ASESMEN GAWAT DARURAT

MULAI PENANGANAN
Tanggal : Pukul :

INTERVENSI PREHOSPITAL
Cervical collar Defibrilasi VTP Balut / BIdai* NGT Obat : .................
RJP Intubasi Dekompresi jarum / WSD* Kateter urin Infus
Tidak ada
SURVEI PRIMER

JALAN NAPAS : PERNAPASAN : SIRKULASI :

Spontan Tidak Spontan Nadi :
Paten Reguler Irreguler Reguler Irreguler
Obstruksi Partial Kuat Lemah
Gerakan Dada
stridor Kulit / Mukosa :
snoring Simetris Asimetris
gurgling Normal Pucat
wheezing Jejas dinding dada : kanan / kiri* Jaundice Cyanosis
Berkeringat
Obstruksi total Tipe Pernapasan
Trauma jalan napas : Akral :
fasial / leher / inhalasi* Normal Takipneu Hangat Dingin
Risiko aspirasi : perdarahan / Kussmaul Hiperventilasi Kering Basah
muntahan* Biot Cheyne Stoke
Benda asing : ................ Apneustic CRT :
< 2 detik > 2 detik
Kesimpulan : Aman Mengancam Retraktif Flare
jiwa Kesimpulan :
Kesimpulan : Aman Aman
Mengancam jiwa
Mengancam jiwa

PENILAIAN BAYI BARU LAHIR DISABILITAS : EKSPOSUR

Cukup bulan GCS : E V M Deformitas
Ya Tidak Ekskoriasi
Cairan amnion Pupil : Isokor Anisokor Contusio
jernih Ya Tidak Abrasi
Pernapasan / Diameter : ……/……. Penetrasi
menangis Ya Tidak Burn
Tonus otot baik Reflek cahaya : ….…/….…. Tenderness
Ya Tidak Laserasi
SKOR APGAR Meningeal signs : .......... Swelling
KRITERIA PENILAIAN ANAK Tidak tampak jelas
Penampilan Usaha napas Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada*

Perfusi kulit
Anamnesis :
 SURVEI SEKUNDER
KEADAAN UMUM : ..............................................................................

KEPALA LEHER :
Konjungtiva : Pucat Pink
Sklera : Ikterik Tidak ikterik
Bibir/lidah : Sianosis Tidak sianosis
Mukosa : Kering Basah

Leher :
Deviasi Trakea : Kanan Kiri Tidak Ada
JVP : Meningkat Tidak
LNN : Teraba TIdak
Tiroid : Teraba TIdak

THORAX :
Jantung :

Paru :

ABDOMEN & PELVIS :

Punggung & Pinggang :

Ekstremitas :

Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium : CT SCAN :
X-RAY : USG :
ECG : Lainnya :
DIAGNOSIS ICD-10 :

RENCANA / TINDAKAN / TERAPI

TINGKAT KEPARAHAN : 0 I II III

PENDAMPING : Dokter …………………………..……. Perawat ………………………….…….
AMBULAN : EMS / 118 Standar
INDIKASI RAWAT : Tidak Ya, Alasan ………………………………………………………
TINDAK LANJUT : Pulang Rawat Inap Pulang Atas Permintaan Sendiri
Rujuk Meninggal
Kontrol Poli ............................................................
KONDISI PULANG/RAWAT ................................................................................. :

Tanggal ………………… Jam ………

Dokter

(…. ……...........……….……….…….)
Tanda tangan dan nama lengkap