PENATALAKSANAAN ASMA

Prinsip Penatalaksanaan Umum

Target pengobatan jangka panjang :
Mengendalikan gejala asma dan mengupayakan aktivitas sehari-hari tetap normal
Meminimalisir risiko eksaserbasi, keterbatasan aliran udara (fixed airway limitation),
dan menghindari efek samping obat
Terdapat empat komponen penatalaksanaan asma untuk mencapai kondisi terkontrol, yaitu:
1. Hubungan yang baik antar pasien dan dokter
2. Identifikasi dan kurangi paparan terhadap faktor risiko
3. Penilaian, terapi, dan pengawasan asma
4. Terapi serangan akut (eksaserbasi)

Hubungan antar Dokter-Pasien

Hubungan yang baik antara pasien (atau keluarga/pengasuh) dengan dokter akan
meningkatkan taraf kepuasan, dan memberikan hasil terapi yang lebih baik. Strategi
ini harus dapat membuat pasien dengan asma dapat lebih mengerti dan dapat
melaksanakan terapi penyakitnya. Pasien harus dapat berpartisipasi dalam
perancanaan terapi, dapat mengungkapkan ekspektasi dan kekhawatiran selama
pengobatan.
Komunikasi yang baik dari seorang dokter diperlukan agar dapat menyampaikan
informasi dan edukasi kepada pasien
Hubungan antara dokter pasien harus dibangun sedemikianrupa sehingga health
literacy pasien meningkat. Health literacy sendiri maknanya adalah kapasitas
seseorang untuk mendapatkan, memroses, dan memahami, informasi dasar kesehatan
dan pelayanan kesehatan untuk dapat membuat suatu keputusan yang berhubungan
degan kesehatan itu sendiri.

Strategi Komunikasi antar Penderita dan Keluarga dengan Dokter

Control Based Asthma Management

Keunggulan tatalaksana menggunakan basis ini ialah komponen farmakologis maupun non-
farmakologis dapat disesuaikan dalam sebuah siklus yang terdiri dari assessment, treatment,
dan review. Siklus ini memberikan pedoman yang baik dalam melakukan pengontrolan gejala
dan mengurangi risiko eksaserbasi. Di samping itu, dengan siklus ini dokter dapat
mengevaluasi terapi dan efek samping yang ditimbulkan.

Control-Based Asthma Managaement Cycle

Pedoman lain untuk menyesuaikan terapi asma terutama pada asma derajat berat atau, asma
yang sulit ditatalaksana:

Tatalaksana berdasarkan hasil analisa sputum. Strategi ini, dibandingkan dengan

tatalaksanan berdasarkan guideline, menurunkan risiko eksaserbasi dan
mengendalikan gejala asma dan faal paru. Namun metode ini hanya dapat dilakukan
pada pusat yang telah berpengalaman dengan teknik ini.
Fractional concentration of exhaled nitric oxide (FENO)

Assessment/Penilaian
1. Asthma Control
Penilaian terhadap asthma control perlu dilakukan pada setiap kunjungan atau
bahkan saat pasien hanya datang untuk mengambil obat sekalipun. Aspek yang dinilai
dalam kendali asma (asthma control), yaitu:
Pengendalian gejala klinis (symptom control) yang dinilai dalam 4 minggu
terakhir
Risiko perburukan gejala, termasuk di dalamnya risiko eksaserbasi, risiko
keterbatasan aliran udara, dan efek samping obat. Efek samping obat sistemik
misalnya: mudah memar, osteoporosis, katarak, glaukoma dan supresi adrenal.
Efek samping lokal dianteranya: oral trush dan disfonia.
Tes fungsi paru saat diagnosis ditegakkan, saat memulai terapi, 3-6 bulan
setelah memulai terapi pertama kali, dan secara periodik setelahnya (untuk
dewasa umumnya 1-2 tahun sekali atau lebih sering pada pasien deng risiko
tinggi). Interpretasi tes fungsi paru:
o Pada pasien dengan nilai FEV1 rendah:
Pasien berisiko mengalami eksaserbasi, terutama jika FEV1
<60%
Faktor risiko penurunan fungsi paru
o Pada pasien dengan nilai FEV1 normal atau tinggi:
Pertimbangkan penyebab lain misalnya penyakit jantung, batuk
akibat post nasal drip atau GERD
 o Pasien dengan bronkodilator reveribel persisten (kenaikan FEV1 >12%
dan > 200 mL dari baseline) pada pasien yang menggunakan terapi
controller atau telah menggunakan Short acting beta2 agonis dalam 4
jam atau LABA dalam 12 jam, menandakan pasien merupakan pasien
asma tidak terkontrol.
Terdapat beberapa tools untuk menilai asthma conrol, diantaranya:
Simple tools:
o GINA-symptom control tool
o Primary care asthma control screening tool (PACS)
o 30-second asthma test
Categorical symptom control tools:
o Royal College of Physicians (RCP) Three Questions tools: kesulitan
tidur, gejala di siang hari, keterbatasan aktivitas akibat asma selama
satu bulan terakhir
Numerical asthma control tools:
o Asthma Control Questionnaire (ACQ)
o Asthma Control Test (ACT)

Asthma Control Test (ACT)

Kuesioner ACT hanya dapat diberikan pada pasien berusia 12 tahun atau lebih. Kuesioner ini
berfungsi sebagai pemantauan keluhan asma pasien selana 1 bulan terakhir, bukan diagnosis.
Klasifikasi kendali asma adalah sebagai berikut:
Asma tidak terkontrol : 19
Asma terkontrol sebagian : 19-24
Asma terkontrol : 25
GINA Asthma Control

2. Menilai Masalah Terapi

Pencatatan tahap terapi yang sedang dijalani pasien
Menilai teknik penggunaan inhaler, kepatuhan berobat, dan efek samping yang
dirasakan pasien
Periksa rencana terapi yang ditulis pasien
Menanyakan bagaimana sikap pasien terhdap terapi dan apa yang diinginkan
oleh pasien
3. Menilai Komorbiditas
 Rinitis, rinosinusitis, gastroesofageal refluks, obesitas, obstructive sleep apnea,
depresi, dan cemas dapat memperburuk kondisi pasien.
Adjust Treatment
Terapi Medikamentosa
Terapi medikamentosa asma dapat dibagi menjadi 3 kelompok:
1. Pengontrol (controller), pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk
mengontrol asma, diberikan setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan asma
terkontrol pada asma persisten. Obat anti inflamasi dapat mencegah terjadinya
inflamasi serta mempunyai daya profilaksis dan supresi. Dengan pengobatan anti
inflamasi jangka panjang ternyata perbaikan gejala asma, perbaikan fungsi paru serta
penurunan reaktifitas bronkus lebih baik bila di bandingkan bronkodilator. Termasuk
golongan pencegah adalah kortikosteroid inhalasi (KSI), kortikosteroid sistemik,
natrium kromolin, natrium nedokromil, teofilin lepas lambat (TLL), agonis beta 2
kerja panjang hirup (salmaterol dan formoterol) dan oral dan obat-obat anti alergi.
2. Pelega (reliever), prinsipnya adalah untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot
polos, memperbaiki dan menghambat bronkokonstriksi yang berkaitan dengan gajala
akut seperti mengi, rasa berat di dada, dan batuk. Obat pelega tidak memperbaiki
inflamasi jalan napas dan hiperresponsif jalan napas. Obat ini dapat diguakan pada
semua pasien sebagai obat pelega sesuai kebutuhan, terutama saat gejala semakin
buruk atau saat eksaserbasi. Pelega juga dapat digunakan sebagai prevensi jangka
pendek brokokonstriksi yang diinduksi aktivitas fisik. Termasuk dalam golongan ini
yaitu agosnis beta 2 hirup kerja pendek/short acting (fenoterol, salbutamol, terbutalin,
prokaterol), kortikosteroid sistemik, anti koinergik inhalasi, teofilin kerja pendek,
agonis beta2 oral kerja pendek.
3. Terapi tambahan untuk pasien asma derajat berat, perlu dipertimbangkan pada pasien
dengan gejala persisten dan/atau eksaserbasi setelah pemberian kortikosteroid inhalasi
dosis maksimal dan sudah dilakukan penatalaksanaan terhadap faktor risiko yang
dapat diubah.

Terapi Inisiasi Controller

Untuk hasil terbaik, terapi kontroler secara reguler dapat diberikan sedini mungkin
setelah diagnosis asma ditegakkan, sesuai dengan beberapa hasil penelitian:
Terapi awal kortikosteroid inhalasi dosis rendah memberikan efek perbaikan yang
baik terhadap faal paru dibandingkan bila pemberian dilakukan 2-4 setelah
munculnya gejala. Sebuah studi menunjukkan, semakin tinggi kebutuhan dosis
kortikosteroid inhalasi maka fungsi paru akan semakin rendah.
Pasien yang tidak mendapatkan KSI dan mengalami eksaserbasi derajat berat
menunjukkan penurunan fungsi paru jangka panjang yang lebih besar dibandingkan
dengan pasien yang sudah mendapatkan KSI.
Pasien dengan asma okupasi, menghindari paparan alergen dan terapi lebih awal
meningkatkan kemungkinan sembuh.
Penyesuaian Terapi Asma (Stepwise approach)
Sejak dimulainya terapi asma, keputusan terapi selama perjalanan penyakit harus dibuat
berdasarkan siklus yang terdiri dari penilaian (assessment), penyesuaian terapi (adjustment of
treatment), dan evaluasi terapi (review of the response). Obat pengontrol disesuaikan dengan
menaikan atau menurunkan sesuai dengan langkah penyesuaian (stepwise approach) seperti
pada kotak di bawah untuk mengendalikan gejala asma dan meminimalisir risiko eksaserbasi,
keterbatasan aliran udara (fixed airway limitation), dan menghindari efek samping obat. Saat
asma sudah terkontrol selama 2-3 bulan terapi dapat diturunkan hingga mencapai terapi
minimal yang efektif.
Jika gejala persisten atau terdapat eksaserbasi dalam 2-3 bulan terapi dengan controller, nilai
dan perbaiki beberapa masalah umum yang sering terjadi sebelum memutuskan untuk
menaikan terapi:
Teknik penggunaan inhaler yang salah
Kepatuhan yang rendah
 Paparan persisten terhadap alergen, asap rokok, polusi udara di ruangan maupun luar
ruangan, atau obat-obatan seperti beta bloker.
Diagnosis yang tidak tepat
Evaluasi Respons dan Penyesuaian Terapi
Idealnya pasien dijadwalkan kontrol setiap 1-3 bulan setelah memulai terapi dan kontrol
selanjutnya setiap 3-12 bulan. Setiap adanya episode eksaserbasi kontrol dilakukan 1 minggu
setelahnya.

Stepping Up
Pertahankan stepping up selama minimal 2-3 bulan, bila tidak ada respons turunkan
ke tahap sebelumnya dan pilih terapi alternatif atau rujuk
Short term step up (selama 1-2 minggu) dilakukan dengan menaikkan dosis ICS
selama 1-2 minggu dan pada kondisi tertentu seperti pasien terinfeksi virus atau
terdapat paparan alergen musiman.
Day to day adjustment: untuk pasien yang diberikan kombinasi budensonide /
formoterol atau beclometason / formoterol sebagai terapi maintenance dan reliever,
maka dosis as needed ICS /formoterol harus disesuaikan dari hari ke hari sesuai gejala
selain tetap melanjutkan dosis maintenance.

Stepping down
Dilakukan setelah menemukan terapi minimal yang efektif, dimana telah tercapai
asthma control yang bertahan selama 3 bulan dan tes fungsi paru telah mencapai
plateu.
Terapi Faktor Risiko untuk Mengurangi Risiko Eksaserbasi

Intervensi Non-Farmakologi
1. Mengurangi rokok
2. Aktivitas fisik
3. Menghindari paparan alergen yang berkaitan dengan pekerjaan
4. Menghindari obat-obatan yang dapat memperburuk gejala asma (aspirin, NSAID, beta
bloker)
5. Diet tinggi buah dan sayur
6. Menghindari alergen dalam ruangan
7. Mengurangi berat badan
8. Imunoterapi alergen
9. Latiihan pernapasan
10. Menghindari polusi rumah tangga
11. Vaksinasi
12. Bronchial thermoplasty
13. Menghindari alergen luar ruangan
14. Mengatasi stre
15. Menghindari polusi lingkungan luar
16. Menghindari makanan yang dapat menyebabkan alergi atau penggunaan bahan kimia
pada masakan
Tatalaksana Serangan Akut
Eksaserbasi adalah episode dimana terjadi peningkatan progresif dari gejala napas pendek,
batuk, mengi atau dada terasa diikat, atau gabungan dari beberapa gejala tersebut.

Self Management

Kapan harus ke dokter?

1. Serangan akut berat
Pasien kesulitan bernapas saat istirahat, membungkuk ke depan, berbicara
beberapa patah kata (bukan kaimat), agitasi, mengantuk, bingung,
bradikardia, frekuensi napas 30x/menit
Mengi kencang
Nadi 120x/menit
PEF 60% prediksi
 Pasien tampak lelah
2. Penggunaan bronkodilator inisial tidak membantu dan bertahan dalam waktu
minimal 3 jam
3. Tidak ada perbaikan dalam 2-6 jam setelah minum glukokortikoid oral
4. Terdapat perburukan kondisi

Primary Care Settings Management