Journal Reading :

PNEUMOTHORAX

Pembimbing :
dr. Brilliant, Sp.BTKV

Muhammad Iqbal

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
2023
JUDUL:

EARLY POSTOPERATIVE PNEUMOTHORAX MIGHT NOT BE ‘ TRUE’ RECURRENCE

LATAR BELAKANG

Berkembangnya operasi thoracoscopic, pengobatan pasien dengan pneumotoraks spontan primer (PSP) menjadi lebih efisien. Banyak
penelitian telah menunjukkan manfaat Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) dibandingkan torakotomi terbuka dalam hal invasif,
perdarahan pasca operasi, jumlah drainase dari selang dada, dan tinggal di rumah sakit.
Oleh karena itu, ada banyak penelitian untuk menentukan faktor risiko potensial yang memprediksi kekambuhan pasca operasi (PoR) dari
PSP. Banyak prosedur bedah, seperti pleurodesis mekanik, abrasi pleura, pleurektomi, dan bahan penutup, telah diperkenalkan untuk
mengurangi PSP pasca operasi .
Namun, untuk yang terbaik dari kami pengetahuan, studi tentang pasien dengan PoR dan kelangsungan hidup bebas kekambuhan jangka
panjang mereka belum diselidiki.Selain itu, saat ini tidak ada definisi yang jelas dan konsensual tentang apa yang merupakan kekambuhan
pneumotoraks setelah operasi . Ketika penelitian sebelumnya mengklasifikasikan kekambuhan, mereka tidak memiliki penjelasan yang
jelas tentang waktu, atau pola waktu, dari PoR. Oleh karena itu, penelitian kami mencoba menyarankan sistem klasifikasi PoR baru dan
menggambarkan pola waktu PoR. Selain itu, kami mengevaluasi faktor risiko yang terkait dengan kekambuhan kedua (SR) untuk
mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang prognosis jangka panjang PoR PSP.
Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan tingkat kekambuhan jangka panjang dari pneumothorak dan menyarankan cara yang
mungkin untuk membedakan kejadian kekambuhan berdasarkan pola temporal.
METODE

Ditinjau secara retrospektif pasien yang mengalami PoR PSP dari Januari 2007 hingga Mei 2019 di institusi kami.
Pasien dengan penyakit paru yang mendasari, pneumotoraks sekunder, pneumotoraks katamenial, sindrom Marfan,
atau pneumotoraks iatrogenik dikeluarkan.
Studi ini mendapat persetujuan dari Institutional Review Board Rumah Sakit Gangnam Severance (persetujuan NO.
3-2021-0219). Persetujuan pasien dicabut karena studi retrospektif ini tidak memengaruhi keputusan atau perawatan
klinis apa pun. Kami meninjau data demografis pasien (usia, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, status merokok,
riwayat pneumotoraks sebelumnya, dll.), Gambar radiologis pada computed tomography (bula yang sudah ada
sebelumnya), dan data operatif lainnya pada rekam medis elektrik (EMR) .
STATISTICAL ANALYSIS

Semua data terukur dianalisis dengan menggunakan SAS versi 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA) dan paket R versi
3.6.0. Kedua kelompok dianalisis secara statistik menggunakan uji Chi-square, uji eksak Fischer, atau uji-t
independen. Selain itu, kelangsungan hidup bebas SR dan hasil SR dijelaskan menggunakan kurva Kaplan-Meier dan
uji log-rank. Titik potong optimal dari kelangsungan hidup bebas SR dihitung dengan menggunakan metode Contal,
metode O'Quigley, dan metode K-Adaptive Partitioning. SEBUAHp-nilai <0,05 didefinisikan sebagai signifikan
secara statistik.
HASIL
Selama masa studi, total 811 pasien memiliki 865 VATS bullectomy karena PSP (n=841), pneumotoraks sekunder
(n=10), pneumotoraks katamenial (n=7), dan pneumotoraks terkait dengan penyakit genetik lainnya (n=7). Dari 841
kasus PSP, terdapat 77 (9,2%) kejadian POR setelah pembedahan (74 pasien, tetapi tiga pasien mengalami lebih dari
satu kejadian pneumotoraks rekuren bilateral yang dihitung sebagai kejadian yang berbeda). Angka1 menyajikan
frekuensi PoR berdasarkan hari pasca operasi. Secara total, kami menganalisis 77 (9,2%) kasus kekambuhan; 21
adalah ER, dan 56 adalah LR.
Pasien dalam dua kelompok ditindaklanjuti untuk periode yang sama (rata-rata durasi tindak lanjut: ER, 30,1±36,3 bulan; LR,
37.3±29,1 bulan;p=0,372). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal faktor demografi (usia, jenis kelamin,
riwayat merokok, indeks massa tubuh, dan kadar albumin serum), riwayat pneumotoraks sebelumnya (kolaps paru total pada
pneumotoraks pertama dan pneumotoraks kontralateral sebelum operasi), radiografi temuan (adanya bula pada CT scan), dan
prosedur pembedahan (reseksi baji ganda, penggunaan lembar PGA, abrasi pleura, dan pleurodesis mekanis). Namun,
kelompok ER memiliki tingkat SR yang jauh lebih rendah daripada kelompok LR (4,8% vs 28,6%, p=0,030) (Tabel 1dan2).
Faktor-faktor yang terkait dengan SR dievaluasi menggunakan analisis univariat. Faktor-faktor initermasuk
usia, bula pada CT scan, kejadian pneumotoraks kontralateral sebelumnya sebelum operasi, indeks massa
tubuh, reseksi multiple wedge, pleurodesis, dan kekambuhan yang terlambat. Dalam analisis univariat,
indeks massa tubuh dan kekambuhan yang terlambatp-nilai kurang dari 0,1 dimasukkan dalam analisis
multivariabel. Analisis hazard proporsional Cox multivariabel hanya menunjukkan kekambuhan yang
terlambat sebagai faktor signifikan untuk tingkat SR (HR 7,957 (95% CI 1,043-60,673), p=0,045)
(Tabel3).
DISKUSI

Studi ini menganalisis 77 kasus PoR dan menjelaskan bahwa pola kekambuhan temporal mungkin merupakan
prediksi dari SR. Seperti yang kami jelaskan pada Gambar1, 27,3% , kasus PoR terjadi dalam 30 hari setelah operasi.
Hasil ini mirip dengan temuan Brophy et al., yang menunjukkan bahwa 26,3% , PoR terjadi dalam 30 hari setelah
operasi [8]. Selain itu, pasien pada kelompok UGD menunjukkan prognosis yang lebih baik dalam hal
mengembangkan pneumotoraks berulang di jalan dibandingkan pada kelompok LR, dan periode antara operasi dan
kekambuhan memainkan faktor prognostik yang signifikan.
 DISKUSI

Sampai saat ini, belum ada konsensus yang jelas tentang definisi kekambuhan pasca operasi PSP. Brophy et al.
menggambarkan kekambuhan pasca operasi yang "benar" sebagai episode yang terjadi setidaknya 15 hari setelah
operasi dan mengklasifikasikan pneumotoraks berulang dalam 15 hari sebagai "kebocoran udara yang
berkepanjangan" . Onuki dkk. mendefinisikan kekambuhan sebagai episode yang terjadi setidaknya 30 hari setelah
operasi dan berpikir bahwa kejadian berulang dalam 30 hari pertama setelah operasi adalah bagian dari proses
penyembuhan pokok.
Di sisi lain, Hsu et al. menganggap kekambuhan setiap saat setelah operasi menjadi PoR, sedangkan Kim et al.
dianggap sebagai tanda satu tahun sebagai cutoff untuk menentukan kekambuhan awal . Namun, sepengetahuan kami,
tidak ada penelitian yang mengevaluasi hubungan antara prognosis klinis yang berbeda dan pola temporal
kekambuhan setelah operasi. Dalam penelitian kami, kelompok ER menunjukkan prognosis klinis yang jauh lebih
baik sehubungan dengan SR; oleh karena itu, peristiwa pneumotoraks berulang awal yang terjadi dalam 30 hari harus
dianggap sebagai bagian dari proses penyembuhan atau sebagai akibat dari kebocoran udara, eksudasi, atau pelepasan
paru-paru. Oleh karena itu, PoR pneumotoraks yang 'sejati' dapat didefinisikan sebagai episode yang terjadi
setidaknya 30 hari setelah operasi karena manifestasi klinisnya yang berbeda.
DISKUSI

Mekanisme PSP secara umum diduga terkait dengan pecahnya bleb atau bula subpleural. Meskipun tidak cukup,
beberapa studi menyarankan teori genesis neo-bulla untuk menjelaskan PoR dari PSP. Onuki dkk. mengevaluasi
sembilan kasus PoR (rata-rata durasi tindak lanjut, 869±542 hari) dengan CT, dan tujuh dari mereka memiliki
berbagai jenis bula neo-genetik, yang ditemukan dalam jarak 3 cm dari garis pokok . Jika kita mempertimbangkan
waktu yang diperlukan untuk membentuk neo-bula, LR dianggap lebih terkait dengan asal-usul neo-bula. Di sisi lain,
penyebab ER dapat dijelaskan sebagai kebocoran udara kecil akibat proses penyembuhan tempat stapel bedah . Oleh
karena itu, ketika PoR terjadi pada pasien PSP, kami mungkin menerapkan strategi pengobatan yang berbeda
tergantung pada waktu PoR pada periode pasca operasi. Perawatan konservatif, seperti seperti terapi oksigen, aspirasi
jarum, atau torakostomi tertutup, dapat diterapkan untuk pasien UGD. Meskipun demikian, penelitian lebih lanjut
yang membandingkan berbagai perawatan untuk kedua kelompok diperlukan.
DISKUSI

Meskipun empiema dikaitkan dengan kematian 20% pada populasi umum, beberapa laporan dalam literatur mencoba
untuk menggambarkan faktor risiko empiema pasca-pleurodesis. Studi sebelumnya melaporkan bahwa 50% dari
pasien yang mengembangkan empiema pasca-pleurodesis menerima antibiotik untuk mengobati infeksi non-pleural,
dan analisis regresi multivariat mengidentifikasi faktor ini signifikan secara statistik. Namun, sulit untuk
membandingkan hasil saat ini dengan hasil orang lain. Pada tahun 2018, hanya 337 artikel yang diterbitkan tentang
"empiema pleura" dibandingkan dengan lebih dari 3000 artikel tentang komplikasi lain dengan prevalensi yang sama,
menjadikan kondisi ini "yatim piatu" dan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.
DISKUSI

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, yang paling melekat pada metodologi. Keterbatasan utama dari
penelitian ini adalah sifat retrospektifnya, yang mungkin telah memperkenalkan bias seleksi. Dataset pusat
tunggal adalah batasan yang serupa. Dengan ukuran sampel yang lebih besar, beberapa bagian yang diamati
penulis mungkin menjadi signifikan secara statistik. Penentuan hasil utama, empiema, berdasarkan data rekam
medis mungkin telah melebih-lebihkan kejadiannya, tetapi sepengetahuan kami, penelitian ini adalah yang
pertama berfokus pada empiema pasca-pleurodesis sebagai hasil utama. Pengumpulan data prospektif akan
mengurangi keterbatasan ini, tetapi insidensi empiema yang rendah setelah pleurodesis talc slurry akan
membuat upaya ini memakan waktu lama.
KESIMPULAN

Pasien yang mengalami por PSP dalam waktu 30 hari menunjukkan prognosis yang lebih baik dibandingkan pasien
dengan episode rekuren lambat. Oleh karena itu, aspek temporal harus dipertimbangkan dalam mendefinisikan por
yang 'sebenarnya' dari PSP. Studi acak dan prospektif lebih lanjut akan diperlukan untuk lebih memahami dan
mengkonfirmasi efek temporal pada por
 TERIMAKASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA