Ruang : RS. Bakti Timah Karimun No.

RM :
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kec. Tebing
Kelas : Nama
Kab. Karimun, Prov. Kepulauan Riau, Indonesia Pasien :
Telp. 0777 7367085, Fax. 0777 7367176
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :

ASESMEN PASIEN DENGAN KEKERASAN FISIK

Beri tanda(√ ) pada kolam yang sesuai

Tanggal pengkajian_________Pukul___________oleh______________________________________
Diperoleh dari_________________________hubungan dengan pasien__________________________
1) Bentuk kekerasan :
2) Waktu / Tempat kejadian :
3) Dampak yang terjadi : Korban kekerasan pemerkosaan______________________
Korban kekerasan rumah tangga_____________________
Kekerasan pada anak______________________________
Penelantaran kekerasan pada anak____________________
Lain-lain________________________________________
4) Tanda-tanda yang didapatkan pada korban :____________________________________________
5) Kebutuhan privasi Tidak Ya Sebutkan__________________
6) Rencana pelayanan ( terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dll)
____________________________________________________________________________

Tanggal___________Jam_______

(Nama dan tanda tangan Dokter /

Petugas yang memeriksa/Mengkaji)

RSBT_RM/111/IV/A/2017