GINA AND GOLD 2019

MANAGEMENT OF WORSENING ASTHMA AND

EXACERBATIONS IN PRIMARY CARE
 BAB 1
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG

Asma  penyakit yang heterogen, ditandai dengan peradangan jalan

napas kronis

mempengaruhi sekitar
300 juta penduduk
diseluruh dunia

Prevalensi asma
meningkat di berbagai
negara, khususnya
pada kelompok usia
anak-anak
 National Heart, Pencegahan
Lung, and dan
Blood Institute Global Intiative pengelolaan
Tahun
For Asthma asma
1993
World Health (GINA)
Organization
Prevalensi,
morbiditas, dan
mortalitas asma
 Guideline Initiative for Asthma (GINA) 2019
menyediakan pendekatan yang komprehensif
dan terintegrasi untuk manajemen asma yang
dapat disesuaikan untuk kondisi masing-
masing pasien
Eksaserbasi asma merupakan episode yang ditandai
dengan peningkatan progresif gejala sesak napas, batuk,
mengi atau rasa berat di dada dan penurunan progresif
fungsi paru,

Eksaserbasi terjadi sebagai respon terhadap paparan

agen tertentu
 PPOK (Penyakit Paru Obstruksi
Kronik)
Penyakit yang ditandai dengan gejala
respirasi yang presisten dan
keterbatasan aliran udara yang
disebabkan oleh kelainan jalan nafas dan
atau alveolar yang disebabkan oleh
paparan/gas beracun yang signifikan
 PPOK

Lebih dari 3 juta orang

meninggal karena
penyebab PPOK pada tahun 2012
utama yang menyumbang 6%
kematian ke-4 dari semua kematian di
di dunia seluruh dunia .
 PPOK eksaserbasi adalah kejadian penting
dalam pengelolaan PPOK karena berdampak
negatif pada status kesehatan, tingkat rawat
inap dan perkembangan penyakit.

Semakin sering terjadinya eksaserbasi,

semakin berat pula kerusakan paru yang
terjadi diikuti dengan memburuknya fungsi
paru.
Manajemen Asma Perburuan
dan Eksaserbasi
DEFINISI

 Eksaserbasi asma adalah sebuah episode yang ditandai dengan

peningkatan progresif gejala sesak nafas, batuk, mengi atau chest
thightness, dan penurunan progres

 Eksaserbasi biasanya terjadi karena ada paparan dengan agen

eksternal seperti infeksi virus saluran pernafasan atas, serbuk sari
bunga, atau polusi. Eksaserbasi ini juga bisa terjadi akibat
ketidakpatuhan dalam controller medication (munculan bisa lebih
akut dan tanpa pajanan faktor resiko).ive fungsi paru
Identifikasi Pasien dengan Risiko Kematian
terkait Asma
 Riwayat : riwayat asma hampir fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi
mekanik, rawat inap atau kunjungan IGD karena asma dalam 1 tahun terakhir
 Pengobatan : Tidak sedang menggunakan kortikosteroid inhalasi (ICS), atau kurang
patuh menggunakan ICS , saat ini atau baru-baru ini berhenti mengonsumsi
kortikosteroid oral (indikasi keparahan baru-baru ini), penggunaan SABA berlebihan,
khususnya penggunaan lebih dari satu kanister
 Komorbiditas : riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikososial, alergi makanan
pada pasien asma.
 Ketidakpatuhan terhadap obat asma dan/atau ketidakpatuhan terhadap perencanaan
asma tertulis.

12
DIAGNOSIS EKSASERBASI
 Mengukur penurunan fungsi paru ( aliran ekspirasi ) dibanding dengan fungsi paru
pasien sebelumnya dengan :
1. Spirometri
- Volume ekspirasi paksa 1 detik (APE1)
2. APE (Arus puncak Ekspirasi)
3. Frekuensi gejala
Manajemen Mandiri
Eksaserbasi dengan
Menulis Asthma Action
Plan
Manajemen Mandiri Eksaserbasi dengan Menulis Asthma
Action Plan

 Asthma Action Plan

 Membantu pasien mengenali dan menanggapi dengan tepat perburukan asma.
 Berisikan instruksi spesifik untuk pasien mengenai perubahan obat reliever menjadi
controller, cara menggunakan kortikosteroid oral jika dibutuhkan dan kapan dan
bagaimana akses pelayanan kesehatan.
16
Kriteria Untuk Memulai Peningkatan Obat
Controller
 Bervariasi antara satu pasien dengan pasien lain.
 Pada pasien perawatan konvensional dengan terapi ICS, peningkatan dilakukan bila
ada perubahan klinis berarti dari level kontrol asma pasien biasanya, contoh, bila
gejala asma mengganggu aktivitas normal harian, atau penurunan APE >20% selama
>2 hari.
 Inhaled reliever medication (Kombinasi ICS dosis rendah-formoterol)
 Kombinasi ICS dosis rendah dengan LABA onset cepat
 Kombinasi lain ICS/LABA controller
 Antagonis Reseptor Leukotrien
 Kortikosteroid Oral
18
EVALUASI RESPON

 Pasien harus segera menemui dokter atau pergi ke layanan emergensi

ketika asma terus memburuk meskipun telah mengikuti rencana aksi asma
tertulis, atau ketika asma mengalami perburukan secara mendadak.

19
Follow Up setelah penanganan mandiri eksaserbasi
 Mengunjungi layanan kesehatan primer untuk kontrol semi-urgent
(dalam 1-2 minggu), untuk penilaian;
1. Kontrol gejala dan faktor risiko eksaserbasi tambahan
2. Identifikasi penyebab potensial eksaserbasi.
3. Rencana aksi asma tertulis harus ditinjau ulang untuk melihat kesesuaian
dengan kebutuhan pasien.
 Terapi controller harian dapat dilanjutkan pada level sebelumnya 2-4 minggu
setelah eksaserbasi, kecuali eksaserbasi terjadi akibat asma tidak terkontrol lama.
Dalam situasi tersebut, teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus terus dicek, dan
dianjurkan peningkatan satu langkah terapi.

20
Manajemen Mandiri
Eksaserbasi di Layanan
Primer
Tatalaksana Asma Eksaserbasi

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
OBJEKTIF

22
ANAMNESIS
Anamnesis harus mencakup:
 Waktu onset dan penyebab eksaserbasi (jika diketahui).
 Gejala asma berat, termasuk keterbatasan latihan atau gangguan tidur
 Gejala anafilaksis
 Faktor risiko kematian terkait asma (asthma related death)
 Semua obat reliever dan contoller, termasuk dosis dan penulisan resep,
pola kepatuhan, perubahan dosis, dan respon terhadap terapi.

23
PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda severitas eksaserbasi dan tanda vital, (contoh: tingkat kesadaran,
suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, kemampuan dalam
melengkapi kalimat, penggunaan otot-otot aksesoris)
 Faktor-faktor yang mempersulit (contoh: anafilaksis, pneumonia,
atelectasis, pneumotoraks, atau pneumomediastinum)
 Tanda-tanda dari kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak
napas akut (contoh: gagal jantung, disfungsi saluran napas atas, terhisap
benda asing, atau emboli paru).

24
PENGUKURAN OBJEKTIF
 Pulse oximetry. Saturasi <90% pada anak atau dewasa menandakan
kebutuhan terapi agresif.
 PEF pada pasien usia >5 tahun.

25
TATALAKSANA FARMAKOLOGIS

Tujuan pengobatan :
Terapi inisial utama :
Meringankan obstruksi saluran napas
Inhalasi berulang bronkodilator kerja
dan hipoksemia secara cepat,
singkat, kortikosteroid sistemik, dan
mengetahui patofisiologi inflamasi
suplementasi oksigen terkontrol.
penyebab, dan mencegah relaps.

26

SABA Inhalasi
 Untuk eksaserbasi ringan-sedang:
 Diberikan inhalasi SABA berulang 4 –
10 semprot tiap 20 menit dalam 1 jam
pertama.
 Setelah 1 jam tadi, dosis SABA
inhalasi bervariasi dari 4 – 10 semprot
tiap 3 – 4 jam atau 6 – 10 semprot tiap
1 – 2 jam, atau lebih sering. Tidak ada
penambahan SABA bila respon
inisialnya sudah bagus (PEF >60-80%
dari nilai prediksi atau biasanya cukup
diberikan SABA tiap 3 – 4 jam saja)
27
Terapi Oksigen Terkontrol
(jika ada)
 Dititrasi berdasarkan pulse oxymetri
(jika tersedia) -> menjaga saturasi
oksigen 93 – 95% atau 94 – 98%
untuk anak usia 6 – 11 tahun.
 Terapi oksigen terkontrol atau dititrasi
memberikan hasil klinis yang lebih
baik daripada terapi oksigen 100%
aliran tinggi (Evidance B).
 Bila tidak ada pulse oximetry, pasien
dimonitor terhadap perburukan,
somnolen, atau penurunan kesadaran.
 Kortikosteroid Sistemik (OCS)

 Harus diberikan dengan tepat terutama pada pasien yang sudah

meningkatkan reliever dan controller medication sebelum muncul
eksaserbasi.
 Dosis rekomendasi untuk dewasa: 1 mg/kgBB/Hari metilprednisolone
dan dosis maksimal 50mg/hari.
 Dosis rekomendasi untuk anak 6 – 11 tahun: 1 – 2 mg/kgBB/Hari
metilprednisolone dan dosis maksimal 40mg/hari.
 OCS ini biasanya diberikan lagi sampe 5-7 hari.
 OCS memiliki efek samping seperti gangguan tidur, peningkatan
nafsu makan, refluks dan perubahan mood sehingga beri tahu ke
pasien.
28

Obat Controller
 Pasien yang sebelumnya
sudah menggunakan controller
dosisnya akan ditambah pada
minggu ke 2 – 4.
 Jika pasien tidak mengunakan
controller biasanya disarankan
untuk menggukanan regular
ICS-containing teraphy agar.
29
Antibiotik
(tidak direkomendasikan)
 Tidak diberikan antibiotik pada
pasien eksaserbasi asma
kecuali ada bukti kuat bila
seseorang memiliki infeksi
paru (adanya demam, purulen
sputum atau rontgen
pneumonia).
30
31
Evaluasi Respon
 Selama pengobatan pasien harus dimonitor secara ketat dan titrasi obat
sesuai dengan respon pasien.
 Pasien dengan eksaserbasi berat atau mengancam nyawa, yang gagal
terhadap pengobatan, atau pasien yang terus memburuk harus segera
dirujuk ke fasilitas emergensi.
 Pasien dengan respon pengobatan SABA sedikit atau lambat harus dimonitor
secara ketat.
 Pada kebanyakan pasien, fungsi paru dapat dikontrol setelah terapi SABA
dimulai.
 Pengobatan tambahan harus dilanjutkan hingga APE dan VEP1 stabil

32
Follow Up
 Obat untuk pulang harus termasuk reliever saat dibutuhkan, kortikosteroid
oral, dan controller rutin.
 Teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus dinilai sebelum pemulangan.
 Pasien harus dinasehati agar menggunakan reliever hanya jika dibutuhkan.
 Perjanjian jadwal kontrol berikutnya harus diatur 2-7 hari kemudian,
tergantung kondisi klinis dan sosial.

33
  Saat kontrol, tenaga kesehatan harus menentukan serangan sudah
teratasi atau belum dan kortikosteroid oral dapat dihentikan atau tidak.
 Asesmen level kontrol gejala pasien dan faktor risiko, eksplorasi
penyebab potensial eksaserbasi, dan peninjauan ulang rencana aksi
asma tertulis harus dilakukan.
 Terapi controller harian dapat diturunkan ke tingkat sebelum
eksaserbasi pada 2-4 minggu setelah eksaserbasi, kecuali
eksaserbasi diawai dengan gejala yang sugestif menunjukkan asma
tidak terkontrol kronik.
 Dalam situasi tersebut, teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus
dicek, dan dianjurkan peningkatan satu langkah terapi.

34
Manajemen Mandiri
Eksaserbasi di
Departemen Emergensi
Tatalaksana Asma Eksaserbasi di Departemen Emergensi

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
OBJEKTIF

36
Penilaian Objektif
1. Pengukuran fungsi paru : APE atau VEP1
2. Saturasi oksigen : dengan pulse oximetry.
 Khusus digunakan pada anak-anak jika tidak bisa mengukur APE.
 Pada anak, saturasi oksigen normal >95% dan saturasi <92% adalah
sebuah prediktor membutuhkan perawatan di rumah sakit.
 Tingkat saturasi <90% pada anak atau dewasa mengindikasikan
perlunya terapi yang agresif.
 Saturasi harus dinilai sebelum oksigen diberikan, atau 5 menit setelah
oksigen dilepas atau ketika saturasi stabil.

37
 3. Pengukuran gas darah arteri (AGD)

- Tidak rutin diperlukan

- Dipertimbangkan untuk pasien dengan nilai APE atau VEP1 <50%
atau bagi pasien yang tidak respon dengan pengobatan awal atau
mengalami perburukan.
- Tambahan oksigen terkontrol harus dilanjutkan sementara analisis gas
darah diperoleh.
- PaO2< 60 mmHg (8 kPa) dan normal atau peningkatan PaCO2
(khususnya <45 mmHg, 6 kPa) mengindikasikan gagal nafas.
- Kelelahan dan somnolen menunjukkan bahwa pCO2 mungkin
meningkat dan intervensi saluran napas mungkin diperlukan.

38
 4. Rontgen dada (CXR)

- Tidak dianjurkan secara rutin:

- Pada dewasa, CXR harus dipertimbangkan jika terdapat komplikasi
atau proses kardiopulmoner alternatif (khususnya pada pasien yang
lebih tua), atau untuk pasien yang tidak respon terhadap pengobatan
dimana pneumotoraks sulit untuk didiagnosis secara klinis.
- Pada anak-anak, CXR rutin tidak direkomendasikan, kecuali jika ada
tanda-tanda fisik yang mengarah ke pneumotoraks, penyakit parenkim
atau benda asing saluran napas.
- Kondisi yang terkait dengan temuan CXR positif pada anak-anak
termasuk demam, tidak ada riwayat keluarga asma, dan temuan
pemeriksaan paru terlokalisasi

39
40
41
Tatalaksana Akut seperti Departemen Emergensi

Epinefrin
Oksigen SABA Inhalasi
(Untuk anafilaksis)

Obat lainnya
Kortikosteroid sistemik Kortikosteroid inhalasi
Ex : Ipratropium bromida

42
EVALUASI RESPON
 Nilai secara berkala
1) Status klinis
2) Satulasi oksigen
3) Fungsi paru diukur setelah 3 jam pertama pemberian bronkodilator

43
Kriteria Rawat Inap vs Perencanaan Pulang
 APE dan VEP1 sebelum pengobatan <25% prediksi atau terbaik, atau APE
dan VEP1 setelah pengobatan <40% prediksi atau terbaik, rawat inap
disarankan
 Fungsi paru pasca-pengobatan 40-60% prediksi, pemulangan dapat
dilakukan setelah mempertimbangkan faktor risiko pasien dan ketersediaan
layanan kesehatan untuk follow up.
 Fungsi paru pasca-pengobatan >60% prediksi atau terbaik, pemulangan
disarankan setelah mempertimbangkan faktor risiko dan ketersediaan
layanan follow up.

44
Faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
rawatan
 Jenis kelamin wanita, usia lebih tua dan ras bukan putih
 Penggunaan lebih dari delapan semprot beta2-agonis dalam 24 jam
sebelumnya
 Severitas eksaserbasi (contohnya kebutuhan resusitasi atau intervensi medis
cepat saat datang, frekuensi napas >22 kali/menit, saturasi oksigen <995%,
APE akhir <50% prediksi)
 Riwayat eksaserbasi parah sebelumnya (misalnya intubasi, rawatan asma)
 Kunjungan emergensi tidak terjadwal yang membutuhkan OCS.

45
PERENCANAAN PULANG
 Perjanjian kontrol berikutnya harus diatur dalam waktu satu minggu,
 Strategi untuk meningkatkan manajemen asma termasuk obat-obatan,
keterampilan menggunakan inhaler
 Rencana aksi asma tertulis

46
Follow Up Setelah Kunjungan IGD Atau Rawat Inap
Tenaga kesehatan harus meninjau kembali :
1) Pemahaman pasien mengenai penyebab eksaserbasi asma
2) Faktor risiko dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi (bila relevan, merokok)
3) Pemahaman pasien mengenai tujuan dan cara penggunaan obat yang
benar
4) Tindakan yang perlu dilakukan pasien sebagai respon atas gejala
perburukan atau penurnan arus puncak

47
48
49
 Manajemen Tatalaksana
PPOK Eksaserbasi

50
DEFINISI

PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik) merupakan penyakit yang umum, dapat
dicegah dan dapat diobati yang ditandai dengan gejala respirasi yang
persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh kelainan jalan
nafas dan/atau alveolar yang disebabkan oleh paparan partikel/gas beracun yang
signifikan

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) Eksaserbasi didefinisikan sebagai

suatu perburukan akut dari gejala pernapasan yang meerlukan terapi tambahan.

51
KLASIFIKASI MANAJEMEN TATALKSANA PPOK
EKSASERBASI

•Bronkodilator kerja singkat (SABDs)

MILD

• SABDs + Antibiotik dan atau kortikosteroid oral

MODERATE

• memerlukan perawatan di RS atau ke IGD

SEVERE

52
 Eksaserbasi  dikatikan dengan peningkatan produksi sputum
 Perubahan warna sputum menjadi purulen  peningkatan jumlah bakteri didalam sputum
 Gejala biasanya timbul selama 7 - 10 hari.
 Setelah 8 minggu  20% pasien belum kembali ke kondisi sebelum eksaserbasi
 Eksaserbasi PPOK berkontribusi dalam perburukan penyakit

53
MANAJEMEN PENATALAKSANAAN PPOK
EKSASERBASI DI LAYANAN PRIMER

Pasien Terapi O2
eksaserbasi Indikasi Rawat
datang ke rawat inap inap
IGD
Penilaian
Penanganan
di IGD

54
TAMPILAN KLINIS EKSASERBASI PPOK

Gagal napas akut

Tanpa gagal napas
• RR = 20 - 30/i
• Tanpa bantuan otot pernapasan
• Hipoksemia membaik
• Tanpa peningkatan PaCO2
Gagal napas akut
(mengancam nyawa)
• RR >30/i • RR >30/i
• Menggunakan bantuan • Menggunakan bantuan
otot pernapasan otot pernapasan
• Tanpa perubahan status • Perubahan status
mental mental
• Hipoksemia membaik • Hipoksemia tidak
• Hiperkarbia/peningkatan membaik
PaCO2(50-60 mmHg) • Hiperkarbia/peningkatan
PaCO2(>60 mmHg)

55 55
 Nilai gejala, AGD, Ro Thoraks

Pemberian O2, AGD serial, Saturasi O2

Bronkodilator
PENANGA-
NAN KASUS
Pertimbangkan kortikosteroid oral
EKSASER-
BASI BERAT
Pertimbangkan antibiorik oral NAMUN
TIDAK
Pertimbangkan ventilasi mekanin non invasif MENGAN-
CAM NYAWA
Selalu: monitor keseimbangan cairan, pertimbangkan
56 antikoagulan, identifikasi dan penatalaksanaan gejala lain
 Gejala berat

Gagal napas akut INDIKASI

PENILAIAN
Gejala klinis baru KEBUTUHAN
RAWAT INAP
Kegagalan terapi inisial SELAMA
EKSASER-
Komorbiditas
BASI PPOK
Dukungan rumah yang tidak memadai

57
POIN KUNCI PENANGANAN EKSASERBASI

Methylxantines
Inhalasi β2 agonis (tidak
direkomendasikan)

Kortikosteroid Ventilasi mekanik

sistemik non invasif

58
TATALAKSANA FARMAKOLOGIS

Bronkodilator Kortikosteroid Antibiotik

59
TATALAKSANA TAMBAHAN

High Flow Nasal

Terapi O2
Cannula (HFNC)

Rehabilitasi Nutrisi

60
TATALAKSANA FARMAKOLOGIS

Bronkodilator Kortikosteroid Antibiotik

61
BRONKODILATOR

 β2 agonis yang dihirup

dengan atau tanpa
antikolinergik kerja singkat 
terapi inisial eksaserbasi
 Cara penggunaan: Metered
Dose Inhalers (MDI) dengan
atau tanpa spacer atau
Nebulizer
 Methylxantine intravena
tidak direkomendasikan
karena efek samping yang
banyak Nebulizer

62
GLUKOKORTIKOID

 Penggunaan glukokortikoid sistemik pada eksaserbasi PPOK

mempersingkat lama penyembuhan dan memperbaiki fungsi paru
(FEV1)
 Prednisone 40 mg setiap hari selama 5 hari
 Prednisolone oral atau IV
 Budesonide nebul

63
ANTIBIOTIK

 Antibiotik harus diberikan kepada pasien dengan eksaserbasi PPOK

yang memiliki tiga gejala kardinal:
 Peningkatan dispnea
 Peningkatan volume dahak
 Peningkatan purulensi sputum
 Atau dua gejala kardinal jika purulensi dahak adalah salah satunya
 Atau memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau noninvasif)
 Direkomendasikan 5-7 hari
 Pengobatan empiris awal  Aminopenicillin, asam klavulanat,
makrolida, atau tetrasiklin

64
KRITERIA
KELUAR DAN
FOLLOW UP
65
66
PROGNOSIS FAKTOR-FAKTOR OUTCOME
EKSASERBASI PPOK BURUK

- Usia tua
- IMT rendah
Prognosis jangka - Komorbid
panjang setelah rawat - Rawat inap sebelumnya u/
inap  buruk  eksaserbasi PPOK
mortalitas dalam 5 - Indeks keparahan klinis
tahun 50% eksaserbasi
- Kebutuhan terapi O2 jangka
panjang

67
PERBANDINGAN GINA 2019 & GOLD 2019
ASMA
 Eksaserbasi ringan/sedang
 Eksaserbasi berat
 Mengancam nyawa
68
PPOK
 Eksaserbasi ringan
 Eksaserbasi sedang
 Eksaserbasi berat
 Tanpa gagal napas
 Gagal napas akut tidak
mengancam nyawa
 Gagal napas akut mengancam
nyawa
 ASMA PPOK

PERBANDINGAN GINA
69 2019 & GOLD 2019
THANK YOU