Resume

Kasus
Profesi
KMB
Nama Mhs: Winda
Firdaus

Kasus ke : I
Diagnosa Medis:
TB Paru CAP, Susp MDR
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT RESUME KASUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKes FALETEHAN

Nama Pasien : Ny.C Usia : 29 tahun

No Medrek : 0001664093 Ruang : Kemuning 1 Isolasi
Diagnosa Medis : TB Paru CAP Susp MDR
Tanggal Masuk RS : 02-02-2018
Tanggal Pengkajian : 05-02-2018
Lama Hari Rawat :-
Tanggal Operasi :-
Waktu Masuk Ruang OK: -

1. Keluhan Utama Pasien

Pasien mengeluh sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05 februari 2018 pasien dalam posisi
Semi fowler dengan terpasang infus NACL 0,9% 20Tpm pada lengan kanan
dan terpasang O2 NRM 8lpm. Pasien mengeluh sesak, sesak yang dirasakan
pasien seperti orang yang sedang berlari, sesak bertambah parah apabila
pasien batuk serta berjalan dan berkurang apabila pasien istirahat setengah
duduk serta mengatur nafas dengan benar, sesak yang dirasakan pasien
paling sering pada sore hari karena pada waktu tersebut pasien batuk terus
menerus disertai dahak berwarna putih kental. Pasien juga mengatakan
sering merasa kembung pada perutnya, sehingga seringkali pasien tidak
menghabiskan makanan yang diberikan oleh ahli gizi, pasien juga merasakan
ada penurunan pada berat badannya awalnya BB pasien sebelum sakit 45kg
dan saat dilakukan timbang BB oleh ahli Gizi BB pasien mengalami penurunan
32
sampai 13kg BB saat ini hanya 32 kg (IMT=1,64𝑥1,64 = 11,8 )
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

3. Alasan masuk RS:

Pasien mengatakan sejak 2minggu SMRS sudah merasakan sesak, dan 3hari
SMRS sesak bertambah parah sampai membuat pasien sulit untuk bicara,
pasien dan keluarga merasa khawatir akan kondisi pasien saat ini sehingga
pasien dan keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke UGD RS Hasan
Sadikin.

4. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan yang dijalani

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya akan tetapi
pasien pernah menjalani pengobatan TBC pada tahun 2011 sampai tuntas dan
dinyatakan sembuh, pada tahun 2015 pasien kembali mengeluhkan penyakit
yang sama (TBC) dan berobat kembali ke klinik yang pernah dijalani dan
diberi obat yang pernah dikonsumsi oleh pasien sebelumnya, sehingga pasien
memutuskan untuk berhenti meminum obat yang diberikan oleh dokter dan
beralih pengobatan ke alternative.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasein mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama seperti pasien alami, tidak ada penyakit keturunan pada keluarga
seperti hipertensi dan diabetes.
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

6. Pengkajian:
a. Kesadaran : kompos mentis E4 M6 V5 /afasia
Kualitas Kesadaran: delirium/somnolen/sopor/koma

b. Tanda Vital
TD : 90/60 Mmhg
Nadi : 71x/menit
RR : 28x/menit
S : 35,9 ⁰C

c. Pemeriksaan Fisik sesuai masalah/keluhan pasien (pengkajian fokus

sistem terkait dan sistem lain yang terkena. Pengkajian meliputi data
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi yang dilakukan secara
sistematis):

 Sistem Pernafasan
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik warna kulit wajah tampak pucat,
konjungtiva anemis, mukosa bibir tampak kering, bentuk dada klien
tampak normal, terdapat retraksi intracosta, pergerakan dada kiri lebih
tertinggal dibandingkan dengan dada sebelah kanan, tidak terdapat lesi
maupun luka bakar pada dada pasien, tidak terdapat clubbing finger, pada
saat dipalpasi tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan, pada saat
pemeriksaan vremitus vocal, tidak sama antara paru kanan dan kiri,
vremitus vocal paru kiri menurun, CRT <2 detik, pada saat diperkusi suara
dada kiri terdengar pekak dari ICS 4-7 kiri, dan terdengar dulnes pada ics
2-5 dada kiri. Pada saat di auskultasi terdengar suara ronchi pada paru
sebelah kiri ics 4-7

 Sistem Pencarnaan

bentuk abdomen tampak simetris, tidak terdapat luka post-op pada, tidak
terdapat herniasai umbilical, tidak terdapat distensi abdomen, frekuensi
bising usus 7x/menit, bunyi timfani pada kuadran kiri atas dan bawah,
terdengar dulnes pada kuadran kanan atas, pada saat palpasi terdapat
nyeri tekan pada abdomen kanan atas
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

Hasil pemeriksaan Penunjang : (interpretasi EKG, CT Scan, Rontgen,

laparoskopi, endoskopi, lumbal pungsi, EMG, EEG, kultur, dll)

 Rontgen :
TB paru lama aktif emfisema pulmonum dilapang bawah paru

d. Pemeriksaan hasil laboratorium

Nama
Tgl Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
3/2/16 Hematologi
Hemoglobin 7.6 12.3 – 15.3 Rendah
Hematokrit 27.2 36 – 45 Rendah
Eritroisit 4.77 4.2 – 5.5 Normal
Leukosit 5.38 4.500 – 11.000 Normal
Trombosit 476.0000 150.000 – 450.000 Tinggi

Index Eritrosit
MCV 57.0 80 – 96 Rendah
MCH 15.9 27.5 – 33.2 Rendah
MCHC 27.9 33.4 – 35.5 Rendah

Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0 0.2 – 1.2 Rendah
Eosinofil 1 1–6 Normal
Batang 0 3–5 Rendah
Segmen 72 40 – 62 Normal
Limfosit 16 27 – 40 Rendah
Monosit 11 2 – 10 Tinggi

AGD
PH 7.387 7.35 – 7.45 Normal
pCO2 38.4 35 – 45.0 Normal
pO2 136.3 80 – 105 Tinggi

Status Asam
Basa
HCO3 23.2 22 – 26 Normal
tCO2 24.5 23.05 – 27.35 Normal
Standar BE-b -0.8 (-2) – (+2) Normal
Saturasi O2 99.0 95 - 100 Normal
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

 Terapi Cairan

Nacl 0,9% 20TPM

500
𝑊 ∶ 20 𝑥 3 = 8,3/ 8jam jumlah cairan ∶ 20 x 8 jam x 3 = 480

480 x 3 = 1.440

𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑚𝑎𝑖𝑛𝑡𝑎𝑛𝑎𝑐𝑒 ∶ 30 − 60/ kgBB/ hari

min: 30 𝑥 32 = 960 max: 60 𝑥 32 = 1920

 Terapi farmakologi

NAC 3x2 mg tablet peroral

Cefotaxim 3x1 grm

Azitromixyn 1x500 mg IV

O2 NRM 8LPM

 Program diet/nutrisi

Diet tinggi protein 1700 kalori frekuensi 7x

3x makan utama

2x snack

2x40 grm peptisol

 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

e. Patoflow kasus (sesuai data pengkajian). Diagnosa yang diambil diberi

kotak atau diarsir.

Factor predisposisi : perokok pasif

↓
Terhirup lewat jalan nafas
↓
Masuk kedalam paru-paru
↓
Mengendap/menempel dialveoli
↓
Terjadi proses peradangan
↓
Tumbuh & berkembang di sitoplasma makrofag
↓
Serangan primer/afek primer (focus ghon)
↓
Komplek primer
↓
Menyebar ke organ lain
↓
Pertahanan primer tidak adekuat
↓
Pertumbuhan tuberkel terjadi kerusakan membran alveolar
↓
Pembentukan sputum berlebih
↓
Secret sukar dikeluarkan
↓
Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Radang tahunan di bronkus

Berkembang menghancurkan jaringan ikat di sekitar

Bagian tengah nekrosis membentuk jaringan keju

Secret keluar saat batuk (batuk produktif)

↓
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

Batuk berat

Distensi abdomen

Mual muntah

Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

f. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi

jalan nafas (mucus dalam jumlah berlebih)
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
 No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 Ds : Factor predisposisi : perokok pasif Ketidakefektifan bersihan
 Pasien mengeluh sesak, ↓ jalan napas
Terhirup lewat jalan nafas
sesak yang dirasakan ↓
Masuk kedalam paru-paru
pasien seperti orang yang
↓
sedang berlari, sesak Mengendap/menempel dialveoli
↓
bertambah parah apabila
Terjadi proses peradangan
klien batuk serta berjalan ↓
Tumbuh & berkembang di sitoplasma makrofag
dan berkurang apabila ↓
pasien istirahat setengah Serangan primer/afek primer (focus ghon)
↓
duduk serta mengatur nafas Komplek primer
dengan benar. ↓
Menyebar ke organ lain
 sesak yang dirasakan ↓
pasien paling sering pada Pertahanan primer tidak adekuat
↓
sore hari karena pada Pertumbuhan tuberkel terjadi kerusakan membran alveolar
waktu tersebut pasien ↓
Pembentukan sputum berlebih
batuk terus menerus ↓
disertai dahak berwarna
Secret sukar dikeluarkan
putih kental. ↓
Do: Ketidakefektifan bersihan jalan napas

 Kesadaran compos mentis,

 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

TD : 90/60Mmhg
Nadi : 71x/menit
RR : 28x/menit
S : 35,9 ⁰C

 warna kulit wajah tampak

pucat, konjungtiva anemis,
mukosa bibir tampak
kering.
 bentuk dada klien tampak
normal, terdapat retraksi
intracosta, pergerakan dada
kiri lebih tertinggal
dibandingkan dengan dada
sebelah kanan, tidak
terdapat lesi maupun luka
bakar pada dada pasien,
tidak terdapat clubbing
finger.
 pada saat dipalpasi tidak
terdapat benjolan maupun
nyeri tekan
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

 pada saat pemeriksaan

vremitus vocal, tidak sama
antara paru kanan dan kiri,
vremitus vocal paru kiri
menurun.
 CRT <2 detik
 pada saat diperkusi suara
dada kiri terdengar pekak
dari ICS 4-7 kiri, dan
terdengar dulnes pada ics
2-5 dada kiri.
 Pada saat di auskultasi
terdengar suara ronchi
pada paru sebelah kiri ics 4-
7
2 Ds : Factor predisposisi : perokok pasif Ketidakseimbangan nutrisi
 Pasien mengatakan sering ↓ kurang dari kebutuhan
Terhirup lewat jalan nafas
merasa kembung pada ↓
Masuk kedalam paru-paru
perutnya, sehingga
↓
seringkali pasien tidak Mengendap/menempel dialveoli
↓
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

menghabiskan makanan Terjadi proses peradangan

↓
yang diberikan oleh ahli Tumbuh & berkembang di sitoplasma makrofag
gizi. ↓
Serangan primer/afek primer (focus ghon)
 pasien juga merasakan ada ↓
penurunan pada berat Komplek primer
↓
badannya awalnya BB Menyebar ke organ lain
pasien sebelum sakit 45kg ↓
Radang tahunan di bronkus
dan saat sakit BB pasien ↓
mengalami penurunan Berkembang menghancurkan jaringan ikat di sekitar
↓
sampai 13kg BB saat ini Bagian tengah nekrosis membentuk jaringan keju
hanya 32 kg ↓
Secret keluar saat batuk (batuk produktif)
32
(IMT=1,64𝑥1,64 = 11,8 ) ↓
Batuk berat
↓
Do : Distensi abdomen
↓
 Kesadaran compos mentis, Mual
TD : 90/60Mmhg ↓
Nadi : 71x/menit Intake nutrisi kurang
RR : 28x/menit ↓
S : 35,9 ⁰C Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
 warna kulit wajah tampak
pucat, konjungtiva anemis,
mukosa bibir tampak
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

kering.

 bentuk abdomen tampak

simetris, tidak terdapat
luka post-op pada, tidak
terdapat herniasai
umbilical, tidak terdapat
distensi abdomen,
 frekuensi bising usus
7x/menit, bunyi timfani
pada kuadran kiri atas dan
bawah, terdengar dulnes
pada kuadran kanan atas,
pada saat palpasi terdapat
nyeri tekan pada abdomen
kanan atas
 Hemoglobin 7.6 g/dl
 Hematokrit 27.2 %
 g. Tujuan dan Rencana Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

(NANDA) Tujuan (NOC) Intervensi (Domain NIC) Aktivitas (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Airay management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
jalan napas berhubungan keperawatan selama 1x24 jam ventilasi
dengan obstruksi jalan diharapkan bersihan jalan nafas 2. Keluarkan sekret dengan batuk
nafas (mucus dalam klien kembali membaik 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
jumlah berlebih) Kriteria Hasil : tambahan.
ditandai dengan :  Respiratory status : 4. Berikan bronkodilator bila perlu
Ds : Ventilation 5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Pasien mengeluh  Respiratory status : Airway keseimbangan.
sesak, sesak yang patency 6. Monitor respirasi dan status O2
dirasakan pasien  Aspiration Control
seperti orang
yang sedang Ditandai dengan :
berlari, sesak  Mendemonstrasikan batuk
bertambah parah efektif dan suara nafas yang
apabila klien bersih, tidak ada sianosis dan
batuk serta dyspneu (mampu
berjalan dan mengeluarkan sputum,
berkurang mampu bernafas dengan
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

apabila pasien mudah)

istirahat setengah  Menunjukkan jalan nafas
duduk serta yang paten (klien tidak
mengatur nafas merasa tercekik, irama nafas,
dengan benar. frekuensi pernafasan dalam
 sesak yang rentang normal, tidak ada
dirasakan pasien suara nafas abnormal)
paling sering  Mampu mengidentifikasikan

pada sore hari dan mencegah factor yang

karena pada dapat menghambat jalan

waktu tersebut nafas

pasien batuk
terus menerus
disertai dahak
berwarna putih
kental.
Do:
 Kesadaran compos
mentis, TD :
90/60Mmhg
Nadi :
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

71x/menit
RR :
28x/menit
S : 35,9 ⁰C

 warna kulit
wajah tampak
pucat,
konjungtiva
anemis, mukosa
bibir tampak
kering.
 bentuk dada klien
tampak normal,
terdapat retraksi
intracosta,
pergerakan dada
kiri lebih
tertinggal
dibandingkan
dengan dada
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

sebelah kanan,
tidak terdapat
lesi maupun luka
bakar pada dada
pasien, tidak
terdapat clubbing
finger.
 pada saat
dipalpasi tidak
terdapat benjolan
maupun nyeri
tekan
 pada saat
pemeriksaan
vremitus vocal,
tidak sama antara
paru kanan dan
kiri, vremitus
vocal paru kiri
menurun.
 CRT <2 detik
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

 pada saat
diperkusi suara
dada kiri
terdengar pekak
dari ICS 4-7 kiri,
dan terdengar
dulnes pada ics 2-
5 dada kiri.
 Pada saat di
auskultasi
terdengar suara
ronchi pada paru
sebelah kiri ics 4-
7.
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

(NANDA) Tujuan (NOC) Intervensi (Domain NIC) Aktivitas (NIC)
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition management 1. Kaji adanya alergi makanan
keperawatan selama 1x24 jam Nutrition Monitoring
nutrisi kurang dari
diharapkan kebutuhan nutrisi klien 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan berhubungan
dapat terpenuhi dengan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dengan ketidak mampuan
Kriteria Hasil : di butuhkan
untuk mengabsorbsi
 Nutritional Status : food and
nutrient ditandai dengan : Fluid Intake 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan

Ds : intake Fe
Ditandai dengan :
Do:  Adanya peningkatan berat 4. Anjurkan pasien untuk menigkatkanprotein
 Pasien badan sesuai dengan tujuan dan vitamin C
mengatakan  Mampu mengidentifikasi
5. Ajarkan pasien bagaimana membuat
sering merasa kebutuhan nutrisi
catatan makanan harian
kembung pada  Tidak ada tanda-tanda
perutnya, malnutrisi 6. Monitorin asupan nutrisi dan kalori
sehingga  Menunjukan peningkatan 7. Berikan informasi tentang kebutuhan
seringkali pasien fungsi pengecapan dan nutrisi
tidak menelan
8. Monitor mual dan muntah
menghabiskan  Tidak terjadi penurunan
makanan yang berat badan yang berarti
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

diberikan oleh
ahli gizi.
 pasien juga
merasakan ada
penurunan pada
berat badannya
awalnya BB
pasien sebelum
sakit 45kg dan
saat sakit BB
pasien
mengalami
penurunan
sampai 13kg BB
saat ini hanya 32
kg
32
(IMT=1,64𝑥1,64 =

11,8 )

Do :
 Kesadaran compos
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

mentis, TD :
90/60Mmhg
Nadi :
71x/menit
RR :
28x/menit
S : 35,9 ⁰C
 bentuk abdomen
tampak simetris,
tidak terdapat
luka post-op
pada, tidak
terdapat
herniasai
umbilical, tidak
terdapat distensi
abdomen,
 frekuensi bising
usus 7x/menit,
bunyi timfani
pada kuadran
kiri atas dan
bawah,
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

terdengar dulnes
pada kuadran
kanan atas, pada
saat palpasi
terdapat nyeri
tekan pada
abdomen kanan
atas
 Hemoglobin 7.6
g/dl
 Hematokrit 27.2 %
h. Implementasi (sesuai aktivit as NOC yang direncanakan di renpra.
Dokumentasi implementasi dilakukan pada hari pertama setelah pengkajian
selesai dan diagnosa keperawatan telah ditegakkan). Jika tindakan meliputi
pemberian edukasi, maka sertakan SAP dalam laporan.

Diagnosa Jam IMPLEMENTASI Paraf

Sertakan respon pasien
1 09.30 1. Melakukan pengkajian pada klien
R/ pasien mengatakan baru hari ke 3 dirawat
karena sesak nafas
2. Memonitoring pemberian terapi O2 (NRM
8lpm)
R/ pasien tampak tenang dan dapat bernafas
dengan mudah
3. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
R/ poisis 45⁰ pasien nampak bernafas
dengan mudah
4. Mengajarkan klien untuk melakukan batuk
efektik
R/ klien tampak antusias dan melakukan apa
yang telah dianjurkan
5. Auskultasi suara paru dan mencatat suara
tambahan
R/ terdengar suara Ronchi pada paru sebelah
kiri ICS 4-7
6. Memonitoring respirasi dan status O2
R/ RR 28x/menit klien tampak tenang
terpasang O2 8lPM
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

2 12.05 1. mengkaji adanya alergi makanan

R/ klien mengatakan tidak ada alergi
makanan
2. mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah nutrisi yang di butuhkan
R/ klien diberikan terapi diet tinggi protein
1700 kalori frekuensi 7x
3. menganjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
R/ klien tampak memakan makanan yang
diberikan oleh ahli gizi
4. menganjurkan klien untuk menigkatkan
protein dan vitamin C
R/ klien tampak memakan makanan yang
diberikan oleh ahli gizi
5. mengajarkan klien bagaimana membuat
catatan makanan harian
R/ klien tampak antusias dan paham
6. memonitoring asupan nutrisi dan kalori
R/ klien tampak memakan makanan yang
diberikan oleh ahli gizi dan hanya habis ½
porsi
7. Monitor mual dan muntah
R/ klien mengatakan selalu merasa kembung
pada perutnya
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

i. Catatan Perkembangan (Merupakan evaluasi perkembangan asuhan

keperawatan yang telah tercapai dan yang belum tercapai)

Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa

Senin 1 S : klien mengatakan merasa nyaman dan tidak terlalu

sesak setelah diberikan posisi setengah duduk dan
05/02/2018 diberi O2

O : TD 90/60 Mmhg Nadi 71x/menit RR 28x/menit

S 35,9 ⁰C tampak lebih tenang dan rileks, sesak sedikit
berkurang

A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum

teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Keluarkan sekret dengan batuk
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
4. Berikan bronkodilator bila perl
5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan status O2

Senin 2
S : klien mengatakanmerasakan kembung pada
05/02/2018 perutnya sedikit berkurang dan sudah makan habis ½
porsi

O : KU baik, Kesadaran : composmentis, klien tampak

tenang dan memakan makanan yang diberikan oleh
ahli gizi,

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake

Fe

3. Anjurkan pasien untuk menigkatkan protein

dan vitamin C

4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian

5. Monitoring asupan nutrisi dan kalori

6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

7. Monitor mual dan muntah

Serang,

Mengetahui, Mahasiswa,

Ka. Ruang/ CI
 Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018

( ) ( )