BAB I

PENDAHULUAN

Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur
intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot.
Setelah berada didalam pembuluh darah, vena, obat-obat ini akan diedarkan ke
seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ
masing-masing dan akhirnya disekresikan sesuai farmakokinetik dan
farmakodinamiknya masing-masing.1

Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan
kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu, batas
keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal.
Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek
samping, bila diberikan secara tunggal.2

Pemilihan tehnik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan

pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan
dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman
daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang
satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan tehnik anestesi menjadi sangat
penting.

Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat diberikan

secara langsung ke dalam alira darah, keduahal tersebu yang menjadi dasar pemikiran
sebelum akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan.2

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anestesia Intravena

Tehnik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan

memasukkan obat secara langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-
obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik.
Induksi obat anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai
pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional.2,5

2.2 Obat-obat Anestesia Intravena

Obat-obat anesthesia intravena adalah obat anesthesia yang diberikan melalui

jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh
otot2.

Setelah masuk kedalam pembuluh darah vena, obat-obat ini akan diedarkan ke
seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju ke target
organ masing-masing dan disekresikan akhirnya, sesuai dengan farmakodinamik dan
farmakokinetik masing-masing obat.

2
Tabel 2.1 Dosis dan Target Organ untuk Obat-obat Anestesi Intravena3

Obat Anestesi Dosis Target Organ

Propofol (i) 25mg/kg/h (i) Paru
(ii) 25mg/kg (ii) Ginjal
Ketamine (i) 85200mg/kg (i) Jantung
(ii) 100mg/kg (ii) Usus
Thiopental 60mg/kg Jantung
Midazolam 3mg/kg Mitokondria
Fentanil 5 or 50g/kg, Jantung
Pentobarbital 60mg/kg Jantung
Etomidate (i) 20mg/kg (i) Otot skeletal
(ii) 10mg/kg (ii) Ginjal
Droperidol 1-1,5 mg/kg Otak

2.2.1 Propofol

Propofol merupakan obat derivate alkypenol yang banyak digunakan sebagai

anestesia intravena. Obat golongan alkypenol sangat larut dalam lemak dan tidak
larut dalam air. Obat ini memiliki pH 7 dan sedikit kental, berwarna zat putih susu,
hasil dari lipid tetesan kecil dalam solusi.

Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anestesia umum,

pada pasien dewasa dan pasien anak-anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung
lecithin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan petumbuhan kuman terhambat oleh
adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat sebagai bakteriostatik. Semua

3
formulasi tersedia secara komersial stabilpada suhu kamar, tidak peka cahaya dan
dapat diencerkan dengan 5% dextrose dalam air4.

Gambar 1. Struktur kimia Propofol

2.2.1.1 Farmadinamik

Aksi hipnosis propofol sebagian besar dimediasi oleh meningkatkan asam -

aminobutyric (GABA) saat melalui mengikat subunit dari GABA reseptor. Situs di
1 itu, 2, dan subunit 3 dari trans yang domain membran sangat penting untuk
tindakan hipnotis propofol. Propofol mempunyai efek langsung dan tidak langsung.
Propofol menunjukkan efek tidak langsung oleh potensiasi dari aktivasi saluran ion
oleh GABA. Pada konsentrasi propofol yang lebih tinggi, propofol juga diduga untuk
mengaktifkan reseptor GABA saluran langsung propofol terutama hipnosis tidak
seperti barbiturat tidak analgesik tetapi belum ditetapkan jika memiliki tindakan
analgesic dosis induksi rata rata 2-2,5 mg / kg onset hipnosis dalam satu arm-brain
circulation. Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang
kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disertai efek analgetik dan pemulihan
kesadaran berlangsung cepat. Obat ini dapat menyebabkan perubahan emosi dan
menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokuler sebanyak 35%5.

4
 Pada sistem pernapasan, apnea terjadi setelah pemberian dosis induksi
propofol dan durasi apnea bergantung pada dosis, kecepatan injeksi , dan
premedikasi. Depresi metabolik mencegah PaCO2 meningkat. Namun, durasi apnea
terjadi dengan propofol dapat diperpanjang untuk lebih dari 30 detik . Propofol (50-
120 mg / kg / menit) juga menekan respon ventilasi hipoksia , mungkin dengan
tindakan langsung di karotid tubuh chemoreceptors. Propofol menginduksi
bronkodilatasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Propofol
melemahkan reflex vagal pada konsentrasi rendah dan metacholine-induced pada
konsentrasi tinggi menyebabkan bronkokonstriksi, dan tampaknya memiliki tindakan
langsung pada reseptor muscarinic.

Efek kardiovaskular utama propofol adalah penurunan tekanan darah arteri

karena penurunan resistensi vaskuler sistemik yaitu penghambatan aktivitas
vasokonstriktor simpatis, preload , dan kontraktilitas jantung.Propofol merupakan
vasodilator karena mengurangi aktivitas simpatis . Mekanisme ini adalah kombinasi
dari efek langsung pada mobilisasi kalsium di otot polos intrasel, penghambatan
sintesis prostasiklin pada sel endotel , pengurangan angiotensin II - menimbulkan
entri kalsium ,aktivasi saluran ATP kalium , dan stimulasi oksida nitrat . Stimulasi
oksida nitrat dapat dipengaruhi oleh intralipid daripada propofol sendiri. Perubahan
denyut jantung dan curah jantung biasanya sementara dan tidak signifikan pada
pasien sehat tetapi bisa berat pada pasien pada ekstrem usia , mereka yang menerima
- adrenergik , atau orang-orang dengan fungsi ventrikel terganggu5,6.

2.2.1.2 Farmakinetik

Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik. Eliminasi dari obat ini
terjadi di hepar menjadi satu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan
berkisar antara 2- 24 jam2.

5
Absorbsi
Propofol hanya tersedia untuk pemberian intravena untuk induksi anestesi umum dan
untuk moderat untuk sedasi mendalam.

Distribusi
Propofol memiliki onset yang sangat cepat dan proses awakening dari dosis bolus
tunggal juga cepat karena awal distribusi waktu paruh obat ini adalah sangat singkat
(2-8 menit). Propofol dioksidasi menjadi 1,4 - diisopropil kinol di hati. Propofol dan
1,4- diisopropil kinol terkonjugasi dengan asam glukuronat untuk propofol - 1 -
glukuronida dan kinol - 1 - glukuronida dan kinol - 4 - glukuronida , yang maka dapat
diekskresikan oleh ginjal.

Metabolisme

Propofol clearance (> 1,5L/menit) melebihi aliran darah hati , metabolisme

ekstrahepatik atau extrarenal eliminasi mungkin terjadi. Tingkat clearance yang
sangat tinggi ini mungkin memberikan kontribusi untuk pemulihan yang relatif cepat
setelah infus terus menerus . Konjugasi dalam hasil hati pada metabolit aktif yang
dieliminasi oleh ginjal.

Eksresi

Propofol dioksidasi menjadi 1,4 - diisopropil kinol di hati. Propofol dan 1,4-
diisopropil kinol terkonjugasi dengan asam glukuronat untuk propofol - 1 -
glukuronida dan kinol - 1 - glukuronida dan kinol - 4 - glukuronida , yang maka dapat
diekskresikan oleh ginjal5.

6
 Gambar 2: Kemasan Propofol

2.2.1.3 Efek Samping

Propofol dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% - 75%. Nyeri
ini bias muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol
dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0.5mg/kg) dan jika mungkin dapat
diberikan 1 menit dengan pemasangan tourniquet pada bagian proksimal tempat
suntikan , berikan secara intravena melalui vena besar. Gejala mual dan muntah juga
sering kaliditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Pemberian
propofol harus hati-hati pada pasien dengan gangguan metabolism lemak seperti
hyperlipidemia dan pankreatitis. Phlebitis juga bisa terjadi saat diinduksi propofol2,4,8.

2.2.2 Benzodiazepines

Benzodiazepin digunakan secara luas dalam anestesi sebagai anxiolytics, obat

penenang, dan hipnotik. Mereka mengerahkan aksi mereka melalui reseptor GABA,
yang merupakan target utama yang memediasi sebagian besar klinis efek penting dari
anestesi intravena. Diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air, dan penggunaan

7
intravena mereka membutuhkan kendaraan berair, yang dapat menyebabkan iritasi
lokal. Formulasi midazolam yang larut dalam air dan dengan demikian menghasilkan
kurang iritasi, tapi obat menjadi lipid - larut pada pH fisiologis dan mudah melintasi
blood-brain barrier.4,5

Gambar 3: Strukur kimia Benzodiazepine

2.2.2.1 Farmakodinamik

Benzodiazepin bertindak selektif pada reseptor GABA, yang menengahi

transmisi sinaptik penghambatan cepat dalam sistem saraf pusat . Benzodiazepin
meningkatkan respon GABA dengan memfasilitasi pembukaan GABA activated
chloride channel, dengan menghasilkan hiperpolarisasi. Semua benzodiazepin
memiliki hipnotis , sedatif , anxiolytic ,amnestik , antikonvulsan , dan relaksasi otot.
Benzodiazepine diberikan penurunan tekanan arteri darah , curah jantung , dan
resistensi pembuluh darah perifer, dan kadang-kadang meningkatkan denyut jantung.
Midazolam intravena cenderung mengurangi tekanan darah dan resistensi pembuluh
darah perifer lebih dari diazepam. Perubahan dalam variabilitas detak jantung selama
sedasi midazolam menyebabkan tonus vagal menurun5.

8
 Benzodiazepin menekan respon ventilasi menjadi karbon dioksida.
Benzodiazepin, mirip dengan kebanyakan anestesi intravena, menghasilkan
berhubungan dengan dosis depresi sistem pernafasan. Benzodiazepin mempengaruhi
respirasi dalam dua cara yang berbeda. Pertama, mereka memiliki efek pada nada otot
yang mengarah ke peningkatan risiko obstruksi jalan napas atas. Kedua, mereka
meratakan respon dari kurva pernapasan untuk karbon dioksida. Benzodiazepin
mengurangi konsumsi otak oksigen , aliran darah otak , dan tekanan intrakranial dan
berefektif dalam mencegah dan mengendalikan kejang grand mal5.

Gambar 4: Benzodiazepin ( BDZ ) mengikat gamma sub - unit dari GABA - A reseptor . Pengikatan
modifikasi struktural alosterik dari reseptor yang menghasilkan peningkatan GABA A aktivitas
reseptor . BDZ tidak menggantikan GABA , yang mengikat pada alpha sub -unit, tetapi meningkatkan
frekuensi saluran membuka acara yang mengarah ke peningkatan konduktansi ion klorida dan
penghambatan potensial aksi8.

2.2.2.1 Farmakokinetik

Empat obat benzodiazepin yang digunakan dalam anestesi diklasifikasikan sebagai

short-acting (midazolam), intermediate-acting (lorazepam, temazepam) , dan long-
acting (diazepam) , berdasarkan metabolisme dan plasma clearance.

9
Absorbsi

Benzodiazepin umumnya diberikan secara oral , intramuskular , dan

intravena untuk memberikan obat penenang atau , lebih jarang, untuk menginduksi
anestesi umum. Diazepam dan lorazepam baik diserap dari saluran pencernaan,
dengan puncak tingkat plasma biasanya dicapai dalam 1 dan 2 jam , masing-masing.
Pemberian obat midazolam secara oral belum disetujui oleh US Food and Drug
Administration, namun rute ini administrasi telah populer selama premedikasi anak.
Suntikan intramuskular diazepam yang menyakitkan dan kurang diserap. Sebaliknya,
midazolam dan lorazepam diserap dengan baik setelah injeksi intramuskular, dengan
tingkat puncak dicapai dalam 30 dan 90 menit masing-masing. Induksi anestesi
umum dengan midazolam nyaman hanya dengan administrasi secara intravena.

Distribusi
Ketiga benzodiazepin sangat terikat dengan protein Diazepam relatif larut
dalam lemak dan mudah menembus blood-brain barrier. Meskipun midazolam larut
air pada berkurang pH, cincin imidazol yang menutup pada pH fisiologis ,
meningkatkan kelarutan lemak. Kelarutan lipid lorazepam yang sedang menyumbang
onset dan penyerapan otak lebih lambat.

Metabolisme

Ekstraksi hati yang lambat dan volume distribusi yang besar (Vd) menghasilkan
eliminasi waktu paruh yang panjang untuk diazepam yaitu selama 30 jam. Meskipun
lorazepam juga memiliki rasio ekstraksi hati yang rendah, kelarutan lemak yang lebih
rendah membatasi Vd, sehingga eliminasi waktu paruh pendek yaitu 15 jam.
Meskipun demikian , durasi klinis lorazepam sering cukup lama karena peningkatan
afinitas reseptor.

10
Eksresi

Metabolit benzodiazepin diekskresikan terutama di urin. Sirkulasi enterohepatik

menghasilkan puncak sekunder di konsentrasi plasma diazepam 6-12 jam setelah
pemberian. Gagal ginjal dapat menyebabkan sedasi yang berkepanjangan pada pasien
yang menerima dosis yang lebih besar dari midazolam karena akumulasi metabolit
terkonjugasi yaitu hydroxymidazolam5.

2.2.2.3 Efek Samping

Midazolam dapat menyebabkan depresi pernapasan jika digunakan sebagai

sedasi. Lorazepam dan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan
thrombophlebitis. Benzodiazepines turut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia
pada pasien. Efek benzodiazepines dapat direverse dengan flumazenil (Anexate,
Romazicon) 0.1-0.2 mg intravena ke 1 mg dan 0.5 1 mcg/kg/menit berikutnya.

Gambar 5: Contoh Kemasan Midazolam, salah satu obat golongan benzodiazepine

11
2.2.3 Ketamin

Ketamin merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip

dengan phenycyclidine. Biasanya ketamin tidak menekan sistem kardiovaskular dan
pernapasan, tetapi memiliki beberapa efek psikologis yang merugikan ditemukan
dengan phencyclidines lainnya. Ketamin memiliki beberapa efek di seluruh sistem
saraf pusat, menghambat refleks polisinaps di sumsum tulang belakang serta
neurotransmitter eksitatori di daerah terpilih otak . Berbeda dengan depresi dari
sistem retikular mengaktifkan disebabkan oleh barbiturat, ketamine berfungsi
memisahkan thalamus yang menghantarkan impuls sensorik dari sistem aktivasi
retikuler ke korteks serebral dari korteks limbik yang terlibat dengan sensasi
kesadaran4,5.

2.2.3.1 Farmakodinamik

Ketamin menghasilkan ketidaksadaran yang berhubungan dengan dosis dan

analgesia. Ketamin bertindak di beberapa reseptor , termasuk N -methyl- d-aspartate
(NMDAR) , reseptor opioid, dan reseptor monoaminergik . Pada konsentrasi ketamin
tinggi, reseptor opioid juga terpengaruh, reseptor muscarinic diblokir, dan
neurotransmisi GABA-ergik difasilitasi.

Ketamine meningkatkan tekanan darah arteri, denyut jantung , dan curah

jantung terutama setelah suntikan bolus yang cepat . Efek kardiovaskular tidak
langsung adalah karena stimulasi sistem saraf pusat simpatik dan penghambatan
pengambilan semula norepinefrin setelah perlepasan di terminal saraf . Peningkatan
tekanan arteri pulmonalis dan kerja miokard. Untuk alasan ini, suntikan ketamine
dalam bolus besar harus diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit
arteri koroner, hipertensi yang tidak terkontrol , jantung kongestif kegagalan , atau
aneurisma5,6.

12
 Ventilasi minimal dipengaruhi oleh dosis induksi ketamin, meskipun
administrasi bolus intravena secara cepat atau kombinasi ketamin dengan opioid
kadang menghasilkan apnea. Ketamin memiliki efek minimal pada pusat pernapasan
yang terlihat pada perubahan respon terhadap karbon dioksida. Ketamine adalah
pelumpuh otot polos bronkus . Ketika diberikan untuk pasien dengan penyakit saluran
napas reaktif dan bronkospasme, lung compliance meningkat6,7.

Gambar 6: Mekanisme kerja Ketamin menghambat reseptor GABA8

2.2.3.2 Farmakokinetik

Ketamine dimetabolisme oleh mikrosomal enzim hepar . Jalur utama melibatkan N

demetilasi untuk membentuk norketamine (metabolit I), yang kemudian
dihidroksilasi untuk hydroxynorketamine, yang selanjutnya terkonjugasi untuk
derivatif glucuronide larut dalam air dan diekskresikan dalam urin .

13
Absorbsi

Ketamine telah diberikan secara oral , nasal , rektal , subkutan , dan epidural , tetapi
dalam praktek klinis biasa itu diberikan secara intravena atau intramuskular. Kadar
plasma puncak biasanya dicapai dalam waktu 10-15 menit setelah injeksi
intramuskular.

Distribusi
Ketamin lebih larut dalam lemak dan kurang terikat pada protein. Karakteristik ini
bersama dengan peningkatan ketamin - diinduksi dalam aliran darah otak dan curah
jantung, menyebabkan cepat serapan otak dan redistribusi berikutnya dimana
distribusi paruh adalah 10-15 menit . Kebangkitan ini disebabkan redistribusi dari
otak ke kompartemen perifer.

Metabolisme

Ketamin mengalami biotransformasi di dalam hati untuk beberapa metabolit dan

salah satunya adalah norketamine untuk mempertahankan aktivitas anestesi . Luas
serapan hati menjelaskan eliminasi relatif singkat paruh ketamin dalam waktu 2 jam.

Eksresi

Produk akhir ketamin biotransformasi diekskresikan melalui ginjal5.

2.2.3.3 Efek Samping

Ketamin dapat menimbulkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur
pada mulut. Selain itu obat ini dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah,
halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan

14
efek mioklonus pada otot rangka. Ketamin juga dapat meningkatkan tekanan
intracranial dan pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia2,9.

Gambar 7: Kemasan Ketamin

2.2.4 Opioid

Opioid secara spesifik berikatan dengan reseptor yang terdapat pada sistem
saraf pusat dan jaringan lain. Golongan obat opioid dibagi kepada tiga kelompok
yaitu natural occurring atau secara alamiah, semisintetik dan sintetik. Kelompok
natural occurring dibagi lagi yaitu phenantrine (morphine dan codeine) and
benzylisoquinolines (papaverine). Kelompok semi sintetik itu telah adalah modifikasi
daripada derivatif morfin yang telah diubah. Opioid sintetik diklasifikasikan menjadi
empat kelompok obat yaitu derivatif morphinan (levorphanol), the diphenyl atau
derivatif methadone (methadone, d-propoxyphene), benzomorphans (phenazocine,
pentazocine), dan derivatif phenylpiperidine (meperidine, fentanyl, alfentanil,
sufentanil, and remifentanil). Efek farmakologi yang diharapkan muncul terutama
bila opioid berinteraksi dengan reseptor opioid. Obat opioid yang sering digunakan
adalah fentanil, morfin, petidin dan remifentanil. Empat reseptor opioid yang utama

15
adalah reseptor Mu (Mu 1 dan Mu 2), reseptor kappa, reseptor delta, dan reseptor
sigma. Reseptor opioid sebenarnya merupakan bagian dari kelompok GPCRs (G-
Protein Coupled Receptors) dengan tujuh domain transmembran, N-terminal
ekstraseluler dan C-terminal intraseluler.5,6

Gambar 7: Struktur kimia fentanil6

2.2.4.1 Farmakodinamik

Opioid dapat menyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan

penurunan frekuensi nafas dengan jumlah volume tidal yang menurun. PaCO2
meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurva respon CO2 menurun dan
bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat
depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas. Obat ini juga menyebabkan penurunan
peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terlambat5.

2.2.4.2 Farmakokinetik

Absorbsi

16
 Obat analgesik opioid dapat diberikan secara oral, intravena, intramuskular,
transdermal, epidural, dan intrathekal Bentuk sediaan oral ini cocok diberikan untuk
penanganan nyeri pada pasien rawat jalan. Absorbsi fentanil sitrat transmukosal oral
yang menimbulkan efek analgesia dan sedasi dalam onset yang cepat cocok diberikan
terhadap pasien yang tidak dapat diberikan obat analgesik opioid secara oral
intravena, ataupun intramuskular. Pemberian obat analgesik opioid secara
intramuskular juga dapat diberikan. Absorbsi yang cepat dan sempurna akan terjadi
bila hidromorfon, morfin, atau meperidine diberikan secara injeksi intramuscular.
Puncak level plasma tertinggi biasanya tercapai setelah 20-60 menit disuntikkan.

Distribusi

Waktu paruh opioid umum cuepat iaitu 5 hinggga 20 menit. Kelarutan lemak
yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak sehingga
onset kerja lambat dan durasi kerja juga lebih panjang. Sebaliknya fentanyl memilki
onset yang cepat dan durasi singkat setelah injeksi bulat. Kelarutan morfin yang
rendah dalam lemak, memperlambat masuknya morfin melewati blood-brain barrier.
Hal ini berkebalikan dengan fentanil dan sulfentanil yang tinggi tingkat kelarutannya
dalam lemak, karena sifatnya yang seperti ini membuat volume ditribusi dari obat
jenis ini memiliki volume distribusi yang besar, sehingga onset kedua obat ini
menjadi lebih cepat dan durasi kerjanya memendek ketika diberikan dalam dosis
kecil.

Metabolisme

Semua obat opioid bergantung terutama pada biotransformasi opioid di hati

dengan metabolit yang bersifat hidrofilik diekresi melalui ginjal dan dimetabolisme
oleh sistem sitokrom P (CYP). Karena tingginya rasio ektraksi opioid di hati,
clearance dari opioid dalam plasma bergantung pada aliran darah pada hati.

17
Resirkuasi enterohepatik dapat terjadi ketika metabolit yang larut dalam air yang
diekresikan dalam usus dimetabolisme oleh flora usus menjadi opioid dan kemudian
direabsorbsi. Opioid yang larut dalam lemak berdifusi di dalam perut, kemudian
menjadi terionisasi karena rendanya pH dan direabsorbsi di dalam usus halus.
Reabsorbsi ini menyebabkan secondary peak dari konsentrasi plasma.

Eksresi

Eliminasi terutama metabolism hati kurang lebih 10% melewati bilier dan
tergantung pada aliran darah hepar manakala 5 10% opioid disekresikan lewat urine
dalam bentuk metabolit aktif. Remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan
otot-otot polos esterase6.

Gambar 8 : Kemasan fentanyl sebagai salah satu obat opioid

18
2.2.5 Barbiturat

Golongan obat barbiturate menekan system aktivasi retikuler di batang otak

yang mengkontrol pelbagai fungsi organ vital termasuk kesadaran. Barbiturat adalah
obat hipnotik aktif yang merupakan turunan dari asam barbiturat (2,4,6
trioxohexahydropyrimidine ), inti pirimidin hipnotis tidak aktif yang dibentuk oleh
kondensasi asam malonat dan urea. ua kelas utama barbiturat adalah oxybarbiturates
dan thiobarbiturates dengan baik oksigen pada posisi 2 atau belerang di posisi 2.
Mekanisme utama dari aksi diyakini melalui mengikatdengan - aminobutyric jenis
asam A (GABAA) reseptor. Barbiturat mempotensiasi aksi GABA dalam
meningkatkan durasi bukaan saluran ion klorida tertentu2,5,.

Gambar 8 : Struktur kimia Barbiturat

2.2.5.1 Farmakodinamik

Dosis yang cukup dari barbiturat menyebabkan kehilangan kesadaran

,amnesia , dan pernapasan dan depresi kardiovaskular dikenal sebagai anestesi umum
. Respon terhadap rasa sakit dan stimulasi berbahaya lainnya selama anestesi umum
tampaknya tertekan. Dosis bolus intravena barbiturat menyebabkan penurunan
tekanan darah dan peningkatan denyut jantung. Curah jantung sering dikelola oleh

19
peningkatan denyut jantung dan meningkatkan kontraktilitas miokard dari
kompensasi refleks baroreseptor .

Barbiturat menekan pusat ventilasi medula, mengurangi respon ventilasi

untuk hypercapnia dan hipoksia . Dalam barbiturat sedasi sering menyebabkan
obstruksi jalan napas atas apnea sering mengikuti dosis induksi . Selama kebangkitan,
volume tidal dan frekuensi pernapasan menurun setelah induksi barbiturat. Onset
kerja di SSP dipengaruhi oleh protein mengikat karena obat hanya terikat ( bebas
narkoba ) dapat melintasi penghalang darah-otak . Barbiturat sangat terikat albumin
dan protein plasma lainnya, dan thiobarbiturates yang lebih tinggi protein terikat
daripada adalah oxybarbiturates. Tingkat protein yang mengikat obat dipengaruhi
oleh fisiologis pH dan keadaan penyakit yang mengubah jumlah absolut dari protein .
Kebanyakan barbiturate mengalami protein puncak mengikat pada atau dekat pH
7,5.6

2.2.5.2 Farmakokinetik

Absorbsi

Pada anestesiologi klinis, thiopental, thiamylal , dan methohexital seringkali

diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak-
anak. Rektal thiopental atau lebih sering, methohexital memiliki telah digunakan
untuk induksi pada anak-anak. Pentobarbital atau serkobarbital intramuscular untuk
premedikasi pada semua kelompok umur.

.Distribusi

Pada pemberian intravena, barbiturat ini segera didistribusikan ke seluruh

jaringan tubuh selanjutnya akan diikuti oleh jaringan saraf dan jaringan lainnya yang

20
kaya akan vaskularisasi, secara perlahan akan mengalami difusi kedalam jaringan lain
seperti hati, otot dan jaringan lemak. Durasi dosis tidur yang sangat larut dalam
lemak barbiturate ditentukan oleh redistribusi, bukan oleh metabolisme atau
eliminasi.

Metabolisme

Barbiturat dimetabolisme melalui oksidasi hati untuk metabolit larut dalam air
tidak aktif.Karena ekstraksi hati lebih besar, methohexital dibersihkan oleh hati lebih
cepat dari thiopental. Meskipun redistribusi bertanggung jawab atas kebangkitan dari
dosis tidur tunggal dari salah barbiturat lipid - larut ini, pemulihan penuh dari fungsi
psikomotor adalah methohexital berikut lebih cepat karena metabolisme ditingkatkan
nya.

Eksresi

Peningkatan protein yang mengikat menurunkan glomerulus barbiturate

filtration, sedangkan peningkatan kelarutan lemak cenderung meningkat reabsorpsi
tubulus ginjal. Kecuali untuk agen lipid larut dan agen kurang protein bound dan
kurang seperti fenobarbital, ekskresi ginjal terbatas untuk produk akhir yang larut
dalam air dari metabolisme hati. Methohexital diekskresikan dalam feses.6,8

2.2.5.3 Efek Samping

Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan

memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat,
sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi.
Barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat
akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic synthase dan dapat memicu terjadinya

21
serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebabkan nyeri pada saat
pemberian obat melalui intravena tapi hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin
dan dilakukan blok regional simpatis.2,8

Gambar 9 : Kemasan thiopental, salah satu obat golongan barbiturat

2.2.6 Etomidate

Etomidate adalah turunan imidazol R-(+)-pentylethyl-1H-imidazole-5

carboxylate sulfate). Etomidate memiliki pKa 4.2 dan hidrofobik pada pH fisiologis.
Untuk meningkatkan kelarutannya , maka diformulasikan sebagai solusi 0,2 % baik
di 35 % propilen glikol (Amidat) atau dalam emulsi lipid (Etomidate).4,10

22
 Gambar 10: Struktur kimia Etomidate

2.2.6.1 Farmakodinamik

Etomidate memiliki efek minimal pada sistem kardiovaskular. Penurunan

ringan pada resistensi pembuluh darah perifer bertanggung jawab untuk sedikit
penurunan tekanan darah arteri. Etomidate telah terbukti berguna pada pasien dengan
katup atau penyakit jantung iskemik yang sedang menjalani prosedur bedah non-
cardiac dan pada pasien dengan fungsi jantung yang buruk. Oksigen miokard rasio
supply -to -demand terpelihara dengan baik. Etomidate tidak memiliki khasiat
analgesic dan harus dikombinasikan dengan opioid untuk mencegah gangguan
hemodinamik selama laringoskopi dan intubasi.

Etomidate tidak berpengaruh pada ventilasi daripada anestesi lain yang

digunakan untuk menginduksi anestesi. Itu tidak menyebabkan pelepasan histamin
pada pasien sehat atau pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif. Bahkan
dosis induksi biasanya tidak mengakibatkan apnea kecuali opioid juga telah
diberikan.

Tindakan utama dari etomidate pada sistem saraf pusat adalah melalui
reseptor GABA dan hasil dalam hipnosis yang dicapai dalam satu sirkulasi lengan -
otak setelah dosis induksi normal (0,3 mg/kg). Etomidate menghasilkan hipnosis
hampir secara eksklusif melalui GABAA fasilitasi reseptor. Mekanisme ini termasuk

23
dua efek yang dihasilkan oleh konsentrasi etomidate yang berbeda . Yang pertama
adalah modulasi positif dari reseptor GABA yang aktivasi reseptor oleh agonis pada
konsentrasi yang berhubungan dengan dosis klinis. Dosis yang lebih rendah dari
GABA diperlukan di hadapan etomidate untuk mengaktifkan reseptor GABA .
Tindakan kedua disebut aktivasi langsung atau agonis alosterik.5,9 Dalam konsentrasi
supraklinikal, etomidate dapat langsung, sehingga di tidak adanya GABA,
mengaktifkan reseptor GABA.

2.2.6.2 Farmakokinetik

Etomidate menekan sistem aktivasi retikuler dan meniru efek penghambatan GABA.
Secara khusus , etomidate khususnya R ( + ) isomer muncul untuk mengikat subunit
dari GABA A reseptor , meningkatkan afinitas reseptor untuk GABA .

Absorbsi

Etomidate tersedia hanya untuk pemberian intravena dan digunakan terutama

untuk induksi anestesi umum. Hal ini kadang-kadang digunakan untuk produksi
singkat sedasi mendalam seperti sebelum penempatan blok retrobulbar.

Distribusi

Etomidate adalah ditandai dengan onset yang sangat cepat karena kelarutan
lemak yang besar dan fraksi terionisasi yang besar pada pH fisiologis . Redistribusi
bertanggung jawab untuk penurunan konsentrasi plasma ke tingkat kebangkitan. Obat
tersebut memiliki distribusi waktu paruh awal yaitu 2,7 menit, redistribusi waktu
paruh 29 menit, dan waktu paruh eliminasi dari 2,9-5,3 jam.

24
Metabolisme

Etomidate terutama dimetabolisme di hati oleh hidrolisis ester dengan asam

karboksilat yang sesuai dan etanol meninggalkan grup yang merupakan metabolit
utama . Enzim mikrosomal hati dan plasma esterase cepat menghidrolisis etomidate
ke metabolit tidak aktif.

Eksresi

Produk akhir hidrolisis etomidate terutama diekskresikan dalam urin.

Metabolit utama adalah tidak aktif. Hanya 2 % dari obat diekskresikan tidak berubah
di mana bagian yang tersisa diekskresikan sebagai metabolit oleh ginjal ( 85 % ) dan
empedu ( 13 % ).5,9

2.2.6.3 Efek Samping

Etomidate bisa menyebabkan nyeri pada injeksi tetapi dapat dikurangi dengan
menggunakan sediaan dalam propylene glycol dan digunakan dalam volume yang
lebih besar. Pemberian lidokain 1-2 menit sebelumnya dapat mengurangi nyeri
injeksi tersebut. Obat ini juga dapat menyebabkan gerakan mioklonik dan dapat
dikurangi dengan premedikasi benzodiazepine atau obat narkotika lainnya. Bisa
menyebabkan mual dan muntah tapi jarang. Setelah pemberian etomidat dapat terjadi
sedakan. Etomidate juga menyebabkan trombophlebitis kebanyakannya pada
pemberian sediaan dalam propylene glycol.2,10

25
 Gambar 11: Kemasan etomidate

2.2.6.2 Farmakokinetik

2.2.7 Droperidol (Dehidrobenzperidol)

Droperidol adalah butyrophenone, turunan fluorinated dari fenotiazin.

Butyrophenones menghasilkan depresi sistem saraf pusat , ditandai dengan ditandai
ketenangan jelas dan imobilitas berhubung dengan katalepsia dan antiemetik ampuh.
Droperidol adalah butyrophenone ampuh dan sejenis dengan yang lain, menghasilkan
aksinya terpusat di situs di mana dopamin, norepinefrin , dan serotonin bertindak.4

Gambar 12 : Struktur Droperidol

26
2.2.6.1 Farmakodinamik

Droperidol bertindak sebagai antagonis reseptor dopamin, dengan afinitas

tinggi untuk subtipe D2. Efek antipsikotik dari droperidol terutama karena blokade
reseptor D2. Droperidol juga bertindak sebagai antagonis reseptor dopamin di
kemoreseptor yang zona pemicu, sehingga menimbulkan sifat antiemetik ampuh.
Selain itu, droperidol telah ditunjukkan untuk memblokir alpha adrenoseptor.
Droperidol merupakan antagonis lemah pada reseptor H1 muskarinik dan histamine.

Ketika digunakan sendiri, droperidol memiliki sedikit efek pada sistem

pernapasan. Apabila droperidol diberikan kepada pasien bedah, terdapat sedikit
penurunan tingkat pernapasan pasien. Droperidol juga dapat memperpanjang QT
interval dengan menunda repolarisasi miokard dan mempercepat torsades de pointes.
Efek ini tampaknya menjadi dosis tergantung dan mungkin signifikansi klinis ketika
penyebab lain dari perpanjangan QT juga timbul. Droperidol juga mungkin memiliki
beberapa efek antiaritmia yang mirip dengan quinidine. Droperidol menghasilkan
vasodilatasi dengan tampak penurunan tekanan darah saat pemberian obat.5

2.2.7.2 Farmakokinetik

Absorbsi

Droperidol mudah diserap setelah pemberian oral dan secara luas terikat pada
protein plasma. Onset kerja dari dosis intravena tunggal adalah dari 3 sampai 10
menit setelah pemberian dan efek puncak mungkin tidak jelas sampai 30 menit.
Durasi umumnya dari 2 sampai 4 jam.

27
Distribusi

Droperidol distribusikan secara luas ke dalam tubuh, dengan tingkat tinggi

dalam jaringan adipose. Obat ini berikatan kuat dengan plasma protein dengan
kekuatan sehingga 90-92%.

Metabolisme

Obat dimetabolisme secara luas di hati oleh hidrolisis. Enzim mikrosomal hati
dan plasma esterase cepat menghidrolisis droperidol ke metabolit tidak aktif.

Eksresi

Produk akhir hidrolisis etomidate terutama diekskresikan dalam urin.

Metabolit utama adalah tidak aktif. Obat dan metabolitnya dieliminasi dalam urin
dalam watu 5 hari dan feses via bilier (15%).8,9

Gambar 13: Kemasan Droperidol

28
 BAB III

KESIMPULAN

Obat anestesi intravena adalah obat-obat yang digunakan untuk mencapai

induksi dan pemeliharaan anestesi yang diberikan secara intravena. Obat-obat
anestesia intravena yang sering digunakan adalah dari golongan benzodiazepines,
propofol, barbiturat, opioid, ketamin, etomidat dan droperidol.

Anestesi intravena yang paling umum digunakan adalah propofol , sebuah

alkylphenol saat dirumuskan dalam emulsi lipid Propofol memberikan onset yang
cepat dan mekanisme kerjanya adalah peningkatan asam - aminobutyric ( GABA )
yang diinduksi arus klorida. Propofol menyebabkan dose dependent untuk penurunan
tekanan darah arterimelalui penurunan curah jantung dan resistensi vaskular sistemik
dan menghasilkan depresi pernafasan moderat. Sebuah tindakan yang unik dari
propofol adalah efek antiemetik walaupun pada dosis yang rendah.
Barbiturat juga digunakan sebagai obat anestesia intravena selain propofol.
Thiopental memberikan onset yang cepat dan offset bila digunakan sebagai dosis
tunggal untuk operasi yang lama tetapi terakumulasi dengan cepat dengan pemberian
berulang atau berkepanjangan sehingga menunda pemulihan dari anestesi dan
methohexital memiliki onset yang cepat dan offset mirip dengan propofol untuk
prosedur yang berlangsung kurang dari 2 jam. Mirip dengan propofol, barbiturat
memberikan efek hipnotis mereka sebagian besar melalui tindakan pada reseptor
GABA . Barbiturat kontraindikasi pada pasien dengan porfiria .
Benzodiazepin digunakan terutama untuk anxiolysis dan amnesia atau untuk
sedasi sadar. Midazolam yang paling sering digunakan secara intravena karena onset

29
yang cepat dan offset dibandingkan dengan benzodiazepin lainnya. Onset midazolam
lebih lambat dari propofol dan barbiturat, terutama dengan dosis yang lebih besar atau
infus mungkin berkepanjangan pada gagal hati dan ginjal . Benzodiazepin bertindak
melalui reseptor GABA. Benzodiazepin umumnya hanya menghasilkan penurunan
ringan pada tekanan darah arteri dan ringan sampai depresi pernapasan moderat .

Ketamine merupakan turunan phencyclidine yang bertindak terutama ,

tetapi tidak sepenuhnya , sebagai antagonis reseptor N - methyl - d aspartate dan
menghasilkan keadaan disosiatif hipnosis dan analgesia. Obat ini telah digunakan
untuk induksi dan pemeliharaan anestesi. . Ini memiliki onset yang cepat dan relatif
cepat mengimbangi , bahkan setelah infus beberapa jam dan efek simpatomimetik
yang melestarikan fungsi jantung . Ketamine memiliki efek minimal terhadap
respirasi dan cenderung untuk melestarikan refleks otonom.
Etomidate adalah turunan imidazol digunakan terutama untuk induksi
anestesi, terutama pada pasien yang lebih tua dan pada pasien dengan penyakit
kardiovaskular. Keuntungan utama dari etomidate adalah efek minimal pada sistem
kardiovaskular dan pernapasan. Droperidol, sebuah butyrophenone dan penenang
utama , awalnya digunakan untuk menghasilkan keadaan neuroleptanesthesia.

30