Bronkoskopi Diagnostik

Margaret M. Zambon
Carla R. Lamb
Presentasi ini memberikan gambaran singkat bronkoskopi diagnostik, dengan fokus
pada teknik serat optik fleksibel.

Pemeriksaan endoskopi langsung pertama laring dilakukan oleh Kirstein pada tahun
1895. Dua tahun kemudian, Gustav Killian, "bapak bronkoskopi," menyelidiki trakea
bawah dan bronkus utama menggunakan laringoskop Kirstein.

Pada tahun 1964, Dr. Shigeto Ikeda menetapkan standar untuk bronkoskopi serat optik
fleksibel, dan pada tahun 1966, prototipe bronkoskop telah dikembangkan. Pada tahun
1968, bronkoskop serat optik fleksibel pertama yang tersedia secara komersial
diperkenalkan. Pada tahun 1987, Dr. Ikeda memperkenalkan bronkoskopi video dengan
mengganti bundel serat optik bronkoskop dengan perangkat charge-coupled device
(CCD), sehingga memberikan resolusi gambar yang lebih baik.

Flexible fiberoptik bronkoskopi (FOB) adalah metode bronkoskopi yang paling umum
dilakukan. Bronkoskopi kaku dilakukan dengan anestesi umum dan bersifat terapi.

Selama bronkoskopi, operator memvisualisasikan pita suara, trakea, saluran udara

proksimal yang besar, dan saluran udara distal yang lebih kecil ke tingkat saluran udara
generasi ketiga atau keempat. FOB digunakan untuk sampel dan mengobati lesi di
saluran udara dan untuk sampel parenkim paru-paru.

FOB umumnya dilakukan di ruang prosedur yang ditunjuk, dengan pasien di bawah
sedasi sadar bernapas spontan atau dengan anestesi umum dengan jalan nafas laring
atau tabung endotrakeal. Bronkoskop terdiri dari selubung fleksibel yang berisi kabel
yang memungkinkan ujung perangkat melentur atau memanjang. Gambar
ditransmisikan menggunakan chip CCD atau melalui bundel fiberoptik. Bronkoskop
meliputi sumber cahaya dan saluran yang berfungsi untuk menghilangkan sekresi,
penyisipan forsep biopsi atau jarum aspirasi, atau kinerja bilas paru-paru.

Indikasi dan pemilihan pasien

Bronkoskopi digunakan dalam mengevaluasi berbagai keadaan klinis, termasuk

keganasan yang diketahui atau diduga (diagnosis, pementasan mediastinum, evaluasi
ulang setelah pengobatan, dan penilaian karsinoma metastasis); evaluasi penyakit paru
interstitial; evaluasi infeksi pernapasan yang diketahui atau diduga, pneumonia berulang
atau tidak terselesaikan, penilaian infiltrat dalam inang yang dikompromikan dengan
imunologi, eksplorasi lesi paru kavitasi; penilaian diagnostik kolaps paru yang tidak
dapat dijelaskan; dan evaluasi berbagai gejala dan tanda pernapasan, diagnosis dan
manajemen terapi hemoptisis, batuk kronis yang tidak dapat dijelaskan, mengi
setempat, dan stridor.

Bronkoskopi juga digunakan sebagai pendekatan terapi diagnostik dan potensial dalam
dugaan atau dokumentasi aspirasi benda asing; dalam evaluasi efusi pleura yang tidak
dapat dijelaskan; dan sebagai alat diagnostik dalam transplantasi paru-paru, termasuk
penilaian donor, evaluasi organ yang ditransplantasikan untuk penyempitan atau
stenosis di lokasi anastomosis, atau untuk infeksi atau penolakan.

Selain itu, bronkoskopi digunakan dalam evaluasi pasien dalam pengaturan trauma
dada, baik tumpul atau penetrasi; penilaian untuk cedera paru-paru kimia atau
termal; dalam hubungannya dengan intubasi endotrakeal, termasuk bantuan dalam
melakukan intubasi yang sulit, konfirmasi posisi tabung endotrakeal atau posisi
trakeostomi, evaluasi untuk cedera yang berhubungan dengan tabung, konfirmasi posisi
kateter oksigen transtrakeal, atau sebagai tambahan dalam melakukan trakeostomi
perkutan.

Kegunaan lain bronkoskopi meliputi penilaian visual fistula bronkopleural, trakeo-

esofagus, atau broncho-esofagus; sebagai bagian dari penilaian pasca operasi
anastomosis trakea atau bronkial atau penentuan integritas tunggul bronkial setelah
reseksi paru; dan sebagai bagian dari program toilet paru dalam pengaturan lobar atau
paru-paru, biasanya dalam pengaturan sekresi pernapasan yang berlebihan.
Kontraindikasi

Bronkoskopi harus dipertimbangkan dengan cermat dari perspektif risiko versus

manfaat. Kontraindikasi absolut untuk prosedur ini meliputi hipoksemia refrakter,
koagulopati yang tidak dapat diperbaiki, c-spine yang tidak stabil, tulang belakang leher
rahim yang parah, dan sendi temporomandibular yang terbatas.

Tambahan, kontraindikasi relatif termasuk aritmia ganas, status jantung tidak stabil,
uremia, dan TBC yang tidak diobati.

Faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan risiko komplikasi dari bronkoskopi

meliputi pasien yang tidak kooperatif, angina yang baru atau tidak stabil tanpa
revaskularisasi, hipoksia sedang, hiperkarbia, uremia, abses paru, penekanan
kekebalan, kelemahan, usia lanjut, malnutrisi, operator yang kurang terlatih.

Teknik Prosedur Dasar

Elemen inti dalam melakukan bronkoskopi fleksibel termasuk pemberian sedasi pasien,
anestesi topikal, inspeksi jalan nafas, dan pengambilan sampel melalui berbagai
teknik. Sedasi sadar atau sedang biasanya termasuk benzodiazepin seperti midazolam,
meskipun opiat seperti fentanyl juga dapat digunakan secara sinergis. Dalam keadaan
tertentu sedasi dalam atau anestesi umum mungkin diperlukan, karena sedasi yang
memadai penting untuk kenyamanan pasien dan memberikan lingkungan prosedur
yang lebih terkontrol.

Anestesi topikal umumnya dilakukan dengan lidokain 1%. Sebelum sedasi intravena,
lidokain nebulisasi dapat digunakan dengan atau tanpa bronkodilator. Gel lidokain dua
persen dapat diaplikasikan pada nares jika bronkoskop dimasukkan secara
nasal. Injeksi larutan lidokain 1 persen melalui bronkoskop ke dalam trakea, carina
utama, dan saluran udara proksimal yang besar membantu mengurangi batuk. Dosis
maksimum lidokain harus dibatasi hingga 8,2 mg / kg pada orang dewasa, dengan
perawatan ekstra dilakukan pada orang tua dan pada mereka dengan gangguan hati
atau jantung. Efek samping yang berhubungan dengan lidokain termasuk aritmia,
kejang, henti jantung kardiorespirasi, dan kematian. Tingkat obat plasma berkorelasi
dengan dosis total yang diberikan selama bronkoskopi.

Pemantauan pasien selama prosedur termasuk oksimetri nadi, pemantauan jantung,

dan pengukuran berkala tekanan darah. Perawatan harus diambil untuk memiliki agen
pembalikan sedasi yang sesuai termasuk nalokson dan flumazenil di ruangan jika
diperlukan.

Bronkoskop dapat dimasukkan secara transnasal, oral, atau melalui jalan nafas buatan,
termasuk jalan nafas laring, saluran endotrakeal atau trakeostomi. Pemeriksaan
bronkoskopi lengkap pada trakea, saluran udara besar, dan sub-cabang kedua paru-
paru harus dilakukan, karena ini dapat membantu melokalisasi area untuk pengambilan
sampel.

Pencucian bronkial dapat dilakukan untuk mengamankan spesimen

sitologi. Bronchoalveolar lavage (BAL) dapat dilakukan setelah inspeksi jalan napas dan
sebelum biopsi atau menyikat gigi. BAL, yang memungkinkan "biopsi paru-paru cair"
dari saluran udara distal dan alveoli, berbeda dari pencucian bronkial, di mana sekresi
disedot dari saluran udara besar secara langsung atau mengikuti penanaman 10
sampai 30 ml saline.

BAL dilakukan di daerah paru-paru dengan keterlibatan radiografi yang paling

menonjol. Pada penyakit difus, lobus tengah kanan atau lingula biasanya dibilas karena
hasil yang sedikit lebih tinggi dari daerah ini. Penggunaan 100 ml cairan alikuot
memungkinkan pengambilan sampel sekitar satu juta alveoli (1,5 -3% dari paru-
paru). Sebelum lavage, bronkoskop dimasukkan ke dalam bronkus subsegmental
sampai lumen tersumbat (posisi "terjepit"). Posisi irisan yang baik biasanya
dikonfirmasikan dengan mencatat sedikit jalan napas runtuh ketika pengisapan lembut
diterapkan. Posisi baji yang buruk memungkinkan kebocoran cairan lavage.

Total volume cairan yang akan ditanamkan belum distandarisasi tetapi 100 hingga 240
ml cairan dalam 20 hingga 60 ml alikuot biasanya digunakan. Dalam evaluasi
perdarahan alveolar difus (DAH) difus, tiga lavage berurutan harus dilakukan di lokasi
yang sama. Sampel diperiksa secara visual untuk setiap peningkatan penampilan
hemoragik dari spesimen pertama ke yang terakhir, dan prosedur ini harus dihentikan
jika terjadi tekanan yang cukup besar (misalnya batuk berlebihan) atau saturasi oksigen
yang turun. Memperhatikan, meskipun jarang, BAL dapat menyebabkan pneumotoraks.

Biopsi sikat bronkial dilakukan dengan memperluas sikat yang awalnya ditarik yang
terbungkus dalam selubung Teflon ke saluran napas yang menarik. Teknik ini berguna
dalam mengevaluasi massa endobronkial yang terlihat atau tumor yang dicurigai.

Biopsi endobronkial menggunakan forceps (termasuk forceps cup, alligator, dan tipe
jarum) untuk mendapatkan biopsi dari lesi atau mukosa endobronkial yang terlihat. Tang
dibuka dan diaplikasikan langsung ke lesi menggunakan tekanan yang lembut dan
kuat. Saat jaringan bergerak, forsep ditutup dan "ditarik" sebelum ditarik melalui
bronkoskop.

Biopsi paru transbronkial dilakukan dengan memilih bronkus segmental di mana forsep
dilewatkan. Ketika forceps menghilang dari pandangan langsung melalui bronkoskop,
operator dapat menggunakan panduan fluoroskopi untuk melokalisasi forceps dan
berhati-hati untuk menghindari pleura visceral. Forceps berlabuh di bifurkasi bronkiole
pernapasan, ditutup, dan kemudian diseret. Sampel parenkim paru diperoleh dengan
cara merobek bronkiolus pernafasan secara efektif. Secara optimal, 4-6 spesimen harus
diperoleh.

Aspirasi jarum endobronkial (EBNA) dapat diterapkan pada lesi endobronkial yang
terlihat menggunakan teknik hub, piggy back atau jab dengan aspirasi manual melalui
jarum suntik yang memungkinkan jejak kecil untuk meminimalkan perdarahan dan
memungkinkan kedalaman lesi yang diberikan untuk sitologi yang lebih representatif
Sampel.

Aspirat jarum transbronkial (TBNA) dapat diterapkan pada adenopati mediastinum dan
hilar dengan teknik konvensional vs panduan ultrasonografi endobronkial. Ini juga dapat
dilakukan untuk akuisisi nodul parenkim perifer dengan menggunakan navigasi
bronkoskopi dan / atau panduan pemeriksaan ultrasonografi endobronkial radial.

Interpretasi hasil

Interpretasi yang akurat dari temuan sitologis, mikrobiologis, dan patologis dari
bronkoskopi diagnostik sangat penting untuk manajemen pasien yang tepat.

Karakteristik kinerja dari prosedur (hanya berlaku untuk prosedur diagnostik)

Hasil diagnostik FOB umumnya meningkat dengan menggunakan kombinasi teknik

pengambilan sampel termasuk BAL, sikat, biopsi endobronkial, dan biopsi
transbronkial. Hasil keseluruhan untuk keganasan adalah setinggi 85-90% ketika ada
lesi endobronkial yang terlihat, dan lebih rendah jika tumor submukosa atau tidak
terlihat pada FOB. Hasil biopsi transbronkial untuk ILD adalah sekitar 50-70% dan dapat
ditingkatkan dengan menambahkan BAL. Hasil biopsi transbronkial untuk sarkoidosis
meningkat dengan tingkat keparahan penyakit dan berkisar 55-85%; menambahkan
biopsi endobronkial, bahkan mukosa yang tampak normal, meningkatkan hasil pada
penyakit ini.

Hasil (hanya berlaku untuk prosedur terapi)

Tak dapat diterapkan.

Alternatif dan / atau prosedur tambahan untuk dipertimbangkan

Prosedur diagnostik alternatif dapat mencakup pendekatan bedah seperti biopsi paru-
paru PPN, pengambilan sampel limfonodi mediastinum bedah, dan aspirasi jarum
transthoracic, yang semuanya dibahas di tempat lain.

Komplikasi dan manajemennya

Sejumlah komplikasi bronkoskopi diagnostik yang diakui harus dicatat. Penggunaan

anestesi lidocaine topikal dapat menyebabkan komplikasi ketika dosis melebihi 5 mg /
kg. Jika methemoglobinemia terlihat, diobati dengan metilen biru 1% (1 mg / kg
intravena selama 5-10 menit, diikuti dengan dosis kedua pada tiga puluh menit,
bersama dengan asam askorbat, 2 gram per oral). Laringospasme dan bronkospasme
diobati dengan albuterol aerosol.

Pendarahan melebihi 50 ml terjadi pada 1-4% prosedur, dengan trauma mekanis (dari
penggunaan sikat sampel atau forsep biopsi) penyebab paling umum. Kehadiran lesi
vaskular mungkin iuran, dan perdarahan diatesis, uremia, atau platelet count kurang
dari 50.000 per cm mungkin predisposisi perdarahan.
3

Penatalaksanaan perdarahan meliputi menempatkan pasien pada posisi dekubitus

lateral dengan sisi perdarahan bergantung. Berangsur-angsurnya saline sedingin es
melalui bronkoskop dapat membantu. Wedging bronkoskop ke segmen perdarahan
atau penggunaan tamponade balon endobronkial juga harus dipertimbangkan.

Jika teknik ini tidak berhasil, embolisasi arteri bronkial dapat dilakukan. Intubasi
menggunakan tabung endotrakeal 8,0 atau lebih besar dengan intubasi di bronkus
utama yang tidak berdarah untuk memungkinkan pelestarian paru-paru dan
penggunaan pemblokir endobronkial di sisi yang terkena dapat membantu. Penggunaan
tabung endotrakeal lumen ganda seringkali tidak praktis dan mungkin bermasalah untuk
ditempatkan dan dipertahankan pada posisi yang diinginkan; karena itu tidak akan
direkomendasikan secara rutin. Jarang, penanaman endobronkial dari lem sinoakrilat
atau teroksidasi, telah diregenerasi.

Hipoksemia dapat terjadi karena depresi pernafasan atau adanya apnea tidur
obstruktif. Penyedotan selama prosedur menghilangkan oksigen dari lingkungan, dan
penyisipan bronkoskop endobronkial meningkatkan penyumbatan aliran udara,
sehingga oksigen tambahan harus disediakan melalui kanula hidung atau masker
oksigen. Pembalikan sedasi juga dapat membantu. Akhirnya, intubasi dan ventilasi
mekanis mungkin diperlukan.

Pneumotoraks dapat dideteksi selama fluoroskopi rutin, radiografi dada pasca prosedur,
atau ultrasonografi toraks dan mungkin memerlukan pemasangan tabung dada.

Pneumonia dan demam dapat terjadi setelah prosedur.

Disinfeksi bronkoskop yang tepat sangat penting dalam mencegah penularan

tuberkulosis nosokomial dan infeksi mikobakteri nontuberkulosis dan wabah infeksi
penting lainnya, termasuk yang disebabkan oleh spesies Pseudomonas. Disinfeksi
bronkoskop tingkat tinggi dicapai dengan menggunakan 2% glutaraldehida, dan
sterilisasi dapat dicapai dengan menggunakan protokol berbasis etilena oksida.