BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Diperkirakan sebanyak 20 persen dari anak-anak di Amerika akan menderita anemia pada suatu waktu.1 Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin (Hgb) atau sel darah merah (SDM) kurang dari 5 persentil sesuai usia. Kadar Hgb bervariasi tergantung usia, dan banyak pemeriksaan laboratorium menggunakan ukuran dewasa sebagai acuan kadar normal. Oleh sebab itu, kadar Hgb pasien harus dibandingkan dengan acuan kadar normal sesuai usia untuk mendiagnosis anemia2. Penyebab anemia bervariasi tergantung usia. Pada banyak anak, anemia bersifat asimtomatik, dan baru terdeteksi saat pemeriksaan laboratorium untuk keperluan skrining. Skrining direkomendasikan hanya untuk anak-anak dengan risiko tinggi. Anemia diklasifikasikan menjadi mikrositik, normositik, atau makrositik, berdasarkan nilai mean corpuscular volume (MCV). B. Tujuan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk lebih memahami alur evaluasi bayi dan anak dengan anemia agar dapat menangani secara tepat penderita anemia serta mencegah komplikasi yang dapat terjadi. C. Manfaat 1. Diharapkan menjadi salah satu bahan masukan bagi instansi kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di masa mendatang.

2. Diharapkan menjadi bahan pembelajaran yang baik mengenai diare kronik terutama pada anak bagi mahasiswa kepaniteraan klinik Rumah Sakit Umum Margono Soekarjo Purwokerto.

BAB II JURNAL EVALUASI ANEMIA PADA ANAK JENNIFER JANUS, MD, Johns Hopkins Community Physicians, Hagerstown, Maryland SARAH K MOERSCHEL, MD, West Virginia University Robert C. Byrd Health Sciences Center Eastern Division, Harpers Ferry West Virginia Anemia didefinisikan sebagai penurunan kadar hemoglobin kurang dari 5 persentil sesuai usia. Penyebab anemia bervariasi tergantung usia. Pada banyak anak, anemia bersifat asimtomatik, dan baru terdeteksi saat pemeriksaan laboratorium untuk keperluan skrining. Skrining direkomendasikan hanya untuk anak-anak dengan risiko tinggi. Anemia diklasifikasikan menjadi mikrositik, normositik, atau makrositik, berdasarkan nilai mean corpuscular volume (MCV). Anemia mikrositik ringan dapat diobati dengan terapi besi oral pada anak usia 6 sampai 36 bulan yang memiliki risiko anemia defisiensi besi. Jika anemia bersifat berat atau tidak membaik dengan terapi besi, pasien harus dievaluasi kemungkinan perdarahan gastrointestinal. Pemeriksaan lain yang digunakan untuk penilaian anemia mikrositik diantaranya adalah kadar besi serum, kadar timah, dan elektroforesis hemoglobin. Anemia normositik dapat disebabkan oleh penyakit kronis, hemolisis, atau kelainan sumsum tulang. Penilaian anemia normositik dilakukan berdasarkan fungsi sumsum tulang yang ditentukan oleh hitung jumlah retikulosit. Jika hitung jumlah retikulosit meningkat, pasien harus dievaluasi kemungkinan perdarahan atau hemolisis. Hitung jumlah retikulosit rendah menunjukkan aplasia atau kelainan sumsum tulang. Pemeriksaan yang biasa digunakan untuk menilai anemia mikrositik diantaranya adalah vitamin B12, kadar asam folat, pemeriksaan fungsi tiroid. Pemeriksaan gambaran darah tepi dapat memberikan informasi tambahan pada pasien dengan anemia dengan berbagai morfologi.

Diperkirakan sebanyak 20 persen dari anak-anak di Amerika akan menderita anemia pada suatu waktu.1 Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin (Hgb) atau sel darah merah (SDM) kurang dari 5 persentil sesuai usia. Kadar Hgb bervariasi tergantung usia, dan banyak pemeriksaan laboratorium menggunakan

ukuran dewasa sebagai acuan kadar normal. Oleh sebab itu, kadar Hgb pasien harus dibandingkan dengan acuan kadar normal sesuai usia untuk mendiagnosis anemia2 (Tabel 13). Tabel 1. Nilai Normal Pemeriksaan Sel Darah Merah Berdasar Usia Hemoglobin Hematokrit MCV (g per dL) (%) (fL) 2 SD 2 SD 2 SD Di Di Di bawah bawah bawah Usia Mean Mean Mean Mean Mean Mean Kehamilan 26-30 mgg 13,4 11,0 41,5 34,9 118,2 106,7 Kehamilan 28 minggu 14,5 NA 45 NA 120 NA Kehamilan 32 minggu 15,0 NA 47 NA 118 NA Aterm (umbilikus) 16,5 13,5 51 42 108 98 1-3 hari 18,5 14,5 56 45 108 95 2 minggu 16,6 13,4 53 41 105 88 1bulan 13,9 10,7 44 33 101 91 2 bulan 11,2 9,4 35 28 95 84 6 bulan 12,6 11,1 36 31 76 68 6 bulan 2 tahun 12,0 10,5 36 33 78 70 2 6 tahun 12,5 11,5 37 34 81 75 6 12 tahun 13,5 11,5 40 35 86 77 12 18 tahun (laki-laki) 14,5 13,0 43 36 88 78 12 18 tahun (pr) 14,0 12,0 41 37 90 78 Dewasa (laki-laki) 15,5 13,5 47 41 90 80 Dewasa (perempuan) 14,0 12,0 41 36 90 80 NA = not available (tidak tersedia) SD = standard deviation Diadaptasi dengan izin dari Robertson J, Shilkofski N, eds. The Harriet Lane Handbook. 17th Ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2005:337.

Anemia biasanya diklasifikasikan berdasarkan ukuran SDM, dinilai berdasarkan nilai MCV. Anemia dapat bersifat mikrositik (MCV kurang dari 80 m3 [80 fL]), normositik (80-100 m3 [80-100 fL]), atau makrositik (lebih dari 100 m3 [100 fL]). Distribusi SDM diukur berdasarkan ukuran varians SDM. Distribusi SDM yang rendah menunjukkan keseragaman ukuran sel, sedangkan

distribusi luas menunjukkan peningkatan (lebih dari 14 persen) menunjukkan selsel darah merah berbagai ukuran.

Etiologi Meskipun banyak penelitian yang menunjukkan penurunan prevalensi anemia,4,5 Pediatric Nutrition Surveillance System Report terbaru menunjukkan peningkatannya diantara anak-anak dengan pendapatan kurang, dari 13 persen tahun 2002 menjadi 15 persen pada tahun 2007,6 Penyebab anemia bervariasi tergantung usia (Tabel 2).2,7 Anemia tidak dapat dianggap sebagai diagnosis, namun penemuan yang membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.8 Pada anak, anemia biasanya disebabkan oleh penurunan produksi SDM atau peningkatan destruksi.2

Tabel 2. Penyebab Anemia Berdasar Usia Penyebab Etiologi dan Presentasi Epidemiologi Neonatus7 Kehilangan darah

Petunjuk dan pemeriksaan laboratorium Anemia dengan pemeriksaan normal; Jumlah retikulosit biasanya normal, kemudian meningkat; pemeriksaan Kleihauerbetke positif pada perdarahan fetomaternal. Tes Coombs positif; peningkatan kadar bilirubin; anemia normositik dengan

Perdarahan (solutio Takipnu, pucat, plasenta, subgaeal, perubahan traumatik); transfusi kesadaran (iritabel, feto-maternal dan < menyusui); twin-twin kehilangan darah transfusion. >20% menyebabkan syok 5-10 persen dari dan kolaps seluruh kasus kardiopulmonal. anemia neonatus.

Isoimunisasi Inkompatibilitas ABO; Inkompatibilitas

Ikterik dan anemia ringan; bayi dengan isoimunisasi berat (co:

Rh. Inkompatibilitas Rh terjadi pada 10,6 per 10.000 kelahiran hidup; 50% mengalami anemia. Anemia hemolitik kongenital Sferositosis, defisiensi G6PD.

inkompatibilitas Rh yang tidak diterapi) dapat menjadi hydrops fetalis.

peningkatan jumlah retikulosit.

Hiperbilirubinemi dan ikterik sedang.

Aktivitas enzim rendah; dengan hemolisis, GDT dapat menunjukkah hasil poikilositosis, retikulosit, badan Heinz, dan sel bite (pada defisiensi G6PD) atau sel spur (pada defisiensi piruvat kinase). Anemia normositik dengan jumlah retikulosit rendah.

Infeksi kongenital

Parvovirus B19, HIV, sifilis, rubella, sepsis.

Pucat, iritabel, dan pemeriksaan lain yang berhubungan dengan infeksi (co: ketulian).

Sindrom DiamondBlackfan

Aplasia sel darah merah kongenital karena peningkatan apoptosis sel prekursor eritroid. Terjadi pada 7 dari 1 juta kelahiran hidup.

Neonatus pucat Anemia makrositi sampai anemia dengan jumlah simtomatik, rataretikulosit rendah. rata diagnosis saat usia 3 bulan; sekitar 30% memiliki abnormalitas lain. Rata-rata diagnosis Anemia mikrositik saat usia 8 tahun, dan namun abnormalitas retikulositopenia, kongenital lain dapat trombositopenia, menyebabkan atau leukopenia; diangosis lebih awal sequens DNA (seperti titik cafedapat mendeteksi au-lait; mikrosomi; mutasi genetik berat lahir rendah; untuk kelompok abnormalitas ibu komplemen anemia jari, ginjal, tulang, fanconi.

Anemia fanconi

Peningkatan suseptibilitas sel progenitor di sumsum tulang meningkatkan apoptosis, menyebabkan pansitopeni.

dan mata). Bayi sampai anak Defisiensi Kurang asupan, Biasanya Anemia mikrositik besi kehilangan darah asimtomatik; pada dengan kronis (konsumsi kasus berat dapat peningkatan susu sapi muncul dengan distribusi SDM, berlebihan, penyakit lemah, pucat, atau GDT menunjukkan inflamasi usus, dispnu; jarang mikrositik divertikulum terjadi sebelum usia hipokromik dan Meckel, parasit). 6 bulan; risiko terdapat sel target; tertinggi pada usia kadar besi, ferritin, 6-36 bulan. dan saturasi besi rendah, kadar transferrin meningkat. Infeksi multipel Infeksi bakteri atau virus sitokinmediated menurunkan penggunaan besi dan produksi SDM. Gejala yang muncul biasanya merupakan akibat dari proses infeksi. Normositik atau mikrositik ringan, kadar besi serum normal atau rendah dengan kadar trasnferrin rendah; kadar ferritin mungkin dapat meningkat karena adanya proses akut. Kadar Hgb awal dapat normal, diikuti dengan anemia dengan pemeriksaan laboratorium normal. Anemia mikrositik, RDW rendah, dan indeks Mentzer pada talasemia; elektroforesis Hgb mungkin menunjukkan Hgb F; gambaran darah tepi basofilik; hemolisis, retikulosit, dan Hgb S pada
2

Kehilangan darah

Trauma, perdarahan gastrointestinal.

Takipnu, takikardi, pucat, dan hipotensi.

Kelainan struktur atau sintesis Hgb

Talasemia, sickle cell Anemia pada anemia. talasemia dari ringan dan asimtomatik sampai berat, tergantung jumlah rantai heme yang terpengaruh; sickle cell muncul dengan hemolisis, krisis nyeri, daktilitis, dan krisis aplastik; gejala

jarang muncul saat lahir namun muncul pada setahun pertama. Defek enzim SDM Defisiensi G6PD, defisiensi piruvat kinase 10% orang kulit hitam memiliki defisiensi G6PD. Hiperbilirubinemia neonatus dan anemia hemolitik ketika terpapar stress oksidatif.

elektroforesis pada penyakit sickle cell.

Aktivitas enzim rendah; gambaran hemolisis menunjukkan poikilositosis, retikulositosis, badan Heinz, dan sel bite (pada sel spur (pada defisiensi piruvat kinase) Makrositosis, retikulositosis, peningkatan kadar bilirubin dan laktat dehidrogenase; sferosit atau eliptosit pada GDT, test kerentanan osmotik biasa dilakukan namun tidak spesifik. Tes Coombs positif dan terdapat sferosit pada GDT pada hemolisis mediated antibodi; skistosit nampak pada GDT pada sindrom uremia hemolitik atau DIC.

Defek membran SDM

Sferositosis, elliptositosis.

Hiperbilirubinemi, splenomegali, penyakit kandung empedu, dan krisis aplastik; dominan autosom, riayat keluarga positif pada sekitar 75% pasien.

Anemia hemolitik didapat

Hemolisis mediated antobodi, hemolisis karena obat, sindrom hemolitik uremia, DIC.

Ikterik, lesu, dispnea.

Transient Reaksi imun transien erythroblas melawan sel -topenia progenitor eritroid. anak

Anemia setelah Anemia normositik, menelan toksin atau dengan hitung infeksi paru, retikulosit 0, biasanya pada anak anemia sembuh usia 6 bulan sampai dalam 2 bulan. 3 tahun. Anemia menyebabkan pucat, lesu, dan Anemia normositik dengan penurunan retikulosit;

Leukemia, myelo-

Biasanya spontan, namun angka kejadian meningkat

fibrosis

karena paparan terhadap radiasi dan kemoterapi.

dispnea; pasien dengan leukemia bisa terdapat ptekia, demam ringan, nyeri tulang tak spesifik, pembengkakan gusi, atau ruam kulit. Sebagai tambahan pada anemia, pasien dapat muncul dengan nyeri perut, perubahan kesadaran, penyakit ginjal, dan hipertensi.

leukopenia, leukositosis, atau trombositopenia; GDT terdapat selsel blast.

Keracunan timbal

Faktor risiko: usia muda, tinggal di rumah yang dibangun sebelum tahun 1970 atau di tanah yang terkontaminasi dan perilaku pica (seperti pada defisiensi besi).

Anemia mikrositik dapat muncul bersama dengan defisiensi besi; GDT dapat menunjukkan sel basofilik; bisa terdapat hemolisis.

Masa Kanak Akhir Sampai Remaja2 Defisiensi Puncak kedua Pucat, lesu, dan besi defisiensi besi dispnea. terjadi pada masa remaja karena pertumbuhan pesat, menstruasi, dan intake nutrisi kurang. Penyakit kronis Penyakit ginjal, hepar, hipotiroidisme, dan penyakit kronik lainnya. Biasanya ringan dan asimtomatik.

Sama seperti pada bayi dan anakanak.

Normositik atau mikrositik ringan, kadar besi serum rendah/normal dengan kadar transferrin meningkat karena reaksi fase akut.

Kehilangan darah

Sama seperti bayi dan anak, dan menstruasi pada remaja wanita. Sama seperti pada bayi dan anak.

Kelainan sintesis Hgb atau defek

membran SDM Anemia hemolitik didapat Leukemia dan kelainan sumsum tulang lainnya Sama seperti pada bayi dan anak. Sama seperti pada bayi dan anak.

Catatan: etiologi diatas disusun berdasarkan prevalensi yang paling tinggi. G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; Hgb = hemoglobin; SDM = sel darah merah. Referensi no 2 dan 7.

Defisiensi besi biasanya disebabkan oleh penurunan produksi SDM. Faktor risiko diantaranya prematuritas, diet yang buruk, konsumsi susu sapi lebih dari 24 oz per hari, dan kehilangan darah kronik.9 Penyebab lain berkurangnya produksi SDM diantaranya adalah inflamasi infeksi kronis, atau kondisi inflamasi lain, gagal ginjal, penggunaan obat-obatan, infeksi virus, dan kelainan sumsum tulang (Tabel 3).2,10

Tabel 3. Faktor Risiko Anemia Etiologi Faktor Risiko Penurunan Penyakit Produksi kronis SDM

Komentar Penyakit ginjal dapat menyebabkan anemia karena penurunan kada eritropoetin; hipotiroid dapat menyebabkan anemia makrositik karena produksi DM terganggu; inflamasi kronis (seperti pada infeksi kronis atau penyakit rematik) dapat menyebabkan supresi eritropoesis karena sitokin; penyakit inflamasi usus atau penyakit celiac dapat menyebabkan anemia karena inflamasi dan malabsorpsi nutrisi.

10

Defisiensi besi10

Pica karena defisiensi besi dapat menyebabkan timbal tertelan, dan timbal diserap lebih baik pada kondisi defisiensi besi; kadar besi harus diperiksa pada pasien dengan keracunan timbal. Nutrisi kurang dapat menyebabkan desisiensi besi, asam folat, dan vitamin A, B12, dan D. Penurunan penyimpanan besi dan peningkatan kebutuhan karena pertumbuhan dapat menyebabkan defisiensi besi; jarang terjadi sebelum berat badan menjadi dua kali lipat dibanding berat lahir. Primaquine, sulfamethoxazole, dan nitrofurantoin (Furadantin) dapat menyebabkan hemolisis; lebih jelas pada pasien defisiensi G6PD namun dapat terjadi pada pasien manapun; fenitoin (Dilantin) dapat menyebabkan anemia megaloblastik. Keturunan afrika pada sickle cell; keturunan mediterania, asia, atau afrika pada talasemia; keturunan yahudi sephardic, filipina, yunani, sardinia, atau kurdi pada defisiensi G6PD. Talasemia, sferositosis, sickle cell; riwayat keluarga dapat termasuk anemia, kondisi batu empedu, dan ikterik . Destruksi mekanik oleh katup dapat menyebabkan hemolisis. Defisiensi G6PD dan piruvat kinase X-linked sehingga lebih sering muncul pada laki-laki. Sekuestrasi dan peningkatan destruksi SDM dapat menyebabkan hemolisis. Infeksi dapat mempercepat anemia hemolitik karena sistem imeun atau dapat menyebabkan krisis hemilisis pada pasien dengan defek enzim baaan dan sickle cell pada anak dengan transient erytroblastopenia.

Nutrisi kurang Prematuritas

Peningkatan destruksi SDM

Penggunaan obat

Etnisitas

Riwayat keluarga Katup jantung mekanik Jenis kelamin Splenomegali Keduanya Infeksi

G6PD = glucose-6phosphate dehydrogena se; SDM = sel

G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; SDM = sel darah merah. Referensi no 2 dan 10.

11

darah merah. Referensi no 2 dan 7.

Peningkatan perubahan SDM bisa disebabkan karena kehilangan darah, destruksi mekanis SDM, atau hemolisis. Hemolisis diakibatkan defek SDM, sehingga jenis kelamin, etnik, riwayat keluarga merupakan faktor risiko potensial. Obat-obatan yang dapat menyebabkan anemia karena hemolisis immunedmediated atau stres oksidatif. Destruksi mekanis dapat terjadi pada individu dengan katup jantung buatan, atau splenomegali. Kehilangan SDM dapat merupakan akibat perdarahan akut.2

Diagnosis Diagnosis Klinis Mayoritas anak dengan anemia ringan tidak menunjukkan gejala atau tanda. Beberapa dapat menunjukkan iritabel atau pica (pada defisiensi besi), ikterik (pada anemia hemolitik), nafas pendek, atau palpitasi. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan ikterik, takipneu, takikardi, dan gagal jantung, terutama pada anakanak dengan anemia akut atau anemia berat. Pallor (pucat) kurang sensitif untuk memprediksi anemia ringan, namun dapat digunakan untuk menilai anemia berat.
11-13

Terdapat penelitian yang

menunjukkan bahwa pemeriksaan fisik berupa pallor pada konjungtiva, lidah, telapak tangan, atau kuku memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas sebesar 57% untuk mendiagnosis anemia pada pasien dengan kadar Hgb kurang dari 5 g per dL

12

(50 g per L).14 Sensitivitas menurun sampai 66 persen ketika kadar Hgb 5 sampai 8 g per dL (50-80 g per L).14 Anemia kronis berhubungan dengan glositis, murmur, dan hambatan pertumbuhan, meskipun kondisi-kondisi tersebut jarang terjadi di negara maju.1

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk diagnosis anemia diantaranya pemeriksaan kadar ferritin, yang menggambarkan cadangan besi, transferrin, atau kapasitas total iron-binding, yang mengindikasikan kemampuan tubuh untuk mentrasnport besi untuk produksi SDM. Pemeriksaan Hgb gagal mendeteksi banyak kasus defisiensi besi awal atau ringan karena usia SDM menggambarkan kadar besi sumsum tulang sejak 120 hari sebelumnya. Karena retikulosit beredar di darah hanya selama 2 hari, pemeriksaan kadar hemoglobin retikulosit (RHC, reticulocyte hemoglobin content) lebih akurat untuk menilai kadar besi sumsum tulang.15 Banyak kasus anemia pada anak bukan disebabkan oleh defisiensi besi, sehingga pemeriksaan Hgb saja bisa menyebabkan terapi yang tidak perlu dan pengulangan pemeriksaan.16 Pemeriksaan RHC dapat mencegah terjadinya hal tersebut. Penelitian pada 9 bayi sampai berusia 12 bulan, kadar Hgb kurang dari 11 g/dL (110 g/L) hanya memiliki nilai sensitivitas 26% untuk mendeteksi defisiensi besi (dinilai dengan saturasi transferrin kurang dari 10%), namun pemeriksaan RHC kurang dari 27,5 pg memiliki sensitivitas sebesar 83% untuk mendeteksi defisiensi besi.17 RHC tidak tersedia di setiap laboratorium, dan perlu dilakukan

13

penelitian apakah skrining dengan menggunakan pemeriksaan ini bermakna secara klinis dan apakah cost-effective.

Pendekatan Anak dengan Anemia: Ilustrasi Studi Kasus Anemia pada Bayi Baru Lahir Bayi cukup bulan dilahirkan dengan menggunakan forsep. Tidak terdapat komplikasi saat kehamilan dan persalinan. Pemeriksaan awal menunjukkan hasil yang normal, namun pada saat hari kedua pasien pucat dan rewel. Jumlah eritrosit dan bilirubin didapatkan normal, dan kadar Hgb sebesar 9 gr/dL (90 g/L). Pemeriksaan fisik ulangan menunjukkan peningkatan lingkar kepala. Penyebab anemia pada bayi baru lahir adalah perdarahan, penurunan produksi SDM, dan peningkatan destruksi SDM. Perdarahan saat persalinan dapat diakibatkan robekan tali pusat, plasenta previa, dan solutio plasenta. Transfusi ibu-bayi terjadi pada 50% kehamilan namun biasanya tidak menyebabkan kehilangan volume darah yang signifikan.7 Jumlah normal eritrosit menunjukkan bahwa sumsum tulang pasien berfungsi normal. Hal ini menyingkirkan kemungkinan etiologi penurunan produksi SDM, termasuk anemia fanconi, sindrom Diamond-Blackfan, infeksi kongenital. Perdarahan intra kranial sering dihubungkan dengan trauma persalinan, seperti pada penggunakan vakum dan forsep. Pada kasus tertentu, hematom subgaleal sudah dapat menyebabkan syok. Pemeriksaan fisik lain dapat ditemukan dan

14

diantaranya perubahan kesadaran, ikterik, takikardi, atau takipnu, dan peningkatan lingkar kepala.7 Pada pasien ini, pemeriksaan CT-Scan menunjukkan adanya perdarahan hematom subgaleal dan pasien dialihrawat ke NICU untuk diberikan transfusi dan dilakukan monitoring. Pada bayi baru lahir, peningkatan kadar bilirubin dan adanya anemia menunjukkan adanya hemolisis. Jika kadar bilirubin bayi baru lahir meningkat, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut seperti tes coombs, untuk menilai adanya isoimmunization (seperti pada ABO atau inkompatibilitas Rh) dan gambaran darah tepi untuk sferositas atau defek membran SDM lainnya. Pemeriksaan G6PD harus dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko etnis tertentu atau riwayat keluarga.

Anemia Mikrositik pada Bayi Bayi laki-laki usia 12 bulan keturunan bangsa mediterania datang untuk pemeriksaan kesehatan. Pasien mengkonsumsi susu sebanyak 32 ons/ hari. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan seluruh sistem normal. Pada pemeriksaan fisik pasien memiliki berat badan berlebih untuk panjang badan. Tidak terdapat kelainan lain yang tercatat. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar Hgb 9,8 gr/dL (98 g/L). MCV rendah (70 m3 [70 fL]) dan distribusi SDM meningkat (18%). Jumlah SDM 50 x 106 per mm3 (5,0 x 1012 per L). Pasien diberikan suplemen besi oral dan setelah 1 bulan berikutnya pemberian terapi, kadar Hgb mencapai normal yaitu 13 g/dL (130 g/L).

15

Centers for Disease Control (CDC) and Prevention, the American Academy of Pediatrics (AAP), ataupun U.S. Preventive Services Task Force tidak merekomendasikan skrining umum untuk anemia. Namun anak yang berisiko tinggi harus dapat diidentifikasi dan dievaluasi saat usia 9-12 bulan (Tabel 4).9,18,19 Konsumsi susu berlebihan pada pasien di atas merupakan faktor risiko anemia 20-22, oleh sebab itu, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Tabel 4. Perbandingan Rekomendasi Skrining Anemia Organisasi Rekomendasi Kelompok Risiko Tinggi American Skrining direkomendasikan pada Bayi prematur Academy of usia 9-12 bulan dan 6 bulan Bayi KMK Pediatrics kemudian pada seluruh bayi dengan angka kejadian defisiensi besi yang Bayi yang diberi susu formula rendah besi tinggi, atau (pada populasi dengan angka kejadian 5 persen atau Bayi diatas 6 bln yang kurang) pada bayi dengan risiko diberi ASI tanpa medis karena diet yang suplemen besi menyebabkan risiko defisiensi besi. Centers for Disease Control and Prevention Skrining direkomendasikan untuk Bayi yang diberi susu anak dari keluarga dengan formula non-fortifikasi pendapatan rendah atau keluarga besi atau susu sapi yang baru berimigrasi berusia 9-12 sebelum berusia 12 bulan. bulan, kemudian 6 bulan Bayi yang diberi ASI kemudian, kemudian setiap tahun berusia di atas 6 bulan usia 2-5 tahun. tanpa pemberian Skrining dipertimbangkan untuk suplemen besi. bayi preterm dan KMI di bawah 6 Anak yang minum susu bulan jika tidak diberi susu sapi lebih dari 24 oz per formula yang difortifikasi besi. hari. Bayi dan anak kecil dengan risiko, yang harus dievaluasi saatu berusia 9-12 bulan, lalu 6 bulan kemudian. Permulaan remaja, seluruh wanita yang tidak hamil, harus di skrining setiap 5 sampai 10 tahun. Anak dengan perawatan kesehatan khusus (misalnya pemberian obat yang mempengaruhi absorpsi besi, infeksi kronis, gangguan inflamasi, dan kehilangan darah).

16

U.S. Preventive Services Task Force

Tidak terdapat rekomendasi untuk melakukan atau mencegah skrining anemia pada anak usia 612 bulan yang asimtomatik. Skrining direkomendasikan pada usia 9-12 bulan untuk bayi berisiko tinggi.

Bayi prematur. Bayi BBLR. Baru menjadi Imigran. Remaja wanita yang diet sembarangan atau yang obesitas. Wanita dewasa.

Informasi didapatkan dari referensi no 9, 18, dan 19.

Defisiensi besi ditandai dengan mikrositosis dan peningkatan distribusi SDM. Karena anemia bersifat ringan dan riwayat serta hasil pemeriksaan laboratorium konsisten dengan defisiensi besi, dapat dilakukan pemberian suplemen besi oral dan pengulangan pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
23

(Gambar 1). Terapi anemia ringan 3-6 mg besi/kg/hari.24 Dosis pemberian satu kali sehari memberikan hasil yang sama dengan pemberian 2-3 kali sehari dan tidak meningkatkan efek samping secara signifikan. 25 Peningkatan Hgb > 1 gr/dL (10 gr/L) setelah terapi besi menegakkan diagnosis defisiensi besi. Jika kadar Hgb tidak meningkat atau anemia awal bersifat berat, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut termasuk pemeriksaan darah lengkap (CBC), gambaran darah tepi, kadar besi, pemeriksaar feses rutin, dan pemeriksaan timbal. Pasien dengan talasemia biasanya memiliki indeks mentzer kurang dari 13 (Tabel 5)26,27 dan dapat berasal dari keturunan afrika, asia, atau mediterania. Pasien dengan talasemia, elektroforesis hemoglobin dapat mengalami peningkatan kadar Hb H atau Hb F.

17

Gambar 1. Algoritma evaluasi kadar hemoglobin (Hgb) rendah pada anak. (MCV=mean corpuscular volume)

Tabel 5. Perhitungan Indeks Mentzer Contoh MCV Jml SDM pasien (fl) (x106per mm3) Anak usia 5 64 5,3 tahun dengan pucat Anak 2 tahun 72 yang minum susu sapi lebih dari 30 oz per hari 4,8

Indeks Mentzer (MCV/ jml SDM) 12

Komentar Indeks Mentzer <13 menunjukkan talasemia Indeks Mentzer >13 menunjukkan defisiensi besi

15

Catatan: meskipun biasa digunakan, indeks Mentzer dan penanda lain yang digunakan untuk mendirensiasi defisiensi besi dari talasemia tidak secara seragam diakui.26 MCV = mean corpuscular volume; SDM = sel darah merah. Informasi didapatkan dari referensi 26 dan 27.

18

Anemia sideroblastik, yang jarang terjadi, memiliki distribusi SDM dengan kadar besi normal atau meningkat. Diperlukan aspirasi sumsum tulang untuk menegakkan diagnosis. Besi digunakan jaringan selain sumsum tulang selain otak. Penelitian menunjukkan adanya hubungan antara defisiensi besi dengan gangguan neurokognitif.28-33 Tidak terdapat hubungan sebab akibat secara langsung dan penelitian tersebut tidak menunjukkan adanya peningkatan perkembangan psikomotorik atau kognitif secara langsung setelah pemberian terapi. Namun terdapat hasil yang berbeda-beda pada penelitian yang dilakukan jangka panjang.34 Sampai terdapat penelitian lebih lanjut, pemberian besi harus diberikan pada pasien defisiensi besi sampai 1 bulan setelah mencapai kadar Hgb normal. Total pemberian biasanya berlangsung selama 3 bulan. Jika diperlukan pemberian yang lebih lama, harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan darah lengkap, gambaran darah tepi, kadar besi, dan pemeriksaan darah dalam fesis.23

Anemia Normositik pada Anak. Anak berusia 8 tahun keturunan filipina datang dengan keluhan rasa lelah yang bertambah selama 5 hari terakhir. Terdapat demam ringan dan nyeri muskuloskeletal non spesifik. Tidak terdapat gejala infeksi saluran napas atas. Pemeriksaan fisik menunjukkan kulit pucat, konjungtiva anemis, ptekia di wajah, takikardi, dan murmur. Tidak terdapat ikterik pada sklera, pemeriksaan darah lengkap menunjukkan kadar Hgb 7,8 g/dL (78 g/L) dan MCV 90 m3 (90 fL). Hitung jumlah leukosit 14.000/mm3 (14.000 x 109/L), dan jumlah trombosit 368 x

19

103/mm3 (368 x 109/L). Jumlah retikulosit 0,21% (Nilai normal pada anak usia 8 tahun 0,5-1,0%). Gambaran darah tepi menunjukkan adanya limfoblas 21%. Ilustrasi kasus di atas menunjukkan anemia mikrositik pada anak yang sebelumnya sehat. Anemia normositik biasanya muncul pada defisiensi besi awal atau penyakit kronik, pasien sudah menunjukkan proses akut (kulit pucat, takikardi, dan murmur). Hemoglobinopati, defek enzim, defek membran SDM dan anemia hemolitik lain menyebabkan anemia normositik. Mempertimbangkan jenis kelamin dan etnik pasien, defisiensi G6PD merupakan diagnosis diferensial. Namun pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan tidak terdapat ikterik, sehingga tidak mungkin anemia hemolitik. Anak yang keadaan umumnya baik dan baru saja mengalami infeksi virus, perlu dipertimbangkan transient erytroblastopenia of childhood (TEC). Kondisi ini terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 3 tahun setelah infeksi virus atau terpajan agen. Merupakan manifestasi dari reaksi imun melawan erytroid progenitor cells. Pasien dengan TEC, didapatkan nilai retikulosit awal 0, namun meningkat perlahan seiring dengan proses penyembuhan pasien, yang biasanya terjadi dalam 2 bulan sejak onset.35 Usia anak 8 tahun, kondisi sakit, dan tidak adanya gejala infeksi virus menyebabkan diagnosis TEC tidak memungkinkan. Tahap awal dari evaluasi anemia normositik adalah penentuan hitung jumlah retikulosit (Gambar 2) untuk membedakan apakah diakibatkan peningkatan destruksi SDM, seperti anemia hemolitik dari kelainan sumsum tulang. Jumlah retikulosit rendah menunjukkan hipofungsi sumsum tulang. Leukemia dan anemia aplastik dapat menyebabkan penurunan produksi SDM.

20

Karena leukemia dianggap sebagai diagnosis diferensial pada pasien ini, perlu dilakukan pemeriksaan gambaran darah tepi yang dapat menegakkan diagnosis leukemia.

Gambar 2. Algoritma evaluasi anemia normositik pada anak.

Jika diagnosis masih belum jelas, pemeriksaan lebih lanjut dapat berupa pengukuran kadar besi darah dan penilaian fungsi hati, ginjal, dan tiroid untuk mencari penyakit kronis. Saturasi besi normal atau meningkat dengan kadar besi serum yang rendah menunjukkan infeksi atau penyakit kronis.

Pertimbangan lainnya. Anemia makrositik jarang terjadi pada anak. Pemeriksaan awal berupa pemeriksaan gambaran darah tepi (Gambar 3).36 Adanya netrofil hipersegmen menunjukkan adanya anemia megaloblastik, yang disebabkan defisiensi asam

21

folat atau vitamin B12 atau akibat kelainan sintesis DNA lain. Nonmegaloblastik lain yang menyebabkan makrositosis diantaranya adalah alkoholisme, hemolitik, perdarahan, penyakit hepar, kelainan sumsum tulang (seperti anemia aplastik, myelodisplasia, anemia sideroblastik) dan hipotirodisme. Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan tergantung penemuan apa yang didapatkan pada pemeriksaan gambaran darah tepi.36

Gambar 3. Algoritma evaluasi anemia makrositik pada anak. Diadaptasi dari Davenport J. Macrocytic anemia. Am Fam Physician. 1996;53(1):158.

Anak yang lebih besar dan dewasa muda juga memiliki risiko anemia. Gambungan antara pertumbuhan yang pesatr dan onset menstruasi pada wanita dewasa muda merupakan faktor risiko tinggi anemia defisiensi besi.

22

Penatalaksanaan dan Pencegahan. Defisiensi besi diterapi secara oral; terapi lainnya diarahkan pada penanganan penyakit penyebab anemia. Pasien dengan gejala dan dengan anemia berat harus mendapatkan trasnfusi darah selama pemeriksaan penyebab anemia dilakukan. Transfusi diberikan sebanyak 10 mL/kg, dengan kecepatan kurang dari 5 mL/kg/jam. Pasien harus diawasi tanda-tanda gagal jantung selama transfusi dilakukan. The U.S. Food and Drug Administration merekomendasikan konsumsi besi cukup untuk mencegah anemia defisiensi besi (Tabel 69). Setengah dari populasi balita di Amerika tidak mendapatkan besi sesuai dengan kebutuhan yang direkomendasikan.37 Namun, belum jelas apakah suplementasi besi menurunkan insidensi anemia atau tidak. Penelitian di negara-negara di luar Amerika menunjukkan hasil yang menjanjikan namun penelitian acak di Amerika menunjukkan bahwa bayi usia 6 bulan risiko tinggi yang mendapatkan suplemen besi 10 mg per hari tidak memiliki insidensi anemia yang lebih rendah atau indikasi indeks abnormal defisiensi besi.38 Tabel 6. Kebutuhan Besi Harian Untuk Bayi Dan Anak Kecil. Usia Kebutuhan besi Sumber harian Sampai 4-6 bulan (bayi aterm) 0,27 mg ASI atau susu formula yang difortifikasi besi. 4-6 bulan sampai 1 tahun (bayi aterm) 1 bulan sampai 1 tahun (bayi prematur atau BBLR) 11 mg ASI atau susu formula ditambah makanan tinggi besi* Susu formula bayi prematur yang difortifikasi atau diberi suplementasi besi (2 mg per kg per hari) ditambah

2-4 mg per kg BB

23

dengan ASI dan makanan tinggi besi 1 sampai 3 tahun 7 mg Makanan tinggi besi. *- jika bayi aterm diberi ASI tidak dapat mengkonsumsi besi cukup sampai usia 6 bulan, suplementasi besi dibutuhkan (1 mg per kg BB per hari). Informasi didapatkan dari referensi no 9.

Kehidupan 4 sampai 6 bulan pertama, bayi cukup bulan menggunakan cadangan besi hepar dan besi tambahan dari diet susu formula atau asi; suplementasi besi tidak diperlukan pada bayi-bayi tersebut. namun bayi preterm, tidak memiliki cadangan besi hepar yang cukup dan memerlukan jumlah besi yang lebih banyak untuk mengejar pertumbuhan, bayo-bayi tersebut harus mendapatkan suplemen besi. Dimulai dari usia 4 bulan sampai 6 bulan, bayi memerlukan suplemen tambahan besi.39 Setengah gelas sereal kaya besi mengandung 90% kebuthuhan harian besi yang direkomendasikan bayi usia 6 sampai 12 bulan. Daging bebas lemak, kacang-kacangan, padi yang sudah difortifikasi besi, tofu, dan bayam adalah beberapa pilihan diet tinggi besi untuk bayi yang sudah mengkonsumsi makanan padat.

24

SORT: Rekomendasi untuk praktek klinik. Evidence Rekomendasi klinis rating Skrining anemia bagi bayi dan anak risiko tinggi B direkomendasikan, skrining universal tidak direkomendasikan. Jika anemia konsisten dengan defisiensi besi pada anak usia 6 sampai 36 bulan dengan nilai MCV rendah dan peningkatan distribusi SDM, dapat diberikan terapi besi oral selama satu bulan sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan lainnya. Anemia defisiensi besi harus diterapi dengan terapi besi oral. Defisiensi besi (dengan atau tanpa anemia) berhubungan dengan tingkah laku anak dan efek terhadap kognitif anak yang mungkin tidak reversibel. C Referensi 9, 18, 19

9, 18, 23

9, 18

28-33

Untuk mencegah anemia defisiensi besi, diet besi oral C 9, 22 harus dipastikan diberikan pada bayi usia lebih dari 6 bulan, dan susu sapi harus dibatasi 16 sampai 24 oz per hari pada anak lebih dari 12 bulan. A=konsisten, good-quality patient-oriented; B=inkonsisten atau limited-quality patient-oriented; C=konsensus, disease-oriented, usual practice, opini ahli, atau seri kasus. Untuk informasi mengenai SORT evidence rating system, go to http://www.aafp.org/afpsort.xml.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in children. Am Fam Physician. 2001; 64(8):1379-1386. 2. Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. In: Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2003:409-418. 3. Robertson J, Shilkofski N, eds. The Harriet Lane Handbook. 17th ed. Philadelphia, Pa.: Mosby; 2005:337. 4. Cusick Se, Mei Z, Freedman DS, et al. Unexplained decline in the preva-lence of anemia among US children and women between 1988-1994 and 19992002. Am J Clin Nutr. 2008;88(6):1611-1617. 5. Oken e, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Scanlon KS, Rich-edwards JW. Trends in childhood anemia in a Massachusetts health maintenance organization, 1987-2001. MedGenMed. 2006;8(3):58. 6. Borland eW, Dalenius K, Grummer-Strawn L, Mackintosh H, Polhamus B, Smith BL. Pediatric Nutrition Surveillance: 2007 Report. Atlanta, Ga.: Centers for Disease Control and Prevention; 2009. 7. Bizzarro MJ, Colson e, ehrenkranz RA. Differential diagnosis and

management of anemia in the newborn. Pediatr Clin North Am. 2004;51(4):1087-1107.

26

8. Olhs RK, Christensen RD. Diseases of the blood. In: Behrman Re, Klieg-man R, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadel-phia, Pa.: Saunders; 2004:1604-1634. 9. Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed. elk Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics; 2009:403-422. 10. Wright RO, Tsaih SW, Schwartz J, Wright RJ, Hu H. Association between iron deficiency and blood lead level in a longitudinal analysis of children followed in an urban primary care clinic. J Pediatr. 2003;142(1):9-14. 11. Stoltzfus RJ, edward-Raj A, Dreyfuss ML, et al. Clinical pallor is useful to detect severe anemia in populations where anemia is prevalent and severe. J Nutr. 1999;129(9):1675-1681. 12. Montresor A, Albonico M, Khalfan N, et al. Field trial of a haemoglobin colour scale: an effective tool to detect anaemia in preschool children. Trop Med Int Health. 2000;5(2):129-133. 13. Strobach RS, Anderson SK, Doll DC, Ringenberg QS. The value of the physical examination in the diagnosis of anemia. Correlation of the physical findings and the hemoglobin concentration. Arch Intern Med.

1988;148(4):831-832. 14. Luby SP, Kazembe PN, Redd SC, et al. Using clinical signs to diagnose anaemia in African children. Bull World Health Organ. 1995;73(4):477-482. 15. Mast Ae, Blinder MA, Lu Q, Flax S, Dietzen DJ. Clinical utility of the reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency. Blood. 2002;99(4):1489-1491.

27

16. White KC. Anemia is a poor predictor of iron deficiency among tod-dlers in the United States: for heme the bell tolls. Pediatrics. 2005; 115(2):315-320. 17. Ullrich C, Wu A, Armsby C, et al. Screening healthy infants for iron deficiency using reticulocyte hemoglobin content. JAMA. 2005;294(8):924930. 18. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to pre-vent and control iron deficiency in the United States. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-3):1-29. 19. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency ane-mia, including iron supplementation for children and pregnant women:

recommendation statement. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. AHRQ publication no. 06-0589.

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsiron.htm. Accessed February 18, 2010. 20. Brotanek JM, Gosz J, Weitzman M, Flores G. Iron deficiency in early childhood in the United States: risk factors and racial/ethnic disparities. Pediatrics. 2007;120(3):568-575. 21. Nead KG, Halterman JS, Kaczorowski JM, Auinger P, Weitzman M. Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency. Pediatrics. 2004;114(1):104-108. 22. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. The use of whole cows milk in infancy. Pediatrics. 1992;89(6 pt 1):1105-1109. 23. Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Managing anemia in pediatric office prac-tice: part 1. Pediatr Rev. 2002;23(3):75-84.

28

24. Lexi-Comp,

American

Pharmaceutical

Association.

Pediatric

Dosage

Handbook. 12th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2005:623-626. 25. Zlotkin S, Arthur P, Antwi KY, Yeung G. Randomized, controlled trial of single versus 3-times-daily ferrous sulfate drops for treatment of ane-mia. Pediatrics. 2001;108(3):613-616. 26. Mentzer WC Jr. Differentiation of iron deficiency from thalassemia trait. Lancet. 1973;1(7808):882. 27. Demir A, Yarali N, Fisgin T, Duru F, Kara A. Most reliable indices in differentiation between thalassemia trait and iron deficiency anemia. Pediatr Int. 2002;44(6):612-616. 28. Walter T, De Andraca I, Chadud P, Perales CG. Iron deficiency ane-mia: adverse effects on infant psychomotor development. Pediatrics. 1989;84(1):717. 29. Lozoff B, Jimenez e, Hagen J, Mollen e, Wolf AW. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics. 2000;105(4):e51. 30. Halterman JS, Kaczorowski JM, Aligne CA, Auinger P, Szilagyi PG. Iron deficiency and cognitive achievement among school-aged children and adolescents in the United States. Pediatrics. 2001;107(6):1381-1386. 31. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr. 2001;131 (2S2):649S-666S.

29

32. McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr. 2007;85(4):931-945. 33. Beard JL. Why iron deficiency is important in infant development. J Nutr. 2008;138(12):2534-2536. 34. Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev.2001;(2):CD001444. 35. Walters MC, Abelson HT. Interpretation of the complete blood count. Pediatr Clin North Am. 1996;43(3):599-622. 36. Davenport J. Macrocytic anemia. Am Fam Physician. 1996;53(1):155-162. 37. U.S. Department of Agriculture. Supplementary data tables: USDAs 19941996 continuing survey of food intakes by individuals.

http://www.ars.usda.gov / SP2UserFiles / Place /12355000 / pdf / Supp.pdf. Accessed September 3, 2008. 38. Geltman PL, Meyers AF, Mehta SD, et al. Daily multivitamins with iron to prevent anemia in high-risk infants: a randomized clinical trial. Pedi-atrics. 2004;114(1):86-93. 39. Chaparro CM. Setting the stage for child health and development: prevention of iron deficiency in early infancy. J Nutr. 2008;138(12):2529-2533.

30