POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Umur
Pend. Terakhir
Pekerjaan
Alamat
Masuk Kaber

: Ny. Dewi Astutik

: 35 tahun
: SD
: ibu rumah tangga
: Kepanjen
: 21 Juli 2010 jam 22.50 WIB
CLUE AND CUE

DATA BASE
Anamnesis :
Keluhan utama : Perdarahan Post
Partum
RPS:
- pembukaan 3 cm, ketuban (+),
penurunan Hodge 1, His 10.3.30
sedang
- partus dengan bidan 2 jam yang
lalu
- Bayi lahir spontan dan langsung
menangis, BB 3300g, plasenta lahir
lengkap 30m, perdarahan 2
bengkok
- Riwayat HPHT 5-10-2009, ANC di
bidan 4x
RPD: RPK: HT (-), DM (-)
RPS:.Riw. Obstetri :
1. Aterm/3700g/Laki-laki/ SC e.c
Letak Lintang/ 8th
2. Aterm/3000g/Laki-laki/ Spontan
belakang kepala/ 4th
Physical examination :
KU: CM
- Vital sign: GCS 456; TD
90/60mmHg; N: 120x/m; RR: 28x/m; t
ax: 37 C
- Kepala: konjungtiva anemis (+);
sclera ikterik (-)
-Leher: pembesaran kel.tiroid (-)
-Thorak: paru & jantung dbn
- Ekst: udem -/- Abd: scar (+); fundus uteri setinggi
pusat; kontraksi uterus lembek
- Status obs:
- Inspeksi: vulva/vagina fluksus (+),
clot (+), Laserasi dinding vagina
lat 3cm blm terjahit, robekan
perineum sampai m.sfingter ani
dan mukosa rectum
- VT: pembukaan 3-4cm, fundus
uteri setinggi pusat kontraksi
lembek, jaringan (-)
Laboratory finding :
- DL: Hb: 6,1g/dl; leu: 26.500
sel/cmm; tromb: 263.000
sel/cmm; ht: 35%
- Massa perdarahan : 1 menit
Masa pembekuan: 10 menit 00 detik

- Wanita, 35 th
- Pendarahan post partum + 2
bengkok
- multipara
- Konjungtiva anemis (+)
- Fundus uteri setinggi pusat
- Kontraksi uterus lembek
- TD : 90/60 mmHg; N:120x/mnt
lemah ireguler

PROBLEM
LIST

INITIAL DX

DIAGNOSIS

Atonia uteri

Atonia uteri

THERAPY
Resusitasi
terhadap
pendarahan :
Pemberian cairan
Transfusi darah PRC
Evaluasi
pemberian
cairan
dengan
produksi urin
-karboprost trometamin
250 g (0,25 mg) i.m

PLANNING
MONITORING
- Vital sign (TD, nadi.
RR, suhu, GCS)
- Tanda syok
- tipe dan jumlah
perdarahan
- asupan dan keluaran
cairan setiap jam

EDUCATION
- Resiko shok hipovolemik
- Mengonsumsi makan 4
sehat 5 sempurna
- Personal hygiene