Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 45 (2014) 602–609 ARTIKEL ASLI

doi:10.1093/ejcts/ezt461 Publikasi Akses Lanjutan 25 September 2013

Tren kematian (1975–2011) setelah operasi Fontan satu dan dua tahap,
termasuk operasi dua arah Glenn hingga penyelesaian Fontan
Djoeke WolffA,*, Joost P.van MelleB, Tjark EbelsC, Hans HillegeD, Ymkje J. van SlootenCdan Rolf MF BergerA
A
Departemen Kardiologi Anak, Pusat Penyakit Jantung Bawaan, Rumah Sakit Anak Beatrix, Pusat Medis Universitas Groningen, Groningen,
Belanda
B
Departemen Kardiologi, Pusat Penyakit Jantung Bawaan, University Medical Center Groningen, Groningen, Belanda Departemen
C
Bedah Kardiotoraks, Pusat Penyakit Jantung Bawaan, University Medical Center Groningen, Groningen, Belanda Departemen
D
Epidemiologi, University Medical Center Groningen, Groningen, Belanda

* Penulis yang sesuai. Departemen Kardiologi Anak, Rumah Sakit Anak Beatrix, Hanzeplein 1, Groningen 9700 RB, Belanda. Telp: +31-50-3614159; faks:

Diunduh dari https://academic.oup.com/ejcts/article/45/4/602/360429 oleh tamu pada 11 Januari 2024

+31-50-3614235; email: d.wolff@umcg.nl (D.Wolff).

Diterima 10 April 2013; diterima dalam bentuk revisi 13 Juli 2013; diterima 24 Juli 2013

Abstrak
TUJUAN:Teknik dan strategi dalam prosedur Fontan telah berkembang selama bertahun-tahun, termasuk evolusi dari prosedur satu tahap menjadi dua
tahap. Dengan dilakukannya penyesuaian tersebut, perhatian harus beralih ke analisis kelangsungan hidup, termasuk bi-direksional cavopulmonary shunt
(BCPS) dan kematian antar tahap. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tren mortalitas keseluruhan pasien yang menjalani BCPS atau
prosedur Fontan satu tahap di institusi kami pada periode 1975-2011.

METODE:Dengan menggunakan desain retrospektif institusi tunggal, kami meninjau catatan pasien dari 203 pasien dari University Medical Center
Groningen, Belanda, yang menjalani prosedur Fontan atau BCPS (dengan tujuan untuk menyelesaikan sambungan kavopulmoner pada tahap kedua
selanjutnya) antara tahun 1975 dan 2011. Tren kematian diselidiki dengan membandingkan tingkat kelangsungan hidup selama empat dekade berturut-
turut (1975–84; 1985–94; 1995–2004; 2005–11), dan alat prediksi kematian diidentifikasi.

HASIL:Selama masa tindak lanjut rata-rata 12 tahun, kelangsungan hidup adalah 69%. Angka kematian secara keseluruhan menurun secara signifikan selama
beberapa dekade terakhir (P =0,017). Hal ini didorong oleh penurunan angka kematian dini (P =0,016), sedangkan tidak ada perubahan pada angka kematian lanjut
yang dapat ditunjukkan. Analisis multivariat mengidentifikasi diagnosis heterotaksi (P =0,049) dan tipe koneksi atriopulmoner sirkulasi Fontan (P =0,015) sebagai faktor
risiko independen terhadap kematian secara keseluruhan.

KESIMPULAN:Kami menunjukkan bahwa, dengan dimasukkannya angka kematian tahap pertama dan antar tahap, kelangsungan hidup secara keseluruhan setelah prosedur Fontan
meningkat seiring berjalannya waktu. Namun perbaikan ini terutama disebabkan oleh penurunan angka kematian dini. Peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang pasien
yang dioperasi selama empat dekade terakhir (belum) dapat dibuktikan dalam penelitian ini.

Kata kunci:Penyakit jantung bawaan•Fonta•Bertahan hidup

PERKENALAN
Perawatan pasien dengan fungsi jantung univentrikular telah
berkembang pesat selama beberapa dekade terakhir; sambungan
bedah antara atrium kanan dan arteri pulmonalis merupakan sebuah
tonggak sejarah [1,2]. Prosedur ini berkembang menjadi total
cavopulmonary connection (TCPC) untuk menurunkan resistensi
sistem anastomosis [3,4]. Setelah itu, bi-direksional cavopulmonary
shunt (BCPS) diperkenalkan sebagai langkah perantara untuk
mencapai pelepasan volume awal ventrikel, menunda penyelesaian
sirkulasi Fontan dan menurunkan angka kematian.5,6].
Meskipun beberapa penelitian telah menggambarkan angka kematian
setelah prosedur Fontan [7–12], laporan yang berkaitan dengan kelangsungan
hidup jangka panjang masih langka dan angka kematian yang terkait dengan
BCPS dan periode antar tahap dalam prosedur Fontan dua tahap biasanya
diabaikan dalam analisis kelangsungan hidup. Karena BCPS kini menjadi
langkah penting dalam mengubah sirkulasi dan preload ventrikel, prosedur ini
merupakan inisiasi sirkulasi Fontan, dan itu adalah
di mana analisis kelangsungan hidup harus dimulai [13]. Oleh karena itu, tujuan
dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki tren kematian secara keseluruhan
pada semua pasien yang menjalani prosedur BCPS atau satu tahap Fontan di
institusi kami pada periode 1975-2011.
BAHAN DAN METODE
Pasien
Penelitian retrospektif, institusi tunggal ini mencakup semua pasien
berturut-turut di Universitas Medical Center Groningen antara Januari
1975 dan Desember 2011, yang menjalani prosedur Fontan satu
tahap atau BCPS dengan tujuan melanjutkan ke sirkulasi Fontan yang
lengkap pada tahap selanjutnya. Dalam konteks ini, prosedur Fontan
atau BCPS satu tahap disebut sebagai 'prosedur awal' dalam laporan
ini.

© Penulis 2013. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama Asosiasi Eropa untuk Bedah Kardio-Toraks. Seluruh hak cipta.
 D.Wolfdkk. /Jurnal Bedah Kardio-Toraks Eropa
Operasi fontan
Di institusi kami, waktu pelaksanaan operasi Fontan tidak ditentukan pada
usia tertentu. Kami mengikuti strategi di mana waktu penyelesaian Fontan
ditandai dengan sianosis progresif, diukur dengan penurunan saturasi
oksigen atau penurunan toleransi olahraga. Penentuan waktu BCPS
terutama ditentukan oleh keluhan pasien pada dekade pertama, dan pada
dekade terakhir telah bergeser ke penentuan waktu berdasarkan usia,
sebaiknya pada usia 3-6 bulan.
Secara intraoperatif, prosedur bypass kardiopulmoner rutin digunakan
untuk mempertahankan sirkulasi sistemik pada sebagian besar pasien.
BCPS terdiri dari anastomosis ujung ke sisi antara vena kava superior dan
satu atau kedua cabang arteri pulmonalis. TCPC terdiri dari koneksi ujung
ke sisi dari vena caval inferior ke arteri pulmonalis kanan. Terowongan
lateral dan saluran ekstrakardiak keduanya telah digunakan, tergantung
pada anatomi jantung, ruang yang tersedia, dan antisipasi pertumbuhan
somatik. Terowongan daun telinga atrium kanan (RAA), suatu modifikasi
dari saluran lateral konvensional di mana RAA digunakan untuk
membangun terowongan lateral yang sepenuhnya autologus, telah
digunakan di institusi kami [14]. Untuk teknik bypass kardiopulmoner,
kami menggunakan hipotermia sistemik sedang dengan target suhu yang
bervariasi selama beberapa dekade, namun saat ini antara 28 dan 32°C.
Kami menggunakan kardioplegia kristaloid setelah penjepitan silang
aorta. Beberapa prosedur BCPS tidak memerlukan bypass
kardiopulmoner.
Pasca operasi, pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif. Ekstubasi
tepat waktu bertujuan untuk meminimalkan efek buruk dari ventilasi
tekanan positif. Pasien dipindahkan ke bangsal sesegera mungkin.
Strategi antikoagulasi pasca operasi bervariasi selama beberapa dekade,
namun saat ini kita memiliki rezim dengan asam asetilsalisilat 100 mg
setiap hari untuk semua pasien atau coumadin jika ada faktor risiko
tambahan seperti aritmia atrium, kejadian trombo-emboli sebelumnya
atau gangguan koagulasi yang ada bersamaan.
Pengumpulan data
Semua data yang direkam tercantum dalam Tabel1. Prosedur shunt
sistemik ke paru mencakup shunt Blalock-Taussig dan Waterston.
Diagnosis heterotaksi diberikan pada pasien dengan isomerisme
atrium kiri atau kanan atau situs inversus. Untuk tujuan stratifikasi,
pasien yang menjalani prosedur BCPS dianggap mengalami
fenestrasi, karena dari sudut pandang fisiologis sirkulasi ini sebagian
besar sebanding dengan fenestrasi.
Untuk evaluasi teknik bedah yang berbeda dalam analisis faktor
risiko, variabel 'teknik operasi' dikategorikan sebagai koneksi
atriopulmoner (APC), TCPC satu tahap, TCPC dua tahap, dan
Kawashima. Modifikasi Björk diklasifikasikan sebagai APC.
Titik akhir utamanya adalah kematian secara keseluruhan (kematian
karena sebab apa pun) kapan saja selama masa tindak lanjut. Titik akhir
sekunder adalah kematian dini dan kematian akhir (kematian karena
sebab apa pun) masing-masing sebelum dan setelah 30 hari, setelah
prosedur primer. Morbiditas setelah operasi Fontan dijelaskan dalam
bentuk enteropati kehilangan protein, kejadian trombo-emboli, aritmia
persisten yang memerlukan obat antiaritmia atau implantasi alat pacu
jantung, dan karsinoma hepatoseluler.
Analisis statistik
Variabel kategori dilaporkan sebagai hitungan (persentase) dan variabel
kontinu sebagai mean (deviasi standar) atau median (rentang antar
kuartil, IQR). Kelangsungan hidup dihitung sejak tanggal tersebut
603
prosedur awal, yang merupakan Fontan satu tahap atau BCPS (T =0 untuk
analisis kematian secara keseluruhan dan awal), hingga tanggal tindak lanjut
terakhir atau kematian dan dibandingkan antar kelompok menggunakan tes
log-rank. Tidak ada pasien kami yang menerima transplantasi jantung selama
masa tindak lanjut. Untuk analisis kelangsungan hidup kematian akhir, 30 hari
setelah prosedur awal dianggap sebagai waktu yang tepatT =0.
Yang termasuk dalam analisis risiko univariat adalah semua variabel
yang telah ditentukan sebelumnya yang disebutkan di bagian
pengumpulan data. AP-nilai <0,05 dianggap signifikan. Analisis risiko
multivariat untuk kematian dilakukan dengan menggunakan analisis
regresi Cox bertahap dan hanya memasukkan variabel-variabel yang
mencapai signifikansi dalam analisis regresi Cox univariat. Satu pasien
mangkir dan karena itu disensor setelah keluar dari rumah sakit. Data
dianalisis menggunakan SPSS untuk Windows (versi 18, SPSS, Inc.,
Chicago, IL, USA) dan Stata 12.0 untuk Windows (StataCorp LP, College
Diunduh f
Station, TX, USA). Grafik diplot menggunakan SigmaPlot 12.0 (Systat
Software, Chicago, IL, USA).
Terakhir, untuk alasan perbandingan dengan laporan sebelumnya,
kami juga menganalisis angka kematian dan faktor risikonya hanya untuk
rom https://academic. oup.com/ejcts/article/45/4/602/360429 oleh tamu pada 11 Januari 2024
prosedur penyelesaian Fontan (APC, TCPC, dan Kawashima). BCPS dan
kematian antar tahap tidak termasuk. Dalam analisis tersebut, tanggal
penyelesaian Fontan digunakan sebagaiT =0.
BAWAAN
HASIL
Antara tahun 1975 dan 2011, 203 pasien menjalani operasi Fontan atau
BCPS di institusi kami. Dari jumlah tersebut, 110 pasien adalah laki-laki
(54%). Usia rata-rata adalah 3,0 (IQR 1,2–5,0) tahun pada awal operasi dan
4,5 (IQR 3,5–6,7) tahun pada penyelesaian Fontan. Karakteristik pasien
ditampilkan pada Tabel1. Diagnosis yang paling sering adalah atresia
trikuspid pada 79 (39%) pasien. Kategori pasien anomali heterogen terdiri
dari pasien yang tidak dapat diklasifikasikan lain, yaitu 1 pasien dengan
anomali Ebstein, 1 pasien dengan defek septum atrioventrikular komplit
tidak seimbang, 1 pasien dengan stenosis katup pulmonal dan defek
septum ventrikel multipel yang tidak dapat diperbaiki, dan 1 pasien
dengan diagnosis yang tidak diketahui ( pasien ini mangkir dan
dikeluarkan dari analisis lebih lanjut).
Dari total 203 pasien, prosedur Fontan 'satu tahap' dengan teknik
apa pun dilakukan pada 118 (58%) pasien, sedangkan 85 (42%)
sisanya dilakukan BCPS sebagai prosedur pertama dalam 'strategi
bertahap'. ' (Gambar.1). Pada 185 pasien dari 203 pasien awal (91%),
sirkulasi Fontan telah selesai, dari 18 pasien yang tersisa, 9
meninggal menunggu penyelesaian Fontan, 7 masih menunggu
penyelesaian Fontan dan 2 menjadi tidak layak untuk itu.
Pada 116 (57%) pasien, parameter ekokardiografi dan kateterisasi
jantung diambil. Hal ini menunjukkan tekanan arteri pulmonalis rata-
rata sebesar 14 mmHg (SD 5) dan indeks resistensi pembuluh darah
paru rata-rata sebesar 1,9 Unit Wood*m.2luas permukaan tubuh.
Regurgitasi katup atrioventrikular sedang hingga berat terjadi pada
16 (27%) pasien dan disfungsi sistolik ventrikel sedang hingga berat
pada 7 (6%). Evaluasi parameter perioperatif menunjukkan suhu
perfusi minimum rata-rata 25°C (SD 7), waktu bypass jantung paru
rata-rata 161 menit (SD 72) dan waktu penjepitan silang aorta rata-
rata 98 menit (SD 40). Karena adanya variabel yang hilang (40%
hilang), parameter ini tidak dapat dimasukkan dalam analisis statistik
lebih lanjut.
Kematian setelah semua tahapan operasi Fontan
Rata-rata tindak lanjutnya adalah 12 tahun (SD 9), dengan maksimal 37
tahun. Ini berarti 2.436 tahun pasien. Secara keseluruhan, 67 (33%)
 604

Diunduh dari https://academic.oup.com/ejcts/article/45/4/602/360429 oleh tamu pada 11 Januari 2024

Tabel 1:Karakteristik pasien

1975–84 1985–94 1995–2004 2005–11 Keseluruhan

Hidup (tidak =14) Mati (tidak =27) Hidup (tidak =40) Mati (tidak =26) Hidup (tidak =65) Mati (tidak =12) Hidup (tidak =17) Mati (tidak =2) Hidup (tidak =136) Mati (tidak =67)

D.Wolfdkk. /Jurnal Bedah Kardio-Toraks Eropa

Pria 6 (43%) 14 (52%) 16 (40%) 17 (65%) 39 (60%) 4 (33%) 13 (77%) 1 (50%) 74 (54%) 36 (54%)
Diagnosa
TA 8 (57%) 11 (41%) 18 (45%) 10 (39%) 23 (35%) 4 (33%) 4 (24%) 1 (50%) 53 (39%) 26 (39%)
HLHS 0 (0%) 1 (4%) 0 (0%) 2 (8%) 6 (9%) 0 (0%) 2 (12%) 1 (50%) 8 (6%) 4 (6%)
DILV/DIRV 2 (14%) 9 (33%) 14 (35%) 6 (23%) 14 (22%) 2 (17%) 4 (24%) 0 (0%) 34 (25%) 17 (25%)
PA dengan septum ventrikel utuh 3 (21%) 3 (11%) 5 (13%) 1 (4%) 8 (12%) 1 (8%) 4 (24%) 0 (0%) 20 (15%) 5 (8%)
Heterotaksi 1 (7%) 2 (7%) 3 (7%) 5 (19%) 10 (15%) 4 (33%) 2 (12%) 0 (0%) 16 (12%) 11 (16%)
Atresia katup mitral 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%) 3 (5%) 0 (0%) 1 (6%) 0 (0%) 4 (3%) 1 (1%)
Anomali heterogen 0 (0%) 1 (0%) 0 (0%) 1 (4%) 1 (2%) 1 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 3 (5%)
Morfologi ventrikel kiri dominan 11 (79%) 24 (89%) 37 (93%) 18 (69%) 50 (77%) 8 (67%) 10 (59%) 1 (50%) 108 (79) 51 (76%)
Banding arteri pulmonalis 1 (7%) 4 (15%) 10 (25%) 12 (46%) 20 (31%) 2 (17%) 3 (18%) 0 (0%) 34 (25%) 18 (27%)
Rashkind/atrioseptostomie Systemic-to- 1 (7%) 5 (19%) 2 (5%) 2 (8%) 10 (15%) 0 (0%) 4 (24%) 1 (50%) 17 (13%) 8 (12%)
pulmonary shunt Hemoglobin sebelum 6 (43%) 16 (59%) 40 (50%) 13 (50%) 33 (51%) 4 (33%) 10 (59%) 2 (100%) 69 (51%) 34 (52%)
operasi (mmol/l) Usia saat operasi (tahun) 8.7 9.4 10.2 10.2 9.7 9.6 10.2 8.2 9.9 9.9
6.98 4.97 3.86 3,95 1.41 2.09 1.21 . 32 2.64 4.18
Berat saat operasi (kg) 22.50 17.00 16.00 15.00 9.80 11.50 9.85 5.20 12.2 15
Teknik operasi
APC 14 (100) 27 (100) 9 (23%) 15 (58%) 0 (0%) 1 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 23 (17%) 43 (64%)
TCPC satu tahap 0 (0%) 0 (0%) 22 (55%) 9 (35%) 8 (12%) 3 (25%) 1 (6%) 0 (0%) 31 (23%) 12 (18%)
TCPC dua tahap 0 (0%) 0 (0%) 8 (20%) 2 (8%) 51 (79%) 8 (67%) 14 (82%) 2 (100) 73 (54%) 12 (18%)
Kawashima 0 (0%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) 6 (9%) 0 (0%) 2 (12%) 0 (0%) 9 (7%) 0 (0%)
Fenestrasi 0 (0%) 0 (0%) 17 (43%) 3 (12%) 32 (49%) 8 (67%) 9 (53%) 2 (100%) 58 (43%) 13 (19%)

Nilai dinyatakan sebagai hitungan (N)dan persentase penyebutnya, menjadiNdinyatakan di atas baris (%) pada variabel nominal, mean pada variabel berdistribusi normal, atau median pada variabel miring. Hidup berarti hidup pada akhir
masa tindak lanjut; meninggal berarti meninggal selama seluruh masa penelitian.
APC: koneksi atriopulmoner; DILV/DIRV: saluran masuk ganda ventrikel kiri/kanan; HLHS: sindrom jantung kiri hipoplastik; PA: atresia katup pulmonal; TA: atresia katup trikuspid; TCPC: koneksi kavopulmoner total.
 D.Wolfdkk. /Jurnal Bedah Kardio-Toraks Eropa 605

Diunduh f
rom https://academic. oup.com/ejcts/article/45/4/602/360429 oleh tamu pada 11 Januari 2024
Gambar 1:Diagram alir pasien dalam urutan operasi yang mengarah ke sirkulasi Fontan. Nilai adalahNjumlah total pasien.†Jumlah pasien yang meninggal selama
seluruh periode tindak lanjut. APC: koneksi atriopulmoner; BCPS: shunt kavopulmoner dua arah; EC: saluran ekstra jantung; LT: terowongan lateral; RAA: terowongan
auricular atrium kanan; TCPC: koneksi kavopulmoner total.

BAWAAN
Gambar 2:Kematian keseluruhan akibat sebab apa pun setelah prosedur Fontan, termasuk pirau kavopulmoner dua arah dan kematian antar tahap, dikelompokkan berdasarkan dekade. T =0 pada
tanggal prosedur awal (tidak =203). Jumlah pasien dalam tindak lanjut ditampilkan.P-nilai-nilai yang disajikan adalah membandingkan dekade tertentu dengan dekade paling awal dalam penelitian.

pasien meninggal selama masa tindak lanjut, 31 di antaranya meninggal dalam waktu
30 hari setelah operasi, sehingga menyebabkan kematian dini sebesar 15%. Semua
pasien yang meninggal meninggal pada usia rata-rata 7,7 (IQR 2,2–19) tahun.
Kelangsungan hidup rata-rata setelah keluar dari rumah sakit adalah 31 tahun
(perkiraan Kaplan-Meier).
Analisis terkait waktu menunjukkan penurunan angka kematian secara
keseluruhan, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari 29 (71%) pasien
yang dioperasi pada dekade pertama tahun 1975–84 menjadi 17 (89%) pasien
yang dioperasi pada dekade terakhir tahun 2005–11 (P =0,017, Gambar.2).
Kematian dini menurun dari 11 (26%) menjadi 13 (20%) pasien, 5 (7%) dan 1 (5%)
dioperasi pada dekade pertama, kedua, ketiga dan keempat,
masing-masing (P =0,016, Gambar.3). Angka kematian lanjut menurun dari 16
(53%) pasien menjadi 1 (6%) dalam beberapa dekade berturut-turut. Namun,
ketika kejadian kematian akhir per dekade dikoreksi untuk jangka waktu tindak
lanjut, tidak ada perbedaan signifikan dalam kelangsungan hidup antar dekade
yang dapat diidentifikasi (P =0,77, Gambar.4A). Menganalisis kurva
kelangsungan hidup yang menampilkan angka kematian keseluruhan dalam
beberapa dekade yang berbeda (Gambar 2).2), setelah periode awal dengan
angka kematian yang berbeda, kurvanya berjalan paralel, menunjukkan tingkat
kelangsungan hidup akhir yang sebanding. Analisis regresi cox univariat dan
multivariat terhadap faktor risiko kematian ditampilkan diTabel 2Dan3.
606 D.Wolfdkk. /Jurnal Bedah Kardio-Toraks Eropa

Diunduh dari https://academic.oup.com/ejcts/article/45/4/602/360429 oleh tamu pada 11 Januari 2024

Gambar 3:Kematian dini akibat sebab apa pun setelah prosedur Fontan, termasuk
pirau kavopulmonal dua arah dan kematian antar tahap, dikelompokkan berdasarkan
dekade.T =0 pada tanggal prosedur awal (tidak =203). Jumlah pasien dalam tindak
lanjut ditampilkan.P-nilai-nilai yang disajikan adalah membandingkan dekade tertentu
dengan dekade paling awal dalam penelitian.

Kematian setelah selesainya Fontan saja

Analisis terkait waktu setelah prosedur penyelesaian Fontan saja (termasuk

Fontan satu tahap dan dua tahap, sementara tidak termasuk BCPS dan
kematian antar tahap) menunjukkan perbaikan serupa selama beberapa dekade
pada angka kematian awal dan keseluruhan (P =0,002, masing-masing, P <
0,001). Namun, dalam analisis kelangsungan hidup akhir, pasien yang dioperasi
antara tahun 1995 dan 2004 menunjukkan tren peningkatan angka kematian
dibandingkan dengan pasien yang dioperasi pada dekade pertama saat operasi
Fontan dilakukan (P =0,058, Gambar.4B).
Selain faktor risiko pada total kohort, adanya fenestrasi dikaitkan
Gambar 4: (A)Kematian lambat akibat sebab apa pun setelah prosedur Fontan, termasuk pirau
dengan angka kematian yang lebih rendah (P =0,037). Analisis faktor risiko kavopulmoner dua arah dan kematian antar tahap, dikelompokkan berdasarkan dekade.T =0
kematian dini menunjukkan prediktor yang sama seperti yang dijelaskan pada 30 hari setelah prosedur awal (tidak =172).P-nilai-nilai yang disajikan adalah
pada Tabel3untuk total kelompok. Untuk kematian yang terlambat setelah membandingkan dekade tertentu dengan dekade paling awal dalam penelitian.

prosedur penyelesaian Fontan, analisis faktor risiko menunjukkan faktor
risiko yang sama dengan total kohort, dan menunjukkan, sebagai
tambahan, bahwa adanya fenestrasi secara independen dikaitkan dengan
risiko kematian yang lebih rendah (P =0,032).
(B)Kematian lambat akibat sebab apa pun setelah prosedur Fontan, tanpa pirau
kavopulmoner dua arah dan kematian antar tahap, dikelompokkan berdasarkan
dekade.T =0 pada 30 hari setelah penyelesaian Fontan (tidak =157).P-nilai-nilai yang
disajikan adalah membandingkan dekade tertentu dengan dekade paling awal dalam
penelitian.

Morbiditas setelah operasi Fontan DISKUSI

Data morbiditas setelah operasi Fontan dapat diambil pada 155 (76%) Dalam analisis tren waktu ini, kami menganalisis secara retrospektif hasil setelah

pasien. Pada akhir masa tindak lanjut, 10 (6%) pasien menderita prosedur Fontan pada 203 pasien berturut-turut yang dioperasi di University Medical

enteropati kehilangan protein (PLE) dan 1 (0,8%) menderita Center Groningen, Belanda, antara tahun 1975 dan 2011. Kami mengidentifikasi

karsinoma hepatoselulair. Aritmia persisten yang memerlukan obat penurunan signifikan dalam angka kematian secara keseluruhan dalam beberapa

antiaritmia atau implantasi alat pacu jantung tercatat pada 58 (37%) dekade terakhir. Penurunan ini didorong oleh penurunan angka kematian dini

pasien, 27 di antaranya menjalani implantasi alat pacu jantung. Lima dibandingkan penurunan angka kematian lambat.

belas (10%) pasien mengalami kejadian trombo-emboli: 11 pasien

menderita stroke dan 4 pasien menderita emboli paru.
Tabulasi silang menunjukkan bahwa kejadian aritmia berkorelasi
dengan durasi tindak lanjut dan berbeda secara signifikan selama
beberapa dekade berikutnya (P <0,001), dengan 21 (49%) pasien
dioperasi pada dekade pertama, 24 (42%) pada dekade kedua, 11
(24%) pada dekade ketiga, dan 2 (5%) pada dekade terakhir.
Baik jumlah kejadian trombo-emboli maupun jumlah aritmia
persisten jauh lebih tinggi (P =0,005, masing-masing,P <0,001) pada
pasien yang meninggal selama masa tindak lanjut dibandingkan
mereka yang bertahan hingga akhir tahun 2011.
Dimasukkannya BCPS terkait dan kematian
antar tahap
Beberapa penelitian telah menggambarkan hasil setelah prosedur Fontan dan
perubahannya dalam beberapa dekade berturut-turut [10,11]. Namun, karena
keterbatasan mereka dalam menyelidiki kematian setelah selesainya sirkulasi
Fontan, tidak satu pun dari penelitian ini menggambarkan kematian yang
terkait dengan BCPS dan periode antar tahap, yang merupakan prasyarat untuk
perbandingan yang akurat dengan hasil Fontan satu tahap sebelumnya.
 D.Wolfdkk. /Jurnal Bedah Kardio-Toraks Eropa 607

Meja 2:Analisis faktor risiko univariat

Kematian secara keseluruhan Kematian dini Kematian yang terlambat

SDM (95% CI) P-nilai SDM (95% CI) P-nilai SDM (95% CI) P-nilai

Jenis kelamin laki-laki 1,10 (0,62–1,65) 0,955 1,98 (0,96–4,08) 0,064 1,69 (0,85–3,35) 0,132
Diagnosis, vs TA
HLHS 1,78 (0,59–5,02) 0,323 1,30 (0,38–4,44) 0,682 1,92 (0,24–15,59) 0,541
DILV/DIRV 0,95 (0,51–1,75) 0,861 0,36 (0,12–1,08) 0,069 1,73 (0,77–3,94) 0,195
PA dengan septum ventrikel utuh 0,58 (0,22–1,51) 0,265 0,38 (0,09–1,63) 0,191 0,83 (0,23–3,04) 0,783
Heterotaksi 1,49 (0,73–3,06) 0,271 0,53 (0,15–1,81) 0,310 3.17 (1.23–8.14) 0,017*
Atresia katup mitral 0,93 (0,13–6,93) 0,944 0,90 (0,13–6,82) 0,922 – –
Anomali heterogen 4,46 (1,32–14,99) 0,016* 2,96 (0,68–12,87) 0,149 7,89 (0,98–63,47) 0,052
Morfologi ventrikel kiri Pita 0,74 (0,29–1,30) 0,294 0,96 (0,41–2,22) 0,920 0,61 (0,28–1,31) 0,205
arteri pulmonalis Rashkind/ 0,79 (0,46–1,36) 0,388 0,99 (0,45–2,22) 0,990 0,68 (0,33–1,42) 0,307
atrioseptostomie Pintasan 1,16 (0,55–2,44) 0,690 0,71 (0,27–1,85) 0,484 0,88 (0,27–2,89) 0,835

Diunduh f
sistemik ke paru Hemoglobin 0,91 (0,56–1,47) 0,686 0,99 (0,49–2,01) 0,988 0,78 (0,40–1,51) 0,453
sebelum operasi Usia saat 0,99 (0,80–1,23) 0,964 1,00 (0,74–1,35) 0,987 0,99 (0,73–1,33) 0,927
operasi 1,03 (0,97–1,08) 0,376 0,99 (0,90–1,09) 0,781 1,05 (0,98–1,12) 0,159
Berat saat operasi 0,99 (0,99–1,01) 0,593 0,99 (0,98–1,01) 0,445 0,99 (0,99–1,01) 0,906
Dekade beroperasi, vs 1975–84

rom https://academic. oup.com/ejcts/article/45/4/602/360429 oleh tamu pada 11 Januari 2024

1985–94 0,71 (0,40–1,25) 0,230 0,70 (0,31–1,57) 0,391 0,70 (0,31–1,57) 0,390
1995–2004 0,35 (0,17–0,72) 0,004* 0,26 (0,10–0,71) 0,008* 0,62 (0,23–1,72) 0,358
2005–11 0,29 (0,07–1,25) 0,097 0,17 (0,02–1,34) 0,093 0,69 (0,08–5,84) 0,735
Teknik operatif, vs TCPC dua tahap
Kawashima – – – – – –
APC

BAWAAN
3,52 (1,80–6,87) 0,000* 8.02 (2.75–23.39) 0,000* 1,52 (0,61–3,83) 0,370
TCPC satu tahap 1,67 (0,75–3,74) 0,213 3,05 (0,86–10,82) 0,084 1,12 (0,40–3,15) 0,835
Fenestrasi 0,55 (0,30–1,03) 0,061 0,34 (0,13–0,87) 0,025* 0,84 (0,36–1,93) 0,677

Simbol '–' menunjukkan kategori tertentu terdiri dari pasien yang tidak mencukupi untuk menghitung HR dan 95% CI. Nilai yang dicetak tebal menonjolkan nilai penting dalam tabel.

APC: koneksi atriopulmoner; DILV/DIRV: saluran masuk ganda ventrikel kiri/kanan; HLHS: sindrom jantung kiri hipoplastik; PA: atresia katup pulmonal; TA:
atresia katup trikuspid; TCPC: koneksi kavopulmoner total.
* P <0,05.

Tabel 3:Analisis faktor risiko multivariat

Kematian secara keseluruhan Kematian dini Kematian yang terlambat

SDM (95% CI) P-nilai SDM (95% CI) P-nilai SDM (95% CI) P-nilai

Diagnosis, vs TA
HLHS 2,24 (0,74–6,81) 0,155 1,92 (0,24–15,59) 0,541
DILV/DIRV 0,89 (0,48–1,65) 0,701 1,73 (0,77–3,94) 0,195
PA dengan septum ventrikel utuh 0,51 (0,19–1,35) 0,174 0,83 (0,23–3,04) 0,783
Heterotaksi 2.06 (1.00–4.22) 0,049* 3.17 (1.23–8.14) 0,017*
Atresia katup mitral 1,67 (0,21–13,00) 0,625 – –
Anomali heterogen Dekade 2,94 (0,80–10,79) 0,104 7,89 (0,98–63,47) 0,052
operasi, vs 1975–84
1985–94 1,20 (0,63–2,31) 0,580 1,65 (0,70–3,90) 0,251
1995–2004 1,21 (0,36–4,05) 0,754 4,08 (0,82–20,31) 0,086
2005–11 1,24 (0,19–8,00) 0,820 3,77 (0,30–47,71) 0,305
Teknik operatif, vs TCPC dua tahap
Kawashima – – – –
APC 4.36 (1.34–14.23) 0,015* 23,85 (3,75–151,87) 0,001*
TCPC satu tahap 1,65 (0,58–4,68) 0,349 4,91 (1,16–20,78) 0,031*
Fenestrasi 0,98 (0,28–3,41) 0,970

Simbol '–' menunjukkan kategori tertentu terdiri dari pasien yang tidak mencukupi untuk menghitung HR dan 95% CI. Nilai yang dicetak tebal menonjolkan nilai penting dalam tabel.

APC: koneksi atriopulmoner; DILV/DIRV: saluran masuk ganda ventrikel kiri/kanan; HLHS: sindrom jantung kiri hipoplastik; PA: atresia katup pulmonal; TA:
atresia katup trikuspid; TCPC: koneksi kavopulmoner total.
* P <0,05.

Tujuan utama pembuatan sirkulasi Fontan adalah untuk meringankan dirancang untuk menambah atau mengurangi sirkulasi paru, namun
beban ventrikel tunggal yang berfungsi dan mengurangi sianosis. semuanya mengakibatkan kelebihan volume ventrikel pada tingkat
Prosedur operasi sebelum operasi Fontan adalah tertentu. Dengan pementasan prosedur Fontan, normalisasi
608 D.Wolfdkk. /Jurnal Bedah Kardio-Toraks Eropa
beban volume ventrikel terjadi pada BCPS, yang menurut definisi,
merupakan tahap pertama dalam paliasi Fontan. Di sinilah analisis
kelangsungan hidup Fontan harus dimulai. Membandingkan hanya TCPC
tahap kedua dengan APC satu tahap sama sekali tidak tepat, karena kita
hanya membandingkan tahap kedua yang terutama bertujuan
mengurangi sianosis, dengan prosedur di mana semua elemen penting
dilakukan sekaligus. Kematian yang terkait dengan BCPS itu sendiri serta
periode antar tahap yang berakhir dengan selesainya Fontan bisa sangat
besar [15–17]. Mengabaikan angka kematian tahap pertama dan antar
tahap dalam analisis akan menyembunyikan angka kematian Fontan dua
tahap yang sebenarnya secara tidak tepat.
Gagasan bahwa permulaan sirkulasi Fontan dimulai pada saat BCPS
lebih lanjut didukung oleh pengamatan berikut: kelangsungan hidup rata-
rata setelah rawat inap yang ditemukan dalam penelitian ini (termasuk
pasien dengan penyelesaian BCPS atau Fontan) adalah 31 tahun dan
sangat sebanding dengan 27,5 tahun ditemukan di Toronto, di mana
kelangsungan hidup setelah pirau kavopulmoner parsial dengan atau
tanpa prosedur Fontan selanjutnya dianalisis [18]. Para penulis tidak
menemukan perbedaan apa pun dalam kelangsungan hidup jangka
panjang antara pasien dengan anastomosis kavopulmoner parsial jangka
panjang dan mereka yang menjalani sirkulasi Fontan setelahnya, dan
menyimpulkan bahwa sirkulasi ventrikel tunggal tampaknya memiliki daya
tahan terbatas, rata-rata. , 30–40 tahun. Temuan ini memperkuat
keyakinan kami bahwa sirkulasi Fontan dimulai dengan shunt
cavopulmonary (parsial). Para pendukung 'teori jam berdetak'
berpendapat bahwa paliasi Fontan memiliki masa hidup yang terbatas [19
]. Konsep ini mendukung penundaan permulaan sirkulasi Fontan pada
masing-masing pasien. Namun, hal ini sangat kontras dengan pendukung
teori 'pembongkaran volume awal', yang berupaya melakukan prosedur
BiDirectional Glenn pada usia 3–6 bulan, dan berpendapat agar Fontan
selesai lebih awal pada usia 18–24 bulan. Strategi ini ditantang tidak hanya
oleh 'teori waktu yang terus berjalan', namun juga oleh permasalahan
ukuran graft dan kelayakannya pada anak kecil, yang masih memiliki
potensi pertumbuhan yang besar, dan berpotensi rentan terhadap
ketidakcocokan graft-host dalam jangka panjang. Diskusi mengenai
pendekatan terbaik, dan waktu pelaksanaan, sirkulasi Fontan terhambat
oleh kurangnya data mengenai hasil jangka panjang, tidak hanya
mengenai mortalitas tetapi juga morbiditas, karena pengurangan pasien
dengan sirkulasi tersebut lambat, dan kejadian-kejadian terjadi. dalam
frekuensi progresif selama rentang waktu 10-30 tahun. Oleh karena itu,
perbandingan yang bermakna antara berbagai strategi memerlukan
tindak lanjut setidaknya selama 2–3 dekade.
Tren kematian setelah operasi Fontan
Dalam penelitian ini, angka kematian secara keseluruhan dan angka kematian
dini menurun secara signifikan selama beberapa dekade berturut-turut.
Meskipun angka kematian pada dekade pertama dapat dianggap tinggi,
penting untuk dicatat bahwa populasi penelitian saat ini terdiri dari pasien
berturut-turut, dimulai pada tahun-tahun awal operasi Fontan, yang berisi
semua diagnosis, indikasi dan teknik bedah. Penelitian sebelumnya, yang
menganalisis sekitar dekade yang sama tetapi tidak termasuk BCPS dan
kematian antar tahap, menunjukkan tingkat kematian bervariasi dari hanya 3
hingga 50% [7,8,10,20]. Dengan menggunakan total kohort pasien berturut-
turut, termasuk angka kematian yang terkait dengan BCPS dan periode antar
tahap, kami dapat menghasilkan angka kematian yang komprehensif dan
analisis risiko serta membandingkan dekade yang berbeda.
Peningkatan angka kematian dini dalam penelitian ini konsisten
dengan temuan dalam penelitian sebelumnya yang menyelidiki kematian
setelah operasi penyelesaian Fontan [10,11]. Beberapa perkembangan
mungkin berkontribusi terhadap perbaikan ini, seperti perbaikan dalam
perawatan perioperatif dan anestesi sehingga meningkatkan perawatan
untuk curah jantung rendah dan prosedur Fontan tanpa bypass
kardiopulmoner untuk meminimalkan risiko reaksi inflamasi sistemik [21,
22]. Selain itu, pendekatan bedah pada pasien dengan jantung
univentrikular telah berkembang pesat, termasuk evolusi dari APC ke
berbagai bentuk prosedur TCPC dan penentuan tahapan prosedur yang
lengkap [1,5–7]. Manfaat dari penyesuaian ini ditampilkan dalam
penelitian ini, dengan analisis multivariat menunjukkan prosedur APC satu
tahap dan prosedur TCPC satu tahap menjadi faktor risiko independen
terhadap kematian dini bila dibandingkan dengan prosedur TCPC dua
tahap untuk kematian dini juga. sebagai angka kematian secara
keseluruhan, dan juga setelah penyesuaian untuk gabungan BCPS dan
angka kematian antar tahap. Analisis risiko multivariat untuk angka
kematian terlambat dalam penelitian ini menunjukkan heterotaksi sebagai
prediktor kematian terlambat. Peningkatan risiko pada pasien Fontan
Diunduh dari https://academic.oup.com/ejcts/article/45/4/602/360429 oleh tamu pada 11 Januari 2024
dengan heterotaksi ini sejalan dengan laporan sebelumnya. Selain itu,
sebagian besar pasien dengan sindrom heterotaxy pada populasi kami
juga memiliki katup atrioventrikular yang sama, yang juga telah
diidentifikasi sebagai faktor risiko hasil awal yang buruk [9].
Setelah mengecualikan pasien yang meninggal dalam waktu 30 hari pasca
operasi, penelitian ini belum mampu mengidentifikasi perbaikan yang kuat
pada angka kematian lanjut setelah prosedur Fontan selama empat dekade di
mana operasi Fontan dilakukan. Hal ini bertentangan dengan temuan Mairdkk. [
10], yang menggambarkan penurunan angka kematian akhir selama 13 tahun
masa tindak lanjut (P =0,046). Sebaliknya, Hirschdkk. [11] juga tidak
menunjukkan perubahan signifikan pada kelangsungan hidup akhir. Median
waktu tindak lanjut yang relatif singkat (4 tahun) mungkin menjelaskan
mengapa tidak ada perbaikan jangka panjang yang dapat ditunjukkan.
Meskipun dalam penelitian ini, median waktu tindak lanjut secara signifikan
lebih lama (12 tahun), pasien yang telah dioperasi dalam dekade terakhir pasti
mempunyai masa tindak lanjut yang relatif singkat. Sudah pada tahun 1990,
Fontandkk. [23] dalam makalah klasik mereka tentang 'hasil setelah operasi
Fontan yang sempurna' menunjukkan bahwa, pada pasien dengan sirkulasi
Fontan, fungsi bahaya kematian dan penurunan kelas fungsional mulai
meningkat setelah sekitar 6 tahun pasca operasi. Dengan kata lain, karena masa
tindak lanjut ini diperlukan untuk menunjukkan dampak potensial dari
perubahan strategi bedah terhadap kelangsungan hidup yang terlambat, hanya
dalam waktu dekat kita dapat mengetahui apakah peningkatan angka kematian
ini juga akan terjadi pada pasien Fontan yang baru saja dioperasi.
Selain durasi tindak lanjut, penting untuk diingat bahwa, selama
beberapa dekade berikutnya, indikasi untuk operasi Fontan telah berubah.
Dengan semakin berpengalamannya bidang ini, pembedahan yang lebih
kompleks dan strategi yang lebih agresif diterapkan, sehingga
menghasilkan lebih banyak pasien berisiko tinggi. Selain itu, mungkin
lebih banyak faktor perancu, yang tidak dimasukkan dalam penelitian ini,
akan berhubungan dengan hasil akhir pasien Fontan.
Morbiditas setelah operasi Fontan
Prognosis jangka panjang tidak hanya ditentukan oleh mortalitas, namun
juga morbiditas. Seperti yang lain [24,25], penelitian kami
menggambarkan sekali lagi bahwa pasien Fontan dalam jangka panjang
mungkin menderita penyakit penyerta yang signifikan, yang terkadang
menyebabkan kumpulan tanda dan gejala yang dikenal sebagai
'kegagalan Fontan' (yaitu aritmia, PLE, emboli paru, dan penyakit hati) .
Penelitian ini menunjukkan penurunan signifikan kejadian aritmia
persisten selama beberapa dekade berikutnya; namun, hal ini harus
ditafsirkan dengan hati-hati karena adanya perbedaan waktu tindak lanjut
di berbagai dekade.
 D.Wolfdkk. /Jurnal Bedah Kardio-Toraks Eropa
Keterbatasan
Dengan berkembangnya pengalaman dalam pembedahan Fontan, pasien
yang lebih kompleks dan berisiko tinggi mungkin telah menjalani
rangkaian operasi ini. Idealnya, kohort yang cocok untuk berbagai
kelompok pasien mungkin lebih disukai ketika mengevaluasi hasil jangka
panjang. Sayangnya, dengan teknik perawatan dan operasi yang selalu
berubah pada pasien-pasien ini, pencocokan yang tepat tidak dapat
dilakukan karena luasnya desain penelitian ini.
Penelitian sebelumnya menunjukkan parameter hemodinamik seperti
tekanan arteri pulmonal rata-rata dan resistensi pembuluh darah paru sebelum
operasi Fontan menjadi prediktor mortalitas [7–9]. Karena data yang tidak
lengkap karena ruang lingkup penelitian ini, variabel hemodinamik pra operasi
tidak dapat dimasukkan secara andal dalam analisis. Kemungkinan besar
variabel yang dikumpulkan untuk penelitian ini tidak menjelaskan seluruh
variabilitas. Secara khusus, dengan menggunakan data dari empat dekade,
faktor-faktor lain yang tidak diteliti dalam penelitian ini mungkin telah
mempengaruhi angka kematian. Namun hal ini merupakan keterbatasan
intrinsik dari penelitian retrospektif. Studi prospektif dengan jangka waktu
20-30 tahun diperlukan untuk mengidentifikasi perancu ini, namun hal ini tidak
mungkin dilakukan. Hal ini membuat penelitian retrospektif seperti ini menjadi
sangat penting ketika mengevaluasi sekelompok pasien seperti pasien Fontan.
Penelitian prospektif lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi faktor risiko
prognostik.
KESIMPULAN
Studi ini menyoroti pentingnya memasukkan BCPS dan mortalitas antar tahap
dalam analisis kelangsungan hidup pasien dengan sirkulasi Fontan. Data saat ini
menunjukkan bahwa, termasuk prosedur BCPS dan mortalitas antar tahap,
kelangsungan hidup secara keseluruhan setelah prosedur Fontan meningkat
seiring berjalannya waktu. Namun, peningkatan ini terutama didorong oleh
peningkatan kelangsungan hidup dini dibandingkan tingkat kelangsungan
hidup akhir. Kami berhipotesis bahwa terdapat berbagai faktor yang mendasari
kematian dini dan kematian akhir, dimana kematian dini kemungkinan besar
disebabkan oleh pemilihan pasien dan perawatan bedah umum (peri-). Setelah
selamat dari operasi, kematian yang terlambat mungkin disebabkan oleh faktor-
faktor yang berkaitan dengan kelanjutan dan peningkatan sirkulasi Fontan itu
sendiri. Jadi, meskipun sirkulasi Fontan merupakan pengobatan atau paliatif
yang diterima untuk jantung univentrikular, prognosis jangka panjang masih
menjadi perhatian. Efek menguntungkan dari jenis dan waktu strategi bedah
yang berkembang pada gesekan Fontan ini masih harus dibuktikan.
Konflik kepentingan:tidak ada yang menyatakan.
REFERENSI
[1] Fontan F, Baudet E. Bedah perbaikan atresia trikuspid. Thoraks 1971;26:
240–8.
[2] Kreutzer G, Galindez E, Bono H, De Palma C, Laura JP. Operasi untuk koreksi
atresia trikuspid. J Thorac Cardiovasc Bedah 1973;66:613–21.
[3] de Leval MR, Kilner P, Gewillig M, Bull C. Koneksi cavopulmonary total:
alternatif logis untuk koneksi atriopulmonary untuk Fontan kompleks
609
operasi. Studi eksperimental dan pengalaman klinis awal. J Thorac
Cardiovasc Bedah 1988;96:682–95.
[4] Humes RA, Feldt RH, Porter CJ, Julsrudd PR, Puga FJ, Danielson GK. Operasi
Fontan yang dimodifikasi untuk sindrom asplenia dan polisplenia.
J Thorac Cardiovasc Bedah 1988;96:212–8.
[5] Cochrane AD, Brizard CP, Penny DJ, Johansson S, Comas JV, Malm Tdkk.
Manajemen koneksi univentrikular: apakah kita mengalami kemajuan?
Bedah Kardiotorak Eur J 1997;12:107–15.
[6] Norwood WI, Jacobs ML. Prosedur Fontan dalam dua tahap. Am J Surg
1993;166:548–51.
[7] d'Udekem Y, Iyengar AJ, Cochrane AD, Grigg LE, Ramsay JM, Wheaton GR
dkk.Prosedur Fontan: teknik kontemporer telah meningkatkan hasil jangka
panjang. Sirkulasi 2007;116:I157–64.
[8] Hosein RB, Clarke AJ, McGuirk SP, Griselli M, Stumper O, De Giovanni
JV dkk.Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil awal dan akhir
prosedur Fontan di era saat ini. 'Dua Perintah'? Bedah Kardiotorak
Eur J 2007;31:344–52.
[9] Lembut TL, Mayer JE Jr, Gauvreau K, Newburger JW, Lock JE, Kupferschmid
Diunduh f
JPdkk.Operasi Fontan pada lima ratus pasien berturut-turut: faktor yang
mempengaruhi hasil awal dan akhir. J Thorac Cardiovasc Bedah 1997;114:
376–91.
[10] Mair DD, Puga FJ, Danielson GK. Prosedur Fontan untuk atresia trikuspid:
hasil awal dan akhir dari pengalaman 25 tahun dengan 216 pasien.
rom https://academic. oup.com/ejcts/article/45/4/602/360429 oleh tamu pada 11 Januari 2024
J Am Coll Cardiol 2001;37:933–9.
[11] Hirsch JC, Goldberg C, Bove EL, Salehian S, Lee T, Ohye RGdkk.Operasi
Fontan di era saat ini: pengalaman institusi tunggal selama 15 tahun. Ann
Thorac Bedah 2008;248:402–10.
[12] Stewart RD, Pasquali SK, Jacobs JP, Benjamin DK, Jaggers J, Cheng Jdkk.
Operasi Fontan kontemporer: hubungan antara hasil awal dan jenis
BAWAAN
koneksi kavopulmoner. Ann Thorac Bedah 2012;93:1254–60.
[13] Wolff D, van Melle JP, Berger RMF, Ebels T. Sirkulasi Fontan dimulai dengan
shunt cavopulmonary (surat). J Am Coll Cardiol 2013;61:1550–1.
[14] Waterbolk TW, Bink-Boelkens MT, Elzenga NJ, Beaufort-Krol GC, Ebels T. Terowongan daun
telinga kanan sebagai terowongan intercaval dalam koneksi kavopulmoner total dapat
mencegah atrial flutter. Bedah Kardiotorak Eur J 1998;14:590–5.
[15] Tan AM, Iyengar AJ, Donath S, Bullock AM, Wheaton G, Grigg Ldkk. Tingkat
penyelesaian fontan dan hasil setelah shunt cavo-pulmonal dua arah.
Bedah Kardiotorak Eur J 2010;38:59–65.
[16] Tanoue Y, Kado H, Boku N, Tatewaki H, Nakano T, Fukae Kdkk.Tiga
ratus tiga puluh tiga pengalaman dengan prosedur Glenn dua arah di
satu lembaga. Interaksi Bedah KardioVasc Thorac 2007;6: 97–101.
[17] Lee TM, Aiyagari R, Hirsch JC, Ohye RG, Bove EL, Devaney EJ. Analisis faktor
risiko untuk paliasi tahap kedua anatomi ventrikel tunggal. Ann Thorac
Bedah 2012;93:614–8.
[18] Yeh T, Williams WG, McCrindle BW, Benson LN, Coles JG, Van Arsdell GS dkk.
Kelangsungan hidup yang setara setelah shunt kavopulmoner: dengan atau
tanpa prosedur Fontan. Bedah Kardiotorak Eur J 1999;16:111–6.
[19] d'Udekem Y, Xu MY, Konstantinov IE. Usia optimal pada prosedur
Fontan dan teori 'detik jam': apakah kita punya jawabannya? Bedah
Kardiotorak Eur J 2011;39:144.
[20] Bartz PJ, Driscoll DJ, Dearani JA, Puga FJ, Danielson GK, O'Leary PWdkk. Hasil awal
dan akhir dari operasi Fontan yang dimodifikasi untuk sindrom heterotaxy
Pengalaman 30 tahun pada 142 pasien. J Am Coll Cardiol 2006;48: 2301–5.
[21] Kawahira Y, Uemura H, Yagihara T. Dampak prosedur Fontan off-pump
pada aktivasi komplemen dan pembentukan sitokin. Ann Thorac Bedah
2006;81:685–9.
[22] Tobias JD, Russo P. Perawatan anestesi selama prosedur Fontan yang dimodifikasi
tanpa bypass kardiopulmoner. J Cardiothorac Vasc Anestesi 2005;19: 612–9.
[23] Fontan F, Kirklin JW, Fernandez G, Costa F, Naftel DC, Tritto Fdkk. Hasil
setelah operasi Fontan yang “sempurna”. Sirkulasi 1990;81:1520–36.
[24] Pace Napoleone C, Oppido G, Angeli E, Giardini A, Resciniti E, Gargiulo G. Hasil
prosedur Fontan yang dimodifikasi tidak berhubungan dengan usia saat operasi.
Bedah Kardiotorak Eur J 2010;37:645–50.
[25] Ohuchi H, Yasuda K, Miyazaki A, Kitano M, Sakaguchi H, Yazaki Sdkk.
Karakteristik hemodinamik sebelum dan sesudah timbulnya
enteropati kehilangan protein pada pasien pasca operasi Fontan.
Bedah Kardiotorak Eur J 2013;43:e49–57.