LAPORAN CC1

“PASIEN WANITA USIA 20 TAHUN DENGAN HEMIPARESE DEXTRA

SPASTIK & PARESE N.VII SENTRAL DEXTRA”
Diajukan sebagai salah satu Syarat untuk Mengikuti Ujian Akhir
Kepaniteraan Klinik Madya SMF Neurologi
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura

Disusun oleh:
Maria Dwi Tibarsoni
NIM. 0110840026

Pembimbing:
dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.N,M.Si.,Med,FINS,FINA

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan diterima oleh Penguji Laporan CC1 dengan judul:
“Pasien Wanita Usia 20 Tahun Dengan Hemiparese Dextra Spastik & Parese
N.VII Sentral Dextra ”
Sebagai salah satu Syarat Ujian Kepaniteraan Klinik Madya pada SMF Neurologi
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura
Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih Jayapura

yang dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Jumat, 15 November 2019

Tempat : Ruang Poli Neurologi Rumah Sakit Umum Daerah
Jayapura

Mengesahkan
Penguji Laporan CC1 Bagian SMF Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih

dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.N,M.Si.,Med,FINS,FINA

ii
 Nama : Nn. OA No. DM : 469088
Umur : 20 tahun MRS : 10/11/2019
JK : Perempuan
ANAMNESA Suku : Papua
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum menikah

Daftar Masalah
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Hemiparese dextra spastik 10/11/2019 -
2. Parese N.VII central dextra 10/11/2019 -
3. Susp. CVA dd SOL 10/11/2019 -
4. Hipokalsium Ringan 13/11/2019 -
5. ISK 13/11/2019 -
6. Leukositosis 13/11/2019 -

Sumber: 1. Pasien sendiri

2. Keluarga (ayah/ibu/suami/istri/saudara/anak)

Riwayat Penyakit Sekarang

 Keluhan Utama
Keempat anggota gerak sebelah kanan

 Onset
Keluhan dirasakan sejak 9 hari SMRS (01/10/2019)

 Lokasi
Kedua lengan dan kedua tungkai bawah serta pinggang

 Kuantitas
Bartel indeks total: 16 (Activity Daily of Living: Keterbatasan Ringan)
Kekuatan motorik:

1
 444 555
444 555

 Kualitas
Keempat anggota gerak susah digerakkan (Tetraparesis)

 Faktor yang memperingan

-
 Faktor yang memperberat
-
 Keluhan lain
Nyeri kepala (-), pusing (-), nyeri pinggang (+), BAB (+) baik, BAK (+) baik

 Kronologis
Pasien datang ke IGD RS jayapura dengan keluhan lemah anggota gerak kanan
±9 hari SMRS. Pasien mengaku timbul secara mendadak setelah pasien bangun
pagi. Kejang, muntah, mual dan demam disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Hiperkolesterol (-)
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Jantung (-)
 Riwayat konsumsi OAT (-)
 Asam urat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Hiperkolesterol (-)
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Jantung (-)
 Riwayat konsumsi OAT (-)
 Asam urat (-)

2
Riwayat Sosial-Ekonomi
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat alkohol (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis , GCS = 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 91 x/m
 Respirasi : 20 x/m
 Suhu badan : 36,5oC
 SpO2 : 98 % spontan

2.2 Status Generalis

 Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), oral trush (-)

 Leher
Pembesaran KGB (-)

 Thoraks
Simetris, ikut gerak nafas, Pulmo: suara nafas: vesikular, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-);
Cor: BJ I – II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
I : Datar
A : Bising usus (+) normal
P : Supel, hati/limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
P : Timpani
 Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2’’, edema (-), jejas (-)

3
2.3 Status Neurologis
PEMERIKSAAN UMUM
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6
 Sikap tubuh : Terlentang

TANDA RANGSANGAN MENINGEN

 Kaku Kuduk : (-)
 Laseque : (-)
 Kernig : (-)
 Brudzinsky I/II/III/IV : (-/-/-/-)

KOORDINASI
 EKUILIBRUM : tidak dilakukan
 NON-EKUILIBRIUM
TES TELUNJUK HIDUNG : tidak dilakukan
TES TELUNJUK-TELUNJUK : tidak dilakukan
TES TUMIT LUTUT : tidak dilakukan
DISDIADOKOKINESIS : tidak dilakukan
PAST POINTING : tidak dilakukan
REBOUND : tidak dilakukan

SISTEM MOTORIK
 INSPEKSI
Keadaan otot : Atrofi (-)
Gerakan Involunter : (-)

 PALPASI
Tonus otot : Baik

4
 KEKUATAN KONTRAKSI
444 555
444 555

 REFLEKS FISIOLOGIS
REFLEKS KANAN KIRI
BISEP + +
TRISEP + +
BRACHIRADIALIS + +
PATELLA + +
ACHILLES + +

 PATOLOGIS
REFLEKS KANAN KIRI
BABINSKI - -
CHADDOCK - -
GORDON - -
OPPENHEIM - -
GONDA - -
SCHAEFER - -

PEMERIKSAAN N.CRANIALIS
 NERVUS OLFACTORIUS (N.I)
NORMOSMIA

 NERVUS OPTICUS (N.II)

VISUS : dalam batas normal, skotoma (-/-)
Pupil isokor,  3 mm/3mm, refleks cahaya +/+

 NERVUS OCULOMOTOR, TROCHLEARIS & ABDUSCEN (III, IV, VI)

PTOSIS : (-)
GERAK BOLA MATA : Baik
PUPIL : tidak ada kelainan

5
 NERVUS TRIGEMINALIS (N.V):
SENSORIK
CABANG OFTALMIKUS : +/+
CABAANG MAXILARIS : +/+
CABANG MANDIBULARIS : +/+
REFLEKS KORNEA : +/+

MOTORIK
Kontraksi M. Masseter : dalam batas normal
Membuka mulut : dapat membuka lebar, trismus (-)

 NERVUS FACIALIS (N.VII)

MOTORIK
Motorik : Mengerutkan dahi (+), mengangkat alis (+), menutup mata (+), senyum (+),
mulut mencong (-).
Sensorik : Rasa manis (+), asin (+), asam (+), pahit (+)

 NERVUS VESTIBULO-KOKHLEARIS (N.VIII)

N. KOKHLEARIS : dapat merespon sesuai pembicaraan
N. VESTIBULARIS : tidak dievaluasi

 NERVUS GLOSOFARINGEUS DAN NERVUS VAGUS (N.IX & X)

GERAKAN PLATUM : tidak dapat dievaluasi
REFLEKS MUNTAH : tidak dievaluasi
MENELAN : baik
TES KALIMAT/SUARA : baik

 NERVUS AKSESORIUS (N.XI)

Mengangkat bahu : (+)
Menggerakan kepala kiri, kanan : (+)

 NERVUS HIPOGLOSUS (N.XII) : dalam batas normal

6
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Pemeriksaan Laboratorium (01 November 2019)

Haemoglobin 11,1 g/dl

Hematokrit 34,2%

WBC 6,67 x 103/uL

PLT 243 x 103/uL

RBC 5,19 x 106/uL

Sel Basofil 0,4%

Sel Eosinofil 3,9%

Sel Neutrofil 72,8%

Sel Limfosit 9,6%

Sel Monosit 13,3%

SGOT 111,3 U/L

SGPT 31,3% U/L

BUN 7,9 mg/dL

Creatinin 1,04 mg/dL

Natrium darah 141,30 mEq/L

Kalium darah 1,70 mEq/L

CL darah 106,80 mEq/L

Calcium Ion 1,15 mEq/L

GDS 158 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium (04 November 2019)

Natrium darah 137,60 mEq/L
Kalium darah 2,17 mEq/L
CL darah 102,00 mEq/L
Calcium ion 1,10 mEq/L

7
 BARTHEL INDEX
No Kegiatan Kemampuan Score Nilai
 Tidak terkendali / tidak 0
teratur (butuh pencahar)
1 BAB 2
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2
 Tidak terkendali / tidak 0
teratur (butuh pencahar)
2 BAK 2
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2

Membersihkan diri
 Membutuhkan orang lain 0
3 (mandi, sikat gigi, 1
 Mandiri 1
bercukur, dll)

Penggunaan jamban  Membutuhkan orang lain 0

(keluar masuk WC),  Bila memerlukan bantuan 1
4 1
memakai pakaian, pada beberapa aktifitas 2
menyiram WC  Mandiri
 Tidak mampu / 0
membutuhkan orang lain 1
5 Makan 2
 Membantu sebagian 2
 Mandiri
 Membutuhkan orang lain
0
Berpindah posisi (banyak)
1
6 (Transfer) dari tempat  Membutuhkan 2 orang 2
2
tidur ke kursi roda  Membutuhkan 1 orang
3
 Mandiri / sendiri
 Tidak mampu 0
 Memakai kursi roda 1
7 Mobilitas 2
 Bila dipapah 1 orang 2
 Bisa sendiri / mandiri 3

8
  Bergantung pada orang
0
lain
8 Berpakaian 1 2
 Membutuhkan orang lain
2
 Sendiri / mandiri
 Tidak mampu 0
Naik turun tangga
9  Memerlukan orang lain 1 1
(step)
 Mandiri 2
 Tidak mampu 0
10 Mandi 1
 Sendiri / mandiri 1
TOTAL 16
Interpretasi
20 : Mandiri
12-19: Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

RESUME
Laki-laki, 51 tahun, datang dengan Tetraparesis sejak 2 hari SMRS. Nyeri pinggang
(+) sebelum keempat anggota gerak terasa lemah, riwayat minum OAT selama 6 bulan di
tahun 2006 dan riwayat batu ginjal di tahun 2015.
Vital sign: Kesadaran: compos mentis , GCS = 15 (E4V5M6), Tekanan darah:
130/90 mmHg, Nadi: 88 x/m, Respirasi: 20 x/m, Suhu badan: 36,8oC, SpO2: 98%
spontan.
Status neurologis: motorik
444 444
444 444
Barthel index didapatkan 16 saat MRS dan 20 saat pulang
Pemeriksaan Laboratorium: SGOT, Creatinin ↑ dan Kalium darah ↓

9
Diagnosa Kerja: (05 November 2019)
 DIAGNOSA KLINIS
Tetraparesis flaksid

 DIAGNOSA TOPIS
Muscle

 DIAGNOSA ETIOLOGI
Periodic Paralysis e.c Hipokalemia

 DIAGNOSA BANDING
Poliomyelitis, Guillain Barre Syndrome

Pengobatan (01-04 November 2019)

Farmakologis
 IVFD RL 1500 ml + KCl 25 mEq/8 jam
 Inj. Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
 KSR 2 x 600 mg (PO)
 Kalk 2 x 500 mg (PO)
 Asam folat 1 x 400 mcg (PO)

Planning
 Pro cek elektrolit setelah 24 jam

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

Coass yang bertugas, Dokter yang merawat,

Rifka P. Renyut, S.Ked dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.N,M.Si.,Med,FINS,FINA

10
11