi klien
20
Ds : pasien mengatakan bersedia
08.30 untuk mengikuti arahan dari
perawat

2. fasilitasi pedoman Do : pasien tampak antusias

diet dalam mengikuti arahan perawat

Ds : pasien mengatakan siap

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 15

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

13.30 mengikuti pedoman yang

diberikan
3. ajarkan diet yang
diprogramkan Do : pasien tampak antusias

Ds : pasien tampak bersedia

mengikuti arahan perawat
19.00
Do : pasien tampak antusias
4. kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
Ds : pasien tampak bersedia
(mis. Pereda nyeri,
21.00 diberikan mediasi
antiemetic)
Do : pasien tampak antusias

2 2

1. identifikasi
status nutrisi Ds : pasien mengatakan bersedia
klien untuk mengikuti arahan dari
19/09/20
perawat
20
Do : pasien tampak antusias
09.00
dalam mengikuti arahan perawat
2. fasilitasi
Ds : pasien mengatakan siap
pedoman diet
mengikuti pedoman yang
diberikan
13.00

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 16

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Do : pasien tampak antusias

3. ajarkan diet Ds : pasien tampak bersedia

yang mengikuti arahan perawat
diprogramkan
Do : pasien tampak antusias
18.30

Ds : pasien tampak bersedia

4. kolaborasi diberikan mediasi
pemberian
Do : pasien tampak antusias
medikasi
20.00
sebelum makan
(mis. Pereda
nyeri,
antiemetic)
3 2

Ds : pasien mengatakan bersedia

20/09/20 untuk mengikuti arahan dari
1. identifikasi
20 perawat
status nutrisi
08.30 klien Do : pasien tampak antusias
dalam mengikuti arahan perawat

Ds : pasien mengatakan siap

13.00
mengikuti pedoman yang
2. fasilitasi diberikan
pedoman
Do : pasien tampak antusias
diet

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 17

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Ds : pasien tampak bersedia

mengikuti arahan perawat
18.00 3. ajarkan diet
yang Do : pasien tampak antusias
diprogramka
n

Ds : pasien tampak bersedia

21.00 4. kolaborasi
diberikan mediasi
pemberian
medikasi Do : pasien tampak antusias
sebelum
makan (mis.
Pereda
nyeri,
antiemetic)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 18

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

7. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/j No. Evaluasi (SOAP) Paraf
am Diagnosa

1 21/09 1 S : Paien mengatakan nyeri pada dada dan luka operasi sudah
/2020 berkurang

O : Skala nyeri 3

A : masalah sudah teratasi

P : Lanjutkan intervensi

13/09 S : Pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik

2 2
/2020
O : pasien tampak menghabiskan 1 porsi makanan

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 19

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Format Ujian Praktik (Resume)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X DENGAN FRAKTUR FEMUR SINISTRA DI

RUANG KENANGA RS X PADA TANGGAL ….s/d….

Nama klien : No CM :

Usia : Diagnosa medis :

Alamat :
Ruang :

I. IDENTITAS PASIEN
II. HASIL PENGKAJIAN
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
IV. DATA FOKUS
 DS
 DO
V. ANALISA DATA
No Data fokus Etiologi Problem

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 20

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

DS:

DO:

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Paraf
dan
kriteria
hasil

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Respon Paraf
keperawatan

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
keperawatan

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 21

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

Format Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

Denpasar,………….2017

Mahasiswa

(……………………)

Mengetahui

Pembimbing praktik/CI Pembimbing akademik/CT

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 22

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM IX/UDAYANA
2018

( ) ( )

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018 23