Kasus 2 Lap - Contusio Cerebri

2015/2016
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA 2
Nama Mhs : Rohmat Solihin

NIM : 1013031083
Kasus : Contusio Cerebri
Ruangan : Tulip
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA 2 2015/2016
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantentlp/Fax.0254.232729
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA II
DATA DEMOGRAFI
NamaKlien : Tn.Y L/P *
Dx Medis : Contusio Cerebri
Usia : 31 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Sawah Sera
T/RW/Keluruhan..kecamatan.......
KotaProvinsi.
PenanggungJawabKlien
Nama : Lala Umara L/P*
Usia : 25. tahun
HubungandenganKlien : Istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidaktepat
** Kawin/BelumKawin/Duda/Janda, coret yang tidaktepat
*** Jikaada
PENGKAJIAN
WaktuMasukRumahSakit
Tanggal 18 Juli 2016 Waktu MasukRS ........................ WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................
Saat DikajiTanggal: 18 Juli 2016

Kesadaran Composmentis TD120/80 mm/Hg Nadi 89x/menit RR 20 x/menit
Suhu 36,40C
Format AsuhanKeperawatan
RIWAYAT KESEHATAN
1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang:
Keluhan utama saat pengkajian tanggal 21 Juli 2016
Klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian kepala. Klien mengatakan nyeri
berkurang apabila berbaring dan setelah mengonsumsi obat. Bertambah berat
apabila duduk. Nyeri pada kepala dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri yang di
derita sering dirasakan. Nyeri yang dirasakan klien sedang dengan skala 10. Nyeri
yang dirasakan menjalar pada kepala bagian belakang dan dirasakan hampir setiap
saat.
Alasan Masuk RS:

Istri klien mengatakan klien mengalami benturan dan tidak sadar setelah kejadian
tertabrak kendaraan bermotor.
2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya. klien memiliki
riwayat penyakit kurang darah. Klien juga memiliki riwayat penyakit telinga (cairan
sering keluar dari telinga apabila cuaca panas) yang masih diderita hingga sekarang.
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan kedua saudara kandungnya memiliki penyakit yang sama
(hipotensi) seperti klien. Klien mengatakan ayah klien memiliki penyakit hipertensi.
4. Genogram
Keterangan :
: klien (hiprtensi)
: hipertensi
: hipotensi
5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Istri kien mengatakan klien belum pernah di rawat sebelumnya. Klien pernah
menjalani pengobatan terkait dengan gangguan pada telinganya dan di bawa ke klinik
THT.
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (DATA FOKUS)
Klien dengan status mental Composmentis, GCS 15 (E4M6V5), konjungtiva ananemis,

Terdapat memar pada area kedua belah mata dan pada dahi, reflek fisiologis :
ekstremitas kanan atas : reflek bisep (+1), trisep (+1), radialis (+1), ekstremitas kiri atas
: : reflek bisep (+1), trisep (+1), radialis (+1), ekstremitas kanan bawah : patella
(+1),achilles (+1), gastrocnemius (+1), ekstremitas kiri bawah : patella (+1),achilles (+1),
gastrocnemius (+1), Pengkajian saraf kranial : N I : klien tidak mampu memcium bau
wewangian pada kedua hidung, N VIII: tidak mampu mendengar pada kedua telinga
pada saat pemeriksaan tes pendengaran (Rinne).
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (SISTEM TERKAIT)

-
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN
Klien tampak tenang, klien mampu berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan
keluarga, klien belum melakukan ibadah sembahyang setelah kejadian kecelakaan.
POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)
POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS

NUTRISI 2-3x1 2x1
ELIMINASI BAB DAN BAK 1x1 Belum BAK
ISTIRAHAT TIDUR 8 jam 6-7jam
HYGIENE DIRI 2x1 1x1 (di basuh

menggunakan washlap)
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal NamaPemeriksaan Hasil Nilai Normal InterpretasiHasil Lab
19/07 Hb 13 14-18 Normal
19/07 Leukosit 15.710 4000-11000 Normal
19/07 Trombosit 212000 150000- Normal

400000
INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
HASIL PEMERIKSAAN:
CT-Scan : terdapat contusio pada area lobus frontalis dekstra
PEMBERIAN THERAPY
Ranitidine 2x1 (300 mg inj)
Keterolax 3x1 (15-30 mg inj)
Citicoline 3x (250mg inj)
Kalnex 3x1 (250 mg inj)
Vit K 3x1(10mg inj)
Mannitol 20% (dosis 0,5-1 g/kgBB infus)
MONITORING INTAKE OUTPUT
Intake :
Minum perhari : 300 ml
Cairan Infus masuk NaCl 0,9% :1500 ml
Output :
BAK : belum BAK
PATOFLOW
Pergerseran jaringan
otak terhadap Trauma tumpul Pengeluaran media
jaringan otak lainnya kimia
(kecelakaan)
Tonus pembuluh Trauma pada Rangsangan

darh meningkat persarafan dan nosireseptor
p.darah
Ganggua auto Perubahan Informasi korteks

regulasi permeabilitas serebral
pembuluh darah
Aliran darah ke otak

menurun (metabolism
terganggu)
Ketidakefektifan Edema
perfusi jaringan otak
Tertekan/menekan Nyeri akut

area otak lain
Kepala terbatas dala Bingung thd gejala

bergerak yang terjadi
Hambatan mobilitas Defisit pengetahuan

fisik
ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS : Klien mengatakan nyeri pada area
kepala risiko ketidakefektifan perfusi
DO kecelakaan jaringan otak
a. Terdapat raccoon eyes dan
lebam pada area frontalis dan area otak terpajan
mata
b. Keadaan umum lemah trauma pada pembuluh darah dan/persarafan
tonus dinding pembuluh darah menurun
risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2 DS : klien mengatakan nyeri pada area kecelakaan nyeri akut

kepala
istri klien mengatakan klien sering area otak terpajan
terbangun saat tidur.
DO : trauma pada pembuluh darah dan/persarafan
a. Terdapat raccoon eyes dan
bruise pada area frontalis dan tonus dinding pembuluh darah menurun
mata
b. Keadaan umum lemah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
c. Skala nyeri 7
perubahan permeabilitas p.darah
edema
menekan area otak lain
nyeri akut
3 DS : klien mengatakan nyeri bertambah tonus dinding pembuluh darah menurun hambatan mobilitas fisik
berat apabila duduk
DO : risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
a. Keterbatasan dalam
menggerakkan area kepala perubahan permeabilitas p.darah
b. Kelemahan fisik
c. Pergerakan lambat edema
menekan area otak lain
nyeri akut
Area kepala terbatas dalam bergerak

hambatan mobilitas fisik
4 DS : klien mengatakan tidak tahu nyeri akut defisiensi pengetahuan
mengapa sakit kepala yang diderita
lama. bingung dengan gejala yang terjadi
tidak tahu tentang penyakit yang
terjadi. defisit pengetahuan
DO : bingung saat ditanya
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH:
1. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d Edema Serebral/penurunan ruangan untuk perfusi serebral
2. Nyeri Akut b.d peningkatan tekanan pada serebral, agen cedera fisik
3. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri akibat tekanan pada serebral, terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan.
4. Defisiensi pengetahuan b.d kurang pajanan informasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.Y
Diagnosa Medis : Contusio Cerbri
Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) (NIC)
1. Risiko ketidakefektifan setelah dilakukan intervensi peripheral sensation a. Monitor TTV
perfusi jaringan otak b.d keperawatan selama 2x24 jam management b. Monitor tekanan intrakranial danrespon neurologis
edema diharapakan berangsur c. Batasi gerakan pada kepala, leher .
Serebral/penurunan meningkatnya fungsi perfusi d. Catat perubhan klien dala mmerespon stimulus
ruangan untuk perfusi karingan otak dan fungsi-fungsi e. Monitor status cairan
serebral neurologis yang ditandai dengan f. Tinggikan kepala klein
di tandai oleh : kriteria hasil :
DS : a. Tidak ada tanda-tanda kolaborasi
Klien mengatakan nyeri peningkatan tekanan kolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat (mis :
pada area kepala intrakranial (tidak lebih diuresis, citicoline)
DO dari 15 mmHg)
a. Terdapat raccoon b. Mendemonstrasikan
eyes dan lebam pada kemampuan kognitif yg
area frontalis dan ditandai dengan :
mata 1) Mampu
b. Keadaan umum lemah berkomunikasi
dengan jelas
2) Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
3) Memproses
informasi
4) Menunjukkan fungsi
sensori motorik
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan
involunter.
2. Nyeri akut b.d setelah dilakukan intervensi pain management a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
peningkatan tekanan pada keperaatan selama 2x24 jam analgesic administration termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
serebral, agen cedera fisik nyeri akut klien berangsur kualitas.
ditandai oleh : teratasi yang ditandai dengan b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
DS : klien mengatakan kriteria hasil : c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
nyeri pada area kepala a. Melaporkan nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien
istri klien mengatakan berkurang dengan d. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
klien sering terbangun menggunakan e. Kontrol lingkungan yang dapat memepengaruhi nyeri
saat tidur. manajemen nyeri f. Tingkatkan istirahat
DO : b. Mampu mengenali nyeri g. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, derajat nyeri
a. Terdapat raccoon skala, intensitas, sebelum pemberian obat
eyes dan lebam pada frekuensi dan tanda h. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
area frontalis dan nyeri) beratnya nyeri.evaluasi efektifitas obat.
mata c. Menyatakan rasa nyama
b. Keadaan umum setelah nyeri berkurang
lemah
c. Skala nyeri 7
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi kep excercise thrapy a. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
b.d nyeri akibat tekanan selama 2x24 jam, mobilitas fisik respon pasien saat latihan
pada serebral, terapi klien berangsur meningat yang b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
pembatasan/kewaspadaa ditandai : c. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
n keamanan. Ditandai a. Klien meningkat dalam penuhi kebutuhan ADLs pasien
oleh : aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dan
DS : klien mengatakan nyeri peningkatan mobilitas
bertambah berat apabila duduk c. Mampu melakukan ADLs
DO : seccara mandiri
a. Keterbatasan dalam
menggerakkan area
kepala
b. Kelemahan fisik
c. Pergerakan lambat
4. Defisiensi pengetahuan Setelah di lakukan intervensi teaching :disease process a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
b.d kurang pajanan selama 1x30 defisiensi pasien tentang proses penyakit
informasi yang ditandai pengetahuan teratasi yang b. Menjelaskan penyebab penyakit dan bagaimana
dengan : ditandai dengan kriteria hasil : hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi
DS : klien mengatakan tidak tahu a. Pasien da kel c. Jelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul
mengapa sakit kepala yang menyatakan pemahaman dngan cara yang tepat
diderita lama. tentang penyakit, d. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
tidak tahu tentang penyakit yang kondisi , prognosis dan dengan cara yang tepat
terjadi. program pengobatan
DO : bingung saat ditanya b. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yg dijelaskan
perawat.
RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARA

O L & JAM KEP F
1 22/07 risiko a. Memonitor TTV R/ TTV
ketidakefektifa TD
n perfusi :110/80mmH
jaringan g
serebral otak N :70x/m

R : 20x/m
bd edema
S : 37C
serebral
b. Memonitor/mengkaji R/ NI : tdk
respon neurologis mampu
mencium
bau-bauan
NVIII :tdk
mampu
mendengar
suara
c. Membatasi gerakkan
pada area kepala
d. Mencatat perubahan R/ mampu
klien dalam membedaka
melakukan respon n stimulus
stimulus kasar/halus
e. Memonitor status
cairan
f. Memberitahukan
untuk meninggikan
bagian kepala (30-
40)
2 22/07 nyeri akut bd a. Mengobservasi reaksi R/klien
peningkatan non verbal dari tampak rileks
pd serebral ketidaknyamanan
b. Memberikan terapi
obat serta cairan
3 22/07 r/kekuatan
hambatan
ekstremitas
mobilitas fisik
a. Mengkaji kemampuan atas dan
bd nyeri akibat
pasien dalam bawah kiri
tek pada mobilisasi kanan +5
serebral R/ TD
:110/80mmH
b. Memonitor TTV g
N :70x/m
R : 20x/m
S : 37C
4 22/07 Defisit r/pasien

pengetahuan mengerti
bd kurang a. Memberikan tentang
pajanan pengetahuan tentang kondisinya/
informasi kondisi pasien menjawab

pertanyaan
pasien
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Y Usia: 31 tahun

No Medrek : Diagnosa Medis: C.cerebri
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
22/07 1 S : Klien mengatakan nyeri pada kepala

O : TD :110/80mmHg
N :70x/m
R : 20x/m
S : 37C
terdapat racoon eyes dan bruise
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi sebelumnya
terapi obat (mannitol 20%)
terapi peninggian kepala (30-40)
22/07 2 S : klien mengatakan nyeri pada kepala

O : TD :110/80mmHg
N :70x/m
R : 20x/m
S : 37C
Terdapat racoon eyes dan bruise
A : masalah nyeri akut belum teratasi
terapi obat
terapi peninggian kepala
22/07 3 S : klien mengatakan tidak mampu duduk terlalu lama

O : terdapat racoon eyes dan bruise
A : masalah hambatan mobilitas fisik blm teratasi
terapi obat
terapi peninggian kepala
22/07 4 S : klien mengetahui tentang kondisi yang diderita serta

penatalaksanaannya
O : mampu mengulangi kembal apa yang disampaikan
perawat
A : masalah defisit pengetahuan teratasi
P : intervensi dihentikan
No. Medrec :
Nama : Tn.F
DISCHARGE PLANNING Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 31 tahun
Ruang / Kamar : Tulip
Tanggal MRS : 18 juli 2016 Tanggal KRS : ...
Diagnosis : Combustio Cerebri Diagnosis : Combusio Cerebri
I. PengkajianKebutuhan Discharge Plannig

a. Pengetahuan (Sesuai dengan kode P)
(P1) Arti dari Combustio cerebri
(P2) Tanda dan gejala c.cerebri
(P3) Penatalaksanaan medis
(P4) Terapi peningkatan keamanan kepala
(P5) Terapi pembatasan pergerakan kepala
b. Skill / Keterampilan Di Rumah (Sesuai dengan kode S)

(S1) Aktivitas motorik halus
(S2) Berjalan sendiri
(S3) .
(S4) .
(S5) .............................................
c. RTL
Rumah
Puskesmas
Klinik
RSUD
RS Swasta
II. Rencana Pelaksanaan b. Waktu / Tanggal / c. Pelaksana (Check List)

a. Kebutuhan (Sesuai Kode P) Hari Perawatan NamaPerawat
P1 Hari Ke 5 (Rohmat Solihin)
P2 Hari Ke 5 (Rohmat Solihin)
P3-5 Hari Ke 5 (Rohmat Solihin)
S1-2 Hari Ke 5 (Rohmat Solihin)
Hari Ke (Rohmat Solihin)
III. Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatandan

lain-lain)
C. Aturan Diet / Nutrisi
D. Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :
E. Aktivitas dan Istirahat
Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)
Lain-lain :
.., 2016
Pasien / Keluarga Perawat
( ) ( )

Kasus 2 Lap - Contusio Cerebri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus 2 Lap - Contusio Cerebri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2015/2016

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mhs : Rohmat Solihin

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Saat DikajiTanggal: 18 Juli 2016

Alasan Masuk RS:

2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (DATA FOKUS)

Klien dengan status mental Composmentis, GCS 15 (E4M6V5), konjungtiva ananemis,

pada saat pemeriksaan tes pendengaran (Rinne).

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (SISTEM TERKAIT)

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS

ELIMINASI BAB DAN BAK 1x1 Belum BAK

ISTIRAHAT TIDUR 8 jam 6-7jam

HYGIENE DIRI 2x1 1x1 (di basuh

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

19/07 Trombosit 212000 150000- Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

CT-Scan : terdapat contusio pada area lobus frontalis dekstra

Ranitidine 2x1 (300 mg inj)

Keterolax 3x1 (15-30 mg inj)

Citicoline 3x (250mg inj)

Kalnex 3x1 (250 mg inj)

Vit K 3x1(10mg inj)

Mannitol 20% (dosis 0,5-1 g/kgBB infus)

MONITORING INTAKE OUTPUT

Minum perhari : 300 ml

Cairan Infus masuk NaCl 0,9% :1500 ml

BAK : belum BAK

Tonus pembuluh Trauma pada Rangsangan

Ganggua auto Perubahan Informasi korteks

Aliran darah ke otak

Tertekan/menekan Nyeri akut

Kepala terbatas dala Bingung thd gejala

Hambatan mobilitas Defisit pengetahuan

tonus dinding pembuluh darah menurun

risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

2 DS : klien mengatakan nyeri pada area kecelakaan nyeri akut

menekan area otak lain

menekan area otak lain

Area kepala terbatas dalam bergerak

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH:

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis : Contusio Cerbri

Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARA

serebral otak N :70x/m

2 22/07 nyeri akut bd a. Mengobservasi reaksi R/klien

peningkatan non verbal dari tampak rileks

4 22/07 Defisit r/pasien

informasi kondisi pasien menjawab

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Y Usia: 31 tahun

22/07 1 S : Klien mengatakan nyeri pada kepala

22/07 2 S : klien mengatakan nyeri pada kepala

22/07 3 S : klien mengatakan tidak mampu duduk terlalu lama

22/07 4 S : klien mengetahui tentang kondisi yang diderita serta

DISCHARGE PLANNING Jenis Kelamin : Laki-laki