SMF BAGIAN ILMU ANESTESI JURNAL READING

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG JANUARI 2024

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN HEWAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA

WHO recommendations on the assessment of postpartum blood loss and use of a

treatment bundle for postpartum haemorrhage

Disusun oleh :

Chyndi Elysmi Dami

Sylvia Christy Aliexa Kolimon

Pembimbing :
dr. Budi Yulianto Sarim, Sp.An(K)
And here goes your subtitle.
LATAR BELAKANG
● Perkiraan global menunjukkan bahwa terdapat 287.000
kematian ibu pada tahun 2020, yang sebagian besar
terjadi di negara-negara kurang berkembang di dunia.
● Secara khusus, 87% kematian ibu di dunia terjadi di
negara-negara Afrika sub-Sahara dan Asia Selatan.
● Perdarahan obstetri merupakan penyebab utama
kematian ibu, menyumbang 27% dari seluruh kematian
ibu yang terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya
● Sebagian besar kematian ini disebabkan oleh
perdarahan postpartum (PPH)
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
memperkirakan sekitar 14 juta wanita
mengalami PPH setiap tahunnya
● Langkah untuk mengurangi kejadian dan dampak
perdarahan postpartum akan memberikan
kontribusi yang signifikan terhadap penurunan
angka kematian dan kesakitan ibu
● Peningkatan kualitas layanan kesehatan ibu
secara keseluruhan untuk mencegah dan
mengobati komplikasi seperti perdarahan
postpartum sangat penting untuk mencapai
target kesehatan Tujuan Pembangunan
Berkelanjutan (SDGs)
Untuk memberikan layanan berkualitas baik, petugas kesehatan, terutama
di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs) yang
memiliki beban kematian dan kesakitan ibu yang paling besar, harus
selalu mengikuti perkembangan bukti ilmiah dan praktik terbaik terkini
Did you know?
Memastikan aksesibilitas dan penerimaan intervensi untuk
meningkatkan hasil kesehatan ibu dan bayi baru lahir sejalan
dengan undang-undang hak asasi manusia internasional, yang
mencakup
● Memungkinkan perempuan bertahan hidup saat hamil dan
melahirkan
● Menjamin hak-hak kesehatan seksual dan reproduksi mereka
● Untuk kehidupan yang bermartabat.
TARGET AUDIENS
 Rekomendasi WHO relevan bagi mereka yang memberikan perawatan dan dukungan selama kehamilan,
persalinan, persalinan dan masa nifas, di lingkungan layanan kesehatan mana pun

Sasaran utama:
Rekomendasi ini juga akan menarik bagi
1 Para profesional layanan kesehatan yang 3 masyarakat profesional yang terlibat dalam
bertanggung jawab untuk mengembangkan
kebijakan kesehatan nasional dan lokal terkait perawatan ibu hamil, organisasi non-
dengan perawatan selama persalinan dan masa pemerintah yang peduli dengan promosi
nifas, layanan maternitas yang berpusat pada
perempuan dan pelaksana program
kesehatan ibu dan anak.
Tenaga kesehatan termasuk bidan, perawat,
2 dokter umum dan dokter kandungan, serta
manajer program kesehatan ibu dan anak, di
semua situasi.
METODE
Rekomendasi tersebut dikembangkan
dengan menggunakan SOP :
● Identifikasi pertanyaan prioritas dan
hasil
● Pengambilan bukti;
● Penilaian dan sintesis bukti
● Perumusan rekomendasi; dan
● Perencanaan sosialisasi, implementasi,
evaluasi dampak dan pemutakhiran
rekomendasi.
BUKTI EFEKTIVITAS
 Metode untuk menilai kehilangan darah Efektivitas paket perawatan dalam
pascapersalinan pengobatan PPH

● Bukti untuk mendeteksi perdarahan ● Secara singkat, pencarian

postpartum diperoleh dari pembaruan komprehensif terhadap enam database
tinjauan sistematik uji coba terkontrol elektronik untuk mengidentifikasi studi
secara acak (RCT), yang terakhir yang mengevaluasi dampak dari paket
diiterbitkan pada tahun 2018 perawatan
● Penelitian yang memenuhi syarat adalah
yang membandingkan 2 metode penilaian
asalkan tersedia tindakan diagnostik untuk
perdarahan postpartum (500 ml atau lebih)
atau perdarahan postpartum berat (1000 ml
atau lebih).
Clearly, animals know more than we
think, and think a great deal more than
we know.
― Irene M. Pepperberg
Tinjauan ini bertujuan untuk menyatukan
semua bukti yang ada mengenai efektivitas
biaya
intervensi untuk mencegah, mendiagnosis
dan mengobati PPH
PERUMUSAN REKOMENDASI
● Direkomendasikan: Kategori ini menunjukkan bahwa
intervensi harus dilaksanakan.
● Tidak direkomendasikan: Kategori ini menunjukkan
bahwa intervensi tidak seharusnya dilakukan
● Direkomendasikan hanya dalam konteks tertentu
(“rekomendasi spesifik konteks”): Kategori ini
menunjukkan bahwa intervensi hanya dapat diterapkan
pada kondisi, lingkungan, atau populasi yang ditentukan
dalam rekomendasi dan sebaiknya hanya diterapkan
pada konteks tertentu
● Direkomendasikan dengan pemantauan dan evaluasi:
Kategori ini menunjukkan bahwa intervensi tersebut
direkomendasikan, dengan pemantauan dan evaluasi jika
penerapannya disarankan.

● Direkomendasikan hanya dalam konteks penelitian

yang mendalam: Kategori ini menunjukkan adanya
ketidakpastian penting mengenai intervensi yang
dilakukan. Dalam kasus seperti ini, implementasi masih
dapat dilakukan dalam skala besar, asalkan dilakukan
dalam bentuk penelitian yang menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang belum terjawab dan ketidakpastian terkait
efektivitas intervensi atau pilihan, serta penerimaan dan
kelayakannya.
REKOMENDASI DAN BUKTI PENDUKUNG
Rekomendasi 1

Bagi semua wanita yang melahirkan, pengukuran objektif rutin

terhadap kehilangan darah pascapersalinan dianjurkan untuk
meningkatkan deteksi dan pengobatan segera terhadap perdarahan
pascapersalinan.
Rekomendasi 2
Pendekatan yang terstandarisasi dan tepat waktu dalam penanganan
perdarahan postpartum (PPH), yang terdiri dari penilaian obyektif
terhadap kehilangan darah dan penggunaan paket pengobatan yang
didukung oleh strategi implementasi, direkomendasikan untuk semua
wanita yang melahirkan secara normal. Pengobatan lini pertama PPH
harus mencakup pijat uterus secara cepat, pemberian agen
oksitosin
dan asam traneksamat, cairan intravena, pemeriksaan saluran
genital dan peningkatan perawatan.
Penilaian kehilangan darah pasca persalinan

Estimasi visual kehilangan darah pascapersalinan seringkali tidak

akurat, yang berarti perdarahan postpartum sering kali tidak diketahui
atau teridentifikasi ketika sudah terlambat untuk melakukan intervensi
penyelamatan jiwa. Bagi wanita yang pernah melahirkan secara
normal, sebagian besar bukti yang ada mengenai pengukuran
kehilangan darah pascapersalinan berasal dari calibrated drape
Calibrated drape

― Irene M. Pepperberg
Penilaian kehilangan darah pasca persalinan

● Pengukuran kehilangan darah sangat penting pada beberapa jam

pertama setelah kelahiran. Wanita juga harus dimonitor secara
teratur untuk mengetahui tanda-tanda syok akibat kehilangan darah
yang berlebihan (misalnya takikardia atau hipotensi).
● Agar efektif, pengukuran kehilangan darah pascapersalinan
harus dikaitkan dengan pendekatan atau protocol pengobatan
yang terstandar, dan sebaliknya.
Perawatan untuk pengobatan PPH

● Untuk memastikan keberhasilan maksimal dari paket pengobatan

PPH, deteksi dini PPH merupakan komponen kunci dan tidak dapat
dipisahkan dari intervensi respon pertama. Bukti yang tersedia
mengenai pengukuran kehilangan darah pascapersalinan sebagian
besar berasal dari uji coba yang menggunakan calibrated drape
untuk wanita yang melahirkan secara normal (lihat Rekomendasi
1).
Perawatan untuk pengobatan PPH

● Penilaian klinis penting untuk memandu pengambilan keputusan

pengobatan PPH. Pengobatan dimulai ketika kehilangan darah yang
diukur adalah 500 ml atau lebih, atau ketika kehilangan darah yang
diukur adalah 300 ml atau lebih dengan tanda-tanda syok
Perawatan untuk pengobatan PPH

● Memastikan ketersediaan sumber daya manusia yang diperlukan,

diperkuat oleh staf peneliti yang berdedikasi, audit dan umpan balik
di tingkat fasilitas layanan kesehatan secara berkala, penunjukan
pemimpin fasilitas untuk mengawasi perubahan, pengisian kembali
troli PPH atau tas jinjing sehingga semua obat-obatan dan peralatan
yang diperlukan tersedia. di satu tempat, dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan.
Perawatan untuk pengobatan PPH

● Paket pengobatan PPH memerlukan penggunaan semua

intervensi yang terstandarisasi dan tepat waktu. Semua
intervensi pengobatan gabungan idealnya dimulai dalam 15
menit pertama setelah diagnosis PPH. Namun, kesiapan sistem
kesehatan (misalnya ketersediaan staf, peralatan berbeda-beda
di berbagai wilayah. Jika tidak semua intervensi gabungan
tersedia, komponen yang tersedia harus dimulai tepat waktu
dan sesuai standar.
Perawatan untuk pengobatan PPH

● Dalam kasus perdarahan pascapersalinan yang sulit

disembuhkan – dimana seorang wanita telah menerima semua
intervensi dalam paket pengobatan PPH namun terus
mengalami pendarahan – penanganan segera ke fasilitas
layanan kesehatan yang lebih tinggi yang mampu memberikan
penanganan lebih lanjut sangatlah penting.
Perawatan untuk pengobatan PPH
● Bukti yang mendukung paket pengobatan ini sebagian besar berasal dari
uji coba terhadap kelahiran normal, dan tidak memiliki bukti jelas untuk
menyangkal bahwa temuan tersebut berbeda untuk operasi caesar.
Intervensi pengobatan PPH individual termasuk dalam Paket pengobatan
PPH juga direkomendasikan oleh WHO untuk wanita yang menjalani
operasi caesar (lihat rekomendasi WHO tahun 2012 untuk pencegahan
dan pengobatan perdarahan postpartum (14)). Namun, kelompok
tersebut mengakui bahwa penelitian tambahan diperlukan untuk
merekomendasikan perawatan bundel untuk kelahiran operasi caesar.
Perawatan untuk pengobatan PPH

● Bukti pendukung sebagian besar diperoleh dari penelitian yang dilakukan

di fasilitas layanan kesehatan tingkat menengah. Namun, pengenalan dan
pengobatan PPH yang cepat bagi perempuan yang melahirkan di layanan
kesehatan primer, di Masyarakat atau di rumah juga sama relevannya.
Sumber daya yang tepat dan pelatihan petugas kesehatan yang
terintegrasi dengan strategi implementasi spesifik diperlukan untuk
memfasilitasi hal ini.
PERTIMBANGAN PELAKSANAAN
● Implementasi rekomendasi ini perlu dikoordinasikan dan dilakukan
dengan cara yang sesuai dengan kebutuhan lokal, pengguna dan
penerima yang dituju, dan sistem kesehatan secara keseluruhan.

● Hal ini harus dipertimbangkanuntuk memastikan bahwa semua

perempuan mempunyai akses terhadap perawatan yang penuh hormat
dan berpusat pada perempuan pada periode intrapartum dan
postpartum.
● Sistem kesehatan nasional harus memastikan pasokan obat-obatan dan
peralatan (misalnya calibrated drape , uterotonika berkualitas baik, cairan
infus dan asam traneksamat) tersedia di fasilitas layanan kesehatan di
mana layanan persalinan disediakan
● Lembaga pengadaan di semua tingkat rantai pasokan harus hanya
membeli obat-obatan uterotonika dan asam traneksamat yang
bersertifikat kualitasnya, yaitu oksitosin bersertifikat kualitas, diberi
label untuk penyimpanan pada suhu 2–8 °C, dalam ampul atau vial sekali
pakai sebanyak 10 unit internasional
● Perhatian khusus perlu diberikan pada dosis yang tepat dan penggunaan
uterotonika yang aman; upaya diperlukan untuk memastikan bahwa
uterotonika tidak disalahgunakan untuk indikasi lain.
● Demikian pula untuk asam traneksamat, diperlukan upaya untuk
meminimalkan risiko penggunaan intratekal dan menghindari
pencampuran dengan oksitosin sebelum pemberian karena terdapat
risiko interaksi dengan beberapa produk asam traneksamat
Selain itu, hal yang harus dipastikan adalah perempuan mendapat informasi
yang cukup sejak awal mengenai:
● Pencegahan dan penatalaksanaan PPH
● Kemungkinan efek sampingnya,
● Hak mereka untuk memilih perawatan apa yang mereka terima.
● Perempuan dan keluarga atau pendamping persalinan mendapatkan
manfaat dari komunikasi yang jelas dan efektif mengenai kehilangan
darah
● Pencegahan dan penanganan perdarahan postpartum
● Potensi kebutuhan transportasi ke layanan tingkat tinggi
● Konsekuensi jangka panjang dari perdarahan postpartum.
Tenaga kesehatan terampil yang bekerja di tempat dimana perempuan
melahirkan memerlukan pelatihan dan pengawasan yang suportif mengenai
cara melaksanakan kedua rekomendasi ini dengan tepat dan aman, serta
cara memberikan informasi dan konseling kepada perempuan.
Hambatan
1. kurangnya sumber daya manusia dengan keahlian dan keterampilan
yang diperlukan untuk menerapkan, mengawasi dan mendukung
praktik-praktik yang direkomendasikan;
2. kurangnya staf yang konsisten akibat tingginya pergantian petugas
kesehatan
3. kurangnya infrastruktur untuk mendukung intervensi
4. kurangnya sumber daya untuk menerapkan strategi secara aktif
5. kurangnya peralatan, perbekalan dan obat-obatan penting
6. kurangnya sistem manajemen informasi kesehatan yang dirancang untuk
mendokumentasikan dan memantau praktik yang direkomendasikan
(misalnya catatan pasien, register);
Evaluasi implementasi
● WHO merekomendasikan cakupan uterotonika profilaksis digunakan
sebagai indikator proses pemantauan dan pencegahan PPH
● Indikator cakupan uterotonika profilaksis” yang disarankan dihitung
berdasarkan jumlah perempuan yang menerima uterotonika profilaksis
pada kala III persalinan dibagi seluruh wanita yang melahirkan
● Indikator ini memberikan penilaian keseluruhan atas kepatuhan
terhadap rekomendasi yang disertakan dalam pedoman ini.
● Penggunaan indikator lain yang disepakati secara lokal dan lebih spesifik
mungkin diperlukan untuk memperoleh penilaian yang lebih lengkap
mengenai kualitas pelayanan terkait dengan pencegahan dan pengobatan
perdarahan postpartum
Hasil prioritas yang digunakan dalam pengambilan
keputusan
● keakuratan pengukuran kehilangan darah, yang didefinisikan sebagai
deteksi perdarahan postpartum (PPH) dan PPH berat, masing-masing
500 ml dan 1000 ml
● anemia pascapersalinan (didefinisikan sebagai hemoglobin (Hb) kurang
dari 9 mg/dl)
● morbiditas berat (termasuk koagulopati, kegagalan organ, masuk unit
perawatan intensif)
● Kematian neonatal
● Masuk ke NICU
● Anemia pada masa bayi
 DAFTAR PUSTAKA
1. Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and
UNDESA/Population Division. Geneva: World Health Organization; 2023 (https://
iris.who.int/handle/10665/366225).
2. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller A-B, Daniels J et al. Global causes of maternal death: a WHO
systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323–33. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X.
3. A roadmap to combat postpartum haemorrhage between 2023 and 2030. Geneva: World Health Organization;
2023 (https://iris.who.int/handle/10665/373221).
4. United Nations Department of Economic and Social Affairs, Sustainable Development Sustainable
Development Goals: United Nations; 2022 (https://sdgs.un.org/goals, accessed 28 November 2023).
5. Thirteenth general programme of work, 2019–2023. Geneva: World Health Organization; 2018
(https://iris.who.int/handle/10665/279451).
6. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Technical guidance on the application of a
human rights-based approach to the implementation of policies and programmes to reduce preventable maternal
morbidity and mortality. Human RightsCouncil, Twentieth Session. New York (NY): United Nations General
Assembly; 2012.
 DAFTAR PUSTAKA
7. Tuncalp Ӧ, Were WM, MacLennan C, Oladapo OT, Gulmezoglu AM, Bahl R et al. Quality of care for pregnant
women and newborns – the WHO vision. BJOG. 2015;122(8):1045–9. doi: 10.1111/1471-0528.13451.
8. Vogel JP, Dowswell T, Lewin S, Bonet M, Hampson L, Kellie F et al. Developing and applying a “living
guidelines” approach to WHO recommendations on maternal and perinatal health. BMJ Glob Health.
2019;4(4):e001683. doi: 10.1136/bmjgh-2019-001683.
9.WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health
Organization; 2017 (https://iris.who.int/handle/10665/259374).
10. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health
Organization; 2018 (https://iris.who.int/handle/10665/277276).
11. Althabe F, Therrien MNS, Pingray V, Hermida J, Gulmezoglu AM, Armbruster D et al. Postpartum
hemorrhage care bundles to improve adherence to guidelines: a WHO technical consultation. Int J Gynaecol
Obstet. 2020;148(3):290–9. doi: 10.1002/ijgo.13028.
12. Gallos I, Devall A, Martin J, Middleton L, Beeson L, Galadanci H et al. Randomized trial of early detection
and treatment of postpartum hemorrhage. N Engl J Med. 2023;389(1):11– 21. doi: 10.1056/NEJMoa2303966.
 DAFTAR PUSTAKA
13. Institute of Health Improvement (IHI) team. Insights: What is a bundle? In: IHI [website]. Boston (MA): IHI;
2012; (https://www.ihi.org/insights/what-is-a-bundle, accessed 29 November 2023).
14. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health
Organization; 2012 (https://iris.who.int/handle/10665/75411).
15. Shields LE, Goffman D, Caughey AB. Practice bulletin no. 183: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.
2017;130(4):e168–86. doi: 10.1097/AOG.0000000000002351.
16. WHO handbook for guideline development, second edition. Geneva: World Health Organization; 2014 (
https://iris.who.int/handle/10665/145714).
17. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J et al. GRADE guidelines: 3. Rating
the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401–6. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.07.015
18. Akter S, Forbes G, Vazquez Corona M, Miller S, Althabe F, Coomarasamy A et al. Perceptions and experiences
of the prevention, identification and management of postpartum haemorrhage: a qualitative evidence synthesis
(protocol). Cochrane Database Syst Rev. 2023;(11):CD013795. doi: 10.1002/14651858.CD013795.pub2.
 DAFTAR PUSTAKA
19. Ginnane J, De Silva R, Sultana S, Allen C, Aziz S, Eddy K et al. The cost effectiveness of postpartum
interventions for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage: a systematic review. PROSPERO.
2023;CRD42023438424.
20. Diaz V, Abalos E, Carroli G. Methods for blood loss estimation after vaginal birth. Cochrane Database Syst
Rev. 2018;9(9):CD010980. doi: 10.1002/14651858.CD010980.pub2.
21. Vogel JP, Ramson J, Adu-Bonsaffoh K, Chou D, McDougall A, McDonald S et al. The use of care bundles for
the prevention and/or treatment of postpartum haemorrhage: protocol for a systematic review. PROSPERO.
2023;CRD42023433548.
22. Weibel S, Popp M, Reis S, Skoetz N, Garner P, Sydenham E. Identifying and managing problematic trials: a
research integrity assessment tool for randomized controlled trials in evidence synthesis. Res Synth Methods.
2023;14(3):357–69. doi: 10.1002/jrsm.1599.
23. Lewin S, Booth A, Glenton C, Munthe-Kaas H, Rashidian A, Wainwright M et al. Applying GRADE-
CERQual to qualitative evidence synthesis findings: introduction to the series. Implement Sci. 2018;13(Suppl
1):2. doi: 10.1186/s13012-017-0688-3.
dle/10665/44692).
 DAFTAR PUSTAKA
24. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M et al. GRADE
Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed
healthcare choices. 1: Introduction [article in Spanish]. Gac Sanit. 2018;32(2):166.e1–e10. doi:
10.1016/j.gaceta.2017.02.010.
25. Hilton Boon M, Thomson H, Shaw B, Akl EA, Lhachimi SK, Lopez-Alcalde J, et al. Challenges in applying
the GRADE approach in public health guidelines and systematic reviews: a concept article from the GRADE
Public Health Group. J Clin Epidemiol. 2021;135:42–53. doi: 10.1016/j.jclinepi.2021.01.001.
26. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health
Organization; 2018 (https://iris.who.int/handle/10665/260178).
27. Lambert P, Tomazzini A, Wright P, McEvoy C, Gallos ID, Ammerdorffer A et al. The compatibility of oxytocin
and tranexamic acid injection products when mixed for coadministration by infusion for the treatment of
postpartum haemorrhage: an in vitro investigation. BJOG. 2023;130(7):741–9. doi: 10.1111/1471-0528.17398.
28. Standards for improving quality of maternal and newborn care in health facilities. Geneva: World Health
Organization; 2016 (https://iris.who.int/handle/10665/249155).
29. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal
health. Geneva: World Health Organization; 2011 (https://iris.who.m int/handle/10665/44692).