ASMA EKSASEBASI

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Definisi

Asma Eksaserbasi
→ episode yang ditandai oleh peningkatan progresif
gejala sesak napas, batuk, mengi, atau sesak dada
dan penurunan fungsi paru secara progresif.

Eksaserbasi menyebabkan terjadinya perubahan status pasien

dari kondisi biasanya dan juga membutuhkan perubahan
dalam pengobatan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Eksaserbasi dapat muncul pada pasien yang
telah didiagnosis asma sebelumnya ataupun
sebagai gejala pertama dari asma.

Asma eksaserbasi biasanya terjadi sebagai

respons
-paparan terhadap agen eksternal, dan atau
-akibat kepatuhan pasien yang buruk terhadap
kontrol pengobatan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

2.Diagnosis Asma
Eksaserbasi
Eksaserbasi menampilkan perubahan gejala dan
fungsi paru dari status normal pasien. Penurunan
aliran udara ekspirasi dapat dihitung dengan
pengukuran fungsi paru-paru seperti arus puncak
ekspirasi (APE) atau volume ekspirasi paksa dalam
1detik (FEV1). Hasil pengukuran dibandingkan
dengan fungsi paru-paru pasien sebelumnya atau
dengan nilai prediksi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

3.Pengelolaan mandiri Asma Eksaserbasi

Semua pasien asma harus diberi pendidikan manajemen mandiri yang

dipandu :
-seperti pemantauan gejala dan / atau fungsi paru-paru,
-rencana tindakan asma tertulis, dan
-tinjauan rutin oleh seorang profesional kesehatan.

Rencana harus mencakup:

-instruksi khusus untuk pasien tentang perubahan obat pereda dan
obat kontrol,
-bagaimana menggunakan kortikosteroid oral (OCS) jika diperlukan
-kapan serta bagaimana cara mengakses perawatan medis.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Kriteria untuk memulai peningkatan
pengobatan kontrol akan bervariasi dari satu
pasien ke pasien lainnya.

Bagi pasien yang menggunakan perawatan

kovensional dengan ICS pengobatan harus
ditingkatkan bila ada perubahan penting
secara klinis dari tingkat kontrol asma pasien
yang biasa, misalnya, jika gejala asma
mengganggu aktivitas normal, atau APE telah
menurun> 20%selama lebih dari 2hari.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Agonis beta2short- Dosis berulang dengan bronkodilator beta2-
acting inhalasi agonisist inhalasi short-acting (SABA)memberikan
bantuan sementara sampai penyebab perburukan
gejala menghilang.
Kebutuhan dosis berulang selama lebih dari 1-2
hari memberikan sinyal untuk meninjau ulang,
dan mungkin membutuhkan peningkatkan
perngobatan kontrol jika hal ini belumdilakukan.

Kortikostero Pada pasien dewasa dengan penurunan akut, ICS

id Inhalasi dosis tinggi selama 7-14 hari(500-1600mcgSetara
BDP-HFA) memiliki efek setara dengan terapi
singkat OCS (Bukti A).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Kombinasi ICS dosis Kombinasi antara LABA cepat (formoterol) dan ICS dosis
rendah (budesonide rendah (budesonide atau beclometasone) dalam satu
atau beclometasone) inhaler karena pengontrol dan pengobatan pereda
dengan cepat-onset efektif dalam memperbaiki kontrol asma, mengurangi
LABA (formoterol) eksaserbasi yang memerlukan OCS , dan rawatinap
174-177 (Bukti A). Kombinasi inhaler ICS / formoterol
dapat diberikan hingga dosis formoterol maksimum 72
mcg dalam sehari (BuktiA).

Kombinasi lainnya Untuk orang dewasa yang menggunakan kombinasi ICS

adalah pengendaliICS / LABA sebagai obat pengontrol perawatan dosis tetap,
/ LABA dosis ICS dapat ditingkatkan dengan menambahkan
inhaler ICS yang terpisah (Bukti D). Diperlukan
penelitian lebih lanjut untuk membakukan strategi ini.

Antagonis reseptor Bagi pasien yang menggunakan antagonis reseptor

leukotrien leukotrien (LTRA) sebagai pengontrolnya, tidak ada
penelitian spesifik tentang bagaimana mengelolaasma
yang memburuk. Penilaian dokter harusdigunakan
(B uktiD ).
Fakultas Kedokteran Un iv e rsi ta sAndalas
Kortikosteroid oral Biasanya, terapi singkat OCS digunakan (misalnya
40-50 mg /hari biasanya 5-7 hari, (Bukti B)) untuk
pasien yang:
-Gagal menanggapi peningkatanpengobatan
pereda dan pengontrol selama 2-3hari
- Memburukdengan cepat atau memiliki nilai PEF
atau FEV1 <60% dari nilai terbaik atau prediksi
pribadi mereka
-Punya sejarah eksaserbasi parah yangtiba-tiba.

Untuk anak-anak 6-11 tahun, dosis OCSyang

dianjurkan adalah 1-2 mg / kg / hari sampai
maksimum 40 mg / hari (Bukti B), biasanya
selama 3-5 hari.
Pasien harus diberi tahu tentang efek samping
yang umum, termasuk gangguan tidur,
peningkatan nafsu makan, refluks, danperubahan
mood. Pasien harus menghubungi dokter mereka
jika mereka mulai memakaiOCS.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Manajemen Eksaserbasi
Asma di Layanan Primer

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Manajemen Eksaserbasi Asma di
Layanan Primer
Anamnesis

• Waktu mulai dan pencetus (jika diketahui) serangan

sekarang
• Keparahan gejala asma, termasuk keterbatasan aktivitas
atau mengganggu tidur
• Adanya gejala-gejala anafilaksis
• Adanya faktor risiko kematian karena asma (Box4-1)
• Semua obat pereda dan kontroler yang digunakan terakhir,
termasuk dosis dan alat yang dipakai, adanya perubahan
dosis terbaru, dan respon terhadap terapi terbaru.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai:
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi dan tanda
vital (di antaranya tingkat kesadaran, suhu, nadi,
napas, tekanan darah, kemampuan untuk
menyelesaikan kallimat, penggunaan otot-otot
tambahan, menciut)
• Faktor komplikasi (di antaranya anafilaksis,
pneumonia, pneumothorax.
• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat
menjelaskan ketidakmampuaan bernapas akut
(seperti gagal jantung, disfungsi saluran napas
atas, menghirup benda asing atau embolisme
paru)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Pengukuran Objektif
• Pulse oximetry.
Tingkat saturasi <90%pada anak-anak atau
tanda pada dewasa untuk terapi agresif.
• PEF

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Tatalaksana Eksaserbasi di
Layanan Primer
• Terapi inisial utama
• terapi short acting bronkodilator inhalasi,
• kortikosteroid sistemik,
• suplementasi oksigen yang terpantau.
Tujuannya adalah untuk meredakan
dengan cepat obstruksi aliran udara dan
hipoksemia, menemukan patofisiologi
inflamasi yang mendasari, dan mencegah
kekambuhan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Memantau Respon
• Selama perawatan, pasien harus terus dipantau, dan terapi
dititrasi sesuai dengan responnya. Pasien yang memunculkan
tanda-tanda eksaserbasi berat atau mengancam jiwa, yang
gagal respon terapi, atau lanjut menjadi perburukan harus
segera dirujuk ke fasilitas layanan akut yang lebih baik.
Pasien dengan respon sedikit atau lambat terhadap SABA
harus dipantau secara intensif.
• Pada banyak pasien, fungsi paru bisa dipantau setelah terapi
SABA diinisiasi. Terapi tambahan harus dilanjutkan sampai
PEFatau FEV1 mencapai plato atau (idealnya) kembali ke
kondisi terbaik pasien sebelumnya.
• Keputusan yang didapat adalah apakah pasien perlu
dipulangkan atau dirujuk ke fasilitas tingkat lanjutan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Follow Up
• Pengobatan saat dipulangkan terdiri dari obat pereda, OCS,
dan pada banyak pasien, terapi pengontrol reguler. Teknik
inhalasi dan kepatuhan minum obat harus diperhatikan
sebelum dipulangkan. Follow up harus dijadwalkan kira-kira
2-7 hari kemudian, tergantung kondisi klinis dan sosial.
• Pada kunjungan follow up, penyedia layanan kesehatan
menilai tingkat gejala kontrol pasien dan faktor risiko;
telusuri penyebab eksaserbasi yang mungkin; dan tinjau
rencana tindakan asma yang tertulis (atau menyediakan satu
jika pasien tidak punya). Terapi pengontol rumatan bisa
secara umum dilanjutkan pada tingkatan sebelumnya 2-3
minggu setelah eksaserbasi, kecuali eksaserbasi yang
didahului gejala-gejala sugestif asma kronik yang buruk.
Pada kondisi ini, teknik inhalasi, dan kepatuhan obat harus
diawasi, meningkatkan terapi diindikasikan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Manajemen
Eksaserbasi Asma di
IGD

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Anamnesis
• waktu onset dan penyebab (jika diketahui)
eksaserbasi
• keparahan gejala asma, termasuk
keterbatasan aktivitas atau gangguan tidur
• adanya gejala anafilaksis
• faktor risiko asma terkait kematian
• semua obat pereda dan pengontrol terbaru,
termasuk dosis dan alat yang diresepkan,
kepatuhan, adanya perubahan dosis, dan
respon terhadap terapi terbaru.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Pemeriksaan Fisik
• tanda-tanda keparahan eksaserbasi,
meliputi tanda-tanda vital (tingkat
kesadaran, suhu, napas, nadi, tekanan
darah, kemampuan merangkai kalimat,
penggunaan otot tambahan)
• faktor komplikasi (anafilaksis, pneumonia,
atelektasis, pneumothoraks, atau
pneumomediastinum)
• tanda tanda kondisi alternatif yang
menjelaskan sesak napas akut (gagal
jantung, disfungsi saluran napas atas,
benda asing, atau embolisme pulmoner)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Penilaian Objektif
• Pengukuran fungsi paru, ini sangat direkomendasikan. Jika
memungkinkan, dan tanpa terapi yang terlalu terlambat, PEFatau FEV1
harus direkam sebelum terapi diinisiasi, walaupun spirometri tidak
mungkin dilakukan pada anak-anak dengan asma akut. Fungsi paru
harus dipantau tiap satu jam hingga respon baik terhadap terapi
tercapai.
• Saturasi oksigen, ini harus dipantau terus, dianjurkan dengan pulse
oximetry. Hal ini berguna terutama pada anak-anak jika mereka tidak
mampu menunjukkan PEF.Pada anak-anak, saturasi oksigen normalnya
>95% dan saturasi < 92% sebagai prediktor bahwa pasien perlu dirawat.
Tingkat saturasi <90% pada anak anak atau orang dewasa menandakan
butuh terapi agresif. Subjek urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum
oksigen dimulai, atau 5 menit setelah oksigen dipindahkan atau ketika
saturasi stabil.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Penilaian Objektif
• Analisa gas darah arteri tidak rutin dibutuhkan. Hal inidisarankan pada pasien
dengan perkiraan PEFatau FEV1<50%, atau bagi pasien yang tidak merespon
terapi inisial atau mengalami perburukan. Suplemen oksigen terkontrol harus
diteruskan selama gas darah diambil. PaO2 <60 mmHg (8kPa) dan normal atau
peningkatan PaCO2 (terutama >45 mmHg, 6kPa) mengindikasikan gagal napas.
Kelelahan dan somnolen menandakan bahwa pCO2 dapat meningkat dan
intervensi saluran napas dibutuhkan.
• X-ray Toraks Dianjurkan Tidak Rutin. Pada dewasa rontgen harus dilakukan jika
suspek komplikasi kardiopulmoner (terutama pada pasien lebih tua), atau untuk
pasien yang tidak merespon terapi dimana pneumothoraks sulit didiagnosis.
Begitu juga pada anak anak, rontgen rutin tidak direkomendasikan kecuali ada
tanda fisik sugestif pneumothoraks, penyakit parenkim atau terhirup benda
asing. Tampilan yang muncul pada anak anak yang postif dirontgen adalah
demam, tidak ada riwayat asma pada keluarga, dan temuan pemeriksaan paru
terlokalisir.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Tatalaksana
• Oksigen untuk mencapai saturasi oksigen arteri 93-
95% (94-98% pada anak 6-11 tahun), oksigen harus
diberikan melalui nasal kanul atau masker. Pada
eksaserbasi berat, terapi oksigen slow flow
terkontrol dengan pulse oximetry untuk perbaikan
saturasi pada 93-95% terkait dengan hasil fisiologis
yang lebih baik daripada oksigen high flow 100%.
• Inhalasi SABA harus diberikan kepada pasien
dengan asma akut. Pemakaian alat yang paling
hemat biaya dan efisien adalah pMDI dengan
spacer. Tidak ada bukti yang mendukung
penggunaan SABAintravena rutin pada pasien
dengan eksaserbasi asma berat.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Tatalaksana
• Epinefrin (untuk anafilaksis)
• Epinefrin intramuskular (adrenaline) diindikasikan
sebagai tambahan pada terapi standar untuk asma
akut terkait anafilaksis dan angioedema. Tidak
direkomendasikan untuk rutin dikerjakan pada
pasien eksaserbasi asma lainnya.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Tatalaksana

• Kortikosteroid Sistemik Oral

Kortikosteroid sistemik oral mempercepat meredakan eksaserbasi dan mencegah relaps,
dan harus digunakan pada semua asma kecuali eksaserbasi yang sangat ringan pada
dewasa, dewasa muda, dan anak-anak usia 6-11 tahun.

Saat memungkinkan, kortikosteroid harus diberikan kepada pasien dalam 1 jam sejak
munculnya gejala.
Penggunaan kortikosteroid sistemik secara khusus penting di IGD kecuali:
- teralui SABAinisial gagal mencapai perbaikangejala
- eksaserbasi muncul ketika pasien menggunakan oral kortikosteroid
- pasien mempunyai riwayat eksaserbasi sebelumnya karena ocs

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Tatalaksana

Jalur pemberian: pemberian dengan oral sama efektifnya dengan pemberian

lewat intravena. Pemberian oral disarankan karena lebih cepat, kurang
invasif, dan lebih murah. Pada anak, formulasi cairan lebih disarankan dari
pada tablet.

Dosis; dosis harian kortikosteroid oral setara dengan dosis tunggal pagi
prednisolon 50mg, atau hidrokortison 200mg dalam dosis terpisah, sama
adekuatnya di banyak pasien. Pada anak, kortikosteroid oral dosis 1-2
mg/kgBB hingga maksimal 40mg/hari sudah adekuat.

• Durasi; 5-7 hari pada dewasa. 3-5 hari pada anak

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Tatalaksana
• Kortikosteroid inhalasi
• Saat di igd: ICSdosis tinggi diberikan dalam satu jam pertama setelah onset mengurangi
kebutuhan rawatan pada pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik. Ketika diberikan
sebagai tambahan pada kortikosteroid sistemik, buktinya bertentangan. Secara keseluruhan, ICS
cukup ditoleransi. Namun, biaya adalah faktor yang signifikan, dan agen, dosis, serta durasi
pengobatan dengan ICSpada manajemen asma di IGD masih belumjelas.

• Ketika dipulangkan: mayoritas pasien harus diresepkan obat ICSyang biasa dipakai sejak
kemunculan eksaserbasi berat adalah faktor risiko eksaserbasi berikutnya, dan obat yang
mengandung ICSsecara signifikan mengurangi risiko asma terkait kematian atau rawatan. Hasil
dalam waktu singkat seperti relaps, gejala, dan kualitas hidup, tinjauan sistemik menemukan
tidak ada perbedaan signifikan ketika ICStelah ditambahkan ke kortikosteeroid sistemik setelah
dipulangkan. Ada beberapa bukti, namun, ics setelah dipulangkan sama efektif dengan
kortikosteroid sistemik untuk eksaserbasi yang lebih ringan, tetapi batas amannya luar. Biaya
telah menjadi faktor signifikan pada pasien dalam penggunaan ICSdosis tinggi, dan penelitian
lebih lanjut dibutuhkan untukmenegakkan peran mereka.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Tatalaksana
• Ipratroprium Bromida
• Pada dewasa dan anak dengan eksaserbasi sedang-berat, pengobatan di igd dengan SABAdan
ipratropium, antikolinergik kerja singkat, telah dihubungkan dengan rawatan yang lebih sebentar
dan perbaikan PEFdan FEVyang lebih baik, dibandingkan hanya SABA. Pada anak yang dirawat
karena asma akut, tidak ada manfaat yang terlihat dari menambahkan ipratropium ke SABA,
termasuk tidak ada pengurangan waktuinap.

• Aminofilin dan teofilin

• Aminofilin dan teofilin intravena tidak harus diberikan pada manajemen eksaserbasi asma,
dilihat dari profil keamanan dan efikasi rendah, dan keefektifan yang lebih besar serta keamanan
relatif SABA. Penggunaan aminofilin intravena dihubungkan dengan efek smaping yang berat dan
berpotensi fatal, khususnya pasien yang telah dirawat dengan teofilin yang berkelanjutan. Pada
dewasa dengan eksaserbasi asma berat, penambahan terapi dengan aminofilin tidak
memperbaiki keluaran dibanding SABAitusendiri.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Tatalaksana
• Antibiotik (tidak direkomendasikan)
• Tidak ada bukti yang mendukung peran antibiotik
pada eksaserbasi asma kecuali ada abukti kuat
infeksi paru (seperti demam, dahak purulen, atau
bukti radiografi pneumonia). Pengobatan agresif
dengan kortikosteroid harus diberikan sebelum
antibiotik dipertimbangkan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Pemantauan Respon
• Status klinis dan saturasi oksigen harus dinilai
kembali, dengan titrasi pengobatan yang lebih jauh
berdasarkan respon pasien. Fungsi paru harus
diukur setelah satu jam, di antaranya setelah tiga
pengobatan bronkodilator pertama, dan pasien
yang mengalami perburukan walaupun pengobatan
bronkodilator intensif atau kortikosteroid harus
direevaluasi untuk dirujuk ke ICU.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Kriteria Rawatan dan Pemulangan
• Menurut analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan berbaring) dan
fungsi paru satu jam setelah pengobatan dimulai adalah prediktor yang baik untuk
mengetahui kebutuhan rawat inap dari pada status pasien saat kedatangan.

• Rekomendasi konsensus pada penelitian lain, diantaranya:

• -Jika setelah pengobatan FEV1, atau PEF<25% target atau yang paling baik, atau FEV1
setelah pengobatan, atau PEF<40% target atau yang paling baik, rawat inap
dibutuhkan
• -Jika setelah pengobatan fungsi paru 40-60% ditargetkan, dipulangkan menjadi
memungkinan setelah dipertimbangkan faktor risikopasien dan kemampuan rawat
jalan (follow up).
• -Jika pengobatan paru >60%taget atau yang paling baik, dipulangkan menjadi
direkomendasikan setelah dipertimbangkan faktor risiko dan kemampuan follow up

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Kriteria Rawatan dan Pemulangan

• Faktor risiko lain terkait kebutuhanrawatan:

• Perempuan, usia lebih tua, dan ras bukan kulitputih,
• Penggunaan lebih dari 8 semprotan beta2 agonis dalam 24 jamterakhir.
• Keparahan eksaserbasi (seperti kebutuhan akan resusitasi atau intervensi medis cepat saat
diperjalanan, laju napas < 22 napas per mernit, saturasi oksigen <95%, PEFakhir <50% target)
• Riwayat eksaserbasi buruk (intubasi, telah dikenalasma)
• Kunjungan yang tidak dijawalkan ke klinik atauigd

• Secara keseluruhan, semua faktor risiko harus dipertimbangkan oleh klinis ketika membuat
keputusan dirawat atau dipulangkan pada pasien dengan pengelolaan asma diigd.

• Rencana pulang
• Sebelum dipulangkan dari igd atau rumah sakit, susun jadwal follow up dalam satu minggu, dan
rencana perbaikan asma termasuk pengobatan, kemampuan menggunakan inhalan, dan
kemampuan menulis asma, harus dinilai.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Follow up
• Setelah dipulangkan, pasien harus dinilai oleh penyedia layanan kesehatan secara berkala selama beberapa minggu
hingga kontrol gejala perbaikan tercapai dan fungsi paru terbaik telahdicapai.
• Penyedia layanan kesehatan harus mengambil kesempatan untuk menilai:
-Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi asma
-Faktor risiko yang dapat diubah pada eksaserbbasi (termasuk, merokok)
-Pemahaman pasien tentang tujuan dan penggunaan tepat obat.
-Pasien butuh untuk merespon terhadap gejalaperburukan.
• Setelah tampilan gawat darurat, program intervensi komprehensif yang meliputi manajemen pengendalian optimal,
teknik inhalasi, dan elemen edukasi manajemen diri (monitor diri, rencana aksi tertulis, dan tinjauan berkala) hemat
biaya dan telah menunjukkan perbaikan signifikan pada keluaranasma.
• Rujukan kepada spesialis harus dipertimbangkan untuk pasien yang telah dirawat untuk asma, atau orang yang
berulang kali kambuh walau pun telah memilih penyedia layanan kesehatannya sendiri. Tidak ada penelitian terbaru
yang memadai, tetapi penelitian menunjukkan bahwa follow up dengan spesialis berhubungan dengan lebih
rendahnya kunjungan ke IGD atau rawat inap dan pengendalian asma yang lebih baik.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Kontrol asma berarti sejauh mana efek asma dapat
dilihat pada pasien, atau telah dikurangi atau
dihilangkan dengan pengobatan. Kontrol asma
memiliki dua domain: kontrol gejala dan faktor risiko
untuk hasil buruk di masa depan.

Tujuan jangka panjang pengelolaan asma adalah

kontrol gejala dan pengurangan risiko Tujuannya
adalah untuk mengurangi beban pada pasien dan
risiko eksaserbasi, kerusakan saluran napas, dan efek
samping obat.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Asma Eksaserbasi adalah episode yang ditandai oleh
peningkatan progresif gejala sesak napas, batuk,
mengi, atau sesak dada dan penurunan fungsi paru
secara progresif

Semua pasien asma harus diberi pendidikan

manajemen mandiri yang dipandu seperti
pemantauan gejala dan / atau fungsi paru-paru,
rencana tindakan asma tertulis, dan tinjauan rutin oleh
seorang profesional kesehatan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Manajemen eksaserbasi asma dapat dilakukan di
layanan primer maupun di layanan kesehatan tingkat
lanjutan. Asma eksaserbasi ringan dan sedang dapat
di atasi di layanan primer, namun asma eksaserbasi
berat maupun mengancam jiwa segera dirujuk ke
layanan kesehatan tingkat lanjutan

Manajemen asma eksaserbasi meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik, pengukuran objektif, tatalaksana
awal, penilaian dan pemantauan respon pasien,
penentuan pasien dirawat atau dipulangkan, serta
pemantauan kondisi pasien pada tahap follow up.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

END OF PRESENTATION

TERIMA KASIH