PENGKAJIAN AWAL KLINIS

0111/SOP/UK
No. Dokumen P/PKMWHK/2
022
SOP
No. Revisi 00
Tanggal Tertib 17 Januari 2022
Halaman 1/3
Puskesmas Waihoka M. V. Boreel, S.KP.G
Kota Ambon NIP: 197505031995032001
Pengkajian awal klinis merupakan tahap awal dari proses keperawatan
atau kebidanan yang dilakukan secara sistematis dengan mengumpulkan
data individu secara komprehensif terkait aspek biologis, psikologis,
1. Pengertian sosial maupun spiritual. Dalam pengkajian awal klinis terdiri dari data
subjective (hasil anamnesa, biodata, keluhan utama dan riwayatnya)
serta data objective (hasil pemeriksaan tanda vital) di Puskesmas
Waihoka
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk acuan bagi seluruh
aktivitas pelayanan klinis yang di berikan kepada pasien,sehingga dapat
2. Tujuan
memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 064 Tahun 2023 tentang
3. Kebijakan
Pelayanan Klinis di Puskesmas Waihoka
1. Undang – Undang Nomor 43 tahun 2019 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
4. Referensi
3. Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor HK.01.07/ MENKES/
1186/2022Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
1. Petugas memanggl sesuai urutan\Petugas memanggil pasien sesuai
urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
5. Prosedur
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
 8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit Tani dan Nelayan jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
20. Petugas mencuci tangan

Memanggil Mencocokkan data

pasien pasien dengan status
pasien

Data pasien TIDAK Kembalikan status ke

sesuai dengan pendaftaran
status?

YA

Tanyakan Keluhan
Utama

6. Diagram Alir
Tanyakan Keluhan Tambahan Tanyakan Riwayat Tanyakan
Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit
Keluarga

Beritahukan pasien akan

Tanyakan Riwayat Tanyakan
dilakukan pemeriksaan fisik Kehidupan Sosial Riwayat Alergi

Cuci Tangan

Jelaskan maksud dilakukan Lakukan Pemeriksaan

pemeriksaan fisik Fisik Lengkap (Head
to toe)
 Rujukan Internal Yang Jelaskan hasil
pemeriksaan fisik Rujuk ke
Sesuai
Laboratorium
YA Puskesmas
YA

Diperlukan Diperlukan Tersedia

Rujukan TIDAK Pemeriksaan YA di
Internal? Penunjang? Puskes
mas

TIDAK
TIDAK

Catat Hasil Anamnesis dan Rujuk ke Rumah Sakit

Pemeriksaan Fisik di Status Tani dan Nelayan

Cuci Tangan

7. Hal – hal yang

perlu di -
perhatikan
8. Unit terkait Semua unit pelayanan

9. Dokumen Rekam medis

Terkait

Tanggal Mulai
10. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Historis
Perubahan
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

0111/SOP/UK
No. Dokumen P/PKMWHK/2
022
SOP
No. Revisi 00
Tanggal Tertib 17 Januari 2022
Halaman 1/2
Puskesmas Waihoka M. V. Boreel, S.KP.G
Kota Ambon NIP: 197505031995032001
Ruangan : Ruang Pemeriksaan Umum
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan

2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien

dengan status pasien rawat jalan
3. Apakah Apabila tidak cocok, petugas
mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apakah Apabila cocok, petugas mulai melakukan
pengkajian awal klinis, diawali dengan
menanyakan keluhan utama
5. Apakah Petugas menanyakan keluhan tambahan

6. Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit

terdahulu
7. Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit
dalam keluarga
8. Apakah Petugas menanyakan riwayat alergi

9. Apakah Petugas menanyakan keadaan kehidupan

sosial pasien
10. Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien
bahwa akan dilakukan pemeriksaan fisik
11. Apakah Petugas mencuci tangan sebelum
melakukan pemeriksaan fisik
12. Apakah Petugas menjelaskan maksud dilakukan
pemeriksaan fisik
13. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
lengkap dari kepala hingga kaki (head to
toe) yang meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi
14. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien hasil
pemeriksaan
15. Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien jika
diperlukan pemeriksaan penunjang
16. Apakah Petugas merujuk ke laboratorium
Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia.
17. Apakah Petugas merujuk ke Rumah Sakit Tani dan
Nelayan jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia di Puskesmas
18. Apakah Petugas menulis rujukan internal jika
diperlukan
19. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik pasien ke dalam status
pasien
20. Apakah Petugas mencuci tangan

Compliance Rate (CR) : ……………………………………………… %

Pelaksana / Auditor

…………………………………………
NIP :