UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda MAHDEA KASYIVA Tanda Tangan
NIM 16712079
Tanggal Ujian 6 Agustus 2016
Rumah sakit RSUD dr. Soediran. M.S
Gelombang Periode 25 Juli- 8 Oktober 2016

A. Identitas
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 73 tahun
Alamat : Jebugan Pingkuk Jatiroto Wonogiri
Mondok di bangsal : Mawar
Tanggal masuk : 30 Juli 2016
Nomer CM : 409798

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Tn. A
Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Mawar/ 2 Agustus 2016/ 06.00 WIB
Keluhan Utama : Sulit buang air kecil (BAK)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah pada tanggal 30 Juli 2016 dengan keluhan sulit BAK. Keluhan
dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan berupa nyeri saat BAK terutama
saat pancaran terakhir, kencing sedikit-sedikit dan sering terutama dirasakan pada malam hari,
dengan pancaran yang lemah. Keluhan dirasakan semakin berat ketika pasien kelelahan setelah
aktivitas, dengan kencing yang disertai darah atau kencing yang kemerahan. Pasien sudah
memeriksakan dirinya di puskesmas setempat namun belum membaik. Pasien mengakui setelah
sakit, aktivitas sehari hari menjadi terbatas dan terganggu. Keluhan lain seperti nyeri pinggang,
mual, muntah, harus mengedan saat mulai miksi disangkal oleh pasien. Buang air besar dan nafsu
makan baik tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat rawat inap 1 tahun yang lalu di puskesmas rawat inap setempat dengan
keluhan sulit BAK disertai dengan BAK berdarah. Pasien telah dirawat dan diberikan terapi obat,
serta dirujuk ke rumah sakit. Namun karena kondisi keuangan, pasien menolak untuk dirawat lebih
lanjut dan memilih untuk rawat jalan.
Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes mellitus (DM), dan riwayat trauma disangkal
oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit keluarga tidak ada yang memiliki riwayat dengan keluhan serupa. Hipertensi,
batu saluran kemih, kanker, dan pembesaran prostat disangkal oleh pasien.

Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi :

Pasien beberapa tahun yang lalu berhenti dari pekerjaannya sebagai pegawai perusahaan bus
malam, dan sekarang sudah tidak bekerja. Aktivitas sehari-hari pasien pergi ke kebun dan istirahat
di rumah. Pasien mengakui jarang minum air putih dan sering dudukdalam aktivitas sehari-harinya.

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal : Nyeri kepala (-), pusing (-)
Sistem Cardiovaskular : Nyeri dada (-), palpitasi (-)
Sistem Respiratorius : Sesak napas (-), batuk (-)
Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB tidak ada keluhan
Sistem Urogenital : Sulit BAK

Resume Anamnesis :
Pasien laki-laki usia 73 tahun dengan keluhan sulit BAK sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan berupa nyeri saat BAK terutama saat pancaran terakhir, kencing sedikit-sedikit dan
sering terutama dirasakan pada malam hari, dengan pancaran yang lemah. Keluhan dirasakan
semakin berat ketika pasien kelelahan setelah aktivitas, dengan kencing yang disertai darah. Pasien
memiliki riwayat rawat inap 1 tahun yang lalu di puskesmas rawat inap setempat dengan keluhan
sulit BAK disertai dengan BAK berdarah namun menolak untuk dirawat lebih lanjut dan memilih
untuk rawat jalan. Pasien sudah tidak bekerja dan memiliki kebiasaan jarang minum air putih.

C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 65 kg
Status Gizi : IMT 23,8; status gizi normal
Tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,60C
Cephal
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Collum : Pembesaran kelenjar tiroid (-); pembesaran limfonodi (-)
Thorax : Normochest
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba. Thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
Batas jantung atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : S1, S2 reguler; bising jantung (-)
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan kiri simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen tamoak lebih tinggi daripada dinding thorax,
distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 16 x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan suprapubik (+)
Urogenital : peradangan penis (-), peradangan meatus uretra eksternus (-)
Inguinal : Hernia inguinalis (-)
Extremitas : akral teraba hangat (+), pitting edema (-)

II. Status Lokalis

Regio : Suprapubik
Inspectio : Distensi suprapubik (-), DC (+)
Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (+), nyeri ketok sudut costovertebral (-)
Percutio : Timpani
Auscultatio : Peristaltik usus (+)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah: (19/07/16)

AL 8,4 K/uL
Hb 14,5 g/dL
Hct 43,7 %
AT 230 K/uL
AE 4,02 x 1012
GDS 97 mg/dL
Ureum 26 mg/dL
Creatinine 1,06 mg/dL
HbsAg Non reaktif

Urine Rutin: (12/07/16)

Makroskopis:
Berat jenis 1,025
pH 5,5
Leukosit ++/ positif 2
Protein ++/ positif 2
Blood +++/ positif 3
Mikroskopis:
Eritrosit > 100/ LPB
Leukosit 10-12/ LPB
Epitel +/ positif 1
Bakteri +/ positif 1

Radio Diagnostik: (12/07/16)

Thorax Cor dan pulmo dalam batas normal
USG Abdomen Vesikolithiasis 3,3 cm
Tak tampak pembesaran prostat
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Vesikolithiasis
2. Uretrolithiasis
3. Striktura uretra
4. Benigna Prostat Hyperplasia (BPH)

F. DIAGNOSIS KERJA
Vesikolithiasis
G. USULAN TERAPI / TINDAKAN
 Tindakan bedah yaitu open vesikolithotomi
 Pemasangan DC 3 way
 Perawatan pasca operasi
- Infus RL, Hydromal, Futrolit 30 tpm
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/ 8 jam
- Irigasi NaCl 0,9%
- Pemantauan drain
- Medikasi luka

H. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Cosmeticam : Dubia ad bonam

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan pemeriksaan
yang saya lakukan sendiri.
Wonogiri, 6 Agustus 2016
Mahasiswa, Dosen Pembimbing,
Mahdea Kasyiva, S.Ked dr. Nugroho Kuswardono, Sp.B

MINI CLINICAL EXAMINATION

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
 Disusun Oleh:
Mahdea Kasyiva
16712079

Pembimbing:
dr. Nugroho Kuswardono, Sp.B.

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2016