LAPORAN PENDAHULUAN

ALKALOSIS RESPIRATORIK

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan

Program Studi Profesi Ners Stase Gawat Darurat dan Kritis”

DI SUSUN OLEH:

GINA LUTHFIA SAFITRI, S.Tr.Kep

NIM. 22.300.0331

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
ALKALOSIS RESPIRATORIK

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program Studi Profesi
Ners Stase Gawat Darurat dan Kritis”

DI SUSUN OLEH:
GINA LUTHFIA SAFITRI, S.Tr.Kep

NIM. 22.300.0331

Palangka Raya, April 2023

Mengetahui,

Clinical Teacher Preseptor Klinik

Ria Anggara Hamba, S.Kep., Ns, MM Katharina, S. Kep., Ners

 LAPORAN PENDAHULUAN

ALKALOSIS RESPIRATORIK

A. DEFINISI
Darah manusia terdiri dari unsur asam dan basa. Kadar asam dan basa dalam
darah diukur melalui pemeriksaan darah dengan skala pH. Asam basa larutan apa pun,
termasuk darah, berkisar dari angka 0 (sangat asam) hingga 14 (sangat basa). Sementara
itu, angka pH darah normal berkisar antara 7,35 hingga 7,45. Biasanya, ginjal dan paru-
paru menjaga keseimbangan kedua zat tersebut dengan nilai pH sekitar 7,4. Normalnya,
kadar basa dalam darah manusia harus lebih tinggi daripada asam. Namun, terdapat
kondisi dimana kadar basa sudah terlalu tinggi dan berlebihan, kondisi ini disebut
dengan alkalosis.
Alkalosis adalah kondisi Ketika darah mengandung terlalu banyak basa atau
alkali akibat penurunan kadar asam dalam tubuh. Penyebabnya bisa karena
mneurunnya kadar karbondioksida, elektrolit klorida atau kalium.
Alkalosis respiratorik adalah suaty keadaan dimana darah menjadi basa karena
pernafasan yang cepat dan dalam, sehingga meyebabkan kadar karbondioksida dalam
darah menjadi rendah. Pernafasan yang cepat dan dalam disebut hiperventilasi yang
menyebabkan terlalu banyaknya jumlah karbondioksida yang dikeluarkan dari aliran
darah. Alkalosis respiratorik ditandai dengan pH lebih dari 7,45 dan PCO2 kurang dari
38 mmHg.
Alkalosis respiratorik dapat membuat penderita merasa cemas dan dapat
menyebabkan rasa gatal disekitar bibir dan wajah. Jika keadaannya makin
memburuk, bisa terjadi kejang otot dan penurunan kesadaran.

B. ETIOLOGI
Dalam kondisi normal, manusia seharusnya bernapas sebanyak 12-20 kali per
menit saat sedang tidak beraktivitas fisik. Jika jumlah napas setiap menit melebihi
rentang tersebut, tubuh bisa membuang karbon dioksida secara berlebihan Akibatnya,
karbon dioksida yang terlalu sedikit di dalam tubuh menyebabkan pH dalam darah tidak
seimbang dan didominasi oleh alkali.
 Karbondioksida tergolong dalam zat asam, sedangkan alkali termasuk dalam zat
basa. Jika asam terbuang terlalu banyak, kadar basa di dalam darah pun akan
meningkat.
1. Hiperventilasi psikogenik yang disebabkan oleh stress emosional (yang paling
sering terjadi), demam, pengaruh overdosis aspirin pada pusat pernafasan, hipoksia
karena tekanan udara yang rendah didataran tinggi atau akibat anemia berat
2. Rangsangan hipoksemik :penyakit jantung dengan edema paru, penyakit jantung
dengan right to left shunt, anemia gravis
3. Stimulasi pusat pernafasan di medulla : kelainan neurologis, psikogenik (panic,
nyeri), gagal hati dengan ensefalopati, kehamilan
4. Keadaan hipermetabolik : demam, tirotoksikosis
5. Gangguan SSP karena meningkatnya overeksitabilitas
6. Cedera kepala atau gangguan pembuluh darah otak
7. Kadar oksigen darah yang rendah
8. Penyakit paru (Pneumonia, Asma, dsb)
9. Konsumsi obat salisilat berlebihan (seperti aspirin)
10. Kehamilan juga berpotensi menyebabkan alkalosis. Hal ini, ibu hamil cenderung
bernapas lebih cepat pada trimester ketiga karena perkembangan janin di dalamnya.
11. Pemasangan alat bantu pernapasan seperti ventilator di rumah sakit juga berisiko
menyebabkan pasien bernapas terlalu cepat sehingga mengalami alkalosis.

C. TANDA DAN GEJALA

Gejala alkalosis dapat berbeda-beda pada tiap penderitanya. Pada tahap awal, gejala
dapat meliputi :
1. Mual, muntah
2. Mati rasa di wajah, tangan, atau kaki
3. Tubuh terasa lemah
4. Otot yang tegang dan mengalami kedutan
5. Tremor di tangan
6. Cepat marah
7. Gangguan kecemasan yang menimbulkan napas cepat dan kesemutan di wajah,
tangan, atau kaki.
8. Penurunan kesadaran
D. PATOFISIOLOGI
Penyebab mendasar alkalosis respiratorik adalah hiperventilasi alveolar atau
eksresi CO2 yang berlebihan pada udara ekspirasi. Pada frekuensi pernapasan normal,
dapat terjadi hiperventilasi jika volume tidal meingkat.
Alkalosis respiratorik mungkin merupakan gangguan keseimbangan asam basa
yang paling sering terjadi, meskipun sering tidak dikenali. Alkalosis respiratorik juga
dapat terjadi akibat rangsangan pusat pernapasan di medula oblongata . Sejauh ini,
penyebab tersering adalah hiperventilasi fungsional akibat kecemasan dan stres
emosional. Keadaan lain yang merangsang pusat pernapasan adalah keadaan
hipermetabolik yang disebabkan oleh demam atau tirotoksikosis serta lesi CNS seperti
gangguan pembuluh darah otak, meningitis, cedera kepala atau tumor otak.
Hipoksia adalah penyebab lazim hiperventilasi primer yang menyertai
pneumonia, edema paru atau fibrosis paru, dan gagal jantung kongestif. Hiperventilasi
kronis terjadi sebagai respons penyesuaian terhadap ketinggian. Alkalosis respiratorik
sering disebabkan faktor iatrogenik akibat ventilasi mekanis dengan ventilator siklus
volume atau tekanan. Alkalosis respiratorik sering terjadi pada sepsis gram negatif dan
sirosis hati.

E. KOMPLIKASI
Alkalosis dapat menyebabkan aritmia yang mengancam jiwa (takiaritmia atrium
dan ventrikel), terutama bila dikaitkan dengan hipokalemia dan hipokalsemia. Kelainan
elektrolit terkait ini juga dapat menyebabkan kejang otot, kelemahan otot, dan
perubahan status mental
 F. PATHWAY

Gangguan Stress Pneumonia, asma, edema

SSP,Cedera emosional paru dan pnyakit lainnya
Kepala/ gangguan
pembuluh darah

Terjadi Proses peradangan (

Dx 1: nyeri akut rangsangan pusat toksin masuk ke dalam
berhubungan pernafasan di tubuh seperti
dengagan prognosis medula oblongata mikroorganisme berupa
penyakit bakteri,virus,jamur dll.
Dx 3 : gangguan
pertukaran gas yang
dispnea berhubungan dengan Dx 4 : Ansietas inflamasi
hiperventilasi berhubungan
dengan efek
alkalosis pada SSP
Hipokapnia ( Pa
CO2)
Dx 2 : Hipertermia
berhubungan dengan
lesi CNS gangguan
hipoventilasi Buffer ginjal pembuluh darah
(48-72 jam) otak.

Menahan Retensi Eksresi

CO2 Hidrogen bikarbonat
(H+)

Mengembalikan
Mengembalikan ke pH
pH ke normal
ke normal
G. PENATALAKSANAAN
Penanganan pertama yang dilakukan adalah memastikan pasien memiliki kadar
oksigen yang cukup dan mengembalikan kadar karbondioksida kembali normal.
Caranya adalah dengan memberikan oksigen melalui masker oksigen.
Pada alkalosis respiratorik yang disebabkan oleh hiperventilasi akibat nyeri,
dokter akan memberikan obat antinyeri. Sedangkan pada alkalosis respiratorik yang
disebabkan oleh serangan panik, dokter akan menganjurkan penderita untuk bernapas
lebih lambat dan dalam, guna membantu meringankan gejala. Sambil memberikan
penanganan, amati tanda vital pasien, seperti suhu tubuh, denyut nadi, laju pernapasan,
dan tekanan darah.
Pengobatan diarahkan untuk memperbaiki ventilasi. Preparat farmakologi
digunakan sesuai indikasi. Sebagai contoh, bronkodilator membantu menurunkan
spasme bronkhial, dan antibiotik yang digunakan untuk infeksi pernapasan.
Tindakan hygiene pulmonari dilakukan, ketika diperlukan, untuk membersihkan
saluran pernapasan dari mukus dan drainase pluren. Hidrasi yang adekurat di
indikasikan untuk menjaga membran mukosa tetap lembab dan karenanya
memfasilitasi pembuangan sekresi. Oksigen suplemen diberikan bila diperlukan.
Ventilasi mekanik, yang digunakan secara waspada dapat memperbaiki ventilasi
pulmonari. Penggunaan ventilasi mekanik yang tidak bijaksana dapat
menyebabkan eksresi karbondioksida yang demikian cepat sehingga ginjal tidak
mampu untuk mengeliminasi kelebihan biokarbonat dengan cukup cepat untuk
mencegah alkalosis dan kejang. Untuk alasan ini, kenaikan PaCO 2 harus
diturunkan secara lambat. Membaringkan pasien dalam posisi semifowler
memfasilitasi ekspansi dinding dada.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Analisis Darah Arteri: pemeriksaan ini adalah pemeriksaan yang utama untuk
ketidakstabilan asam dan basa.
2. Darah Lengkap dan pemeriksaan kadar elektrolit darah
3. Tes urine atau urinalisis
Tes dengan mengambil sampel urine ini bertujuan untuk memeriksa kadar
elektrolit dan pH urine.
 Tabel Ringkasan Penilaian Keadaan Asam-Basa
Jenis Gangguan pH PCO2 HCO3
Asidosis Respiratorik Murni ↓ ↑ N
Terkompensasi sebagian ↓ ↑ ↑
Terkompensasi penuh N ↑ ↑
Asidosis Metabolik Murni ↓ N ↓
Terkompensasi sebagian ↓ ↓ ↓
Terkompensasi penuh N ↓ ↓
Asidosis: respiratorik dan metabolik ↓↓ ↑ ↓
Alkalosis Respiratorik Murni ↑ ↓ N
Terkompensasi sebagian ↑ ↓ ↓
Terkompensasi penuh N ↓ ↓
Alkalosis Metabolik Murni ↑ N ↑
Terkompensasi sebagian ↑ ↑ ↑
Terkompensasi penuh N ↑ ↑
Alkalosis: respiratorik dan metabolik ↑↑ ↓ ↑

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Asidosis & alkalosis: respiratorik terjadi dua kali lebih sering pada pria dari pada wanita.
Namun angka kematian pada wanita meningkat lebih cepat karena kebiasaan merokok.
b. Keluhan Utama
Alkalosis respiratorik: pernapasan cepat dan dangkal (hiperventilasi), dispnea,
kelemahan.
1) Asidosis metabolik: mual, muntah, kelemahan, pernapasan kussmaul.
2) Alkalosis metabolik: disritmia jantung, kejang.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Alkalosis respiratorik: demam, cedera kepala atau gangguan pembuluh darah otak,
tumor otak, pneumonia, asma, edema paru, gagal jantung kongestif, fibrosis paru, sirosis
hepatis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Asidosis respiratorik: asma, miastenia gravis, kifoskoliosis, dan obesitas yang
berlebihan.
2) Alkalosis respiratorik: tumor otak, pneumonia, asma, dan gagal jantung
kongestif.
3) Asidosis metabolik: diabetes melitus, gagal ginjal akut atau kronis.
4) Alkalosis metabolik: gagal jantung kongestif
e. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breath):
RR abnormal, sianosis, dispnue, hiperkapnia, hipoksia, hipokalsemia,
takikardia, bradipnea, perubahan kedalaman pernapasan,fase ekspresi
memanjang,pernapasan bibir mencucu,penggunaan otot bantu pernapasan.
2) B2 (Blood):
Sianosis, CRT >3dtk, parestesia, penurunan nadi, perubahan td, warna yang
tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan, aritmia, bradikadia,
takikardia, kelitihan, distensi vena jugularis, murmur, dispnea, penurunan nadi
perifer, bunyi jantung S3 dan S4, ansietas,gelisah, kelelahan pada saat aktivitas,
takipnea, bardipnea, TD dan nadi yang abnormal karena aktifitas.
3) B3 (Brain):
Perubahan prilaku, penurunan tingkat kesadaran, perubahan pola napas, pusing,
sakit kepala, mual, muntah, gelisah, kejang.
4) B4 (Bladder):
Pembentukan HCO3, ginjal meningkat, ginjal menurun, kadar elektrolit serum
menurun.
5) B5 (Bowel):
Output cairan melalui anus menurun, perubahan kadar elektrolit, membran
mukosa kering, TD menurun, nadi cepat, turgor kulit buruk, haus, kelemahan,
mual, muntah, enggan untuk makan, asupan makan tidak adekuat.
6) B6 (Bone):
PH albumin menurun, albumin mudah berikatan dengan Ca2+, kejang, spasitas
otot.
f. Pemeriksaan Penunjang
1) Analisis darah arteri
2) Pemeriksaan Darah Lengkap
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Data Subjektif Data Objektif
Ketidakefektifan perfusi jaringan Klien mengatakan jantungnya Denyut nadi perifer tidak teraba, CRT > 3 detik, sianosis, edema
perifer b.d penurunan aliran darah berdebar-debar atau berdenyut ektremitas, penurunan nadi, warna tidak kembali ke tungkai saat
arteri. lemah. tungkai diturunkan, PaCO2< 35 atau > 45 mmHg, HCO3-< 22
atau > 26 mEq/L, pH darah arteri < 7,5 atau >7,45.
Penurunan curah jantung b.d. Klien mengeluh dispnea dan Aritmia, kulit dingin, sianosis, sinkop, vertigo, perubahan status
penurunan isi sekuncup nyang pusing. mental, gangguan elektromekanis jantung, PaCO2< 35 atau > 45
disebabkan oleh masalah mmHg, HCO3-< 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri < 7,5 atau
elektrofisiologis. >7,45.
Ketidakefektifan pola napas b.d Klien mengeluh sesak napas. Dispnea, takipnea/bradipnea, penggunaan otot bantu pernapasan,
hiperventilasi (atau) sindrom RR < 16 x/mnt atau > 20 x/mnt, PaCO2< 35 atau > 45 mmHg,
hipoventilasi. HCO3-< 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri < 7,5 atau >7,45.
Gangguan pertukaran gas b.d Klien mengatakan sesak napas dan RR < 16 x/mnt atau > 20 x/mnt, PaCO2< 35 atau > 45 mmHg,
ventilasi-perfusi gelisah. HCO3-< 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri < 7,5 atau >7,45,
dispnea, hiperkapnia, hipoksia, takikardia, gelisah.
Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan: serebral b.d penurunan
pertukaran sel.
Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan: renal b.d penurunan
pertukaran sel.
Kekurangan volume cairan b.d Klien mengeluh haus, dan lemah. Membran mukosa kering, kulit keringat atau dingin, tekanan
pengeluaran aktif sekunder akibat darah rendah, oliguria, turgor kulit jelek, pernapasan cepat dan
diare. dangkal, nadi cepat dan kecil, penurunan berat badan, dan
perubahan kadar elektrolit.
Intoleransi aktivitas b.d Klien mengatakan lemah dan Dispnea, takipnea atau hiperpnea dan tekanan darah abnormal,
ketidakseimbangan antara suplai sesak napas pada waktu aktivitas. PaCO2< 35 atau > 45 mmHg.
dan kebutuhan O2.
Risiko ketidakseimbangan nutrisi: Klien mengatakan tidak ada nafsu Mual, muntah, asupan makan yang tidak adekuat, HCO3-< 22
kurang dari kebutuhan tubuh b.d makan. atau > 26 mEq/L, pH darah arteri < 7,5 atau >7,45.
ketidakmampuan mengingesti
makanan.
Defisit perawatan diri: mandi dan Klien mengeluh tidak mampu Tidak mampu mengatur suhu atau aliran air untuk mandi, tidak
hygiene b.d kelemahan. membasuh tubuh atau bagian mampu masuk dan keluar kamar mandi, tidak mampu
tubuh sendiri. mengeringkan tubuh, tidak mampu mencapai sumber air,
PaCO2< 35 atau > 45 mmHg.
Resiko cedera b.d. disfungsi
biokimia.
Rencana Tindakan/Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan & Data Goal Objective Outcomes
Pendukung
Ketidakefektifan Klien akan Klien tidak akan Dalam waktu 1x24 Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan dan
perfusi jaringan mempertahank mengalami jam perawatan: yang akan dilaksanakan. lebih kooperatif.
perifer b.d an keefektifan penurunan 1. Denyut nadi Ajarkan pasien untuk Latihan tersebut membantu
penurunan aliran perfusi jaringan aliran darah perifer teraba. melakukan latihan buerger- sirkulasi kolateral pada tungkai
darah arteri. perifer yang arteri selama 2. CRT < 3 detik. allen 2xsehari, tinggikan pasien.
DS: adekuat selama dalam 3. Tidak ada ekstremitas yang sakit lebih
Klien mengatakan dalam perawatan. sianosis dan tinggi dari jantung tahan
jantungnya berdebar- perawatan. edema selama 2 menit.
debar atau berdenyut ekstermitas. Ajarkan untuk melakukan Untuk meningkatkan sirkulasi
lemah. 4. Warna kembali ambulasi pada tingkat yang pada ekstremitas.
DO: ke tungkai saat dapat ditoleransi pasien.
Denyut nadi perifer tungkai Tinggikan bagian kepala Untuk meningkatkan sirkulasi
tidak teraba, CRT > 3 diturunkan. tempat tidur pasien 30o. pada ekstremitas bawah
detik, sianosis, 5. PaCO2 35-45 pasien.
edema ektremitas, mmHg. Ubah posisi pasien setiap 2 Untuk mengurangi resiko
penurunan nadi, jam. kerusakan kulit.
warna tidak kembali 6. HCO3- 22-26 Atur pemberian oksigen Meningkatkan perfusi.
ke tungkai saat mEq/L. sesuai indikasi.
tungkai diturunkan, 7. pH darah arteri Batasi pengunjung. Mengurangi stress dan energi
PaCO2< 35 atau > 45 7,5-7,45. bicara.
mmHg, HCO3-< 22 Pantau TTV dan irama Hal ini dapat menyebabkan
atau > 26 mEq/L, pH jantung pasien setiap 4 jam. penurunan curah jantung, yang
darah arteri < 7,5 Laporkan bila nadi cepat dan mengakibatkan penurunan
atau >7,45. tidak teratur. perfusi jaringan.
Cek frekuensi nadi perifer Denyut nadi perifer yang dapat
pasien setiap 4 jam. dipalpasi dan kuat
mengindikasikan aliran arteri
yang baik.
Penurunan curah Klien akan Klien tidak akan Dalam waktu 1x24 Anjurkan pasien untuk Tanda tersebut dapat mengi
jantung b.d. mempertahank mengalami jam perawatan: melaporkan nyeri dada ndikasikan hipoksia atau
penurunan isi an curah penurunan isi 1. Klien segera. cedera miokardial.
sekuncup yang jantung yang sekuncup yang mengatakan Ajarkan kepada pasien Untuk menurunkan ansietas
disebabkan oleh adekuat selama disebabkan oleh tidak lagi tentang bagaimana dan menghindari komplikasi
masalah dalam masalah mengalami melakukan teknik kardiak.
elektrofisiologis. perawatan. elektrofisiologis sesak napas dan pengurangan stress.
DS: selama dalam pusing. Berikan oksigen sesuai Untuk meningkatkan suplai
perawatan. instruksi. oksigen ke miokardium.
Klien mengeluh 2. Akral hangat, Laksanakan program Meningkatkan sirkulasi.
dispnea dan pusing. tidak ada pengobatan sesuai resep.
DO: gangguan Pantau nadi apical dan radikal Untuk mendeteksi aritmia
Aritmia, kulit dingin, konduksi sekurang-kurangnya setiap 4 secara lebih baik.
sianosis, sinkop, jantung pada jam.
vertigo, perubahan EKG, dan tidak Catat irama nadi minimal Aritmia dapat
status mental, ada sianosis. setiap 4 jam dan laporkan mengindikasikan komplikasi
gangguan 3. PaCO2 35-45 ketidakteraturannya. yang menuntut intervensi yang
elektromekanis mmHg. cepat.
jantung, PaCO2< 35 4. HCO3- 22-26 Kaji status pernapasan Suara napas tambahan atau
atau > 45 mmHg, mEq/L. minimal setiap 4 jam. dispnea dapat
HCO3-< 22 atau > 26 5. pH darah arteri Laporkan adanya dispnea mengindikasikan terbentuknya
mEq/L, pH darah 7,5-7,45. atau kegelisahan. cairan di paru dan dasar kapiler
arteri < 7,5 atau paru.
>7,45.
Ketidakefektifan Klien akan Klien tidak akan Dalam waktu 1x4 Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan dan
pola napas b.d mempertahank mengalami jam perawatan: yang akan dilakukan. lebih kooperatif.
hiperventilasi (atau) an keefektifan hiperventilasi 1. klien Berikan oksigen sesuai Mempertahankan oksigen
sindrom pola napas yang atau sindrom mengatakan program. arteri.
hipoventilasi. adekuat selama hipoventilasi tidak lagi Laksanakan program mempertahankan pernapasan
DS: pengobatan. adekuat.
Klien mengeluh dalam selama dalam mengalami Posisi pasien fowler. Meningkatkan pengembangan
sesak napas. perawatan. perawatan. sesak napas. paru.
DO: 2. Dispnea, Alat-alat emergensi disiapkan Kemungkinan terjadi kesulitan
Dispnea, takipnea/bradip dalam kondisi baik. bernapas yang akut.
takipnea/bradipnea, nea, dan Monitor jumlah pernapasan, Mengetahui status pernapasan.
penggunaan otot penggunaan otot penggunaan otot bantu
bantu pernapasan, bantu pernapasan, tanda vital,
RR < 16 x/mnt atau > pernapasan: warna kulit, AGD.
20 x/mnt, PaCO2< 35 berkurang atau
atau > 45 mmHg, tidak ada.
HCO3-< 22 atau > 26 3. RR 16-20 x/mnt.
mEq/L, pH darah 4. PaCO2 35-45
arteri < 7,5 atau mmHg.
>7,45. 5. HCO3- 22-26
mEq/L.
6. pH darah arteri
7,5-7,45.
Gangguan Klien akan Klien tidak akan Dalam waktu 1x8 Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan dan
pertukaran gas b.d mempertahank mengalami jam perawatan: yang akan dilakukan. lebih kooperatif.
ventilasi-perfusi. an pertukaran gangguan 1. RR 16-20 x/mnt. Berikan oksigen sesuai Mempertahankan oksigen
DS: gas yang program arteri.
 Klien mengatakan adekuat selama ventilasi- 2. PaCO2 35-45 Laksanakan program mempertahankan pernapasan
sesak napas dan dalam perfusi. mmHg. pengobatan. adekuat.
gelisah. perawatan. 3. HCO3- 22-26 Posisi pasien fowler. Meningkatkan pengembangan
DO: mEq/L. paru.
RR < 16 x/mnt atau > pH darah arteri Alat-alat emergensi disiapkan Kemungkinan terjadi kesulitan
20 x/mnt, PaCO2< 35 7,5-7,45. dalam kondisi baik. bernapas yang akut.
atau > 45 mmHg, 4. Dispnea, Monitor intake dan output Menjaga keseimbangan cairan.
-
HCO3 < 22 atau > 26 hiperkapnia, cairan.
mEq/L, pH darah hipoksia, Berikan nutrisi tinggi protein Menurunkan kebutuhan energi
arteri < 7,5 atau takikardia, rendah lemak. pencernaan.
>7,45, dispnea, gelisah: Observasi kembali adanya Mengetahui keadaan pasien
hiperkapnia, berkurang atau kesulitan bernapas, hasil lebih lanjut.
hipoksia, takikardia, tidak ada. laboratorium, penggunaan
gelisah. otot bantu pernapasan,
penggunaan oksigen, dan
catat tanda vital.
Risiko ketidakefektifan Klien akan Klien tidak akan Monitor tanda-tanda status Dapat mengurangi kerusakan
perfusi jaringan: mempertahank mengalami neurologis dengan GCS otak lebih lanjut.
serebral b.d an keefektifan penurunan Monitor tanda-tanda vital Pada keadaan normal,
penurunan perfusi pertukaran sel seperti TD, nadi, suhu, autoregulasi mempertahankan
pertukaran sel. jaringan: keadaan tekanan darah
serebral selama selama dalam respirasi, dan hati-hati pada sistemik berubah secara
dalam perawatan. hipertensi sitolik. fluktuasi. Kegagalan
perawatan. autoreguler akan menyebabkan
kerusakan vascular serebral
yang dapat dimanifestasikan
dengan peningkatan sistolik
dan diikuti oleh penurunan
tekanan diastolik. Sedangkan
peningkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan
infeksi.
Bantu klien untuk membatasi Aktivitas ini dapat
muntah batuk. Anjurkan klien meningkatkan tekanan
untuk mengeluarkan napas intrakarnial dan intraabdomen.
apabila bergerak atau berbalik Mengeluarkan napas sewaktu
di tempat tidur. bergerak atau mengubah posisi
dapat melindungi diri dari efek
valsava.
Anjurkan klien untuk Batuk dan mengejan dapat
menghindari batuk dan meningkatkan tekanan
mengejan berlebihan
 intrakarnial dan potensial
terjadi perdarahan ulang.
Ciptakan lingkungan yang Rangsangan aktivitas yang
tenang dan batasi pengunjung meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK
Istirahat total dan ketenangan
mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik/perdarahan lainnya.
Pantau kalium serum Hiperkalemi terjadi dengan
asidosis, hipokalemi dapat
terjadi pada kebalikan asidosis
dan perpindahan kalium
kembali ke sel.
Risiko Klien akan Klien tidak akan Jelaskan kepada pasien dan Untuk mendorong pasien
ketidakefektifan mempertahank mengalami anggota keluarga atau berperan aktif dalam
perfusi jaringan: an keefektifan penurunan pasangan tentang alasan pemeliharaan kesehatan.
renal b.d penurunan perfusi pertukaran sel terapi dan efek yang
pertukaran sel. jaringan: renal diharapkan.
 yang adekuat selama dalam Instruksikan pasien untuk Obat yang dijual bebas
selama dalam perawatan. berkonsultasi dengan dokter mungkin bersifat nefrotoksik.
perawatan. sebelum mengkonsumsi obat
yang dijual bebas.
Kaji adanya edema pada area Edema pada area tergantung
tergantung pada pasien. dapat mengindikasikan
kurangnya fungsi ginjal.
Berikan dopamine dosis Untuk mendilatasikan arteri
rendah, sesuai program. renal pasien dan meningkatkan
perfusi jaringan.
Observasi pola berkemih Untuk mencatat penyimpangan
pasien. dari normal.
Pantau berat jenis urine, kadar Peningkatan kadar dapat
elektrolit serum, BUN, dan mengindikasikan penurunan
kreatinin pasien. fungsi ginjal.
Kekurangan volume Klien akan Klien tidak akan Dalam waktu 1x8 Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan dan
cairan b.d mempertahank mengalami jam perawatan: yang akan dilakukan. lebih kooperatif.
pengeluaran aktif an pengeluaran 1. Membran Berikan makanan dan cairan. Memenuhi kebutuhan makan
sekunder akibat keseimbangan aktif sekunder mukosa dan minum.
diare. volume cairan akibat diare lembap, kulit Berikan pengobatan seperti Menurunkan pergerakan usus
DS: yang adekuat lembap, akral antidiare dan antimuntah. dan muntah.
Klien mengeluh selama dalam selama dalam hangat, turgor Ubah posisi pasien setiap 4 Meningkatkan sirkulasi.
haus, dan lemah. perawatan. perawatan. kulit baik. jam.
DO: 2. Nadi 60-100 Instruksikan pasien untuk Untuk menghindari hipotensi
Membran mukosa x/mnt. tidak duduk atau berdiri jika ortostatik dan kemungkinan
kering, kulit keringat 3. RR 16-20 sirkulasi terganggu sinkop.
atau dingin, tekanan x/mnt. Pantau dan catat TTV setiap 2 Takikardia, dispnea atau
darah rendah, 4. PaCO2 35-45 jam. hipotensi dapat
oliguria, turgor kulit mmHg. mengindikasikan kekurangan
jelek, pernapasan 5. HCO3- 22-26 volume cairan atau
cepat dan dangkal, mEq/L. ketidakseimbangan elektrolit.
nadi cepat dan kecil, pH darah arteri Kaji turgor kulit dan Untuk memeriksa dehidrasi.
penurunan berat 7,5-7,45. membrane mukosa mulut
badan, dan setiap 8 jam.
perubahan kadar Ukur dan catat setiap 4 jam: Menentukan kehilangan dan
elektrolit. elektrolit, BUN, hematokrit, kebutuhan cairan dan
dan hemoglobin. elektrolit.
Intoleransi aktivitas Klien akan Klien tidak akan Dalam waktu 1x24 Monitor keterbatasan Merencanakan intervensi
b.d mempertahank mengalami jam perawatan: aktivitas, kelemahan saat dengan tepat.
ketidakseimbangan an toleransi ketidakseimban 1. Tidak ada sesak aktivitas.
antara suplai dan aktivitas yang gan antara napas pada Bantu pasien dalam Pasien dapat memilih dan
kebutuhan O2. adekuat selama suplai dan waktu aktivitas. melakukan aktivitas sendiri. merencanakan sendiri.
DS: dalam kebutuhan O2 2. Tidak ada Catat tanda vital sebelum dan Mengkaji sejauh mana
Klien mengatakan perawatan. selama dalam dispnea, sesudah aktivitas. perbedaan peningkatan selama
lemah dan sesak perawatan. takipnea, aktivitas.
napas pada waktu bradipnea, Kolaborasi dengan dokter dan Meningkatkan kerja sama tim
aktivitas. hiperventilasi, fisioterapi dalam latihan dan perawatan holistik.
DO: dan aktivitas.
Dispnea, takipnea hipoventilasi. Lakukan istirahat yang Membantu mengembalikan
atau hiperpnea dan 3. Tekanan darah adekuat setelah latihan dan energi.
tekanan darah normal sesuai aktivitas.
abnormal, PaCO2< usia. Berikan diet yang adekuat Metabolisme membutuhkan
35 atau > 45 mmHg. 4. Nadi 60-100 dengan kolaborasi ahli diet. energi.
x/mnt. Berikan pendidikan Meningkatkan pengetahuan
5. RR 16-20 kesehatan tentang: dalam perawatan diri.
x/mnt. 1. perubahan gaya hidup
6. PaCO2 35-45 untuk menyimpan energi.
mmHg. 2. Penggunaan alat bantu
7. HCO3- 22-26 pergerakan.
mEq/L.
8. pH darah arteri
7,5-7,45.
Risiko Klien akan Klien akan Tingkatkan intake makanan Cara khusus untuk
ketidakseimbangan mempertahank mampu melalui: meningkatkan nafsu makan.
nutrisi: kurang dari an mengingesti 1) Mengurangi gangguan
kebutuhan tubuh b.d keseimbangan makanan dari lingkungan, seperti
ketidakmampuan nutrisi yang selama dalam berisik dan lain-lain.
mengingesti adekuat selama perawatan. 2) Jaga privasi klien.
makanan. dalam 3) Berikan obat sebelum
perawatan. makan jika ada indikasi.
Jaga kebersihan mulut pasien. Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu makan.
Sajikan makanan yang mudah Meningkatkan selera makan
dicerna dalam keadaan dan intake makanan.
hangat, tertutup, dan berikan
sedikit-sedikit tetapi sering.
Hindari makanan yang Mengurangi rasa nyaman.
banyak mengandung gas.
Lakukan latihan aktif dan Menambah nafsu makan.
pasif.
Kaji tanda vital, sensori, Membantu mengkaji keadaan
bising usus. pasien.
 Monitor hasil lab seperti Monitor status nutrisi.
glukosa, elektrolit, albumin,
hemoglobin, kolaborasi
dengan dokter.
Defisit perawatan Klien akan Klien tidak akan Dalam waktu 1x24 Observasi pola kebersihan Data dasar dalam melakukan
diri: mandi dan mempertahank mengalami jam perawatan: diri. intervensi.
hygiene b.d an perawatan kelemahan. 1. Klien perlahan- Bantu klien dalam kebersihan Mempertahankan rasa
kelemahan. diri: mandi dan lahan mampu badan, mulut, rambut, dan nyaman.
DS: hygiene yang membasuh tubuh kuku.
Klien mengeluh adekuat selama atau bagian Lakukan pendidikan Meningkatkan pengetahuan
tidak mampu dalam tubuh sendiri. kesehatan: dan membuat klien lebih
membasuh tubuh perawatan. 2. Klien mampu 1. Pentingnya kebersihan kooperatif.
atau bagian tubuh keluar masuk diri.
sendiri. kamar mandi. 2. Pola kebersihan diri.
DO: 3. Klien mampu 3. Cara kebersihan.
Tidak mampu mengeringkan Berikan petunjuk kepada Demonstrasi ulang dapat
mengatur suhu atau tubuh. pasien tentang teknik mandi mengidentifikasi area masalah
aliran air untuk 4. Nadi 60-100 dan hygiene. Minta pasien dan meningkatkan
mandi, tidak mampu x/mnt. untuk mendemonstrasikan kepercayaan diri pemberi
masuk dan keluar 5. RR 16-20 x/mnt. mandi atau hygiene dibawah asuhan.
kamar mandi, tidak pengawasan.
mampu 6. PaCO2 35-45 Dorong pasien untuk Untuk membantu pasien
mengeringkan tubuh, mmHg. mengungkapkan perasaan mencapai tingkat fungsional
tidak mampu dan keluhan mengenai deficit tertinggi sesuai
mencapai sumber air, perawatan diri. kemampuannya.
PaCO2< 35 atau > 45
mmHg.
Resiko cedera b.d. Klien tidak Klien tidak akan Anjurkan pasien untuk Untuk mengurangi
disfungsi biokimia. akan mengalami mengadakan perbaikan dan kemungkinan cedera.
mengalami disfungsi menghilangkan kemungkinan
risiko cedera biokimia. keamanan dari bahaya
selama dalam lingkungan.
perawatan. Observasi faktor-faktor yang Untuk meningkatkan
dapat berkontribusi terhadap kesadaran pasien, anggota
cedera. keluarga dan pemberi asuhan.
Bantu pasien Untuk meningkatkan
mengidentifikasi situasi dan kesadaran pasien tentang
bahaya yang dapat kemungkinan bahaya.
mengakibatkan kecelakaan.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elisabeth. (2009). Buku Saku PatofisiologiEdisi 3. Jakarta : EGC hal 755-763.

Heather Herdman (Ed). (2015).Nanda Nic Noc Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi
2009-2011 Edisi 10. Jakarta: EGC.

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan HolistikEdisi 6. Jakarta : EGC, hal
479-486.
Muttaqin. (2009). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika hal 497-526

Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3.
Jakarta : Salemba Medika
Taylor & Ralph. (2010). Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan. Jakarta : EGC
Bare,Smeltze. 2001. Buku ajar Keperawatan medikal-bedah Jakarta:EGC
Long,Barbara C. 1996 Essentinal of medical-surgical Nursing.USA:The C.U mosby company
St.Louis

Wilson,Price. 1995 Patofisiologi Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M.2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC
R.H. Petrucci, W.S. Harwood, and F.G. Herring, Kimia Dasar (Edisi 8, Prentice-Hall 2002),
hal.666

G.L. Miessler and D.A. Tarr, Kimia Anorganik (Edisi 2, Prentice-Hall 1998), hal.154

Horne, Myma M. 1995. Keseimbangan Cairan Elektrolit dan Asam Basa Edisi 2. Jakarta: EGC.
Price Sylvia Anderson; Wilson Mc. Carty.1993.Pathofisiologi Konsep Klinik Proses-proses
Penyakit. Jakarta:EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn. S DENGAN ALKALOSIS RESPIRATORIK
DI ICU RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program Studi Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis”

OLEH :
GINA LUTHFIA SAFITRI, S. Tr. Kep
NIM. 22.300.0331

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn. S DENGAN ALKALOSIS RESPIRATORIK
DI RUANG ICU RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program Studi Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis”

OLEH :
GINA LUTHFIA SAFITRI, S. Tr. Kep
NIM. 22.300.0331

Palangkaraya, Maret 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ria Anggara Hamba, S.Kep., Ns, MM Katharina, S. Kep., Ners

1. PENGKAJIAN
Nama pasien : Tn. S
Umur : 64 tahun
Masuk rumah sakit : 12 Maret 2023
Diagnosa medis : Alkalosis respiratorik
Pengkajian : 29 Maret 2023
No. MR : 41.XX.XX
Agama : Islam
Alamat : Palingkau lama

Keluhan Utama :
Penurunan Kesadaran, sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak napas sejak pagi tadi setelah sholat subuh dan
penurunan kesadaran sejak siang hari sehingga pasien langsung dibawa oleh pihak keluarga ke
rumah sakit.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien memiliki riwayat TB paru ± 20 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami sakit seperti ini.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga mengatakan dari pihak keluarga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes,
ataupun penyakit keturunan dan menular lainnya.

Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki alergi apapun.

1.1 Manifestasi Fisiologis

1.1.1 Keadaan Umum : Tampak sakit berat

1.1.2 Kesadaran : Samnolen, GCS 7 (E3V1M3)

1.1.3 Tanda- tandaVital :

TD : 126/87 mmHg

Nadi : 125x/menit

Respirasi : 36x/menit

Temp : 37.5º

SPO2 : 91%

1.1.4 Pernapasan

Inspeksi : Bentuk dada simentris, tampak retraksi dinding dada minimal, bentuk
mamae simetris, pernafasan tampak cepat dan dangkal.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Suara paru kanan dan kiri sonor

Auskultasi : Terdapat bunyi nafas tambahan yaitu wheezing

1.1.5 Sirkulasi/ kardiovaskuler.

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat clubbing finger, warna kulit
kemerahan, tidak ada sianosis.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, CRT <2 detik, akral terara hangat.

Perkusi : tidak terdapat pelebaran jantung

Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

1.1.6 Neurosensori

Kesadaran : Samnolen, GCS : 7 E3V1M3

E : 3 (Membuka mata terhadap panggilan atau perintah)

V : 1 (Tidak ada suara)

M :3 (flexi abnormal, salah satu tangan atau keduanya menekuk saat diberi
rangsang nyeri)

- Nervus I (Olfaktorius)
Tidak dapat dikaji
- Nervus II (Optikus)
Tidak dapat dikaji
- Nervus III (Okulomotor)
Pupil pasien dapat mengecil saat dilewatkan cahaya senter
- Nervus IV (Toklear)
Tidak dapat dikaji
- Nervus V (Trigeminus
Tidak dapat dikaji
- Nervus VI (Abdusen)
Tidak dapat dikaji
- Nervus VII (Fasialis)
Bibir atas dan bawah pasien nampak simetris
- Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Tidak dapat dikaji
- Nervus IX (Glosofaringeus)
Tidak dapat dikaji
- Nervus X (Vagus)
Pasien sulit dalam menelan makanan.
- Nervus XI (Aksesorius)
Tidak dapat dikaji
- Nervus XII (Hipoglosus)
Lidah tampak normal
1.1.7 Eliminasi dan cairan

Sebelumm Sakit Sesudah Sakit

Eliminas/BAK

1. Frekuensi 1. 4-5 kali/hari Pasien terpasang selang kateter

2. Warna 2. Kekuningan

Minum

1. Kualitas 1. ± 7 gelas/hari Pasien terpasang NGT

2. Jenis 2. Air putih, the dan

kopi

1.1.8 Pencernaan dan Nutrisi

Klien terpasang NGT dan kateter. Ada BAB, klien menggunakan popok.

Sebelumm Sakit Sesudah Sakit

Pencernaan

1. Frekuensi 1 kali/hari Ada BAB 1x selama di

rawat
2. Warna Kuning kecoklatan

3. Konsistensi Padat dan lunak

Nutrisi

1. Frekuensi 3-4 kali/hari Bubur cair 4x200cc

2. Jumlah 1 porsi

3. Jenis Makanan rumah seperti

nasi, lauk pauk, sayuran
dan buah
 1.1.9 Muskuloskeletal dan Aktifitas-istirahat

Akral teraba hangat, pergerakan sendi terbatas, tidak ada tanda-tanda oedema dan
sianosis, tidak ada kelianan tulang.

2 2
2 2

1.1.10 Seksualitas

Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat hemoroid

1.1.11 Integritas Ego.

Keluarga pasien mengatakan menerima penyakit yang diderita pasien sekarang

dan pasrah dengan keadaan pasien.

1.2 Manifestasi Fisiologis Laboratorium (Perilaku Non Verbal)

1.3 Terapi

- Infus NaCl 0.9% 1.500 cc/24 jam = 62,5 cc/jam

- Drip Resfar 1x1

- Inj. Nairet 2x½ amp

- Inj. Methylprednisolon 2x62,5mg

- PO Erphafilin 3x200mg

- PO Curcuma 2x1 tab

- PO Salbutamol 3x2mg

- Nebulizer combivent+Pulmicort + NS 2cc / 8 jam

- O2 NRM 15 Lpm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. S

Umur : 64 tahun
No. MR : 41.XX.XX
Kebutuhan pasien/ Diagnosa
Perilaku Verbal Perilaku Non Verbal
Keperawatan
Pasien tampak sesak - Pasien tampak sesak dan Gangguan pertukaran gas
gelisah berhubungan dengan ventilasi-
perfusi
- RR : 38 x/menit

- HR : 128 x/menit

- SPO2 : 91%

- Terdapat retraksi dinding

dada minimal

- pH : 7,44

- PCO2 : 31 mmHg

- HCO3 : 21,2 mEq/L

Pasien mengalami - Kesadaran samnolen Ketidakefektifan perfusi

penurunan kesadaran jaringan serebral berhubungan
- GCS E3V1M3
dengan penurunan pertukaran
- Tanda-tanda vital sel

TD : 128/80 mmHg

HR : 128 x/menit

RR : 38 x/menit

SPO2 : 91%
 - ADL total care

- Terpasang selang NGT

dan kateter

TUJUAN & INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. S

Umur : 64 tahun
No. MR : 41.XX.XX
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan oksigen sesuai
berhubungan dengan ventilasi- keperawatan selama 1x24 program
perfusi jam diharapkan pertukaran
2. Laksanakan program
gas efektif dengan kriteria
pengobatan.
hasil :
3. Posisi pasien fowler.
Perilaku verbal :
4. Monitor intake dan output
Klien mengatakan tidak ada
cairan.
sesak napas dan tenang.
5. Berikan nutrisi tinggi protein
Perilaku non verbal :
rendah lemak.
- RR 16 – 20 x/menit
6. Observasi kembali adanya
- PCO2 35-45 mmHg kesulitan bernapas, hasil
laboratorium AGD ,
- HCO3 22-26 mEq/L
penggunaan otot bantu
- pH 7,35 hingga 7,45 pernapasan, penggunaan
oksigen, dan catat tanda vital

Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda status

jaringan serebral berhubungan keperawatan selama 1x24 neurologis dengan GCS
jam diharapkan tingkat
 dengan penurunan pertukaran kesadaran meningkat dengan 2. Monitor tanda-tanda vital
sel kriteria hasil : seperti TD, HR, suhu, respirasi
dan hati-hati pada hipertensi
Perilaku verbal :
sistolik
Dapat berkomunikasi dengan
3. Ciptakan lingkungan yang
jelas dan sesuai dengan
tenang dan batasi pengunjung
kemampuan

Perilaku non verbal :

Tingkat kesadaran
meningkat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
MODIFIKASI MODE IDA JEAN ORLANDO

Nama pasien : Tn. S

Umur : 64 tahun
No. MR : 41.XX.XX
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
29 Maret 2023 Gangguan pertukaran gas 1. Memberikan oksigen NRM 15 Lpm
Pukul 20.00 berhubungan dengan
2. Melaksanakan program pengobatan.
WIB ventilasi-perfusi
Drip respar 1x1

Inj. Nairet 2 x ½ amp

Inj. Methylprednisolon 2 x 62,5mg

 PO Erphafilin 3 x 200mg

PO Salbutamol 3 x 2mg

Nebulizer combivent+Pulmicort+NS 2 cc

3. Memberikan posisi pasien semifowler.

4. Memonitor intake dan output cairan.

5. Memberikan nutrisi tinggi protein rendah

lemak.

6. Mengobservasi kembali adanya kesulitan

bernapas, hasil laboratorium AGD , penggunaan
otot bantu pernapasan, penggunaan oksigen,
dan catat tanda vital

29 Maret 2023 Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor tanda-tanda status neurologis

Pukul 20.30 jaringan serebral dengan GCS
WIB berhubungan dengan
2. Memonitor tanda-tanda vital seperti TD, HR,
penurunan pertukaran sel
suhu, respirasi dan hati-hati pada hipertensi
sistolik

3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. S

Umur : 64 tahun
No. MR : 41.XX.XX
Hari/tanggal Diagnosa keperawatan ke : Evaluasi keperawatan
29 Maret 2023 Gangguan pertukaran gas Prilaku verbal :
berhubungan dengan ventilasi- Pasien tampak sesak
Pukul 21.00 WIB
perfusi
Prilaku non verbal (Objektif) :
- Pasien masih tampak sesak

- RR : 34 x/menit

- HR : 116 x/menit

- SPO2 : 97%

- Terpasang O2 NRM 15 Lpm

- Terdapat retraksi dinding dada

minimal

- pH : 7,44

- PCO2 : 31 mmHg

- HCO3 : 21,2 mEq/L

Analisa intervensi keperawatan :

Indikator IR ER
Dyspnue, takikardia, gelisah 2 2
berkurang atau tidak ada
RR 16-20 x/menit 2 3
PCO2 38-42 mmHg 2 2
HCO3 22-26 mEq/L 2 2
pH darah arteri 7,36-7,42 2 2
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan

5. Tidak ada keluhan

29 Maret 2023 Ketidakefektifan perfusi Perilaku verbal :
jaringan serebral berhubungan Pasien masih mengalami penurunan
Pukul 21.20 WIB
dengan penurunan pertukaran kesadaran
sel
Perilaku non verbal :
- Kesadaran samnolen

- GCS E3V1M3

- Tanda-Tanda Vital

TD : 120/76

HR : 115 x/menit

RR : 29 x/menit

SPO2 : 97%

- ADL total care

Analisa intervensi keperawatan :

Indikator IR ER
Tingkat kesadaran 2 2
meningkat
Tanda-tanda vital dalam 3 4
batas normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan

5. Tidak ada keluhan