ASTHMA AND COVID 19

DIAGNOSIS
ASSESMENT
 Saran tentang penatalaksanaan asma selama pandemi Covid 19

orang dengan asma tidak memiliki resiko>> terinfeksi covid atau dengan
covid yang parah
anjuran untuk terus meminum obat asma terutana ICS & OCS (jika
diresepkan
pastikan semua pasien memiliki rencana tindakan tertulis
hindari nebulizer
hindari spirometri pada pasien dengan konfirmasi/dugaan Covid 19
ikuti rekomendasi pengendalian infeksi
saran: vaksinasi covid untuk penderita asma
ingatkan untuk vaksinasi influenza
tentang GINA
asma mempengaruhi 300 juta orang di dunia → masalah
kesehatan global
didirikan untuk ↑kesadarn tentang asma
strategi global untuk menajemen dan pencegahan asma
dengan pendekatan yang komprehensif
 Apa itu Asma?

 asma→penyakit kronis yang umum dan berpotensi serius

 asma di obati secara efektif dan sebaian besar dapat mencapai
kontrol yang baik, berupa:
perlu sedikit / tanpa obat pereda
memiliki kehidupan yang produktif dan aktif
memiliki fungsi paru normal atau mendekati
hindari eksaserbasi
definisi
-asma menyebabkan gejala seperti mengi, sesak napas, dada
terasa sesak dan batuknyang bervariasi dari waktu ke waktu
dalam kejadian, frekuensi, dan intensitas
-gejala berhubungan dengan aliran udara ekspirasi yang
bervariasi yaitu kesulitan menghirup udara dari bronkokonstriksi
-faktor-faktor yang dapat memicu dan memperburuk gejala asma
termasuk virus
-pengobatan asma bersifat individual
diagram alur diagnosis untuk asma
Kriteria Penegakkan Diagnosis Asma
1. riwayat gejala pernapasan yang bervariasi
-mengi, sesak napas, dada sesak, batuk
-bervariasi dari waktu ke waktu, sering muncul dan memburuk malam hari atau saat
bangun, sering dipicu oleh orahra, tawa, alergen atau udara dingin
2. bukti keterbatasan variabel aliran udara ekspirasi
-1x selama diagnostik-->rasio FEV/FVC dibawah normal
-FEV ↑ setelah menghirup bronkodilator >200 ml dan >12% dari nilai prabronkodilator, Variabilitas PEF
harian rata-rata >10%, FEV ↑>12% dan 200 ml
->>variasi --> >> kemungkinan asma
-pengujian diulang selama gejala, pagi hari, setelah pemakaian obat bronkodilator

3. Reversibilitas bronkodilator yang signifikan tidak ada selama eksaserbasi atau infeksi virus
mengkonfirmasi diagnosis pada pasien yang
mendapat pengobatan kontroler
 pasien dengan gejala asma→ SABA > 4 jam, ICS-LABAS 2x
sehari selama 24 jam, ICS+LABAS 1x sehari >36 jam
 jika gejala sering, pertimbangkan uji coba peningkatan
pengontrol dan ulangi pengujian fungsi paru setelah 3 bulan
asma dalam konteks lain

asma akibat
wanita hamil orang tua
kerja

perokok dan
pasien dengan
mantan
batuk persisten
perokok
penilaian pasien asma

kontrol asma penyakit Komorbid

penilaian
pengobatan pengendalian gejala
dan prognosis
investigasi asma yang tidak terkontrol
ASTHMA MANAGEMENTS
MILD ASTHMA
STARTING ASTHMA TREATMENT
ASTHMA TREATMENT TRACKS
Manajemen Asma
• Prinsip umum
• Menurunkan risiko
• Mengontrol gejala
• Skill komunikasi sangat dibutuhkan
• Health literacy: kemampuan pasien untuk mendapatkan, memproses,
dan memahami informasi dasar mengenai kesehatan
• Rekomendasi level populasi
• Kecenderungan terapi asma yang yang menjadi terapi terbaik pada pasien di
suatu populasi tertentu
• Pemilihan terapi level pasien
• Terapi yang mempertimbangkan karakteristik individu, faktor risiko, komorbid,
dan fenotip yang bisa menurunkan gejala pasien dan risiko eksaserbasi melalu
terapi tertentu.
siklus manajemen asma
Assesment
• Konfirmasi diagnosis joka dbutuhkan
• Kontrol gejala dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi
• Identifikasi komorbid
• Teknik penggunaan inhaler dan adherence
• Tujuan dan kecendrungan pasien
Adjust
• Dewasa dan anak-anak mendapatkan ICS
• Reliever: ICS-formoterol atau SABA
• Menatalaksana faktor risiko dan komorbid
• Menggunakan terapi non-farmakologi
• Terapi asma
• Edukasi dan pelatihan skill
Review
• Gejala
• Eksaserbasi
• Faal paru
• Kepuasan pasien dan keluarga
Rekomendasi untuk asma sedang
• SABA tunggal tidak direkomendasikan tanpa ICS -> meningkatkan
risiko eksaserbasi dan penurunan fungsi paru
• Pengguaan SABA reguler: meningkatkan respon alergi dan inflamasi jalan
napas
• Penggunaan SABA berlebihan: meningkatkan resiko eksaserbasi berat dan
kematian akibat asma
• Pasien asma dewasa dan anak-anak mendapatkan ICS sebagai terapi
kontroler
Memulai terapi asma
ICS diberikan sesegera mungin, karena:
- Pasien dengan asma ringan dapat mengalami eksaserbasi berat
- ICS dosis rendah mengurangi rawat inap dan kematian
- ICS dosis rendah sangat efektif untuk mencegah eksaserbasi berat,
mengurangi gejala, meningkatkan fungsi paru, dan mencegah
bronkokunstriksi yang diinduksi aktifitas fisik
- Terapi awal dengan ICS dosis rendah dihubungkan dengan fungsi paru
yang lebih baik daripada jika gejala muncul lebih dari 2-4 tahun
- Pada asma akibat kerja, menghindari pajanan lebih awal dan terapi lebih
awal meningkatkan kemungkinan kesembuhan
Sebelum memulai terapi controller awal:
1. Rekam bukti diagnosa asma
2. Catat control gejala dan factor resiko
3. Nilai fungsi paru jika memungkinkan
4. Latih pasien untuk menggunakan inhaler dengan benar
5. Jadwalkan kunjungan untuk follow up
Setelah memulai terapi controller awal:
1. Tinjau ulang respon pengobatan setelah 2-3 bulan
2. Pertimbangkan step down ketika asma telah terkontrol dengan baik
selama 3 bulan
Alur terapi asma untuk dewasa dan remaja:
1. Track 1
Penggunaan ICS – formoterol dosis rendah saat dibutuhkan sebagai
pelega
2. Track 2
Penggunaan SABA saat dibutuhkan sebagai pelega
TREATMENT STEP
INHALER SKILLS AND ADHERENCE
STEPWISE APPROACH FOR
ADJUSTING TREATMENT FOR
INDIVIDUAL PATIENT NEED
(Hal 31-36)
 Tahap 1
terapi pilihan Tahap 1 direkomendasikan untuk:
untuk dewasa • Terapi awal asma untuk pasien yang gejalanya kurang dari 2
dan remaja: ICS kali dalam sebulan dan tidak ada resiko eksaserbasi
• Penurunan dosis terapi untuk pasien yang terkontrol baik
dosis rendah dengan terapi tahap 2
-formoterol bila
perlu (track 1) Pilhan pengontrol lainnya pada tahap 1: ICS dosis rendah
ditambahkan saat memakai SABA (track 2)
Untuk rekomendasi ini, pertimbangan yang paling penting
adalah mengurangi resiko keparahan eksaserbasi dan
faktanya kepatuhan dengan ICS harian ini buruk pada pasien
yang gejalanya kurang dari 2 kali dalam setiap bulan
• Tidak ada bukti untuk keamanan dan efikasi terapi hanya
menggunakan SABA saja. Penggunaan regular SABA selama 1-2
minggu mengakibatkan peningkatan hiperreponsiv saluran napas dan
mengurangi bronkodilatasi. Penggunanan SABA yang berlebihan ( >3
canister/tahun) dihubungkan dengan peningkatan resiko eksaserbasi
dan kematian
 Tahap 2: Data terbaru pada asma ringan dengan budesonide dosis
terapi pilihan rendah dan formoterol
untuk dewasa • Dibandingkan dengan hanya menggunakan SABA jika perlu,
penggunana ICS-formoterol jika perlu, mengurangi
dan remaja: ICS eksaserbasi sebesar 60-64%
dosis rendah • Dibandingkan dengan pemakaian ICS dosis rendah setiap
hari, budesonide-formoterol jika perlu, mengurangi
-formoterol bila eksaserbasi ketingkat yang sama atau lebih baik sebagai ICS
dosis rendah setiap hari, dengan perbedaan yang sangat
perlu (track 1) kecil atau tidak ada perbedaan dalam kontrol gejala
• Budesonide-formoterol dalam satu hari mengurangi resiko
eksaserbasi yang berat dibandingkan dengan SABA tunggal
• Efek samping Budesonide-formoterol jika perlu
dibandingkan hanya dengan SABA atau ICS adalah sama
terlepas dari apakah eosinofil darah Atau FeNO rendah
atau tinggi
Dosis budesonide-formoterol jika diperlukan adalal 1 inhalasi 200/6mcg
dipakai Ketika dibutuhkan untuk meredakan gejala/ pelega.

ICS-formoterol jika diperlukan dan dipakai sebelum latihan menunjukan

manfaat yang sama seperti ICS setiap hari, sehingga ini menyarankan
pasien yang diberikan ICS-formoterol jika diperlukan tidak
membutuhkan SABA sebagai terapi sebelum latihan
• Pilihan terapi tahap 2: ICS dosis rendah setiap hari dan SABA jika
diperlukan (track 2)
Pertimbangan yang sangat penting untuk mengurangi resiko terjadinya
eksaserbasi berat

Pilihan lain adalah

ICS dosis rendah setiap pemakaian SABA
LTRA
 Tahap 3
terapi pilihan untuk
dewasa dan remaja:
ICS dosis rendah Sebelum menaikan terapi ke tahap ini, periksa kepatuhan
-formoterol untuk pasien, tehnik pemakaian inhaler dan komorbid
terapi pengontrol
dan pelega (track 1) Dosis rekomendasi ICS-formoterol maksimum perhari: 48mcg
formoterol pada BDP formoterol dan 72mcg formoterol pada
budesonide-formoterol
Alternatif tahap 3 untuk remaja dan dewasa: pengontrol dosis rendah
ICS- LABA Ketika menggunakan SABA
Pasien asma yang tidak terkontrol dengan ICS dosis rendah, kombinas
ICS dosis rendah dengan LABA mengurangi eksaserbasi sekitar 20 % dan
meningkatkan fungsi paru

Pilihan pengontrol lainnya: ICS dosis sedang atau ICS dosis rendah +
LTRA. Untuk pasien dewasa dengan rhinitis yang alergi dengan debu
rumah, pertimbangkan penambahan sublingual immunotheraphy (SLIT)
dengan syarat FEV1 >70%
 Tahap 4
terapi pilihan untuk • Pada kelompok ini, banyak keuntungan dari ICS dosis
dewasa dan remaja: rendah, tetapi respon individual bervariasi, dan beberapa
pasien yang asmanya tidak terkontrol pada tahap 3
ICS dosis sedang- meskipun dengan kepatuhan yang baik dan tehnik yang
formoterol sebagai benar memberikan keuntungan dengan menaikan dosis ICS
menjadi sedang
terapi pengontrol
• Sebagai terapi pengontrol dan pelega, dosis pengontrol
dan pelega (track 1) dapat ditingkatkan menjadi dosis sedang tetapi sebagai
pelega masih dengan dosis rendah.
Alternatif terapi tahap 4: dosis sedang atau ICS dosis tinggi -LABA Ketika
menggunakan SABA (track 2)
Beberapa pasien dengan asma tidak terkontrol atau yang mengalami
peningkatan eksaserbasi dalan penggunanan ICS LABA dosis rendah
meskipun dengan kepatuhan yang baik dan tehnik yang benar memberikan
manfaat dengan ICS-LABA dosis sedang, jika terapi sebelumnya (track 1 )
tidak tersedia

Pilihan pengontrol tahap 4 lainnya

Menambahakan LAMA untuk pasien>18 tahun ( inhalasi tiotropium >6thn)
 Pasien yang tidak memberikan respon yang adekuat dengan
pengobatan tahap 4
Tahap 5 Terapi tambahan
membutuhkan • LAMA >18 tahun dengan inhaler terpisah atau kombinasi
(triple)
penilaian • Anti-IgE (sc omalizumab, >6thn) untuk asma alergi yang berat
fenotip+ terapi • Anti-IL5 (SC mepolizumab, >6 thn atau IV reslizumab >18 thn)
atau anti-IL5R (SC benralizumab >12 thn) atau anti-IL4R (SC
tambahan dupilumab, >12 thn) untuk asma eosinophilic berat
• Penambahan azitromisin 3 kali dalam seminggu mengurangi
eksaserbasi tetapi meningkatkan resistensi antibiotic.
Belum ada evidence terapi tambahan pada step 5
Opsi lain: beberapa pasien terlihat menguntungkan dengan
menggunakan dosis rendah OCS tetapi dapat memberikan efek
sistemik jangka panjang yang serius
REVIEWING RESPONSE AND
ADJUSTING TREATMENT ( hal 36-37)
 Terapi awal  1-
3 bulan
selanjutnya
setiap 3-12 bulan

Seberapa Kehamilan 
sering pasien setiap 4-6
minggu
asma harus
kontrol?
Setelah
eksaserbasi  1
minggu
Peningkatan pengobatan asma
Asma merupakan kondisi yang dapat bervariasi dan periode pengobatan disesuaikan oleh dokter
dan atau berdasarakan kebutuhan pasien

peningkatan berkelanjutan (minimal 2-3 bulan)

jika gejala dan/atau eksaserbasi tetap ada meskipun 2-3 bulan pengobatan pengontrol/ sesuai
tahap. Tehnik inhalasi dan kepatuhan memuaskan, factor resio yang bisa dimodifikasi seperti
merokok telah tercapai. Setiap peningkatan harus dipandang sebagai percobaan terapi dan
melakukan pemantauan respon setelah 2-3 bulan
peningkatan jangka pendek (selama 1-2 pekan)
Peningkatan dosis kortikosteroid inhalasi sebagai pengontrol selama 1-2 pekan dibutuhkan
pada keadaan Misalnya selama infeksi atau pajanan allergen musiman.
penyesuaian harian oleh pasien
pada pasien yang diresepkan sesuai kebutuhan dosis rendah ICS-formoterol untuk asma ringan
atau ICS-formoterol sebagai reliver dan kontroler,
Penurunan dosis terapi saat asma
terkontrol
Kontrol asma yang baik  menurunkan pengobatan  pertahankan selama 3 bulan

• Waktu yang tepat ( tidak ada infeksi saluran pernapasan, tidak hamil)
• Nilai factor resiko
• Melibatkan pasien dalam proses, dokumentasikan status asma mereka (control gejala, fungsi
paru dan factor resiko); sediakan instruksi jelas, rencana asma tertulis, dan passtikan
pengobatan pasien cukup untuk meringkas dosis sebelumnya jika dibutuhkan
• Menurunkan dosis ICS 25-50% dalam 2-3 bulan
• jika asma terkontrol dengan baik pada ICS dosis rendah atau terapi antagonis reseptor
leukotrien, formoterol ICS dosis rendah sesuai kebutuhan adalah pilihan penurunan terapi.
(>> efektif dibandingkan dengan hanya penggunan SABA)
• Tidak boleh menghentikan ICS secara lengkap
• Jadwalkan kedatangan follow-up
Inhaler skills and adherence (hal 38)
80% pasien  Berperan dalam
penggunaan eksaserbasi dan
inhaler tidak kontrol gejala
benar yang buruk
Penggunaan inhaler yang efektiv

Choose Check Correct Confirm

The most
Using a physical That you have
appropriate Inhaler technique
demonstration checklist
device
 Tanyakan pertanyaan
emphatic

Mengenali masalah Memeriksa penggunan

kepatuhan obat

Tanyakan sikap dan

keyakinan tentang asma
dan obat-obatnya
OTHER TREATMENT
ASTHMA FLARE-UPS (EXACERBATIONS)
• MENGOBATI FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIMODIFIKASI
Risiko eksaserbasi dapat diminimalkan dengan mengoptimalkan obat
asma, dan dengan mengidentifikasi dan mengobati faktor risiko yang
dapat dimodifikasi. Beberapa contoh pengubah risiko dengan bukti
kualitas tinggi yang konsisten adalah:
Manajemen diri terpandu: pemantauan sendiri terhadap gejala dan/atau
PEF, rencana tindakan asma tertulis dan tinjauan medis regular
Penggunaan rejimen yang meminimalkan eksaserbasi: resepkan
pengontrol yang mengandung ICS, baik setiap hari, atau, untuk asma
ringan, ICS-formoterol jika diperlukan. Terapi pemeliharaan dan pereda
(MART) dengan ICS-formoterol mengurangi risiko eksaserbasi parah
dibandingkan dengan jika peredanya adalah SABA
Menghindari paparan asap tembakau
Alergi makanan yang dikonfirmasi: penghindaran makanan yang tepat;
memastikan ketersediaan epinefrin suntik untuk anafilaksis
Program berbasis sekolah yang mencakup keterampilan manajemen diri
asma
Rujuk ke pusat spesialis, jika tersedia, untuk pasien dengan asma berat,
untuk penilaian rinci dan pertimbangan obat biologis tambahan dan/atau
pengobatan dengan panduan dahak.
STRATEGI DAN INTERVENSI NON-PHARMAKOLOGIS

• Saran berhenti merokok

• Aktivitas fisik
• Pemeriksaan asma akibat kerja
• Identifikasi penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin
PERAWATAN PADA POPULASI ATAU KONTEKS KHUSUS

• Kehamilan: kontrol asma sering berubah selama kehamilan

• Rhinitis dan sinusitis: ini sering terjadi bersamaan dengan asma
• Obesitas: dokumentasikan diagnosis asma pada orang gemuk, untuk
menghindari pengobatan yang berlebihan atau kurang
• Orang tua: penyakit penyerta dan pengobatannya dapat mempersulit
manajemen asma
• Penyakit refluks gastroesofageal (GERD)
• Kecemasan dan depresi
• Penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin (AERD)
• Alergi makanan dan anafilaksis
• Pembedahan
FLARE UP ASMA (EKASERBASI)
• gejala dan fungsi paru yang memburuk secara akut atau sub-akut dari
status normal pasien
Mengidentifikasi pasien yang berisiko kematian terkait asma
Pasien dengan fitur yang menunjukkan peningkatan risiko kematian
terkait asma harus ditandai untuk peninjauan yang lebih sering
1. Riwayat: Riwayat asma yang hampir fatal (pernah) yang memerlukan
intubasi dan ventilasi; rawat inap atau perawatan darurat untuk asma
dalam satu tahun terakhir
2. Obat-obatan: saat ini tidak menggunakan ICS, atau dengan kepatuhan
yang buruk terhadap ICS; sedang menggunakan atau baru saja
menghentikan OCS (indikasi keparahan baru-baru ini); penggunaan SABA
yang berlebihan, terutama lebih dari 1 tabung per bulan
3. Komorbiditas: riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikososial;
konfirmasi alergi makanan pada pasien asma; komorbiditas yang terkait
dengan usia yang lebih tua
4. Kurangnya rencana tindakan asma tertulis
RENCANA AKSI ASMA TERTULIS

• Manajemen diri dengan rencana aksi tertulis

Rencana tindakan asma tertulis harus mencakup

• obat asma yang biasa digunakan pasien

• kapan dan bagaimana meningkatkan pengobatan, dan memulai OCS

• cara mengakses perawatan medis jika gejala gagal merespons

Tingkatkan frekuensi pereda inhalasi (formoterol ICS dosis rendah, atau

SABA)  Anjurkan pasien untuk mencari perawatan medis jika kondisinya
memburuk dengan cepaT.
Tingkatkan pengontrol: Peningkatan pengontrol yang cepat, tergantung
pada obat dan rejimen pengontrol yang biasa, sebagai berikut:
1. ICS: Pada orang dewasa dan remaja, pertimbangkan dosis empat kali
lipat
2. Pemeliharaan ICS-formoterol: Pertimbangkan empat kali lipat dosis
pemeliharaan ICS-formoterol 2.
• Pemeliharaan ICS-LABA lain: Tingkatkan ke formulasi dosis yang lebih
tinggi, atau pertimbangkan untuk menambahkan inhaler ICS terpisah
untuk mencapai dosis ICS empat kali lipat
• Pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol: Lanjutkan dosis pemeliharaan;
tingkatkan dosis pereda sesuai kebutuhan

 Kortikosteroid oral  Untuk dewasa, prednisolon 40-50mg, biasanya

selama 5-7 hari (Tapering tidak diperlukan jika OCS diberikan kurang dari
2 minggu)
MENGELOLA EKASERBASI DALAM PERAWATAN PRIMER ATAU AKUT

• Kaji tingkat keparahan eksaserbasi saat memulai SABA dan oksigen

• penyebab alternatif sesak napas akut
• perawatan intensif jika pasien mengantuk, bingung, atau silent chest
• Mulai pengobatan dengan dosis SABA berulang , OCS dini, dan oksigen
aliran terkontrol jika tersedia
• Titrasi oksigen, jika diperlukan, untuk mempertahankan saturasi target 93-
95%
• Untuk eksaserbasi berat magnesium sulfat intravena dapat
dipertimbangkan untuk respons yang tidak memadai
• Jangan rutin melakukan rontgen dada atau gas darah, atau meresepkan
antibiotik secara rutin
Penatalaksanaan eksaserbasi asma di layanan primer
Menilai Respon

Resepkan terapi pengontrol reguler (atau tingkatkan dosis saat ini) untuk
mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut. Lanjutkan peningkatan dosis
pengontrol selama 2-4 minggu, dan kurangi pereda menjadi dosis sesuai
kebutuhan. Periksa teknik inhaler dan kepatuhannya. Berikan rencana
tindakan asma tertulis sementara
• Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi apapun, dalam 2-7 hari (untuk
anak-anak, dalam 1-2 hari kerja). Pertimbangkan rujukan awal untuk saran
spesialis setelah rawat inap, atau untuk pasien dengan presentasi ED
berulang
TINDAK LANJUT SETELAH EKASERBASI

• Ambil kesempatan untuk meninjau:

• Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi

• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi, mis. merokok

• Pemahaman tentang tujuan pengobatan, dan keterampilan teknik inhaler

• Kepatuhan dengan ICS dan OCS karena ini dapat menurun dengan cepat
setelah dipulangkan.
• Rencana tindakan asma tertulis – revisi jika perlu
• Program pasca-pemulangan yang komprehensif yang mencakup
manajemen pengontrol yang optimal, teknik inhaler, pemantauan diri,
rencana tindakan asma tertulis dan tinjauan rutin adalah hemat biaya dan
dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam hasil asma.