Referat Stase ICU

Narkosis Karbondioksida dan Permissive Hypercapnia

Dr. Armiza

Pembimbing: dr. Liliriawati Ananta Kahar,Sp.AN, KIC

BAGIAN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2022
2
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................1
PENDAHULUAN..................................................................................1
ETIOLOGI............................................................................................1
EPIDEMIOLOGI..................................................................................2
PATOFISIOLOGI................................................................................3
GEJALA KLINIS.................................................................................5
EVALUASI............................................................................................6
MANAJEMEN DAN PENGOBATAN...............................................7
PROGNOSIS.........................................................................................8
KOMPLIKASI......................................................................................8
PENCEGAHAN....................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA............................................................................9
 Narkosis Karbondioksida dan Permissive Hypercapnia

Pendahuluan

Hiperkapnia adalah keadaan peningkatan kadar karbondioksida (CO2)

dalam serum, dapat bermanifestasi sebagai spektrum penyakit yang luas, yang
yang berakhir pada narkosis CO2. Gambaran klinis yang menggambarkan
narkosis CO2 adalah penurunan tingkat kesadaran, jika tidak diobati, dapat
menyebabkan penurunan kesadaran. Hiperkapnia memiliki multiple end-organ
effects yang memperberat penyakit pasien. Banyak etiologi berkontribusi terhadap
hiperkapnia, yang paling sering ditemui adalah penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK). Perawatan difokuskan untuk memperbaiki penyebab yang mendasari dan
menuntut pendekatan interprofesional untuk mengoptimalkan kesembuhan pasien.

Etiologi

Secara keseluruhan, mekanisme penyebab narkosis CO2 adalah

hiperkapnia akut. Etiologinya bisa luas, namun penyebab potensial naskosis CO2
dapat dibagi menjadi tiga kelompok: penurunan ventilasi semenit, peningkatan
ruang rugi fisiologis, peningkatan produksi karbon dioksida.1

Kelompok pertama adalah segala sesuatu yang menyebabkan penurunan

ventilasi semenit (laju pernapasan x volume tidal). Pusat pernapasan pusat di
medula menerima umpan balik dari berbagai masukan dan mengintegrasikannya
ke dalam penggerak pernapasan, yang berfungsi untuk mengontrol ventilasi
permenit. Apa pun yang mempengaruhi pusat pernapasan dapat mempengaruhi
ventilasi permenit, seperti overdosis obat penenang (narkotika, benzodiazepin,
antidepresan trisiklik, dll), stroke, dan hipotermia. Selain medula yang berfungsi
untuk mengontrol pernapasan, saraf perifer dan otot pernapasan juga nerperan
penting untuk menjalankan proses pernapasan. Penurunan fungsi neuromuskular
pernapasan dapat menurunkan ventilasi semenit. Etiologi penting termasuk
Guillain-Barre, myasthenia gravis, amyotrophic lateral sclerosis,

2
myositis, multiple sclerosis, cedera saraf frenikus, tetanus, botulisme,
organofosfat, dan ciguatera. Deformitas rongga toraks dapat mempengaruhi
volume tidal, sehingga menurunkan ventilasi semenit.

Kelompok kedua adalah segala sesuatu yang meningkatkan ruang rugi

fisiologis (bagian dari paru yang tidak berpartisipasi dalam pertukaran gas), ini
adalah ventilasi tanpa perfusi. Kondisi ini dapat disebabkan oleh kompresi kapiler
paru (ventilasi tekanan positif) atau kerusakan kapiler paru (vaskulitis paru,
PPOK, asma, penyakit paru interstisial). Emboli paru yang besar juga dapat
menyebabkan ruang rugi yang signifikan. 

Kelompok ketiga adalah segala sesuatu yang meningkatkan produksi

CO2. Kemungkinan besar kelompok ini hanya berkontribusi sebagian terhadap
hiperkapnia dan umumnya bukan penyebab utama tetapi dapat terjadi pada
kondisi yang meningkatkan laju metabolisme, sepsis, tirotoksikosis, atau demam. 

Paparan lingkungan ke daerah yang kaya karbon dioksida, seperti gunung

berapi atau aktivitas panas bumi, menempatkan pasien pada risiko keracunan
karbondioksida. Situasi unik lainnya yang perlu dipertimbangkan adalah
hiperkapnia yang diinduksi oksigen, yang muncul pada beberapa pasien PPOK
ketika diberikan oksigen tambahan.

Epidemiologi

Epidemiologi narkosis CO2 sulit dipastikan karena semua entitas penyakit

yang mungkin berkontribusi. Mengingat bahwa sebagian besar kasus hiperkapnia
disebabkan oleh penyakit paru yang meningkatkan ruang rugi, seseorang dapat
membuat perkiraan umum. Sekitar 5% dari populasi AS dipengaruhi oleh COPD,
dan tampaknya lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria. Dari 5% ini, tidak
semua pasien PPOK akan berkembang menjadi narkosis CO2. Prevalensi PPOK
meningkat seiring bertambahnya usia tetapi lebih sering terjadi pada usia di atas
45 tahun.2-4 

3
Patofisiologi

Hipotesis yang dipercaya saat ini adalah bahwa hiperkapnia mengubah

tingkat neurotransmiter yang terlibat dengan kesadaran. Ada hipotesis bahwa ada
peningkatan kadar glutamin dan asam gamma-aminobutirat (GABA) dan
penurunan kadar glutamat.5-7  Tekanan CO2 arteri basal pasien penting untuk
dipertimbangkan dalam perkembangan narkosis CO2. Individu normal tidak
mengalami perubahan kesadaran sampai PaCO2 lebih besar dari 75
mmHg. Pasien dengan hiperkapnia kronis mungkin tidak mengalami perubahan
kesadaran sampai PaCO2 melebihi 90 mmHg.8

Autoregulasi serebral adalah proses dimana otak bekerja untuk

mempertahankan pasokan nutrisi dan oksigen yang konstan dan stabil meskipun
terjadi perubahan tekanan perfusi serebral. Karbondioksida memainkan peran
mendasar dalam pengaturan aliran darah otak. Perubahan PaCO2 mendorong
perubahan pH cairan cerebrospinal, menyebabkan relaksasi atau kontraksi otot
polos. Saat kadar PaCO2 meningkat, pembuluh darah otak melebar, dan saat
kadar PaCO2 turun, pembuluh darah otak menyempit.9 Pada penderita narkosis
CO2, otot polos akan berelaksasi sehingga menyebabkan pelebaran pembuluh
darah otak, meningkatkan aliran darah otak, berpotensi menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial.

Hiperkapnia biasanya menyebabkan asidosis respiratorik. Karbondioksida

bergabung dengan H20 untuk membentuk H2CO3-, yang berdisosiasi menjadi H+
dan HCO3-. Pemberian suplemen bikarbonat pada pasien hiperkapnia akan
memperburuk kondisinya jika ventilasi tidak memadai. Bikarbonat tambahan akan
mendorong persamaan buffer asam/basa menuju peningkatan produksi
CO2, namun, jika ventilasi pasien tidak memadai, persamaan akan bergerak
kembali ke produksi H+ yang lebih banyak, memperburuk asidosis. Dengan
asidosis respiratorik, ginjal mencoba mengkompensasi dengan meningkatkan
sekresi H+, meningkatkan konsentrasi HCO3-, dengan asumsi pasien memiliki
fungsi ginjal yang memadai. Pada asidosis respiratorik akut, serum HCO 3-
meningkat 1 mEq/L untuk setiap 10 mmHg peningkatan PaCO2. Jika PaCO2 tetap

4
meningkat selama tiga sampai lima hari meskipun ada mekanisme kompensasi, itu
dianggap asidosis respiratorik kronis. Pada keadaan ini, serum HCO3- meningkat
dari 3,5 menjadi 5 mEq/L untuk setiap 10 mmHg peningkatan PaCO2.10,11,12,13

Ada hipotesis bahwa dalam keadaan tertentu, kadar PaCO 2 yang tinggi
dapat bersifat protektif, ini mengacu pada strategi ventilasi mekanis yang disebut
hiperkapnia permisif, di mana hiperkapnia ditoleransi untuk mencapai tujuan lain
saat menggunakan ventilator mekanis. Strategi ini berguna pada pasien dengan
sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), PPOK, dan asma. Strategi ventilator
pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) melibatkan
penggunaan volume tidal yang rendah. Diyakini volume tidal yang rendah
mengurangi risiko overdistensi alveolar, mengurangi risiko cedera paru lebih
lanjut.14,15  Pasien dengan PPOK atau asma yang menjalani ventilasi mekanis
berisiko mengalami auto-inflasi dinamis atau auto-PEEP. Kondisi ini terjadi
ketika ada pernafasan yang tidak lengkap pada ventilator, dan udara secara
progresif menumpuk di paru setiap kali bernafas, berpotensi mengakibatkan
barotrauma, kolaps kardiovaskular, atau kerugian. Salah satu cara untuk
mencegah auto-PEEP adalah dengan mengurangi ventilasi semenit dengan
mengurangi frekuensi pernapasan atau volume tidal.16-18 Dalam strategi ARDS dan
penyakit saluran napas obstruktif, aspek ventilasi menit memerlukan pengurangan
untuk mencegah efek samping ventilasi mekanis. Sebagai konsekuensi dari
strategi ini, pasien dapat mengalami hiperkapnia, yang dianggap dapat diterima
selama pH tetap di atas 7,2.19  

Hiperkapnia yang diinduksi oksigen dapat berkembang pada beberapa

pasien dengan PPOK. Sebelumnya, dipercaya bahwa pasien PPOK respon
pernapasan bergantung pada hipoksemia karena reseptor pernapasan mengalami
sensitivitas tumpul terhadap CO2. Menurut teori sebelumnya, ketika memberikan
oksigen tambahan kepada pasien PPOK, mereka akan mengalami hiperkapnia
karena hilangnya respon pernapasan hipoksemia yang mengakibatkan penurunan
ventilasi alveolus. Namun, penelitian terbaru mendukung bahwa hiperkapnia yang
diinduksi oksigen pada pasien PPOK tertentu disebabkan oleh mekanisme seperti

5
peningkatan ruang rugi, efek Haldane, dan penurunan ventilasi menit.20-26 Dalam
studi ini, komponen terbesar dari hiperkapnia akut adalah karena peningkatan
ventilasi ruang rugi (peningkatan V/Q mismatch). Ketidakcocokan ini diyakini
karena hilangnya vasokonstriksi paru hipoksia. Biasanya mekanisme kompensasi
ini bekerja dengan mengarahkan darah ke area perfusi yang baik untuk
memaksimalkan pertukaran oksigen dan CO2 antara alveoli dan
kapiler. Menumpulkan mekanisme kompensasi ini menyebabkan pengalihan
aliran darah dari area perfusi yang baik ke perfusi yang buruk. Komponen terbesar
kedua dari hiperkapnia akut adalah karena efek Haldane. Dalam mekanisme ini,
hemoglobin mengalami penurunan afinitas terhadap CO2, yang muncul sebagai
pergeseran ke kanan pada kurva disosiasi CO2-hemoglobin yang terjadi dengan
peningkatan kadar oksigen. Efek Haldane terjadi karena CO2 tidak mengikat
oksihemoglobin lebih kuat dibandingkan deoksihemoglobin. Komponen terakhir
dan terkecil dari hiperkapnia yang diinduksi oksigen adalah dikaitkan dengan teori
asli penurunan ventilasi menit.

Gejala klinis

Tahap awal harus selalu dimulai dengan evaluasi jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi. Setelah semua ini diamankan dan ditangani, lanjutkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan neurologis dan Glasgow coma
scale (GCS) diperlukan. 

Tingkat keparahan gejala pasien bervariasi tergantung pada akumulasi

PaCO2 dalam darah. Awalnya, dengan hiperkapnia ringan, pasien mungkin hanya
datang dengan sakit kepala non-spesifik, dispnea ringan, takipnea, dan/atau
mengantuk. Ketika tingkat CO2 yang lebih tinggi terakumulasi, pasien dapat
mengigau, bingung, bradipnea, dan akhirnya dapat berkembang menjadi koma
yang dikenal sebagai narkosis CO2. Hiperkapnia akut awalnya meningkatkan
dorongan pernapasan (takipnea), tetapi seiring waktu mengurangi dorongan
pernapasan (bradipnea). [27] Saat mengevaluasi kulit, itu dapat memiliki
penampilan yang bervariasi, tergantung pada dorongan pernapasan pasien. Jika
pasien masih mempertahankan dorongan pernapasannya, warna kulit akan tampak

6
normal karena mereka masih mendapatkan pengiriman oksigen yang
cukup. Namun, jika dorongan pernapasan pasien menurun maka dapat menjadi
hipoksia dengan tampilan kulit yang sianosis.

Narkosis CO2 secara klasik dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat

penggunaan obat penenang atau penyakit paru kronis yang meningkatkan ruang
rugi, seperti COPD. Namun, ada berbagai etiologi yang dapat berkontribusi pada
narkosis CO2. Mengidentifikasi faktor risiko atau gangguan yang mendasarinya
dapat membantu mengidentifikasinya. Mungkin pasien diketahui sebagai
pengguna narkoba atau merokok tembakau. Pada yang terakhir, waspadai
clubbing atau mengi. Saat mengevaluasi pasien, lihat habitus tubuh
pasien. Evaluasi untuk kelainan dinding toraks atau obesitas. Menanyakan tentang
riwayat gangguan neuromuskular yang diketahui. Jika pasien baru saja menjalani
operasi dengan anestesi, pertimbangkan bahwa pasien dalam keadaan
hipoventilasi. Hal penting yang perlu diperhatikan adalah bahwa pasien tidak
perlu hipoksemia untuk menjadi hiperkapnia. Jika pasien menggunakan oksigen
tambahan dan memiliki saturasi oksigen yang dapat diterima karena hipoventilasi,
pasien dapat menahan CO2. Situasi ini dapat terjadi pada PPOK. Pasien mungkin
mengkompensasi dengan peningkatan kerja pernapasan, memungkinkan mereka
untuk memiliki PaO2 yang dapat diterima, tetapi sebagai konsekuensi dari
takipnea, ada lebih sedikit waktu untuk ekshalasi, berkontribusi pada
hiperkapnia. Ketika pasien mengalami hiperkapnia berat, dorongan pernapasan
dapat menurun dengan hipoventilasi dan dilanjutkan dengan penurunan tingkat
kesadaran.20,21

Evaluasi

Laboratorium dan penelitian yang diperoleh membantu membangun

gambaran lengkap mengapa pasien menderita narkosis CO2. Hitung darah
lengkap dapat menjadi informasi untuk pasien hipoksia kronis, karena dapat
mendeteksi polisitemia. Kimia serum dapat mengungkapkan tingkat bikarbonat
yang meningkat, mencerminkan tubuh pasien mencoba untuk mengkompensasi
asidosis dari hiperkapnia kronis. Analisis AGD sangat penting dalam evaluasi

7
narkosis CO2. PaCO2 lebih besar dari 45 mmHg dianggap
hiperkapnia. Menentukan apakah hiperkapnia pasien akut atau kronis tergantung
pada pH yang menyertainya. Hiperkapnia akut biasanya memiliki pH kurang dari
7,35. Hiperkapnia kronis memiliki pH mendekati normal. Pemeriksaan
toksikologi, termasuk opiat dan benzodiazepin, membantu menentukan
kemungkinan penyebabnya. Tes fungsi tiroid dapat mengungkapkan temuan yang
konsisten dengan hipotiroidisme. Rontgen dada harus dilakukan pada pasien ini
untuk mengevaluasi hiperinflasi, diafragma datar, kelainan dinding toraks, atau
kelainan diafragma. Pencitraan CT leher atau otak tidak boleh dilakukan secara
rutin, hanya pada pasien tertentu dengan kecurigaan tingkat tinggi untuk stroke,
tumor, atau diseksi traurugis.8

Manajemen dan pengobatan

Sebagaimana dinyatakan di atas, pertemuan awal pasien harus selalu

dimulai dengan mengevaluasi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Setelah
mengatasi dan mengamankan ini, sisa perawatan dapat dilanjutkan. Tujuan terapi
adalah untuk menentukan penyebab yang mendasari dan memperbaiki
hiperkapnia. Jika pasien mengalami eksaserbasi PPOK, obati pasien dengan
bronkodilator dan steroid. Pada pasien dengan dugaan overdosis, pertimbangkan
penangkal untuk pembalikan obat penenang seperti nalokson untuk overdosis
opiat. Jika pasien memiliki pneumonia yang signifikan, perlu untuk memasukkan
antibiotik dalam pengobatan. Jika pasien telah mengembangkan anafilaksis yang
mengancam jalan napas mereka, mereka perlu diintubasi dan memulai terapi
termasuk H1 dan H2 blocker, kortikosteroid, dan epinefrin. Jika pasien sudah
memiliki tingkat kesadaran yang tertekan, dengan upaya pernapasan yang buruk
atau kegagalan pernapasan yang akan datang, mereka perlu diintubasi, diikuti
dengan ventilasi mekanis. Ventilasi non-invasif tidak sesuai untuk pasien dengan
narkosis CO2 karena risiko tinggi aspirasi isi lambung. Pasien-pasien ini
memerlukan rawatan ICU untuk pemantauan ketat. Analisis AGD berulang
diperlukan untuk memantau peningkatan PaCO2 saat menjalani ventilasi
mekanis. Jika pasien memiliki hiperkapnia akut onset baru, tujuannya adalah

8
koreksi normokapnia. Jika pasien mengalami hiperkapnia kronis akut, tujuannya
adalah kembali ke tingkat dasar pasien.8 Dalam kasus yang jarang terjadi di mana
individu tersebut memiliki paparan lingkungan terhadap karbondioksida tingkat
tinggi, langkah pertama adalah mengeluarkan individu tersebut dari lingkungan
dan kemudian memperlakukannya dengan semestinya, seperti yang dinyatakan di
atas.

Prognosa

Prognosis narkosis CO2 tergantung pada banyak faktor, termasuk usia

pasien, penyakit penyerta, etiologi yang mendasari, gejala yang muncul, tingkat
keparahan gejala, dan respons terhadap terapi.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi saat menangani pasien dengan narkosis

CO2 adalah koreksi hiperkapnia kronis yang berlebihan pada pasien dengan
PPOK yang mendasarinya. Koreksi berlebihan dapat menyebabkan alkalosis,
mengurangi dorongan pernapasan, dan mungkin menyebabkan kejang.29  Pasien
dengan ventilasi mekanis dapat mengalami barotrauma, volutrauma, toksisitas
oksigen, pneumonia terkait ventilator, atau auto-PEEP.29,30

Pencegahan

Pengenalan dini hiperkapnia dapat membantu mencegah perburukan lebih

lanjut dari kondisi pasien menjadi narkosis CO2. Gejala prodromal yang harus
dikenali sebelum narkosis CO2 berkembang dapat mencakup peningkatan
kebingungan dan peningkatan kerja pernapasan. Setelah identifikasi, pengobatan
harus segera dicari. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah penyalahgunaan
tembakau. Dorong pasien untuk berhenti menyalahgunakan tembakau dan berikan
informasi mengenai terapi penggantian nikotin dan pengobatan penghentian
lainnya.

9
 Daftar Pustaka

1. Williams MH, Shim CS. Ventilatory failure. Etiology and clinical forms. Am
J Med. 1970 Apr;48(4):477-83. 
2. Hardin M, Foreman M, Dransfield MT, Hansel N, Han MK, Cho MH,
Bhatt SP, Ramsdell J, Lynch D, Curtis JL, Silverman EK, Washko G,
DeMeo D., COPDGene Investigators. Sex-specific features of emphysema
among current and former smokers with COPD. Eur Respir J. 2016
Jan;47(1):104-12.
3. Kamil F, Pinzon I, Foreman MG. Sex and race factors in early-onset
COPD. Curr Opin Pulm Med. 2013 Mar;19(2):140-4. 
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Chronic obstructive
pulmonary disease among adults--United States, 2011. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2012 Nov 23;61(46):938-43. 
5. Ang RC, Hoop B, Kazemi H. Role of glutamate as the central
neurotransmitter in the hypoxic ventilatory response. J Appl Physiol
(1985). 1992 Apr;72(4):1480-7. 
6. Kneussl M, Hitzig B, Hoop B, Pappagianopoulos P, Shih V, Kazemi H. [A
model of the central control of respiration]. Wien Klin Wochenschr. 1986
Sep 12;98(17):561-4. 
7. Ang RC, Hoop B, Kazemi H. Brain glutamate metabolism during metabolic
alkalosis and acidosis. J Appl Physiol (1985). 1992 Dec;73(6):2552-8. 
8. Davidson AC, Banham S, Elliott M, Kennedy D, Gelder C, Glossop A,
Church AC, Creagh-Brown B, Dodd JW, Felton T, Foëx B, Mansfield L,
McDonnell L, Parker R, Patterson CM, Sovani M, Thomas L., BTS
Standards of Care Committee Member, British Thoracic Society/Intensive
Care Society Acute Hypercapnic Respiratory Failure Guideline
Development Group, On behalf of the British Thoracic Society Standards
of Care Committee. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of

10
 acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax. 2016 Apr;71 Suppl
2:ii1-35. 
9. Yoon S, Zuccarello M, Rapoport RM. pCO(2) and pH regulation of
cerebral blood flow. Front Physiol. 2012;3:365. 
10. Adrogué HJ, Madias NE. Secondary responses to altered acid-base status:
the rules of engagement. J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;21(6):920-3. 
11. POLAK A, HAYNIE GD, HAYS RM, SCHWARTZ WB. Effects of
chronic hypercapnia on electrolyte and acid-base equilibrium. I.
Adaptation. J Clin Invest. 1961 Jul;40:1223-37. 
12. Van Yperselle de Striho, Brasseur L, De Coninck JD. The "carbon dioxide
response curve" for chronic hypercapnia in man. N Engl J Med. 1966 Jul
21;275(3):117-22. 
13. Brackett NC, Wingo CF, Muren O, Solano JT. Acid-base response to
chronic hypercapnia in man. N Engl J Med. 1969 Jan 16;280(3):124-30. 
14. Walkey AJ, Goligher EC, Del Sorbo L, Hodgson CL, Adhikari NKJ,
Wunsch H, Meade MO, Uleryk E, Hess D, Talmor DS, Thompson BT,
Brower RG, Fan E. Low Tidal Volume versus Non-Volume-Limited
Strategies for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A
Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017
Oct;14(Supplement_4):S271-S279. 
15. Muthu V, Agarwal R, Sehgal IS, Peñuelas Ó, Nin N, Muriel A, Esteban A.
'Permissive' hypercapnia in ARDS: is it passé? Intensive Care Med. 2017
Jun;43(6):952-953. 
16. Thorevska NY, Manthous CA. Determinants of dynamic hyperinflation in a
bench model. Respir Care. 2004 Nov;49(11):1326-34. 
17. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation,
airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with
severe air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1987 Oct;136(4):872-9. 
18. Marini JJ, Brower RG. Auto-peep with low tidal volume. Am J Respir Crit
Care Med. 2003 Apr 15;167(8):1150-1; author reply 1151. 

11
19. Nin N, Muriel A, Peñuelas O, Brochard L, Lorente JA, Ferguson ND,
Raymondos K, Ríos F, Violi DA, Thille AW, González M, Villagomez AJ,
Hurtado J, Davies AR, Du B, Maggiore SM, Soto L, D'Empaire G,
Matamis D, Abroug F, Moreno RP, Soares MA, Arabi Y, Sandi F, Jibaja
M, Amin P, Koh Y, Kuiper MA, Bülow HH, Zeggwagh AA, Anzueto A,
Sznajder JI, Esteban A., VENTILA Group. Severe hypercapnia and
outcome of mechanically ventilated patients with moderate or severe acute
respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017 Feb;43(2):200-
208. 
20. Aubier M, Murciano D, Fournier M, Milic-Emili J, Pariente R, Derenne JP.
Central respiratory drive in acute respiratory failure of patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1980 Aug;122(2):191-
9. 
21. Aubier M, Murciano D, Milic-Emili J, Touaty E, Daghfous J, Pariente R,
Derenne JP. Effects of the administration of O2 on ventilation and blood
gases in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute
respiratory failure. Am Rev Respir Dis. 1980 Nov;122(5):747-54. 
22. Dick CR, Liu Z, Sassoon CS, Berry RB, Mahutte CK. O2-induced change
in ventilation and ventilatory drive in COPD. Am J Respir Crit Care
Med. 1997 Feb;155(2):609-14. 
23. Christiansen J, Douglas CG, Haldane JS. The absorption and dissociation of
carbon dioxide by human blood. J Physiol. 1914 Jul 14;48(4):244-71. 
24. Hanson CW, Marshall BE, Frasch HF, Marshall C. Causes of hypercarbia
with oxygen therapy in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Crit Care Med. 1996 Jan;24(1):23-8. 
25. Robinson TD, Freiberg DB, Regnis JA, Young IH. The role of
hypoventilation and ventilation-perfusion redistribution in oxygen-induced
hypercapnia during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1524-9. 
26. Crossley DJ, McGuire GP, Barrow PM, Houston PL. Influence of inspired
oxygen concentration on deadspace, respiratory drive, and PaCO2 in

12
 intubated patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care
Med. 1997 Sep;25(9):1522-6. 
27. PRICE HL. Effects of carbon dioxide on the cardiovascular
system. Anesthesiology. 1960 Nov-Dec;21:652-63. 
28. Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. Contemp Neurol
Ser. 1972;10:1-286. 
29. Cannizzaro G, Garbin L, Clivati A, Pesce LI. Correction of hypoxia and
hypercapnia in COPD patients: effects on cerebrovascular flow. Monaldi
Arch Chest Dis. 1997 Feb;52(1):9-12. 
30. Rossi A, Polese G, Brandi G, Conti G. Intrinsic positive end-expiratory
pressure (PEEPi). Intensive Care Med. 1995 Jun;21(6):522-36. 
31. Kuzma AM, Meli Y, Meldrum C, Jellen P, Butler-Lebair M, Koczen-Doyle
D, Rising P, Stavrolakes K, Brogan F. Multidisciplinary care of the patient
with chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008
May 01;5(4):567-71. 

13