xJournal Reading

Risk factors associated with reintubations in children undergoing foreign body

removal using fexible bronchoscopy: a single-center retrospective cross-sectional study

Oleh:

Su-Jing Zhang, Hong-Bin Gu, Min Zhou, Min-Yi Lin, Long-Xin Zhang, Xiu-Ying Chen and Guo-Lin Lu

Dibacakan oleh :
Dheana C. Kalembiroh
210141010138

Masa KKM : 27 Februari – 26 Maret 2023

Pembimbing :
dr. Steward K. Mengko, Sp.THT-KL-K

BAGIAN ILMU THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
 2023
LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading dengan judul :

“Risk factors associated with reintubations in children undergoing foreign body removal

using fexible bronchoscopy: a single-center retrospective cross-sectional study”

Dibacakan oleh :
Dheana C. Kalembiroh
220141010021

Masa KKM : 27 Februari – 26 Maret 2023

Telah dibacakan dan dikoreksi pada tanggal 2023

Mengetahui Supervisor

dr. Steward K. Mengko, Sp.THT-KL(K)

2
 Risk factors associated with reintubations in children undergoing foreign body
removal using fexible bronchoscopy: a single-center retrospective cross-sectional study

Faktor risiko yang terkait dengan reintubasi pada anak-anak yang menjalani
pengangkatan benda asing menggunakan bronkoskopi fleksibel: studi cross-sectional
retrospektif pusat tunggal

Su-Jing Zhang, Hong-Bin Gu, Min Zhou, Min-Yi Lin, Long-Xin Zhang, Xiu-Ying Chen and
Guo-Lin Lu

Pendahuluan

Aspirasi benda asing biasanya menyebabkan sesak napas dan bahkan

kematian karena kecelakaan pada anak di bawah 4 tahun. Morbiditas berkisar
antara 0,3 hingga 23% pada anak-anak yang menjalani pengangkatan benda asing
dengan bronkoskopi. Bronkoskopi fleksibel menjadi lebih populer daripada
bronkoskopi kaku untuk menghilangkan benda asing. Reintubasi adalah komplikasi
parah yang terjadi pada bronkoskopi fleksibel dan bronkoskopi kaku. Reintubasi
menyebabkan dukungan ventilator mekanis yang berkepanjangan, peningkatan
rawat inap ICU pasca operasi, dan biaya yang lebih tinggi. Mengidentifikasi dan
berfokus pada anak-anak dengan risiko reintubasi yang lebih tinggi sangat penting.
Investigasi skala besar telah melaporkan bahwa ada risiko yang berkorelasi
dengan reintubasi, termasuk usia di bawah 1 tahun, pasien dengan status fisik
American Society of Anesthesiology (ASA) yang lebih tinggi, dan durasi operasi
yang lebih lama. Usia kurang dari 1 tahun terbukti menjadi faktor risiko
independen untuk reintubasi pada tahap awal pasca operasi. Durasi operasi yang
lama terungkap menjadi faktor risiko yang lebih besar untuk intubasi, mulai dari
180 menit hingga lebih dari 6 jam. Namun, faktor risiko reintubasi pada anak
dengan pengangkatan benda asing menggunakan bronkoskopi fleksibel masih

3
 belum jelas. Usia rata-rata anak-anak dengan penghapusan benda asing dilaporkan
3,7 tahun, durasi operasi rata-rata diterbitkan menjadi 27,4 menit. Jadi, apakah usia
yang lebih muda dan waktu prosedur yang lebih lama merupakan faktor risiko yang
lebih tinggi untuk menghilangkan benda asing harus ditentukan. Usia yang lebih
muda dan durasi operasi yang lebih lama cenderung menyebabkan edema jaringan.
Selain itu, jenis benda asing yang berbeda dapat menyebabkan trauma atau
peradangan jaringan saluran napas yang khas.
Kami berhipotesis bahwa faktor risiko untuk reintubasi pada anak-anak
dengan pengangkatan benda asing mirip dengan reintubasi dengan durasi awal
pasca operasi, termasuk usia dan durasi operasi. Penelitian ini dirancang untuk
menentukan faktor risiko reintubasi dengan pengangkatan benda asing pada anak-
anak. Dengan demikian, kami meninjau pasien yang telah menjalani operasi
pengangkatan benda asing di rumah sakit kami dalam enam tahun terakhir, untuk
melakukan analisis retrospektif kasus yang memenuhi syarat dengan faktor klinis
yang dilaporkan.

Metode
Studi ini dirancang sebagai studi cross-sectional retrospektif pusat tunggal
dan telah disetujui oleh Research Komite Rumah Sakit Bersalin dan Kesehatan Anak
Fujian, Rumah Sakit Afiliasi Universitas Medis Fujian (2021KLR09069). Peserta
disurvei secara longitudinal dari sistem manajemen informasi anestesi di rumah sakit
kami dari 1 Januari 2015 hingga 31 Desember 2020. Kriteria inklusi adalah anak-
anak yang menjalani pengangkatan benda asing menggunakan bronkoskop fleksibel
di bawah anestesi umum dengan LMA (LTLAN; Funia Medical Equipment Co., Ltd.
Zhuhai, China). Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: anak-anak dengan ventilasi
mekanis pra operasi dan anak-anak yang menjalani prosedur bronkoskopi dua kali
selama tinggal di rumah sakit.

4
Prosedur
Sebelum inisiasi anestesi, semua anak diinjeksi dengan atropin (0,01 mg/kg),
deksametason (0,2 mg/kg), dan lidokain 1% (1,5 mg/kg) melalui injeksi vena.
Anestesi diinduksi oleh propofol (3-5 mg/kg), remifentanil (2 ug/kg), bersama
dengan rocuronium (0,6 mg/kg) atau mivacurium (0,2 mg/kg) atau tanpa pelemas
otot. Setelah induksi, LMA disesuaikan (ukuran masker tergantung berat badan
anak) dimasukkan dengan tangan. Bronkoskop pediatrik fleksibel (Bronkoskop
fleksibel Olympus BF-P 290, Jepang) dilewatkan melalui konektor putar, yang
menghubungkan LMA dan peralatan anestesi. Forceps menggenggam digunakan
untuk menghilangkan benda asing melalui bronkoskop fleksibel. Anestesi
dipertahankan dengan infus propofol (100–150 µg/kg/menit) dan remifentanil (0,3–
0,4 µg/kg/menit), dengan dosis bolus rocuronium (0,3 mg/kg) atau mivakurium (0,1
mg/ Kg) sesuai dengan indikasi klinis. Ventilasi mekanis ditetapkan sebagai mode
kontrol tekanan untuk mengontrol respirasi selama prosedur, dan parameter
respirator disesuaikan berdasarkan situasi oksigen aktual (SpO2).2) dan karbon
dioksida end-tidal (PetCO2).

Karakteristik klinis dan kumpulan hasil

Dokumen klinis dikumpulkan, seperti karakteristik pasien (usia, jenis
kelamin, dan berat badan), benda asing (durasi, jenis, ukuran, dan lokasi), operasi
(waktu operasi, perdarahan saluran napas intraoperatif), dan anestesi
(neuromuskular agen blokade dan klasifikasi ASA). Selain itu, informasi penting
lainnya juga dicatat,

5
Gbr. 1 Adjusted laryngeal mask airway (LMA) dikombinasikan dengan bronkoskopi fexible. A Lubang distal
LMA dipotong menggunakan gunting medis. Ukuran LMA ditentukan oleh berat peserta. B Konektor putar. C
Bronkoskopi fleksibel dimasukkan melalui konektor putar dan LMA

seperti temuan radiologis (pneumonia, emfisema paru, dan atelektasis), efek

samping perioperatif termasuk hipoksemia (saturasi oksigen nadi di bawah 90%),
laringospasme (stridor saat inspirasi dengan penutupan pita suara), pneumotoraks,

glotis edema, laserasi bronkial, dan reintubasi. Hasil utamanya adalah reintubasi.
Reintubasi didefinisikan sebagai penempatan tabung endotrakeal yang tidak
direncanakan setelah pengangkatan LMA bukan sebagai prosedur tengah.
Hipoksemia setelah pengangkatan LMA disebut sebagai saturasi oksimetri nadi
pasca operasi (SpO2).2)/fraksi rasio oksigen inspirasi (FiO2) turun di bawah.
Reintubasi dilakukan jika satu anak gagal membalikkan hipoksemia dengan
ventilasi yang dimanipulasi masker yang didukung oleh oksigen murni, yang
mengalami edema glotis parah, pneumotoraks, pneumoragia, atau komplikasi lain
yang mengancam jiwa. Reintubasi ditentukan oleh anestesiologi senior,

mengevaluasi kebutuhan dan manfaat dari kinerja. Beberapa variabel dianggap

subvariabel, seperti usia dalam tahun (dibagi menjadi <1, 1–2, 2–3,≥3), berat dalam
kilogram (kg) (dibagi menjadi <10, 10–20,≥20), durasi FB dalam satuan hari (dibagi

6
menjadi < 5, 6–30, > 30), jenis FB, lokasi FB, dimensi maksimum FB menurut
milimeter (mm) (dibagi menjadi < 5, 5–10, 10–15,≥15), waktu operasi dalam menit
(dibagi menjadi <60,≥60), klasifikasi ASA, agen blokade neuromuskular,
perkembangan perdarahan saluran napas, dan temuan radiologis (pneumonia,
emfisema, dan atelektasis).

Analisis statistik
Karakteristik terpilih diperlihatkan sebagai distribusi frekuensi (variabel
kategorikal). Sebagai analisis utama kami, kami mendefinisikan kasus sebagai
mereka yang menerima reintubasi setelah penghapusan benda asing. Regresi logistik
multivariat termasuk jenis kelamin, usia, berat badan, informasi benda asing
(termasuk lokasi, jenis, durasi, dan dimensi maksimum), peringkat ASA, pelemas
otot, waktu operasi, perdarahan saluran napas, dan temuan radio. Kasus atau kontrol
dengan ventilasi pra operasi atau data yang hilang dikeluarkan. Data pencacahan
didokumentasikan dalam bentuk angka atau persentase. Uji chi-squared Pearson
digunakan untuk menganalisis perbandingan antara subvariabel. Semua variabel
dengan aPnilai≤0,2 dalam analisis faktor tunggal dipertimbangkan untuk analisis
multivariat lebih lanjut dengan menggunakan regresi logistik. Odds ratios (ORs)
dengan interval kepercayaan 95% (CIs) digunakan untuk menyatakan hasil data
analisis regresi. Signifikansi statistik didefinisikan sebagai aPnilai <0,05.

Hasil
Dari 252 anak yang telah menjalani pengangkatan benda menggunakan
bronkoskopi fexible antara tahun 2015 dan 2020, 8 peserta dikeluarkan karena
kegagalan pengangkatan benda asing, ventilasi mekanis pra operasi, pneumonia
sebelum aspirasi benda asing, dua prosedur bronkoskopi selama rawat inap, dan data
yang disensor. Semua 244 pasien dimasukkan dalam analisis. Di antara peserta, 28
anak telah menjalani reintubasi (11,5%) (Gbr. 2). Karakteristik dari semua pasien
dirangkum dalam Tabel 1. Usia pasien berkisar antara 9 bulan sampai 11 tahun, dan

7
sebagian besar anak (93,8%) lebih muda dari 3 tahun. Sebanyak 164 (67,2%) pasien
adalah laki-laki. Aspirasi benda asing diamati pada bronkus kanan 118 anak
(48,4%), bronkus kiri 111 (45,5%) anak, trakea 13 (5,3%) anak, dan lebih dari satu
tempat pada 2 (0,8%) anak. Sebagian besar benda asing (87,7%) adalah organik dan
12,3% adalah anorganik. Lebih dari separuh anak (60,6%) telah menjalani intervensi
dalam 5 hari setelah peristiwa aspirasi atau timbulnya gejala, 76 anak (31,2%)
memiliki intervensi antara 6 dan 30 hari dan 20 (8,2%) anak telah dirawat selama
lebih dari 30 hari. Setengah dari anak-anak menghirup benda asing dengan dimensi
maksimal 5 hingga 10mm, 56 (23,0%) anak dengan <5mm, 54 (22,1%) anak dari 10
hingga 15mm, dan sisanya memiliki dimensi maksimal >15mm. Kecuali 1 anak
dengan sinar-X, semua peserta dipindai untuk mengidentifikasi aspirasi benda asing
menggunakan CT. Tus, 4 anak dikeluarkan tanpa aspirasi benda asing. Waktu
operasi rata-rata adalah 47,3 menit, dan 22,1% pasien memiliki waktu operasi rata-
rata >60 menit. Bronkoskopi fleksibel dilakukan tanpa pelemas otot pada 20 (8,2%)
anak, dengan mivacurium pada 84 (34,4%) anak, dengan rocuronium pada 140
(57,4%) anak. Hipoksemia diamati pada 38 (15,6%) anak, laringospasme pada 54
(22,1%) anak, dan edema glotis pada 71 (29,1%) anak.

Faktor risiko yang terkait dengan reintubasi

Faktor risiko yang terkait dengan reintubasi (dengan nilai P≤0,2) adalah benda
asing di bronkus kanan [OR 0,34, 95% CI (0,08–1,43)], durasi FB 6–30 hari [OR:
2,34; 95% CI (0.98–5.58)], durasi benda asing >30 hari [OR: 4.15; 95% CI (1.27–
13.56)], ASA≥III [ATAU: 7.18; 95% CI (2.09–24.6)], pneumonia [OR: 2.59; 95% CI
(0,26–1,33)], atelektasis [OR: 4,06; 95% CI (0,71–23,25)], durasi operasi≥60 menit
[OR: 8,8; 95% CI (3.68–21.08)], dan emfisema intraoperatif [OR; 3,02; 95% CI,
1,33–6,85)].

Analisis regresi logistik multivariat

8
 Prediktor independen reintubasi adalah waktu operasi ≥60 menit [OR: 3,8;
95% CI (1.64–8.82)] dan ASA≥III (OR; 5.70; 95% CI, 1.23–26.40)], sesuai dengan
hasil analisis regresi logistik.

Diskusi
  Dalam penelitian ini, kami mengungkapkan bahwa durasi operasi yang lebih
lama (tidak kurang dari 60 menit) dan ASA≥III adalah prediktor independen
reintubasi pada anak yang menjalani pengangkatan benda asing menggunakan
bronkoskopi fexible. Temuan ini menyarankan bahwa penting untuk mengambil
tindakan pencegahan dan pra-perawatan harus diadopsi untuk mengelola reintubasi
yang terjadi pada subkelompok anak-anak ini, seperti epinefrin intrabronkial.
Reintubasi dianggap sebagai komplikasi parah dari berbagai prosedur pembedahan.
Terlepas dari mematuhi kriteria ekstubasi resmi dari ekstubasi, kami secara
retrospektif mengamati 28 (11,5%) anak yang menjalani reintubasi, jumlah yang
lebih tinggi dari yang terkait dengan operasi umum (0,14-6,9%) [10, 12, 13].
Konsisten dengan penelitian sebelumnya, kami mengidentifikasi beberapa faktor
risiko independen yang terlibat dalam reintubasi, seperti durasi operasi yang lama dan
ASA≥III [8]. Tidak seperti pembedahan umum, faktor risiko lain dikaitkan dengan
reintubasi setelah pengangkatan benda asing dalam uji coba ini, termasuk usia <1
tahun, kasus darurat, dan agen penghambat neuromuskular . Sejalan dengan data
epidemiologi dan demografis dari laporan yang diterbitkan [12, 14], anak-anak
berusia 1 hingga 3 tahun menyumbang 86,1% (217 kasus) dari semua peserta,
menunjukkan bahwa usia di bawah 1 tahun merupakan faktor risiko. Usia kurang dari
1 tahun merupakan faktor risiko reintubasi, karena karakteristik anatomi dan fisik,
kapasitas cadangan fungsional yang lebih rendah, dan konsumsi oksigen yang lebih
tinggi [15]. Oleh karena itu, kehati-hatian harus diterapkan pada anak yang lebih
muda (1 tahun) yang menjalani pengangkatan FB dalam praktik klinis. Waktu operasi
>3 jam dan pengalaman ahli bedah merupakan faktor risiko yang pasti untuk

9
reintubasi selama prosedur pasca operasi umum awal [8]. Waktu operasi ≥60 menit,
tetapi tidak >3 jam, diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk reintubasi [12].
Perbedaan ini dapat dijelaskan oleh anak-anak dengan FB yang biasanya
berkomplikasi dengan komplikasi paru dan trakea dan glotis yang memburuk akibat
prosedur bronkoskopi fexible. Dalam penyelidikan ini, benda asing diekstraksi
terutama dengan bronkoskopi fibrotik di bawah anestesi umum menggunakan topeng
laring generasi pertama, yang menghasilkan waktu operasi pada sebagian besar kasus
kurang dari 60 menit pada sebagian besar kasus. Meskipun bronkoskopi kaku
menggunakan ventilator jet frekuensi tinggi dianggap sebagai standar emas untuk
menghilangkan benda asing fleksibilitas, visibilitas, dan sedikit trauma berkontribusi
pada penggunaan bronkoskopi fexible secara luas untuk ekstraksi benda asing [16].
Selain itu, bronkoskopi yang fleksibel meningkatkan tingkat keberhasilan mulai dari
75 hingga 100% [12]. Penemuan ini menjadikannya cocok untuk mempersingkat
waktu pengoperasian penghapusan benda asing, selain kecepatannya yang lebih
besar. Sebagian besar benda asing (87,7%) diidentifikasi sebagai bahan organik,
terutama kacang-kacangan (misalnya kacang tanah) dan biji-bijian (misalnya bunga
matahari dan biji semangka). Bahan organik dapat menyerap cairan dan
membengkak, dan minyak dari kacang-kacangan dapat menyebabkan peradangan
lokal dan obstruksi mekanis [17]. Namun, temuan kami tidak cukup untuk
mendukung korelasi antara benda asing organik dan peningkatan reintubasi, serupa
dengan penelitian yang dilaporkan oleh Charlotte K [18]. Serupa dengan durasi benda
asing, ukuran benda asing bukanlah faktor risiko penghapusan benda asing, sebuah
temuan yang mungkin tampak tidak masuk akal. Studi sebelumnya telah
mengusulkan bahwa durasi benda asing yang lama dapat menyebabkan edema
saluran napas, jaringan granulasi, dan infeksi [19]. Selain benda asing, item silinder
dan bola dapat menyumbat jalan napas atau cenderung tergelincir saat melintasi celah
glotis, memperpanjang waktu operasi [19]. Berbeda dengan ASA lebih besar dari III,
data yang tersedia telah menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
antara komplikasi pra operasi termasuk pneumonia, perdarahan saluran napas, dan
atelektasis. Kami percaya bahwa ukuran sampel yang besar dan percobaan terkontrol

10
prospektif akan mengungkapkan hubungan antara faktor kerentanan dan reintubasi.
Studi ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, data kami tidak dapat
menghindari beberapa bias karena studi ini dirancang sebagai investigasi cross-
sectional pusat tunggal dan retrospektif. Kedua, sepertinya salah menghilangkan
faktor risiko yang sebenarnya, terutama edema glotis yang parah, dan kejang saluran
napas yang parah. Ketiga, beberapa faktor perancu sulit dikesampingkan, termasuk
pertumbuhan pengalaman ahli anestesi dan ahli bedah. Akhirnya, anak-anak dengan
ventilasi mekanis pra operasi dikeluarkan sebelum menurunkan hubungan antara
ASA dan reintubasi.

Kesimpulan
Secara bersama-sama, anak-anak yang menjalani pengangkatan benda asing
dengan bronkoskopi fexible memiliki risiko reintubasi pasca operasi yang lebih
tinggi. Temuan kami menunjukkan bahwa anak-anak rentan terhadap reintubasi
mengingat durasi operasi yang lama dan ASA≥III.

11
DAFTAR PUSTAKA
1. Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG. The anesthetic considerations of
tracheobronchial foreign bodies in children: a literature review of 12,979
cases. Anesth Analg. 2010;111(4):1016–25.
2. Roberts CA, Carr MM. Morbidity and mortality in children under- going
bronchoscopy for foreign body removal. Laryngoscope. 2018;128(5):1226–9.
3. Williams A, George C, Atul PS, Sam S, Shukla S. An audit of morbid- ity and
mortality associated with foreign body aspiration in children from a tertiary
level hospital in Northern India. Afr J Paediatr Surg. 2014;11(4):287–92.
4. Golan-Tripto I, Mezan DW, Tsaregorodtsev S, Stiler-Timor L, Dizitzer Y,
Goldbart A, Aviram M. From rigid to fexible bronchoscopy: a tertiary center
experience in removal of inhaled foreign bodies in children. Eur J Pediatr.
2021;180(5):1443–50
5. Tenenbaum T, Kahler G, Janke C, Schroten H, Demirakca S. Management of
foreign body removal in children by fexible bronchoscopy. J Bronchol- ogy
Interv Pulmonol. 2017;24(1):21–8.
6. da Silva PSL, Reis ME, Fonseca TSM, Fonseca MCM. Predicting reintuba-
tion after unplanned extubations in children: art or science? J Intensive Care
Med. 2018;33(8):467–74.
7. Tillquist MN, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. Incidence and risk factors
for early postoperative reintubations. J Clin Anesth. 2016;31:80–9.

12
8. Rujirojindakul P, Geater AF, McNeil EB, Vasinanukorn P, Prathep S, Asim
W, Naklongdee J. Risk factors for reintubation in the post-anaesthetic care
unit: a case-control study. Br J Anaesth. 2012;109(4):636–42.
9. De la Garza Ramos R, Nakhla J, Nasser R, Jada A, Purvis TE, Sciubba DM,
Kinon M, Yassari R. Factors associated with prolonged ventilation and
reintubation in adult spinal deformity surgery. J Clin Neurosci. 2017;43:188–
91.
10. Nandyala SV, Marquez-Lara A, Park DK, Hassanzadeh H, Sankaranarayanan
S, Noureldin M, Singh K. Incidence, risk factors, and outcomes of postop-
erative airway management after cervical spine surgery. Spine (Phila Pa
1976). 2014;39(9):E557–63.
11. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R,
Brochard L, Brower R, Esteban A, Gattinoni L, et al. The Berlin defnition of
ARDS: an expanded rationale, justifcation, and supplementary material.
Intensive Care Med. 2012;38(10):1573–82.
12. Salih AM, Alfaki M, Alam-Elhuda DM. Airway foreign bodies: a criti- cal
review for a common pediatric emergency. World J Emerg Med. 2016;7(1):5–
12.
13. Ma W, Hu J, Yang M, Yang Y, Xu M. Application of fexible fberoptic
bronchoscopy in the removal of adult airway foreign bodies. BMC Surg.
2020;20(1):165.
14. Ozdemir S, Surmelioglu O, Tarkan O, Tuncer U, Kiroglu M, Dagkiran M.
The utility of endoscope-assisted rigid bronchoscopy in pediatric airway
foreign body removals. J Craniofac Surg. 2020;31(2):e217–9.
15. Fontela PS, Piva JP, Garcia PC, Bered PL, Zilles K. Risk factors for extuba-
tion failure in mechanically ventilated pediatric patients. Pediatr Crit Care
Med. 2005;6(2):166–70.

13
16. Suzen A, Karakus SC, Erturk N. The role of fexible bronchoscopy accom-
plished through a laryngeal mask airway in the treatment of tracheo- bronchial
foreign bodies in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019;117:194–7.
17. Montana A, Salerno M, Feola A, Asmundo A, Di Nunno N, Casella F, Manno
E, Colosimo F, Serra R, Di Mizio G. Risk management andrecom-
mendations for the prevention of fatal foreign body aspiration: four casesaged
1.5 to 3 years and mini-review of the literature. Int J Environ Res Public
Health. 2020;17(13):4700.
18. Hughes CK, Christensen CL, Maturo SC, O’Connor PR, Dion GR. Organic
vs. inorganic tracheobronchial airway foreign body aspiration: does type/
duration matter? Laryngoscope. 2021;131(3):490–5.
19. Martin A, van der Meer G, Blair D, Mahadevan M, Neef M, Barber C, Mills
N, Salkeld L, Gruber M. Long-standing inhaled foreign bodies in children:
characteristics and outcome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;90:49–53.

14
15
16
17
18
19
20
21
22