PENGKAJIAN AWAL KLINIS i

No.Dokumen
No. Revisi :0
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :1/3

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna
yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor: / tentang tata cara pengkajian,
keputusan dan rencana layanan.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur a. Alat:
1) Sphygmomanometer
2) Stetoskop
3) Termometer
4) Pen Light
5) Palu refleks
6) Garpu Tala
7) Alat tulis
b. Bahan:
1) Kapas Alkohol
6. Langkah- a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
langkah b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
c. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
d. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama
e. Petugas menanyakan keluhan tambahan
f. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
g. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
h. Petugas menanyakan riwayat alergi
i. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
j. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
k. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
l. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
m. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki
(head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
n. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
o. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
p. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
q. Petugas merujuk terdekat jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia di
Puskesmas
r. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan

3/3
s. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
t. Petugas mencuci tangan

3/3
7. Bagan alir
Memanggilpasien

Mencocokkan data
pasiendengan
status pasien

Tidak Kembalikan
Data status
PasienSesuai kependaftaran

Ya

TanyakanKeluh
anUtama

TanyakanKeluh TanyakanRiway TanyakanRiwa

anTambahan atPenyakitDahu yatPenyakitKel
uarga

Beritahukanpasienakandil TanyakanRiway TanyakanRiw

akukanpemeriksaanfisik atKehidupanSos ayatAlergi
ial

CuciTangan

Jelaskanmaksuddilakukan LakukanPemerik
pemeriksaanfisik saanFisikLengka
p (Head to toe)

Jelaskan hasil Rujuk ke

Ya pemeriksaan fisik Laboratorium
Puskesmas

Rujukan
Internal Yang
Sesuai

Tidak
Ya
Diperluka Diperlukan Tersedi
nrujukan Pemeriksaa a di
internal
3/3

Tidak Tidak
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait a. Pendaftaran
b. Ruang gigi
c. Ruang Umum
d. Laboratorium
e. Apotik
f. Ruang Lansia
g. Ruang Imunisasi
h. Ruang TB Paru

10.Dokumen a. Rekam medis

Terkait b. Register kunjungan pasien

10. Rekaman historis perubahan.

No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

3/3