MINI CEX

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Mahdea Kasyiva
16712079

Pembimbing:
dr. Amir Purnamasidi, Sp.OT,FICS

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2016
 DEPARTEMEN ILMU BEDAH
UNIVERSITAS
ISLAM STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA Untuk Dokter Muda
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Mahdea Kasyiva Tanda Tangan
NIM 16712079
Tanggal Ujian September 2016
Rumah sakit RSUD dr. Soediran. M.S
Gelombang Periode 25 Juli- 8 Oktober 2016

A. Identitas
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Alamat : Wonokriyo 2/4 Tawangharjo Tirtomoyo Wonogiri
Agama : Islam
Mondok di bangsal : Mawar
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 5 September 2016
Nomer CM : 554419

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Ny. P
Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Mawar RSUD Soediran M.S/ 5 September 2016
19.00 WIB
Keluhan Utama : nyeri pada panggul kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli orthopedi (05/09) mengeluhkan nyeri pada panggul kiri sejak 1 bulan yang
lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri pada lutut kiri sejak 3 tahun yang lalu. Sudah beberapa kali
berobat tapi nyeri hanya hilang setelah diberi obat suntik. Satu bulan terakhir pasien tidak kontrol
untuk suntik dan kemudian terpeleset di lantai rumah. Pasien terjatuh sekitar 1 bulan yang lalu
dan sudah periksa dokter sekitar namun belum ada penanganan selanjutnya. Pasien
mengeluhkan sakit pada kaki kirinya ketika berjalan dan akan berdiri. Setelah dari poli pasien
dilakukan pemeriksaan foto rontgen pelvis. Kemudian pasien direncanakan untuk dilakukan
operasi tanggal 6 September 2016.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat rawat inap (+), riwayat trauma (+), riwayat alergi obat (-), hipertensi (+),
diabetes melitus (-), penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal
Sistem Cardiovaskular
Sistem Respiratorius
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenitale
Sistem integumentum
Sistem musculoskeletal
: Nyeri kepala (-), pusing (-), demam (-)
: Nyeri dada (-), palpitasi (-)
: Sesak napas (-), batuk (-)
: mual (-), muntah (-), BAB tidak ada keluhan
: BAK tidak ada keluhan
: luka (-)
: nyeri panggul kiri (+), keterbatasan gerak anggota gerak bawah
kiri (+)

Resume Anamnesis
Pasien Ny. P usia 62 tahun datang dengan keluhan nyeri panggul kiri setelah pasien
terpeleset di lantai karena nyeri lutut kiri. Keluhan nyeri disertai keluhan terbatasnya gerakan
anggota gerak bawah kiri, tidak terdapat bunyi berderik, dan tidak terlihat menonjol namun tampak
perubahan bentuk anggota gerak bawah kiri.

C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
Status Gizi : BB/(TB)2 = 48 kg/(1,56m)2 = 19,72
Tanda vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,50C
Cephal
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
 Collum : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), bruit
arteri karotis (-)
Thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC IV linea mid clavicularis sinistra
Auskultasi : S1, S2 reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan kiri simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris, krepitasi (-)
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), luka (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : supel (+), nyeri tekan abdomen (-), massa (-)
Extremitas
Superior dextra : ROM baik, akral hangat, CRT <2 detik
Superior sinistra : ROM baik, akral hangat, CRT <2 detik
Inferior dextra : ROM baik, akral hangat, CRT <2 detik
Inferior sinistra : ROM terbatas, akral hangat, CRT <2 detik

II. Status Lokalis

Regio :
Look : deformitas (+), edema (-), vulnus (-), angulasi (-), skin tenting (-)
Feel : nyeri tekan (+), pulsasi nadi axillaris (+), sensibilitas (normal)
Move : terbatas, ROM terbatas
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (30/6)
AL 7,5 x 103/uL
AE 4,88 x 106/uL
AT 189 x 103/uL
Hb 14,1 g/dL
Hct 43,2%
GDS 95 mg/dl
Ur 26 mg/dl
Cr 0,90 mg/dl

Radio diagnostik (20/06/16)

Bahu/clavicul Tampak fraktur os clavicula
a kanan 1/3 media

Gambar 1. Ro Clavicula Dextra (pro ORIF)

D. ASESSMENT
Pasien perempuan usia tahun dengan closed fraktur clavicula dextra 1/3 media

E. USULAN TERAPI / TINDAKAN

1) Plan ORIF clavicular dextra dengan plat and screw
2) Penggunaan arm sling selama 1-2 minggu

3) Perawatan post op
Infus RL
Injeksi Antibiotik
Injeksi Analgetik
 Gambar 2. Ro Clavicula Dextra post ORIF

F. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Cosmeticam : dubia ad bonam