RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen :

No. Revisi :
TanggalTerbit :
SOP Halaman : 1/3
Sarifudin.
UPT,
S.Kep.,MM
PUSKESMAS
NIP.19780313
ANJIR SERAPAT
199803 1 002
1. Pengertian Rujukan Pasien adalah suatu kegiatan merujuk pasien ke
fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien untuk memperoleh
pemeriksaan, tindakan dan atau perawatan lanjutan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan
rujukan pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat Nomor
: 005/7.1.1.1/SK/PKM-AS/2.2019
Tentang Kebijakan Layanan Klinis
4. Referensi 1. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
2. Permenkes Nomor 1438 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah- a. Alat tulis
langkah b. Rekam Medis
c. Surat rujukan
d. Informed Consent
e. Register rujukan
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,
b. Petugas memanggil pasien masuk keruang periksa,
c. Petugas melakukan anamnesis,
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
 e. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien,
f. Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,
g. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani di
Puskesmas,
h. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk
kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/
mampu mengatasi masalah pasien,
i. Petugas menyiapkan pasien / keluarga untuk di rujuk
j. Petugas mengisi surat rujukan dan meliputi
nomor,identitas pasien,resume klinis,diagnose,tanda
tangan dan stempel puskesmas
k. Petugas menghubungi /komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan
l. Petugas yang berkompeten mendampingi pasien ke
fasilitas kesehatan yang dituju
6. Bagan Alir Memanggil pasien Melakukan
Menerima RM dari petugas
pendaftran masuk keruang anamnesis
periksa

Memberikan informasi Mengidentifikas Melakukan

kepada pasien imasalah pemeriksaan fisik
mengenai kondisi kesehatan pasien
kesehatan yang
dialami pasien

Menyiapkan
Menjelaskan bahwa
Menjelaskan bahwa pasien /
pasien harus di rujuk
masalah kesehatan keluarga untuk
kefasilitas kesehatan
yang dihadapi tidak
yang lebih tinggi di rujuk
mampu di tangani di
puskesmas

Menghubungi fasilitas rujukan Mengisi

memastikan kesiapan menerima
rujukan surat rujukan

Petugas yang berkompeten mendampingi

pasien ke fasilitas kesehatan yang dituju

7. Hal-hal yang Memberikan informasi yang jelas mengenai kondisi yang

 perlu dialami pasien
diperhatikan
8.Unit Terkait a. Ruang Umum
b. Ruang Gigi
c. Ruang Ibu-KB
d. Ruang Anak
e. Ruang Gizi
f. Ruang TB
g. Unit Laboratorium
h. Unit Apotik
9. Dokumen a. Rekam medis
Terkait b. Buku register rujukan

10.Riwayat Yang Isi Tanggal mulai

No
Perubahan dirubah perubahan berlaku
Dokumen

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581
 Email : pkm.anjirserapat@gmail.com

MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

DALAM PELAYANAN RUJUKAN

Nama :

Nama pemonitor :

Hari/tanggal :

Jam/pukul :

No LangkahKegiatan Ya Tidak

Apakah petugas mernerima rekam medis dari

1
petugas pendaftaran
Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang
2
periksa

3 Apakah petugas melakukan anamnesa,

4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik,

Apakah petugaas mengidentifikasi masalah

5
kesehatan yang terjadi pada pasien
Apakah petugas memberikan informasi kepada
6 pasien mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pasien,
Apakah petugas menjelaskan bahwa masalah
7 kesehatan yang dihadapi pasien tidak mampu
ditangani di Puskesmas
Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien harus
8 dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,

Apakah petugas menyiapkan pasien/keluarga untuk

9
di rujuk,

10 Apakah petugas mengisi surat rujukan,

 Apakah petugas menghubungi/ komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi rujukan untuk
11
memastikan kesiapan fasilitas tersebut menerima
rujukan,

Apakah petugas yang berkompeten mendampingi

12
pasien ke fasilitas kesehatan yang di tuju
Jumlah Compliance rate (CR)

Mengetahui

Penilai/Auditor

Tim Mutu

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581
Email : pkm.anjirserapat@gmail.com

MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

DALAM PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :

Nama pemonitor :

Hari/tanggal :

Jam/pukul :

No LangkahKegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien

1
dirujuk,
2 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent

Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent

3
kepada pasien dan keluarga,

Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga

4
bahwa setuju untuk dirujuk

Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga

5
untuk menandatangani inform consent,
Apakah Petugas menandatangani inform consent
6
yang telah ditandatangani pasien dan keluarga

7 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan

Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa

8 nomor, identitas pasien, diagnose, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas,

Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi

9
stabil

Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan

10
yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan

11
obat – obat yang diperlukan dalam proses rujukan

12 Apakah Petugas menyiapkan ambulance

13 Apakah Petugas mengantarkan pasien

Jumlah Compliance rate (CR)

Mengetahui

Penilai/Auditor

Tim Mutu