InsisiEkspansiUterusTajamVsTumpuldalamLowtransversalSeksio

Sesarea:SuatuMetaanalisis
Antonio F. Saad, MD; Mahbubur Rahman, PhD; Maged M. Costantine, MD;
George R. Saade, MD

Objektif: Kami melakukan tinjauan dan analisis penelitian mengenai insisi

ekspansiuterustajamvstumpuldalamlowtransversalseksiosesarea.
Desainpenelitian:KamimelakukanpencairandatabasePubMeddaritahun1946
sampai Desember 2013, Cochrane library database of systematic review,
clinicaltrials.gov, dan web of science. Seluruh daftar pustaka yang relevan
ditunjau. Randoized Controlled Trials yang membandingkan Insisi ekspansi
uterus tajam vs tumpul dalam low transversal seksio sesarea dievaluasi untuk
kecocokankriteriainklusidaneksklusipenelitian.Parameterutamayangdinilai
adalah ekstensi yang tidak diinginkan. Parameter sekunder adalah penurunan
kadar hematorkrit atau hemoglobin, perkiraan kehilangan darah maternal,
kebutuhantransfusi,durasioperasi,penggunaanuterotonika,tingkatendometritis,
danluaranneonatus.Seluruhdatadiekstraksi,analisis,danhasilnya didasarkan
olehpedomantinjauanpustakadanmetaanalisis.
Hasil: Sebanyak 6 RCT (2908 pasien) dimasukkan dalam penelitian. Teknik
ekspansitumpulberhubungandenganpenurunanhematorkritpostoperasiyang
lebih rendah (Weighet Mean Difference[WMD], 1.07%; P <0.05), penurunan
hemoglobinpostoperasiyanglebihrendah(WMD,0.64g/dL;P<0.05),ekstensi
yang tidak diinginkan lebih rendah (pooled relative risk, 0.47; P <0.05), dan
durasi operasi lebih singkat (WMD, 2 menit; P<0.05). Juga ditemukan
kehilangan darah yang lebih rendah tetapi perbedaan tidak signifikan (WMD,
88.07mL;P>0.05).Tidakadaperbedaanbermaknapadaindikasitransfusidarah,
endometritis,penggunaanuterotonika,danluaranneonatusantarakeduateknik.
Katakunci:tumpul,seksiosesarea,teknikexpansi,tajam,insisiuterus

PENDAHULUAN
Di dunia, tingkat seksio sesarea (SC) masih ditemukan tetap tinggi, 1 dan di
beberapanegaramajusepertiAmerikaSerikat,sepertigadarisemuawanitahamil
bersalindenganseksiosesarea.2,3Selainitu,angkakematianibuterusmeningkat
danperdarahanobstetritetapmenjadisalahsatukendalautama.Dibandingkan
denganpersalinanpervaginam,SCberhubungandengankehilangandarahyang
lebihtinggi.Olehkarenaitu,teknikoperasiharusdioptimalkanseefektifmungkin
untuk meminimalkan kehilangan darah selama SC apakah penggunaan Insisi
ekspansiuterustajamvstumpul,penutupaninsisiuterustanpaeksteriorisasi,dan
ekstraksi atau traksi spontan korda plasenta.47 Teknik untuk mencapai insisi
ekspansiuterustelahditelitiolehberbagaiRCT8,termasuksalahsatubarubaru
ini yaitu metaanalisis9 yang menunjukkan hasil yang kontroversial. Diyakini
bahwatekniktumpulkurangtraumatikterhadapvaskulaturdanmiometriumyang
menyebabkan perdarahan menjadi minimal.8,1014 Kelebihan yang lain termasuk
kurangnya trauma neonatal atau cedera plasenta dan mengurangi lamanya
operasi.1517Disisilain,beberapaahlipercayabahwakurangpresisitekniktumpul
dapat menyebabkan ekstensi pembedahan tidak terkontrol dan kerusakan
pembuluh darah parametrial dan uterus, menyebabkan kehilangan darah yang
lebihsignifikan.4,8,1014,18 Tingkatendometritisjugaditemukancukuptinggipada
grup ekspansi tumpul.19 Oleh karena itu, kami akan meninjau mengenai insisi
ekspansi uterus tajam vs tumpul dalam low transversal seksio sesarea dalam
merangkumbuktikeuntungandankerugiankeduatekniktersebut.

BAHANDANMETODE
Sumberdaya
PencariandatadilakukandiMEDLINE(USNationalLibraryofMedicine,1946
sampaiDesember2013)untukmengidentifikasisemuaRCTdengandatayang
diterbitkanmengenainsisiekspansiuterustajamvstumpuldalamlowtransversal
seksio sesarea. Kata kunci yang digunakan adalah "tumpul," "tajam," "seksio
sesareaataupersalinanseksarea,"dan"jari."Pencarianjugamenggunanakan
dua operator Boolean dasar ("DAN" dan "ATAU") yang digunakan dalam
berbagai kombinasi untuk menargetkan strategi pencarian yang lebih spesifik.
Tidakadabatasaantanggalataubahasa.Daftarpustakadarisemuaartikelyang
memenuhi syarat yang relevan ditinjau potensial untuk menjadi data lanjutan.
Sebagaitambahan,jugadilakukanpencairanpada cochranelibrarydatabaseof
systematicreviewsdanwebofsciencedatabase. Website clinicaltrials.gov juga
ditinjauuntukmenemukanapakahadapenelitianyangsedangdilangsungkanatau
tidak.

Seleksidanekstraksidata
Penelitian dimasukkan bila penelitian tersebut membandingkan insisi ekspansi
uterustajamvstumpuldalamlowtransversalseksiosesarea.Kamimemasukkan
penelitianyangmenilaiparameterutamayangkamitentukan,yaituekstensiyang
tidakdiinginkan.Kamimengeksklusipenelitianobservasionaldanpeneltianyang
menilai insisi uterus vertikal. Kami juga mengeksklusikan alokasi
quasirandomized ke intervensi berdasarkan alokasi alternatif. Dua peninjau
mengekstraksidatasecaraindependen(AFS,MMC)danperbedaandidiskusikan
bersama. Publikasi dalam bahasa lain selain bahasa Inggris dievaluasi oleh
pengambildatayangfasihdalambahasatersebutdanpenelitiandimasukkanbila
sesuai.Keduapeneliti(AFS,MMC)adalahpenelitidengankualifikasikonsultan
fetomaternaldalamdepartemenobstetridanmahirberbahasaPerancis.Pedoman
metaanalisis yang kami gunakan mengacu pada pedoman PRISMA (Prefered
reportingitmesforsystematicreviewsandmetaanalyses) guidelines.Penelitian
yangmemenuhisyaratyangdinilaikualitas metodologisnyamenggunakanalat
risikobiasyangdikembangkanolehkriteriaCochraneCollaboration.2021
Kriteria yang dievaluasi termasuk metode randomisasi, alokasi concealment,
kondisi masking, dan kecukupan follow up. Data diekstraksi dengan bentuk
ekstraksi data standar. Pada saat pengumpulan data dan abstraksi, dilakuakan
verifikasioleh2peninjausekalilagi.

Pemilihanhasil
Untuktujuanmetaanalisisini,hasilutamayangmenurutkamimenarikadalah
eksternsi yang tidak diinginkan dari insisi uterus. Kami juga mengevaluasi
parameter sekuder seperti penurunan hematokrit dan hemoglobin, perkiraan
kehilangan darah (EBL), transfusi darah (minimal 1 unt PRC), endometritis,
durasioperasi,penggunaanuterotonik,danmorbiditasneonatal, apabilamereka
dinilaidalamsetidaknya2penelitian.Setiaphasilinidievaluasisecaraterpisah
dalambagian"Hasil".

Analisisstatistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak (Stata 13;
StataCorp,CollegeStation,TX).Untukpenilaianhasildikotom,datadarisetiap
penelitiandiekstraksidantabel2arahdibuatuntukmenghitungefekterapiyang
dinyatakansebagairisikorelatif(RR)denganintervalkepercayaan95%(CI).Sel
kosong diperlakukan dengan menambahkan 0,5 untuk setiap sel dalam tabel.
Dibuattabelkontingensiterpisahuntuksetiaphasil,jikadatatersedia.Untukhasil
kontinu, mean dan SD untuk setiap metode ekspansi diekstraksi dan estimasi
pooled digambarkanmenggunakan weightedmeandifference (WMD)dan95%
CI.Untuksetiaphasil,heterogenitasdinilaimenggunakantesCochranQdiikuti
olehperhitunganstatistikI2statistikdenganbatas50%yangmengindikasikan
heterogenitas substansial untuk setiap hasil.22 Pada parameter dengan
heterogenitasyangbesar,kamimengumpulkandatamenggunakanefekrandom. 23
PublikasibiasdiperiksadengantestBeggdandenganinspeksifunnelplotcorong.
NilaiPduasisi<0.05dianggapsignifikansecarastatistik.

HASIL
EnamRCT(total2908pasien)yangmemenuhisyaratuntukdimasukkandalam
metaanalisisini8,1014(Gambar1).Rincian,metodologi,danhasilsetiappenelitian
ditunjukkanpadaTabel1.
Teknik insisi ekspansi tajam terdapat dalam semua 6 penelitian dengan
menggunakanguntingperbandisisilateraldansefalad.Padaseluruhpenelitian,
terkecuali penelitian Javaria14, insisi ekspansi tumpul dilakukan dengan insisi
uterus12cmkearahlateraldansefaladdenganjaritelunjukoperator.Javaria 14
mendefinisikanekspansitumpulatastindakanmendorongtepiinsisidenganjari
dantidakmenjelaskandetailselanjutnya.
Perbedaanmetodologiantaraseluruhpeneltianinidirangkumdalamtabel1dan
menginklusikankriteriakelayakan,insisikulit,persalinanplasenta,infusoksitosin
pemberianantibiotik,danjenisanestesi.Dalam2penelitian, 8,13insisiPfannenstiel
digunakan pada semua pasien, sedangkan satu penelitian lain10 menggunakan
insisi JoelCohen. Tiga penelitian lain tidak menjelaskan jenis insisi yang
digunakan.11,12,14 Satupenelitiantidakmengeksteriosasiuterus.14 Tigapenelitian
menunjukkan uterotonik postpartum yang digunakan.8,11,13 Pada 2 penelitian,
antibiotika profilaksis diberikan kepada seluruh pasien 8,10, satu penelitian lain
menggunkanantibiotikpadayangmenerimaperlakuamklemkordaumbilikalis
sampai pasienpasien yangmengalamikegagalankala2aktif.12 Seluruhpasien
menjalani SC low tranversal, kriteris inklusi berbedabeda. Dua penelitian
mencakupSCelektifatausebelumonsetpersalinan. 8,14 Indikasipalingumum
untuk SC adalah arrest fase aktif kala 2, riwayat SC, malpresentasi, dan
perburukan kondisi janin1213; indikasi lain berupa disproporsi sefalopelvik,
preeklampsia, dan pertumbuhan janin terhambat.14 Empat penelitian
mengeksklusikan kehamilan gemelli dan kondisi yang dapat menyebabkan
koagulopati,8,1014 dan 1 penelitian lain hanya memasukkan wanita nulipara.13
Dalam2penelitian,semuapasienmenerimaanestesiumum.13,14

Penilaianrisikobias
Dari6penelitian,2penelitian8,10dinilaimemilikirisikobiasyangrendah(Tabel
2).Duapenelitian11,13tidakmenggunakanprosesblindingdandianggapmemiliki
risikobiasyangtinggi.Risikobiastidakbisadipertanggungjawabkanatautidak
jelasdi2penelitianlain,12,14karenatidakmenyebutukanprosesblinding,alokasi
metode concealment, atau metode randomisasi. Tetap harus dipahami bahwa,
keduapenelitiantidakmenunjukkanperbedaanyangbermaknapadakarakteristik
pasienkeduakelompok.

Ekstensiyangtidakdiinginkan
Limapenelitian(2608pasien)dinilaiuntukekstensiyangtidakdiinginkan.8,1114
Asiciogluetal8mendefinsikanekstensisebagaidefekdindinguterusbaikvertikal
(keserviksatausegmenaktifuterus)ataulateral(kedalamvaskulaturrahim).
Mereka melaporkan tingkat ekstensi yang tidak diinginkan yang lebih rendah
(4,8%vs8,8%;P=0,009),tingkatlebihrendahdaricederaarteriuterina(0,55%vs
2%),danligasiarteriuterina(14,6%vs24,8%,P=.03)padakelompokekspansi
tumpuldibandingkandenganyangtajam.Ekstensilaterallebihumumpadakedua
kelompok.Magannetal11mendefinisikanekstensisebagaidefekutrusdibawah
insisi uterus dan menunjukkan tingkat yang lebih tinggi pada kelompok yang
tajam (RR, 1,66; 95% CI, 1.471.86) dibandingkan dengan kelompok tumpul.
Rodriguezetal12mendefinisikanesktensisebagaidefekdindinguterus>2cmdi
atas insisi yang diinginkan. Kedua kelompok memiliki buktisama insiden
ekstensi (tumpul [11,7%] vs tajam [13,7%]; P=0,61). Tidak ada laporan dari
keterlibatan serviks, ligamentum rotundum, atau vagina. Dua penelitian13,14
lainnyatidakmenunjukkanperbedaanyangsignifikandalamterjadinyaekstensi
antara 2 kelompok. Dalam metaanalisis kami, ekspansi tumpul menunjukkan
tingkatekstensiyangtidakdiinginkanyanglebihrendahdibandingkanekspansi
tajam (pooled RR, 0,47; 95% CI, 0.280.79; P=0,004). Heterogenitas yang
ditemukanpadapeneltiianadalahP=0,011;I2=69,2%(Gambar2).

Perkiraankehilangandarah
Sebanyak 2.322 perempuan dari 4 penelitian 8,11,13,14 dimasukkan dalam analisis
EBL. Asicioglu et al menghitung EBL menggunakan perbedaan hematokrit
sebelum pembedahan dan 48 jam pasca operasi menggunakan rumus:
EBL=perkirakan volume darah (Ht praoperasi Ht pasca operasi) hematokrit
praoperasi(denganperkiraanvolumedarah[mL]dihitungsebagaidenganberat
badahwanita[kg]x85).RerataEBLdanproporsiperempuandenganEBL>1000
mLsecarasignifikanlebihrendahpadakelompoktumpuldibandingkandengan
kelompoktajam(66480vs85367mL,P<0.001,dan11%vs6,8%;P=0,009).
Magann et al11 menghitung EBL berdasarkan kuantitas darah di tabung hisap,
plastik SteriDraps (3M, St. Paul, MN), surgical pads, dan spons. EBL
ditunjukkansecarasignifikanlebihrendahpadakelompoktumpuldibandingkan
kelompoktajam(843164vs886197ml;p=0.001).Sekhavatetal13menghitung
EBLberdasarkanjumlahvolumedarahpadatabung suction danberatkasadan
sponsdenganrumus:volumedarah(ml)=(beratmaterialyangdigunakanberat
material sebelum penggunaan)/1.05. EBL secara signikan lebih rendah pada
kelompokeksapansitumpuldibandingkantajam(37595vs44386ml;p<0.05).
Javariaetal14menghitungEBLdengansubtraksisurgicalpads,swab,danspons
postoperatifdenganpreoperatif(volumedarah=(beratmaterialyangdigunakan
beratmaterialyangsebelumnyadigunakan)dilanjutkandenganpenambahan25%
dariestimasihasil.EBLtidakberbedaantarakeduakelompok(675252.1VS
712.1344.4ml;p=0.54).
Pada metaanalisis ini, kami tidak menemukan perbedaan EBL diantara kedua
kelompok.KelompoktumpulmenunjukkanEBLyanglebihrendahdibandingkan
dengankeompok tajam,tetapiperbedaantidaksignifikan(WMD88.07;95CI
184.29sampai8158;p=0.07).Heterogenitasyangtercatatantarapenelitian(P
<0.0001;I2=98,7%)(Gambar3).

Perubahanhematokrit
Lima penelitian (2622 pasien) menunjukkan informasi penting mengenai
perubahan hematokrti dan dimasukkan dalam analisis peneltiian ini.8,10,11,13,14
Asiciogluetal8melaporkanhematokritpascaoperasilebihrendahpadakelompok
tajam dibandingkan dengan kelompok ekspansi tumpul (29.230,41% vs
30,980,27%;P<.001).SDdarimeandifferenceantarhematokritpreoperatifdan
postoperatif tidak tersedia, kami mengkalkulasi pooled SD dan menggunakan
perbedaan rerata terstandar sesuai dengan teknik oleh Lipsey dan Wilson. 24
Empatpenelitianmembandingkanlansunghematokritpreoperatif24atau48jam
pascaoperasidanmenunjukkanhasilyangbertentangan,dalam3penleitian 11,12,13
menunjukkanpenurunanyanglebihrendahpadaekspansitumpuldanpenelitian
keempattidakmenunjukkanperbedaan.
Dalam metaanalisis kami, ekspansi tumpul dari insisi uterus dikaitkan dengan
penurunanhematokrityanglebihrendah(WMD,1.07%;95%CI,2.13%sampai
0.001%;P=0.05;I2=97,6%)(Gambar4).
Perubahanhemoglobin
Empat penelitian (1562 pasien) menunjukkan perubahan hemoglobin antara
kelompokekspansitumpuldantajamdalamanalisisini.
Asiciogluetal8 melaporkanreratahemoglobinpascaoperasilebihrendahpada
kelompok yang tajam (9.630,18 vs 9,980,23 g/L; P <.001) dibandingkan
dengan ekspansi tumpul. SD dari rerarat perbedaan antara nilai hemoglobin
preoperatifdanpostoperatiftidaktersedia;olehkarenaitu,kamimengkalkulasi
pooled SD dan menggunakan perbedaan rerata terstandar antara nilainilai
hemoglobin operasi pra dan pasca operasi tidak tersedia. Kedua kelompok
memilikipenurunanhemoglobinyangsamayaitupadapenelitianolehHidaretal
(0,91,07vs0,820,9g/dL;P=0,5),dankadarhemoglobindiukursegerasebelum
operasi dan 1224 jam setelahnya. Rodriguez et al 12 menunjukkan penurunan
hemoglobin dari masuk sampai 24 jam pasca operasi, dan mereka tidak
menemukanperbedaanantarkeduateknik(1,80,1vs2,20,2g/dL;P=08).
Sekhavatetal13yangmembandingkanhemoglobinpraoperasidan24jamsetelah
operasi,danmenunjukkanpenurunanyanglebihyanglebihrendahpadaekspansi
tumpuldibandingkandengankelompokyangtajam(1,10.9vs3.01.2g/dL;P
<0.05).Metaanalisisdari4penelitianinimenunjukkanteknikekspansitumpul
dikaitkan dengan penurunan lebih rendah dalam hemoglobin dibandingkan
dengankelompokekspansitajam(WMD,0.517g/dL;95%CI,0.817untuk
0.218;P<0.001).Heterogenitasyangsignifikanditemukanantarapenelitian(P
<0001;I2=99,4%)(Gambar5).

Indikasitransfusidarah
Lima penelitian (2622 pasien) melaporkan jumlah pasien yang diperlukan
transfusi darah.8,10,11,13,14 Kriteria untuk transfusi darah termasuk hematokrit
<24%11,13 disertai dengan ketidakstabilan hemodinamik, >10% penurunan
hematokritpreoperatif13,14,atauEBL>1500mL,14dantidakdidefinisikandalam2
penelitian.Duapenelitiantidakmemilikipasienyangdiperlukantransfusi 10,14dan
tidakdimasukkandalamanalisis.Kompositmetaanalisisdata3penelitianyang
tersisa tidak menunjukkan signifikansi yang berbeda dalam indikasi transfusi
darah antara kelompok tumpul dan tajam (pooled RR, 0,6; 95% CI, 0.31.4;
P=0,282). Tidak ada heterogenitas ditemukan antara penelitian (P=0,256;
I2=26%)(Gambar6).

Endometritis
Tingkat endometritis dilaporkan di 4 penelitian (2607 pasien)8,1012. Diagnosis
endometritisdidasarkanbaikpadademam,keputihanberbaubusuk,nyerirahim
bersamaandenganparametrial,dantidakadanyasumberinfeksilain, 8,12 atau2
episode demam 6 jam terpisah dengan peningkatan jumlah sel putih
(15.000/mL).10Sekhavatetal13tidakmelaporkandasaruntukdiagnosis.
Kompositmetaanalisisdata4penelitianmenunjukkantidakadaperbedaanyang
signifikan dalam kejadian endometritis postpartum antara 2 kelompok (pooled
RR,0,91;95%CI,0.761.10;P=0,355).Tidakadaheterogenitasyangditemukan
antarapenelitian(P=0,572;I2=0%)(Gambar7).

Waktuoperasi
Kami menemukan bahwa ekspansi tumpul historotomi yang dikaitkan dengan
waktuoperasisecarasignifikanlebihpendek(2penelitian,jumlahpasien12768,13;
WMD 2.06 menit, 95% CI, 2.11sampai 2.01 menit; P <0.0001). Tidak ada
heterogenitasyangditemukanantarapenelitian(P=0,633;I2=0%)(Gambar8).

Administrasiuterotonika
Penggunaanuterotonikauntukmengontrolintraoperasipendarahandilaporkan
dalam2penelitian(2021pasien).8,11 Totaljumlahpenggunaandalamkelompok
tumpuladalah89vs108padakelompokyangtajam.Kamitidakmenemukan
perbedaandalamtingkatpenggunaanuterotonikaantara2kelompok(pooledRR,
0,81;95%CI,0.631.06;P=0.12).Tidakadaheterogenitasyangditemukanantara
penelitian(P=0,86;I2=0%)(Gambar9).

Luaranneonatal
Hasil neonatal hanya dilaporkan dalam 1 penelitian.8 Tingkat cedera janin,
indikasirawatanNICU,sepsis,Apgarskor3pada5menit,dankematiantidak
berbedakelompokekspansitumpuldantajam.PHarteriumbilikalisjugatidak
berbeda dengan kelompok ekspansi tumpul dan tajam dalam penelitian lain
(7.260,01vs7.270,01;P=.49).10

Komentar
DalammetaanalisisRCTini,kamimembandingkanekspansiinsisiuterustumpul
vstajamselamaSC.Kamimengidentifikasi6RCT(2908pasien)termasuk2
penelitian terbaru yang diterbitkan 2 tahun lalu.8,14 Kami menemukan bahwa
ekspansitumpuldenganjariparaahlibedah'dikaitkandenganpenurunantingkat
hemoglobindanhematokrit,waktuoperasilebihsingkat,danrendahnyaekstensi
yangtidakdiingikan.Keduakelompokmemilikitingkatindaksitransfusidarah,
endometritis,danadministrasitambahanuterotonikayangsama.
Meskipunluaranneonatal(indiksiNICU,pHkordaumbilikalis,beratlahir,dan
traumaperslainan)yangdilaporkanmenjadisignifikanantarakeduakelompok,
kurang terdapat jumlah untuk mencapai kekuatan yang cukup. Laserasi kulit
menjadicederaneonatalyangpalingumumditemuidalampenelitianlain, 25tidak
termasukdalamberbagaipenelitiandimetaanalisisini,tetapikemungkinanbahwa
ekspansi tumpul akan cenderung mengakibatkan cedera tersebut. Sedangkan
kelompok yang tajam memiliki peningkatkan penurunan pada hematokrit dan
hemoglobindanEBLtetapitidakmencapaisignifikansistatistik.Pengamatanini
dapat dijelaskan oleh heterogentias dalam penelitian. Selain itu, EBL adalah
pengamatan parsial subjektif berdasarkan estimasi dokter bedah, maka rentan
terhadapvariabilitas pengganggu, danmetodepenlitianyangdigunakandalam
penelitianindividudalammemperkirakankehilangandarahbelumdivalidasi.Di
sisilain,perbedaanhemoglobindanhematokrityagdiamatiterlalukeciluntuk
menjadi signifikan dalam praktek klinis. Hal ini mungkin menjelaskan tidak
adanya perbedaan antara EBL dan tingkat transfusi antara kedua kelompok.
Demikian pula, waktu operasi secara statistik lebih pendek pada kelompok
ekspansitumpul,tapipenguranganrataratadalamwaktuoperasimungkintidak
signifikan secara klinis. Ekstensi lateral mejadi penting secara klinis terutama
ketiakpembuluhdariuterusmenyebabkankehilangandarahyanglebihbanyak,
peningkatanwaktuoeprasiuntukhemostasis,danligasearteriuterina.Hanya1
penelitian8 mendefinisikanekstensilateral, ketikadiperluaskepembuluhdarah
rahim.Studiinijugamelaporkancederaarteriuterina dalam jumlahbesar(2vs
0.55%) yang menyebabkan perlunya penjahitan yang lebih banyak (24.8 vs
14.6%) pada kelompok tajam (p=0.03). Ini mungkin menjelaskan mengapa
penelitianinimenunjukkanpeningkatankehilangandarah yangsignifikanpada
kelompokyangtajam,namun,initidakdikonfirmasidalammetaanalisisini.
Salah satu keterbatasan dari metaanalisis ini adalah bahwa ada heterogenitas
antaraujicobayangberbeda;yaitu,definisihasilbervariasidenganpenelitian,
pengalamandokterbedahbervariasi,presentasijanintidakditeliti,danindikasi
untukSCbervariasidarielektifsampai kegagalanfaseaktifkala2.Selainitu,
penelitian tidak membedakan antara pasien yang menjalani SC primer vs
berulang,danjumlahSCsebelumnya.Dampakdarivariabelinipadahasilini
tidakdapatditentukan.HalinimasukakalbahwapasienyangmenjalaniSCpada
fase kedua persalinan memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan
merekayangmenjalaniSCelektif.PasienprematurmenjalaniSC,terutamajikadi
sebelummencapaifaseaktif,mungkinmemilikisegmenbawahrahimyanglebih
tebalyangmungkinmempengaruhibeberapahasilkami.Selainitu,karenakami
memasukkan berbagai penelitian dari berbagai negara, heterogenitas yang
mungkinterkaitdenganfasilitas/kualitaspelayananobstetriredahyangdiamatidi
berbagai negara dan standar perawatan obstetri yang berbeda. Akibatnya,
generalisasi hasil untuk populasi pasien AS mungkin sulit diambil. Selain itu,
jenis ekspansi tumpul, penggunaan forsep atau vakum untuk membantu
melahirkan kepala janin dan waktu persalinan tidak tercatat dalam penelitian
individu.
Dalampenelitianini, kamijugamenilaiRCTtambahan(811pasien)yangtidak
dimasukkandalammetaanalisiskami.Cromietal4membandingkan2tipeteknik
tumpul: ekspansi tumpul sefaladkauda vs transversal. Dalam penelitian ini,
kejadianekstensidariyangtidakdiinginkan(3,2%vs7,4%;P=.03)dandarah
kehilangan>1500mL(0,2%vs2%;P=.04)secarasignifikanlebihrendahdalam
kelompokekspansicephaladcaudad.EkspansitumpuldisemuaRCTtermasuk
dalamreviewkamitermasukekspansitransversal.PenelitianJavariaetal 14adalah
satusatunyapenelitianyangtidakmenentukanjenisekspansitumpuldigunakan.
Sepanjangpencariankami,kamitidakbisamengidentifikasipenelitianlainyang
membandingkanberbagaijenisteknikekspansitumpul.
Temuan dari metaanalisis ini mendukung penggunaan teknik insisi ekspansi
tumpuldariinsisiuterusdalam lowtransversal SC.Kamimengikutipedoman
CochranedanPRISMA.Kamimenilaidenganseksamakualitasmasingmasing
penelitian, dan berdasarkan kriteria inklusi kami, kami melakukan pencarian
menyeluruhdanlintasreferensiyangluas.Manfaatekspansitumpultampaknya
lebih banyak menunjukkan penurunan untuk beberapa hasil maternal seperti
ekstensiyangtidakdiinginkan.Meskipunkamimenemukansignifikansistatistik
dalam hasil lainnya (redahnya pendarahan, dan waktu operasi lebih pendek),
signifikansi klinis mereka mungkin tidak cukup untuk aplikasi. Jenis teknik
tumpulmenggunakanmasihharusditemukan.Kamimenyimpulkanbahwalebih
banyakbuktidiperlukanuntukmembandingkanteknikiniterutamadampaknya
padatraumafetomaternal.Penelitianselanjutnyadiharapkanmemilikikekuatan
penelitianyanglebihbaik,minimalisirheterogenitaspadadesain,tekniktumpul
berbeda,penilaianwaktudariinsisikulitsampaipersalinanbayidibandinkgan
hanyawaktuoperasi,danmenilailuarandantraumaneonatal.