PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/3

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK

UPTD PUSKESMAS
PENATA MUDA TK. I
BOZIHONA
NIP. 1198104012008012006

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bozihona
Nomor.440.1/ /Yankes-SK/2019 tentang Jenis-jenis Pelayanan .
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014
tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
5. Prosedur 1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan dengan cara menanyakan nama pasien
2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien dan riwayat penyakit terdahulu
3. Petugas menanyakan riwayat alergi,riwayat penyakit keluarga dan riwayat
penyakit terdahulu jika di perlukan
4. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
5. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik jika di perlukan.
6. Dokter melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head
to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi jika di perlukan.
7. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan.
8. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
9. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas dan menulis rujukan jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
10. Petugas merujuk ke Rumah sakit dan menulis rujukan jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas
11.Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala UPTD Puskesmas Bozihona Hal. 1
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/3

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK

UPTD PUSKESMAS
PENATA MUDA TK. I
BOZIHONA
NIP. 1198104012008012006

dalam status pasien

6. Diagram Alir
Memanggil pasien

Mencocokkan data
pasien dengan status
pasien

Tanyakan
Keluhan Utama

Tanyakan Tanyakan Riwayat Penyakit

Keluhan Dahulu, Penyakit Keluarga,
Tambahan Riwayat Alergi

Beritahukan pasien akan

Cuci Tangan dilakukan pemeriksaan fisik

Jelaskan maksud Lakukan Pemeriksaan Fisik

dilakukan Lengkap (Head to toe) jika
pemeriksaan fisik diperlukan

Rujukan Internal Rujuk ke Rumah

(Laboratorium) Sakit

Catat Hasil
Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik di
Status pasien

7. Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran.

2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang KIA/KB

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala UPTD Puskesmas Bozihona Hal. 1
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/3

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK

UPTD PUSKESMAS
PENATA MUDA TK. I
BOZIHONA
NIP. 1198104012008012006

8. Rekaman
Historis Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala UPTD Puskesmas Bozihona Hal. 1