STROKE
OLEH:
BRANDO DWI REZIANTO
PENDAMPING:
Dr. Erniek Saptowati
RS MUHAMMADIYAH BABAT
LAMONGAN
2018
HALAMAN PENGESAHAN
PORTOFOLIO
STROKE
Menyetujui
Dokter Pendamping
Sinus ritme, HR 101, gelombang P normal, interval PR normal, kompleks QRS normal,
abnormalitas segmen ST dan gelombang T tidak ada.
3. ASSESSMENT
Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, Disatria, Hemihipoestesi dextra, Parese N.VII
dextra tipe sentra, Parese N.XII Dextra tipe sentra
Diagnosis Topis : Hemisfer Korteks Sinistra
Diagnosis Etiologis : Susp. CVA Infark dd CVA Hemoragik
STROKE
- Anatomi Pembuluh Darah Otak
Otak memperoleh darah melalui dua sistem, yakni sistem karotis (arteri karotis interna
kanan dan kiri), dan sistem vertebral. Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri
karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam
sinus kavernosus, mempercabangkan arteri oftalmika untuk nervus optikus dan retina. Akhirnya
cabang dua arteri serebri anterior dan media. Untuk otak, sistem ini memberi darah bagi lobus
frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus temporalis.4
Sistem vertebralis dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri
subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kranium transversalis di kolumna vertebralis servikal,
masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing
sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, kedua bersatu menjadi
arteri basilaris, dan setelah mengeluarkan tiga kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon,
arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang arteri serebri posterior, yang melayani darah bagi
lobus oksipitalis, dan bagian medial lobus temporalis.4
Sirkulus willisi terletak di dalam fossa interpendikularis basis krania. Sirkulus ini dibentuk
oleh anastomosis antara kedua arteri karotis interna dan kedua arteria vertebralis. Arteri komunikan
anterior, arteri serebri anterior, arteri karotis interna, arteri komunikan posterior, arteri serebri
posterior, dan arteri basilaris ikut membentuk sirkulus willisi, memungkinkan darah yang masuk
melalui arteri karotis interna dan vertebralis dapat memperdarahi semua bagian dari kedua
hemisferium serebri. Cabang-cabang kortikal dan sentral berasal dari sirkulus dan menyuplai
jaringan otak. 5
Kecepatan aliran darah serebral normal yang melalui otak pada orang dewasa rata-rata 50
sampai 65 mililiter per 100 gram jaringan otak permenit. Untuk keseluruhan otak, berjumlah 750
sampai 900 ml/menit atau 15% dari curah jantung pada keadaan istirahat.6 Autoregulasi otak adalah
sifat sirkulasi otak sehat yang sangat penting untuk melindungi otak dari peningkatan atau
penurunan mendadak dari tekanan darah arteri. Tanpa pengendalian tekanan ini, maka perubahan
tekanan yang mendadak dapat menimbulkan iskemia otak atau kerusakan kapiler akibat tingginya
tekanan. Sedikitnya terdapat tiga faktor metabolik yang memberi pengaruh kuat terhadap
pengaturan aliran darah serebral: (1) konsentrasi karbondioksida, (2) konsentrasi ion hydrogen, (3)
konsentrasi oksigen.6
B. Stroke
i. Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.8
ii. Klasifikasi Stroke
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi),
stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah). 8
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
- Stroke iskemik
- Transient Ischemic Attack (TIA)
- Trombosis serebri
- Emboli serebri
- Stroke hemorargik
- Perdarahan intraserebral
- Perdarahan subarachnoid
Berdasarkan stadium:
- Transient Ischemic Attack (TIA)
- Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
- Stroke in evolution
- Completed stroke
Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):
- Tipe karotis
- Tipe vertebrobasiler
iii. Faktor Resiko
Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya
untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti
kuat (well documented atau less well documented).9
Non modifiable risk factors :
- Usia
- Jenis kelamin
- Berat badan lahir rendah
- Ras/etnis
- Genetic
Modifiable risk factors:
- Well-documented and modifiable risk factors:
- Hipertensi
- Diabetes melitus
- Paparan asap rokok
- Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
- Dislipidemia
- Stenosis arteri karotis
- Sickle cell disease
- Terapi hormonal pasca menopause
- Diet yang buruk
- Aktivitas fisik kurang
- Obesitas
- Less well-documented and modifiable risk factors:
- Sindroma metabolik
- Penyalahgunaan alkohol
- Penggunaan kontrasepsi oral
- Sleep-disordering breathing
- Nyeri kepala migren
- Hiperhomositenemia
- Peningkatan lipoprotein (a)
- Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase
- Hypercoagulability
- Inflamasi
- Infeksi
iv. Patofisiologi
1. Patofisiologi Stroke Iskemik
Stroke iskemik adalah keadaan dimana otak mengalami iskemia dan nekrosis akibat aliran
darah kesuatu area otak menurun atau terhenti akibat suatu sumbatan baik karena trombus atau
emboli.10 Patofisiologi stroke iskemik akut meliputi dua proses:
Vaskuler, hematologi atau jantung (atherothromboembolism) yang menyebabkan
pengurangan dan perubahan aliran darah otak.
Perubahan kimia seluler yang disebabkan oleh keadaan vaskular tersebut dan
merupakan penyebab terjadinya nekrosis sel saraf dan glia.
Proses iskemia yang terjadi di otak mengalami rangkaian kejadian dimulai dari jaringan
saraf dan seterusnya menyebabkan kematian neuronal dan iskemik. Penyumbatan pembuluh darah
yang memasuki parenkim otak menyebabkan daerah tersebut mengalami hipoksia sehingga terjadi
daerah iskemik yang dikelilingi daerah penumbra. Bila aliran darah ke otak hanya 8 ml/100gr/mnt
maka akan terjadi kematian sel otak dalam 15 menit setelah terjadi hambatan aliran darah. Neuron
di hipokampus dan serebelum sangat sensitif terhadap iskemia akan tetapi neuron di batang otak
dan medulla spinalis sangat tahan terhadap iskemia.10
Penyumbatan aliran darah menyebabkan iskemia yang diikuti produksi interleukin
proinflamatori (IL-1, IL-2, IL-6 dan TNF-alfa) yang mengaktifasi reseptor pada permukaan endotel
mikrovaskuler dan leukosit. Dengan bantuan molekul adesi selektin, leukosit kemudian menempel
dan menggelinding sepanjang permukaan endotel, kemudian migrasi kedinding pembuluh darah
dengan bantuan molekul adesi CD-18 leukosit akan terikat pada molekul ICAM 1 dan ICAM 2
dipermukaan endotel dan akhirnya menetap dipermukaan pembuluh darah. Peristiwa ini terjadi
berulang-ulang sehingga dapat menyebabkan penyumbatan arteriola kecil dan menyebabkan area
iskemik yang merangsang produksi sitokin proinflamantori demikian seterusnya. Selain itu sitokin
dapat memacu terjadinya trombosis dengan mengikat antikoagulan yang terdapat dalam sirkulasi
seperti protein-C dan protein-S dan antitrombin III dan menghambat pelepasan tissue plasminogen
activator. Migrasi leukosit dalam parenkim sel saraf pada susunan saraf pusat akan memacu
pelepasan sitokin oleh mikroglia, astrosit dan infiltrasi leukosit, sehingga terjadi neuronal cytotoxic
injury. 11
Saat terjadi iskemia ringan akan terjadi kompensasi berupa penurunan penggunaan energi
dan peningkatan ekstraksi oksigen, sedang pada keadaan iskemia berat akan terjadi proses
glikolisis anaerobik dengan menghasilkan asam laktat, penurunan energi fosfat dan inhibisi sintesa
protein, akibatnya terjadi penurunan adenosine trifosfat (ATP), pelepasan neurotransmiter
(glutamat, aspartat), gangguan metabolisme energi dan akhirnya terjadi depolarisasi anoksik.
Keadaan ini akan diikuti influks ion kalisum dan natrium, serta efluks ion kalium, karena kegagalan
pompa pada membran sel. Ion kalsium dalam sel akan mengaktivasi enzim fospolipase yang
memecah fosfolipid dan akan membentuk radikal bebas, selain itu akan memacu mikroglia
memproduksi nitrit oksid secara besar-besaran dan pelepasan sitokin pada daerah iskemik yang
akan menyebabkan kerusakan atau kematian sel.12
2. Patofisiologi Stroke Hemoragik
Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan
subarachnoid. Insiden perdarahan intrakranial kurang lebih 20% adalah stroke hemoragik, dimana
masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral.13
Perdarahan intraserebral (PIS) biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry
aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum,
dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100-400
mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa
liphohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan
pasien, peningkatan tekanan darah tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil.
Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh
kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume
perdarahan semakin besar. 13
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya lebih
tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak menyebabkan
nekrosis.13
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak
pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid
umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous
malformation. 13
2. Stroke Perdarahan
a. Perdarahan Intraserebral (PIS)
Gambaran klinis dari PIS terjadinya mendadak terutama saat melakukan aktifitas
(70%), jarang onsetnya pada tidur (30%). Biasanya disertai dengan penurunan kesadaran
yang secara keseluruhan terdapat pada 75% kasus, dua pertiganya mengalami koma dan
koma ini dihubungkan dengan adanya perluasan perdarahan ke ruang intra ventrikuler dan
besarnya ukuran perdarahan. Sakit kepala didapatkan pada lobar hemoragik (perdarahan
lobus) sekitar 66.7%. sedangkan muntah didapatkan pada 65% kasus. Kejang jarang
didapatkan pada onset (15%). Defisit fokal neurologi yang terjadi tergantung dari lokasi
perdarahan tersebut, pada perdarahan intraserebral di supra tentorial akan terputusnya
hubungan serabut-serabut kortikal dan sub kortikal yang menimbulkan defisit sensorik-
sensorik yang kontralateral, gangguan fungsi luhur berupa afasia, gangguan gerak bola
mata dan lapang pandang. Perdarahan intraserebral terjadi hanya 10% kasus. Yang berupa
gangguan pada batang otak seperti kelainan gerak bola mata (gaze), paresis saraf kranial
dengan defisit motorik alternant. Pada perdarahan di serebelum berupa ataksia, nistagmus
dan gangguan koordinasi. Tekanan intra kranial yang terjadi akan bertambah hebat akibat
hematoma dan edema sekitarnya, yang kemudian dapat terjadi herniasi yang menekan
batang otak sehingga berakhir dengan kematian.14
b. Perdarahan Subarachnoid (PSA)
Bila kita mendapatkan pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat yang akut dan disertai
dengan perubahan mental atau penurunan kesadaran atau ditemukan defisit fokal neurologi,
kaku kuduk maka kecurigaan terhadap PSA semakin besar.14 Tanda dan gejala PSA seperti
dibawah ini:
- Nyeri kepala akut yang hebat (thunderclap headache) (48-70%) pasien disertai pusing
(10%), nyeri orbita (7%), diplopia (4%).
- Kaku kuduk, fotofobi dengan nyeri pinggang bawah sebagai gejala dari rangsang
meningeal dan mual muntal karenan peningkatan tekanan intrakranial (TIK).
- Tanda-tanda defisit neurologi fokal: hemiparesis dengan atau tanpa afasia.
- Paresis nervus kranialis seperti okulomotorius, abdusens.
- Bias terjadi monoparesis tungkai sesuai dengan letak pecahnya aneurisma.
- Funduskopi: ditemukan perdarahan subhialoid retina dan mungkin ada edema papil.
- Bisa pula sudah ada gejala-gejala klinik pada 10-15% pasien yang muncul semenjak
sebelum terjadi ruptur anerusma, seperti paresis motorik atau parestesia (6%), kejang (4%),
ptosis (3%) dan disfasia (2%).
- Pada 60-70% PSA ditemukan faktor pencetus seperti kerja fisik berat, ketegangan
emosional, mengejan, berhubungan seksual dan trauma, sedangkan 30-40% sisanya waktu
istirahat.
Tabel 2.2 Diagnosis banding stroke hemoragik dan stroke iskemik.16
GEJALA PERDARAHAN ISKEMIK
Permulaan Sangat akut Subakut
Waktu serangan Aktif Bangun pagi
Peringatan sebelumnya - ++
Nyeri kepala ++ -
Muntah ++ -
Kejang-kejang ++ -
Kesadaran menurun ++ +/-
Bradikardi +++ +
(dari hari 1) (terjadi hari ke 4)
Perdarahan di retina ++ -
Papiledema + -
Kaku kuduk, ++ -
kernig,brudzinski
Ptosis ++ -
Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal
B C
D E
Perdarahan Subarachnoid
Pasien dengan tanda-tanda grade 1 atau 2
Tujuan utama perawatan adalah untuk menentukan diagnosis pasti dan memberikan
terapi suportif.
- Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaya menurnkan
angka mortalitas dan morbiditas.
- Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 300 dalam ruangan dengan lingkungan yang
tenang dan nyaman, bila perlu diberikan O2 sebanyak 2-3 liter/menit.
- Hati-hati pemakaian obat-obatan sedatif.
- Pasang IVFD selama berada di EDC dan monitor ketat kelainan-kelainan neurologi yang
timbul.
Pasien dengan grade 3, 4 atau 5
- Intubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi
- Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intubasi untuk diberikan hiperventilasi.
Thiopental dan etomidate dipakai sebagai obat induksi optimal. Awasi hiperventilasi
sehingga pCO2 kisaran 30-35 mmHg untuk menjaga peningkatan TIK. Hiperventilasi yang
berlebihan akan menyebabkan bahaya vasospasme.
- Hindari pemakaian sedatif yang berlebihan kareana dapat menyulitkan penilaian status
neurologi dan mungkin meningkatkan TIK.
Tabel 2.5 Skala Hunt dan Hess.10
Grade Clinical Characteristics
1 Alert, minimal headcache, slight neck stiffness and no neurologic deficit
2 Alert, moderate-to-severe headcache, stiffneck and no neurologic deficit
other than cranial nerve palsy
3 Drowsiness and mild confusion with mild neurologic deficit
4 Semicoma, moderate-to-severe hemiparesis and possible early
decerebrate rigidity
5 Deep coma, decerebrate rigidity and moribund
Prognosis
Angka kematian stroke iskemik berkisar antara 20-30% dan pada stroke perdarahan angka
ini dapat mencapai 40%. Penyebab kematian ini terjadi pada minggu pertama setelah serangan
terutama disebabkan oleh herniasi otak. Herniasi otak sering terjadi pada 24 jam pertama setelah
serangan. Kematian pada minggu berikutnya paling sering disebabkan karena penyakit non
neurologik seperti kelainan jantung, pneumoni, emboli paru dan sepsis. Faktor-faktor yang
mempengaruhi prognosis stroke adalah:
- Usia: mempunyai nilai negatif terhadap prognosis pasien stroke.
- Jenis kelamin, pengaruhnya belum jelas.
- Riwayat stroke sebelumnya dan atrial fibrilasi berpengaruh negative terhadap prognosis
stroke.
- Berat stroke dan lokasi lesi.
Para peneliti menyebutkan beberapa faktor lain juga mempengaruh prognosis, diantaranya:
penyakit penyerta seperti penyakit DM, hipertensi, sakit jantung, lesi otak bilateral demensia,
neglect yang menetap, inkontinensia urin dan alvi yang lebih dari 3-4 minggu, defisit persepsi
menyeluruh, paralisis flaksid, disfasia yang berat, tirah baring yang lama, depresi, waktu mulai
pengobatan dan reahabilitasi.14
Pencegahan