UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda MAHDEA KASYIVA Tanda Tangan
NIM 16712079
Tanggal Ujian 12 Agustus 2016
Rumah sakit RSUD dr. Soediran. M.S
Gelombang Periode 25 Juli- 8 Oktober 2016

A. Identitas
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 59 tahun
Alamat : Sembung RT 03 RW 11 Tirtomoyo- Wonogiri
Mondok di bangsal : Mawar
Pekerjaan : Buruh
Tanggal masuk : 10 Agustus 2016
Nomer CM : 553175

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Tn. P
Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Mawar/ 11 Agustus 2016/ 06.00 WIB
Keluhan Utama : Benjolan di selangkangan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah pada tanggal 10 Agustus 2016 dengan keluhan benjolan di
selangkangan kanan. Benjolan muncul sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan
dirasakan hilang timbul setiap harinya. Benjolan muncul saat pasien berdiri, mengedan, atau
sedang mengangkat beban berat, dan menghilang saat digunakan istirahat berbaring. Benjolan tidak
membesar dan tidak ada rasa nyeri. Namun 1 bulan terakhir ketika pasien tetap bekerja
mengangkat beban berat, pasien merasakan tidak nyaman dan terkadang muncul nyeri pada bagian
benjolan tersebut. Pasien sudah memeriksakan dirinya di puskesmas setempat, dan dirujuk ke
rumah sakit. Pasien mengakui sejak muncul benjolan tersebut, aktivitas sehari-hari seperti bekerja
menjadi terganggu. Keluhan lain seperti mual, muntah, demam, nyeri saat buang air kecil disangkal
oleh pasien. Buang air besar dan nafsu makan tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat sakit dan dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat batuk kronik,
pembesaran prostat, konstipasi, operasi appendicitis, dan asites disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes mellitus (DM), dan riwayat trauma juga
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit keluarga tidak ada yang memiliki riwayat dengan keluhan serupa.

Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi :

Pasien bekerja di tempat penyewaan kursi dan meja selama 30 tahun terakhir. Pasien bekerja
sebagai pengangkat kursi dan meja setiap harinya. Aktivitas lain, pasien hanya di rumah, jarang
berolahraga. Untuk kebiasaan makan teratur 3 kali dalam sehari dengan lauk pauk dan sayur,
namun pasien mengakui kurang dalam makan sayur dan minum air putih sehingga buang air besar
tidak rutin.

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal
Sistem Cardiovaskular
Sistem Respiratorius
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
: Nyeri kepala (-), pusing (-)
: Nyeri dada (-), palpitasi (-)
: Sesak napas (-), batuk (-)
: Mual (-), muntah (-), BAB tidak ada keluhan
: BAK tidak ada keluhan

Resume Anamnesis :
Pasien laki-laki usia 59 tahun dengan keluhan benjolan di selangkangan kanan. Benjolan muncul
sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan dirasakan hilang timbul setiap harinya.
Benjolan muncul saat pasien berdiri, mengedan, atau sedang mengangkat beban berat, dan
menghilang saat digunakan istirahat berbaring. Benjolan tidak membesar dan tidak ada rasa nyeri.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit dan dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat batuk kronik,
pembesaran prostat, konstipasi, operasi appendicitis, dan asites disangkal oleh pasien. Pasien
bekerja sebagai buruh angkat kursi dan meja di persewaan selama 30 tahun terakhir.

C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 65 kg
Status Gizi : IMT 23,3; status gizi normal
Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Cephal
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Collum : Pembesaran kelenjar tiroid (-); pembesaran limfonodi (-)
Thorax : Normochest
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba. Thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
Batas jantung atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : S1, S2 reguler; bising jantung (-)
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan kiri simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen tampak lebih tinggi daripada dinding thorax,
distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 16 x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan suprapubik (-)
Urogenital : peradangan penis (-), peradangan meatus uretra eksternus (-)
Inguinal : Hernia inguinalis (+)
Extremitas : akral teraba hangat (+), pitting edema (-)

II. Status Lokalis

Regio Inguinalis:
Inspectio : Posisi berbaring: tak tampak benjolan, simetris dextra dan sinistra
Pasien diminta mengedan: tampak benjolan di inguinalis dextra
Palpasi : Teraba benjolan di inguinalis dextra (+), nyeri tekan (-)
Tes taktil: teraba benjolan dirasakan di ujung jari saat menyusuri kanalis
inguinalis
Auscultatio : Tidak dapat dilakukan karena benjolan masuk kembali
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah: (19/07/16)

AL 7,3 K/uL
Hb 11,2 g/dL
Hct 34,7 %
AT 305 K/uL
GDS 78 mg/dL
HbsAg Non reaktif

Radio Diagnostik: (12/07/16)

Thorax Cor : dalam batas normal
Pulmo : bronchitis

EKG: Sinus Rhythm

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Hernia Inguinalis Lateral
2. Hernia Inguinalis Medial
3. Limfadenitis Inguinal

F. DIAGNOSIS KERJA
Hernia Inguinalis Lateral

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

 Konsul Bedah
 Tindakan bedah yaitu herniorepair yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti
 Perawatan pasca operasi
- Infus Ring As 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Medikasi luka
H. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Cosmeticam : Dubia ad bonam

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan pemeriksaan
yang saya lakukan sendiri.
Wonogiri, 12 Agustus 2016
Mahasiswa, Dosen Pembimbing,

Mahdea Kasyiva, S.Ked dr. Nugroho Kuswardono, Sp.B

MINI CLINICAL EXAMINATION

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
 Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Mahdea Kasyiva
16712079

Pembimbing:
dr. Nugroho Kuswardono, Sp.B.

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2016