Perbandingan antara laringoskop-2 Macintoshh, miller dan Mccoy pada pasien pediatrik- RCT

abstrak

latarbelakang dan tujuan : airway anak memerlukan pertimbangan khusus karena hal itu bukan
replika dari airway dewasa, airway anak memiliki anatomi yang berbeda dengan perbedaan proporsi
dan angulasi. penelitian ini bertujuan untuk menemukan laringoskop yang memberikan tampilan
laringoskopi dan intubasi terbaik pada pasien pediatrik usia 2-6th.

Metode : penelitian ini dilakukan pada 75 anak usia 2-6th, untuk semua gender, dengan ASA I atau II
pada pasien elektif surgery dengan GA. Mereka secara acak mengelompokkan A,B dan C untuk
Macintoshh, miller dan Mccoy. IDS ( skor kesulitan intubasi) merupakan outcome utama, dan
Cormack–Lehane grade dan Percentage of Glottic Opening (POGO) score merupakan outcome
sekunder. Data diolah dengan ANOVA or Kruskal-Wallis or chi square test using Statistica, SPSS and
GraphPad Prism softwares. P < 0.05 was considered statistically significant.

Hasil :

Skor IDS secara signifikan lebih rendah pada klp B dibandingkan klp A dan C.

mayoritas pasien klp B (48%) memiliki Gormack grade I dibandingkan klp A 0% dan C 20%.

Skor POGO lebih tinggi pada klp B dibandingkan klp A dan C

Kesimpulan : laringoskop miller dianggap lebih unggul dibandingkan yang lainnya dalam
memvisualisasi glotis dan kemudahan intubasi pada pasien pediatrik.

PENDAHULUAN

Airway pediatrik bukan miniatur replika airway dewasa, hal ini memiliki anatomi dengan proporsi
dan angulasi yang berbeda. Pada populasi pediatrik, epiglotis besar, floppy dan bentuk omega. Ini
menyebabkan sudut 45ari dasar lidah. Pada saat lahir,laring berada bersebrangan dengan batas
bawah ertebra c4, bagian ni menurun ke interspace c4-c5 hingga usia 3 tahun dan pada akhrnya
turun ke vrtebrae c5. selanjtnya tonsil dan adenoid tampak pada usia 2 tahun dan secara umum
mencapai ukuran terbesar pada usia 4-7th, sehingga memnyebabkan resiko obstruksi. penelitian
sebelumnya meneybutkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara tampilan laringoskop dan
kemudahan intubasi pada laringoskop miller dan macintos ( klp usia 1-24 bln), begitu pula miller dan
mccoy (klp usia 0-6bln). penelitian lain menunjukkan infants dan anak usia dibawah 2 tahun akan
menunjukkan tampilan laringoskopik optimal dengan miller size 1 yang mengangkat epiglotis atau
miller atau macintosh yang mengangkat dasar lidah. hingga saat ini, belum ada penelitian yang
membandingkan miller, macintosh dan mccoy pada pasien pediatrik usia 2-6th. penelitian ini
bertujuan utama untuk membandingkan visualisasi glotis dengan menggunakan IDS dan tujuan
sekunder untuk membandingkan kemudahan intubasi menggunakan grade Cormack Lehane grade
dan Percentage of Glottic Opening (POGO)

score dengan 3 jenis laringoskop pada pasien anak usia 2-6th.

METODE

setelah melewati komite etik, dan inform consent dari pendamping pasien, prospektif, single-blind,
parlel grup, RCT pada 75 pasien anak usia 2-6th semua gender dengan ASA I dan II yang dijadwalkan
elektive surgery dengan GA. kriteria eksklusi : pasien dengan curiga kesulitan airway, rencana oral
surgery, memiliki penyakit kardiovaskular berat spt CHD, abnormalitas liver dan fungsi ginjal, asma,
pneumothorax, hidrothorax atau gangguan fungsi paru lainnya.

pengacakan menggunakan software [Urbaniak, G. C., & Plous, S. (2013). Research Randomizer
(Version 4.0) [Computer software]. Retrieved on June 22, 2013, from http://www.randomizer.org/].
amlop putih berisi tugas kelompok acak dibuka oleh anastesiologis sebelum memulai prosedur.
pasien blinded terhadap kelompok yang ditempatkan. di ruang operasi, mesin anestesi dicek. semua
peralatan airway disiapkan. pasien dibawa ke OR dan monitor standar (ECG, pulse oximeter, non
invasive blood pressure,end tidal carbon dioxide concentration, temprature monitoring) disiapkan.
seluruh data pasien dicatat.setelah preoksigenasi, induksi inhalasi telah selesai dengan oksigen dan
halothane. sementara respirasi spontan, kanulasi IV dikerjakan, dan glycopyrrolate 0.01 mg/kg IV
and fentanyl 2 μg/kg IV diberikan. setelah ventilasi adekuat, atracurium 0,5mg/kg IV diberikan,
diikuti dengan 4 min positive pressure ventilation. laringoskopi dan intubasi dilakukan pada posisi
sniffing. posisi sniffing dilakukan pada semua pasien. semua blade laringoskop dimasukkan kedalam
mulut melalui komisura kanan, menyusuri seluruh lidah kekiri blade. pada kelompok A, blade
macintosh dimasukkan hingga ujung vallecula setelah tekanan traksi diberikan untuk mengangkat
dasar lidah dan epiglotis, sehingga mengekspose inlet laring. pada kelompok B, blade Miller
dimasukkan melalui posterior menuju ke epiglotis dan secara langsung mengangkatnya untuk
mengekspose glotis. pada kelompok C, Mccoy dimasukkan hingga ujung vallecula dan kemudian
pengungkit ditekan untuk memflexikan ujung dan mengangkat epiglotis. semua laringoskopi dan
intubasi dikerjakan oleh operator yang sama. mereka berada dibawah supervisi dari konsultan
senior, yang bertindak sebagai operator alternatif ketika diperlukan, seperti jika pasien mengalami
desaturasi dibawah 95% atau ketika pasien mengalami komplikasi.

The IDS score merupakan penjumlahan beberapa variabel berikut :

N1: jumlah percobaan intubasi >1

N2: jumlah operator>1

N3: jumlah alternatif teknik intubasi

N4: tampilan glotis (Cormack–Lehane grade minus 1)

N5: usaha pengangkatan yang dibutuhkan selama

laryngoscopy (0 = normal; 1 = meningkat)

N6: membutuhkan tekanan eksternal laring (0 = tidak perlu; 1 = perlu)

N7: posisi pita suara saat intubasi

(0 = menjauh/tidak tampak; 1 = adduksi/tampak).

IDS skor 0 mengindikasikan kemudahan intubasi, dimana semakin tinggi skor maka semakin sulit
dilakukan intubasi trakea.

durasi dari laringoskopi didefinisikan dengan waktu yang dibutuhkan dari mulai memasukkan blade
antara gigi hingga anestesiologis mencapai tampilan terbaik dari pita suara. durasi dari percobaan
intubasi didefinisikan dengan waktu yang dibutuhkan anestesiologis dari laringoskopi hingga
pemasangan ETT melalui pita suara. jika ETT belum tervisualisai melalui pita suara, maka percobaan
intubasi belum selesai hingga ETT disambungkan dengan alat anastesi yang dibuktikan dengan
adanya co2 saat ekspirasi. pada kasus grade cormack-lehane lebih dari grade 2, manipulasi laring
eksternal diterapkan. percobaan intubasi didefinisikan dengan jumlah pemasukan ETT melalui pita
suara. pasien yang diventilasi 100% oksigen dan halothane antara laringoskopi dan intubasi; maka
spo2 tidak boleh dibawah 95%. hanya 3 kali percobaan yang diizinkan dengan laringoskop yang
sama. setelah 3 kali percobaan intubasi, maka laringoskopi dilanjukan dengan laringoskop alternatif.
gagal intubasi didefinisikan dengan trakea yang tidak terintubasi atau jika 1 alat gagal daan alat
alternatif berhasil. data perubahan hemodinamik (heart

rate, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and oxygen saturation) dicatat 1
menit setelah airway aman.
setelah airway aman, anestes dipertahankan dan analgesik diberikan. hingga diakhir surgery, obat
neuromuskular blok diantagonis. setelah adekuat reversal, pasien di extube dan dialihkan ke ruang
post anestesi unit.

untuk mencapai perhitungan jumlah sampel, skor IDS diambil sebagai outcome primer. hal ini
diperkirakan 25 subjek akan memenuhi grup untuk mendeteksi perbedaan 2.0 pada parameter ini
antara kelompok 90% power dan 5% probabilitas eror tipe 1.perhitungan ini mengasumsikan bahwa
ids skor akan memenusi standar deviasi 2.25. jadi asumsikan persamaan distribusi pada pasien di
semua klp. 75 pasien melaksanakan penelitian ini, dengan masing2 klp berjumlah 25 orang. pasien
secara acak dikelompokkan dalam klp A ( machintos), B(miller) dan C(mccoy).

data ditampilkan dalam tabel deskriptive. variable numerik dibandingkan antara setiap klp dengan
analisis one way varians dan kruskal wallis, setiap alat dibandingkan satu dengan yang lainnya
menggunakan tes komprison dunns. p value <0,05 dianggap signifikan.

HASIL

total dari 75 pasien dimasukkan dalam penelitian ini. skor IDS ditemukan lebih rendah secara
signifikan pada blade miller jika dibandingkan macintosh dan mccoy.tidak terdapat perbedaan yang
ditemukan antara machintosh dan mccoy. sehingga penggunaan intubasi dengan miller dianggap
lebih baik dibandingkan yang lainnya.

visualisasi glotis dinilai dengan menggunakan grade cormack lahane dan skor POGO. blade miller
skor POGO yang lebih baik dibandingkan machintosh dan mccoy. grade comack lehane pada miller
juga lebih baik dibandingkan blade lainnya. tampilan glotis ditemukan hampir sama antara
machintosh dan mccoy.

tidak terdapat perbedaan durasi waktu intubasi, laringoskopi maupun waktu total keberhasilan
intubasi pada semua blade. 5 pasien membutuhkan kedua untuk intubasi dengan ukuran ETT yang
berbeda, 3 pasien dari machintosh, 1 pasien dari miller dan 1 pasien dari mccoy.

insiden komplikasi seperti trauma soft tissue dan perdarahan dari ujung blade merupakan masalah
minor dan ditemukan pada hampir semua pasien.saturasi oksigen arteri dipantau dengan baik pada
semua klp.

efek dari laringoskopi dan intubasi pada hearrt rate dan TD sangat rendah. HR, SBP, DBP meningkat
secara signifikan pada semua klp 1 menit setelah intubasi. perubahan parameter hemodinamik, dari
preintubasi hingga 1 menit setelah intubasi ditemukan sama pada semua klp.
DISKUSI

Pada penelitian ini, blade miller ditemukan lebih baik dibandingkan blade lainnya dalam hal
kemudahan laringoskopi dan intubasi. parameter lain seperti durasi laringoskopi dan atau intubasi,
total waktu untuk keberhasilan intubasi trakea dan perubahan hemodinamik ditemukan hampir
sama pada semua klp.

tujuan laringoskop adalah untuk menampilkan tampilan glotis yang jelas dengan menekan lidah dan
mengangkat epiglotis, sehingga menyediakan ruang untuk memudahkan pemasangan ETT.
keberhasilan dan kemudahan prosedur tergantung pada design dan teknik penggunaan dari
bladenya, anatomi individual dan skill operator.

perbedaan anatomi sangat jelas pada anak dan infant; semakin dia tumbuh maka anatomi menjadi
semakin mirip dengan dewasa. klp usia 2-6th merupakan fase transisi dimana anatomi antara infant
dan dewasa. beberapa dokter menggunakan straight blade untuk laringoskopi infant dan pada anak
yang lebih tua menggunakan curved blade ( machintosh blade yang kecil) dianggap lebih efektif.
curve blade lebih disukai oleh beberapa anestesiologis karena kebiasaan penggunaanya pada
dewasa. hingga saat ini, belum ada penelitian yang membandingkan machintos, miller dan mccoy
pada pasien anak khususnya usia 2-6th. sehingga melalui penelitian ini kami merekomendasikan
penggunaan blade size 2 pada klp usia diatas. faktor penting yang mempengaruhi tampilan glotis
lainnya adalah teknik penggunaan blade. blade dapat dimasukkan secara langsung melalui midline
atau dari kanan mulut menyusuri lidah kekiri. tapi, mangil mengatakan penggunaan blade dari
tengah dan menghalau tampilan glotis karena tonjolan lidah pada blade. sehingga, pada penelitian
ini menggunakan parglossal. saat blade dimasukkan ke mulut, ini dapat mengangkat epiglotis secara
langsung atau menempatkannya diujung valecula lalu mengangkat dasar lidah untuk
memvisualisasikan glotis.

passi et al melaporkan dalam penelitiannya skor POGO miller dalam mengangkat epiglotis dan dasar
lidah adalah sama. sebaliknya skor POGO machintosh dalam mengangkat dasar lidah biasanya lebih
besar dari skor mengangkat epiglotis. sebuah penelitian oleh Achen et al menemukan tampilan glotis
superior dengan blade miller yang langsung mengangkat epiglotis dan paraglosal jika dibandingkan
dengan machintos dari ujung valecula. sehingga, kami mengikuti teknik insersi blade yang standar
yaitu, langsung mengangkat eiglotis dengan menggunakan miller dan meletakkan di ujung valecula
pada machintosh blade.

Pada penelitian ini, kami mendapatkan bahwa blade miller yang digunakan dengan mengangkat
epiglotis secara langsung menunjukkan tampilan laringoskopik yang lebih baik dan memberikan
kemudahan intubasi jika dibandingkan dengan blade machintosh. Hal ini dapat dijelaskan karena
miller digunakan dengan mengangkat epiglotis langsung yang merupakan penghalang tampilan
glotis. Selanjutnya,