ASMA global gina

GINA merekomendasikan bahwa asma pada orang dewasa dan remaja tidak boleh

diobati hanya dengan short-acting β 2 -agonist (SABA), karena risiko pengobatan SABA

saja dan penggunaan SABA yang berlebihan, dan bukti manfaat kortikosteroid inhalasi

(ICS). Percobaan besar menunjukkan bahwa kombinasi ICS-formoterol sesuai

kebutuhan mengurangi eksaserbasi parah sebesar ≥60% pada asma ringan

dibandingkan dengan SABA saja, dengan eksaserbasi, gejala, fungsi paru-paru, dan

hasil inflamasi yang serupa dengan ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan.

Perubahan penting dalam GINA 2021 antara lain pembagian angka perlakuan untuk

dewasa dan remaja menjadi dua jalur. Jalur 1 (lebih disukai) memiliki ICS-formoterol

dosis rendah sebagai pereda pada semua langkah: sesuai kebutuhan hanya pada

Langkah 1–2 (asma ringan), dan dengan pemeliharaan harian ICS-formoterol (terapi

pemeliharaan dan pereda, “MART” ) di Langkah 3–5. Track 2 (alternatif) memiliki SABA

sesuai kebutuhan di semua langkah, ditambah ICS reguler (Langkah 2) atau ICS – agonis

β 2 kerja panjang (Langkah 3–5). Untuk orang dewasa dengan asma sedang hingga

berat, GINA membuat rekomendasi tambahan pada Langkah 5 untuk tambahan

antagonis muskarinik kerja panjang dan azitromisin, dengan tambahan terapi biologis

untuk asma berat. Untuk anak usia 6–11 tahun, pilihan pengobatan baru ditambahkan di

Langkah 3–4.

Asma adalah masalah kesehatan global yang serius yang mempengaruhi semua

kelompok umur. 1 Prevalensinya meningkat di banyak negara, terutama di kalangan

anak-anak. Inisiatif Global untuk Asma (GINA) bertujuan untuk meningkatkan diagnosis,

manajemen, dan pencegahan asma dengan menyediakan strategi dan alat serta sumber

daya praktis berbasis bukti terkini untuk dokter di seluruh dunia.

GINA didirikan melalui kolaborasi tahun 1993 antara Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

dan NHLBI AS untuk mengembangkan strategi diagnosis dan penatalaksanaan

asma. Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma (laporan strategi GINA)

telah diperbarui setiap tahun sejak tahun 2002 untuk memberikan para dokter

rekomendasi terkini dan berbasis bukti ketika bukti baru muncul dan terapi baru

disetujui. Laporan strategi GINA terus ditinjau oleh Komite Sains. Metodologi

GINA melibatkan evaluasi bukti baru yang diidentifikasi dari tinjauan bergilir dua kali

setahun atas penelitian asli dan tinjauan sistematis (tidak terbatas pada pertanyaan

populasi/intervensi/perbandingan/hasil tertentu), penilaian dampaknya terhadap

rekomendasi yang ada atau yang baru, dan pertimbangan apakah dan bagaimana itu

harus diintegrasikan ke dalam strategi manajemen asma secara keseluruhan. GINA tidak

bergantung pada industri.

1. Diagnosis

Pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak ≥6 tahun, konfirmasikan diagnosis

asma sebelum memulai pengobatan pengontrol, bila memungkinkan, karena

seringkali lebih sulit setelahnya. Pada anak-anak berusia ≤5 tahun, mengi

berulang sering terjadi, namun asma lebih mungkin terjadi jika mereka mengi atau

batuk saat berolahraga/tertawa/menangis atau tanpa adanya infeksi pernapasan

dan jika mereka memiliki riwayat eksim atau rinitis aler

2. Siklus penilaian-pengobatan-peninjauan yang dipersonalisasi:

Penatalaksanaan asma harus dipersonalisasi dan disesuaikan dalam siklus

penilaian, pengobatan, dan peninjauan yang berkelanjutan untuk meminimalkan

gejala dan mencegah eksaserbasi. Pertimbangkan pengendalian gejala, faktor

risiko eksaserbasi dan efek samping, fungsi paru-paru, penyakit penyerta,

keterampilan manajemen diri, dan tujuan, preferensi, dan kepuasan pasien

dan/atau pengasuh.

3. Perawatan komprehensif: Penatalaksanaan asma bukanlah “satu solusi untuk

semua”. Hal ini tidak hanya mencakup pengobatan tetapi juga pengobatan

terhadap faktor risiko dan penyakit penyerta yang dapat dimodifikasi, strategi

nonfarmakologis, dan pendidikan serta pelatihan keterampilan, khususnya untuk

teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler.

4. Kortikosteroid inhalasi (ICS):

Asma pada orang dewasa dan remaja tidak boleh ditangani hanya dengan agonis

β 2 kerja pendek (SABA). Sebaliknya, untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah,

dan untuk mengendalikan gejala, semua orang dewasa dan remaja penderita

asma harus diobati dengan terapi yang mengandung ICS: baik secara teratur

setiap hari atau, pada asma ringan, dengan ICS-formoterol diminum sesuai

kebutuhan untuk meredakan gejala. . Pengobatan yang mengandung ICS juga

dianjurkan untuk semua anak usia 6-11 tahun yang menderita asma: baik secara

teratur atau, pada asma ringan, dengan meminum ICS setiap kali SABA
 diminum. Perbedaan yang lalu antara asma “intermiten” dan “persisten ringan”

bersifat arbitrer dan tidak menunjukkan perbedaan respon terhadap ICS.

5. Jalur pengobatan

Pada tahun 2021, untuk lebih jelasnya, Inisiatif Global untuk pengobatan Asma

untuk orang dewasa dan remaja dibagi menjadi dua jalur, bergantung pada obat

pereda yang dihirup. Dari kelima langkah tersebut, pengobatan dapat ditingkatkan

atau diturunkan dalam satu jalur, dengan menggunakan obat pereda yang sama

pada setiap langkah, atau dapat dialihkan antar jalur, sesuai dengan kebutuhan

dan preferensi pasien:

a. Jalur 1, dengan ICS-formoterol dosis rendah sebagai pereda.

Ini adalah pendekatan yang lebih disukai secara keseluruhan karena

mengurangi risiko eksaserbasi parah, dibandingkan dengan menggunakan

pereda SABA (dengan/tanpa pengontrol pemeliharaan), sekaligus mencapai

pengendalian gejala yang serupa, fungsi paru-paru yang serupa, dan beban

kortikosteroid oral yang lebih rendah. Pada Langkah 1–2, terdapat alasan

tambahan untuk memilih ICS-formoterol sesuai kebutuhan saja dibandingkan

SABA sesuai kebutuhan (secara mandiri atau dengan ICS harian): 1) pasien

dengan asma “ringan” dapat mengalami eksaserbasi parah; 2) kepatuhan

terhadap ICS harian hampir secara universal buruk pada pasien dengan gejala

ringan atau jarang, sehingga mereka berisiko lebih tinggi mengalami

eksaserbasi parah; dan 3) memulai pengobatan dengan SABA saja akan

melatih pasien untuk menganggapnya sebagai pengobatan asma utama

mereka. ICS-formoterol yang diberikan hanya sesuai kebutuhan (tanpa

 pengobatan pemeliharaan) pada Langkah 1-2 harus dibedakan dari terapi

pemeliharaan dan pereda (MART)* pada Langkah 3-5, yang mana pasien juga

menggunakan ICS-formoterol sebagai pengobatan pemeliharaan sehari-hari.

. MART juga merupakan pilihan untuk anak usia 6–11 tahun pada Langkah 3–

4. ICS-formoterol tidak boleh digunakan sebagai obat pereda pada pasien

yang menggunakan kombinasi ICS-long-acting nonformoterol.2 -agonis,

dengan/tanpa antagonis muskarinik kerja panjang.

b. Jalur 2, dengan SABA sebagai peredanya. Ini merupakan pendekatan

alternatif (misalnya, jika Jalur 1 tidak memungkinkan atau tidak disukai oleh

pasien yang tidak mengalami eksaserbasi dalam setahun terakhir). Namun,

sebelum mempertimbangkan rejimen pereda SABA, pertimbangkan apakah

pasien cenderung mematuhi terapi pengontrol. Jika tidak, mereka akan

terkena risiko pengobatan SABA saja. Untuk Langkah 1, lebih baik

menggunakan ICS setiap kali SABA digunakan daripada menggunakan SABA

saja.

Untuk kedua jalur tersebut, Inisiatif Global untuk Asma memberikan pendekatan terpadu

dan pohon keputusan untuk asma yang sulit diobati dan asma berat, dengan terapi

tambahan yang direkomendasikan pada Langkah 5 untuk asma berat, termasuk terapi

biologis yang dipandu oleh fenotip inflamasi.

6. Anak-anak ≤5 tahun: Atasi episode mengi pada awalnya dengan SABA

inhalasi. Pertimbangkan untuk mencoba terapi pengontrol (misalnya selama 3

bulan) jika pola gejala menunjukkan asma, diagnosis alternatif telah

dikesampingkan, dan gejala pernafasan dan/atau episode mengi sering atau

parah.

7. Peningkatan: Sebelum meningkatkan pengobatan untuk mengendalikan gejala

atau mencegah eksaserbasi, pastikan bahwa gejala tersebut disebabkan oleh

asma, identifikasi dan atasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (termasuk teknik

inhaler yang salah, kepatuhan pengobatan yang buruk, paparan lingkungan, dan

multimorbiditas), dan berikan edukasi kepada pasien. .

8. Mengundurkan diri: Setelah asma terkontrol dengan baik selama 2-3 bulan,

pertimbangkan untuk mengurangi dosis secara bertahap untuk menemukan dosis

efektif minimum, dan pantau pasien secara berkala. Naik lagi jika diperlukan.

9. Rencana tindakan asma: Sebagai bagian dari dukungan manajemen mandiri

asma, berikan rencana tindakan asma tertulis yang dipersonalisasi untuk semua

pasien, disesuaikan dengan pengetahuan kesehatan mereka, sehingga mereka

tahu cara mengenali dan merespons asma yang memburuk.

10. Rujukan: Rujuk pasien untuk mendapatkan nasihat ahli jika salah satu dari

hal berikut ini berlaku:

 11. Diagnosis asma tidak dapat dipastikan secara pasti. Untuk anak-anak

berusia ≤5 tahun, pertimbangkan untuk melakukan rujukan untuk pemeriksaan

diagnostik lebih lanjut jika gejala muncul sangat dini, kegagalan merespons

pengobatan, atau gambaran yang menyarankan diagnosis alternatif (misalnya

hipoksemia, jari tabuh, gagal tumbuh).

•Dicurigai asma akibat kerja.

•Pasien memiliki faktor risiko kematian terkait asma.

•Gejala atau eksaserbasi tetap tidak terkontrol meskipun ICS dosis sedang/tinggi

– agonis β 2 kerja panjang .

•Pasien memerlukan perawatan kesehatan mendesak atau kortikosteroid oral

lebih dari sekali dalam setahun.

•Terdapat bukti atau risiko tinggi terjadinya efek samping pengobatan.

•Dicurigai adanya alergi makanan.

*Disebut juga terapi pemeliharaan dan pereda inhaler tunggal (SMART).

PENGERTIAN, DESKRIPSI DAN DIAGNOSIS ASMA

Asma adalah penyakit heterogen yang ditandai dengan riwayat gejala pernapasan

(misalnya mengi, sesak napas, dada sesak, dan batuk) yang bervariasi dari waktu ke

waktu dan intensitasnya, serta keterbatasan aliran udara ekspirasi yang

bervariasi. Keterbatasan aliran udara nantinya bisa menjadi menetap.

Asma biasanya berhubungan dengan hiperresponsif saluran napas dan

peradangan saluran napas, namun hal ini tidak diperlukan atau cukup untuk

diagnosis. Fenotipe klinis (misal, onset masa kanak-kanak vs. onset lambat, alergi vs.
non-alergi) tidak berkorelasi kuat dengan proses patologis tertentu atau respons

pengobatan.

Diagnosis asma ditegakkan berdasarkan riwayat pola gejala yang khas dan bukti

adanya variabel keterbatasan aliran udara ekspirasi yang diperoleh dari uji reversibilitas

bronkodilator atau dari pemeriksaan lain, seperti hasil tes provokasi bronkus yang positif,

variabilitas yang berlebihan selama pemantauan PEF, variasi FEV1 yang

berlebihan . antara kunjungan, atau peningkatan FEV1 yang

signifikan setelah pengobatan ICS ( lihat Tabel E1 dalam suplemen online, Lampiran

A ). Jelaskan kepada pasien bahwa seringkali diperlukan lebih dari satu tes ini.

Bukti diagnosis asma harus dipastikan sebelum memulai pengobatan pengontrol,

jika memungkinkan, untuk menghindari pengobatan yang tidak tepat atau melewatkan

diagnosis penting lainnya dan karena diagnosis seringkali lebih sulit di kemudian

hari. Hasil pemeriksaan klinis, termasuk auskultasi dada, mungkin sepenuhnya normal.

Konsentrasi fraksi oksida nitrat ekspirasi (Fe NO ) lebih tinggi pada asma dengan

peradangan saluran napas tipe 2 tetapi juga lebih tinggi pada atopi, rinitis alergi, eksim,

dan bronkitis eosinofilik, dan lebih rendah pada bronkokonstriksi dan beberapa fenotipe

asma (misalnya , asma neutrofilik). Hal ini dapat meningkat atau menurun karena infeksi

virus pernafasan.

Strategi tambahan mungkin diperlukan untuk memastikan diagnosis asma pada

populasi tertentu, termasuk pasien yang sudah menjalani pengobatan pengontrol

( lihat Kotak 1–3 dalam Pustaka 4 ), orang lanjut usia, perokok, dan mereka yang berada

di rangkaian sumber daya rendah. Diagnosis banding asma bervariasi berdasarkan usia

(Kotak 1–5 dalam Pustaka 4 ).

PENILAIAN ASMA

Pengendalian asma didefinisikan sebagai sejauh mana ciri-ciri asma terlihat jelas

atau telah dikurangi atau dihilangkan dengan pengobatan pengontrol. 6 Kaji

pengendalian asma dalam dua domain: pengendalian gejala dan risiko dampak buruk,

khususnya eksaserbasi.

KONTROL GEJALA

Kaji pengendalian gejala dari frekuensi gejala terkait asma, bangun malam dan

pembatasan aktivitas, dan, untuk pasien yang menggunakan obat pereda β 2 -agonist

(SABA) kerja pendek , frekuensi penggunaan SABA ( Gambar 1 ). Alat pengendalian

gejala lainnya mencakup Tes Pengendalian Asma 7 dan Kuesioner Pengendalian Asma

(sebaiknya versi lima item)

Gambar 1.

Inisiatif Global untuk Asma penilaian pengendalian asma pada orang dewasa, remaja,

dan anak-anak 6-11 tahun. Untuk versi gambar ini dengan kutipan referensi lengkap,

silakan lihat Kotak 2–2 di Pustaka. 4 . Inhibitor P450 termasuk inhibitor sitokrom P450

seperti ritonavir, ketoconazole, dan itraconazole. *Berdasarkan SABA (pereda ICS–

formoterol sesuai kebutuhan tidak termasuk); tidak termasuk pereda yang diminum

sebelum berolahraga. Untuk anak usia 6–11 tahun, lihat juga Kotak 2–3 dalam
Pustaka. 4 . Untuk strategi pengurangan risiko yang spesifik, lihat Kotak 3–8 dalam

Pustaka. 4 . †Faktor risiko “independen” adalah faktor risiko yang signifikan setelah

disesuaikan dengan tingkat pengendalian gejala. Direproduksi dengan izin dari

Ref. 4(Kotak 2–2). BD=bronkodilator; F dan TIDAK=fraksi oksida nitrat yang

dihembuskan; GERD=penyakit refluks gastroesofagus; ICS=kortikosteroid

inhalasi; OCS=kortikosteroid oral; SABA=2 -agonis kerja pendek .

Rasional : Secara historis, frekuensi penggunaan obat pereda SABA (≤2 atau

>2d/wk) dimasukkan dalam penilaian gabungan pengendalian gejala. Pembedaan ini

bersifat sewenang-wenang dan didasarkan pada asumsi bahwa jika SABA digunakan >2

hari dalam seminggu, pasien perlu memulai terapi pengontrol atau meningkatkan

dosis. Namun, jika pasien menggunakan ICS-formoterol sebagai obat pereda sesuai

kebutuhan, rata-rata >2d/wk, ini sudah memberikan terapi pengontrol tambahan,

sehingga peningkatan dosis lebih lanjut mungkin tidak diperlukan. Oleh karena itu,

penggunaan obat pereda ICS-formoterol ≤2 versus >2d/wk tidak termasuk dalam

penilaian gabungan pengendalian gejala. Sebaliknya, frekuensi rata-rata penggunaan

ICS-formoterol selama 4 minggu terakhir harus dinilai secara terpisah ketika dosis

pengontrol pemeliharaan pasien ditinjau.

FAKTOR RISIKO

Kaji risiko eksaserbasi setiap pasien, bahkan ketika pengendalian gejala baik. Meskipun

pasien dengan kontrol gejala yang buruk lebih mungkin mengalami eksaserbasi, pasien

dengan sedikit atau tanpa gejala masih dapat mengalami eksaserbasi yang parah atau

bahkan fatal, termasuk dengan pemicu eksternal seperti infeksi virus pernapasan. 9
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko pasien mengalami eksaserbasi meskipun

gejalanya hanya sedikit, termasuk satu atau lebih eksaserbasi pada tahun sebelumnya,

penggunaan SABA yang berlebihan (misalnya, ≥3×tabung albuterol [salbutamol] 200

dosis per tahun [yaitu, rata-rata lebih dari penggunaan sehari-hari]), penggunaan ICS

yang tidak memadai (kurangnya pengobatan, kepatuhan yang buruk, teknik penghirupan

yang salah), beberapa penyakit penyerta (termasuk obesitas, rinosinusitis kronis, refluks

gastroesofageal, alergi makanan yang dipastikan ), FEV1 rendah , jumlah eosinofil darah

tinggi pada pasien dengan peradangan tipe 2, dan masalah psikologis atau sosial

ekonomi yang besar. Kaji juga faktor risiko keterbatasan aliran udara yang persisten dan

efek samping pengobatan

TES FUNGSI PARU-PARU

Catat fungsi paru-paru saat diagnosis, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan, dan

kemudian secara berkala (misalnya, setidaknya sekali setiap 1-2 tahun; lebih sering pada

pasien berisiko dan penderita asma berat) untuk mengidentifikasi penurunan

progresif. Fungsi paru-paru pada kunjungan individu penggunaannya terbatas sebagai

panduan pengobatan karena variasi kunjungan-ke-kunjungannya yang besar (hingga

20%). 10 Selidiki lebih lanjut jika terdapat sedikit gejala namun terdapat gangguan fungsi

paru-paru, yang mungkin menunjukkan persepsi yang buruk 11 atau adaptasi jangka

panjang, atau jika terdapat gejala yang sering terjadi meskipun fungsi paru-paru baik,

yang mungkin mengindikasikan penyebab alternatif dari gejala-gejala tersebut (Kotak 1

–5 dalam Pustaka 4 ).
TINGKAT KEPARAHAN ASMA

Berdasarkan konsensus, tingkat keparahan asma dinilai secara retrospektif, setelah

setidaknya 2-3 bulan pengobatan, dari tingkat pengobatan yang diperlukan untuk

mengendalikan gejala dan eksaserbasi. GINA tidak membedakan antara apa yang

disebut asma “intermiten” dan “persisten ringan” karena perbedaan historis ini bersifat

sewenang-wenang, dan tidak ada bukti adanya perbedaan dalam respons

pengobatan. Asma berat adalah asma yang tetap tidak terkontrol meskipun sudah

mendapat pengobatan yang optimal dengan ICS-LABA dosis tinggi atau yang

memerlukan pengobatan tersebut untuk mencegahnya menjadi tidak terkontrol. Penting

untuk membedakan antara asma berat dan asma yang sulit diobati (yaitu, asma yang

mungkin tidak terkontrol karena faktor lain, seperti teknik inhaler yang salah, kepatuhan

yang buruk, dan penyakit penyerta seperti obesitas dan paparan lingkungan).

Rasional : Definisi tingkat keparahan asma ini bekerja dengan baik pada spektrum tingkat

parah namun kurang berguna untuk menggambarkan asma ringan

( lihat Topik yang memerlukan Penelitian Lebih Lanjut ) . Misalnya, pasien dengan

gejala yang jarang atau tidak ada intervalnya masih dapat mengalami eksaserbasi

parah. Risiko ini berkurang hingga tingkat yang sama dengan pengobatan ICS

harian14,15 atau dengan ICS-formoterol yang digunakan hanya untuk menghilangkan

gejala, 15 dan frekuensi gejala dasar tidak memprediksi kebutuhan ICS harian.

PRINSIP UMUM PENATALAKSAAN ASMA

Tujuan penatalaksanaan asma adalah untuk mencapai pengendalian gejala yang baik,

meringankan gejala ketika terjadi, dan meminimalkan risiko eksaserbasi dan kematian

terkait asma, keterbatasan aliran udara yang persisten, dan efek samping

pengobatan. Tujuan pengobatan pasien sendiri harus diidentifikasi karena mungkin

berbeda. Penatalaksanaan asma yang efektif memerlukan kemitraan antara pasien (atau

orang tua/pengasuh) dan penyedia layanan kesehatan, dengan pengambilan keputusan

bersama dan komunikasi yang baik.

Penatalaksanaan asma bukanlah “satu cara untuk semua” namun harus dipersonalisasi

dan disesuaikan dalam siklus penilaian, penyesuaian pengobatan, dan peninjauan yang

berkesinambungan ( Gbr. 2 ).

PENILAIAN

Menilai tidak hanya pengendalian gejala dan fungsi paru-paru tetapi juga

faktor risiko dan penyakit penyerta yang dapat dimodifikasi (juga disebut “ciri-ciri yang

dapat diobati”) 17 serta tujuan dan preferensi pasien/orang tua. Periksa kepatuhan dan

teknik penggunaan inhaler sesering mungkin. Kontrol gejala yang buruk dikaitkan dengan

risiko eksaserbasi yang jauh lebih tinggi, namun pasien dengan asma yang tampaknya
ringan atau dengan kontrol gejala yang baik masih dapat mengalami eksaserbasi yang

parah atau mengancam jiwa

PENYESUAIAN PENGOBATAN

Penyesuaian pengobatan tidak hanya mencakup perubahan dosis atau jenis obat asma

tetapi juga manajemen multidisiplin terhadap faktor risiko dan penyakit penyerta yang

dapat dimodifikasi (Bagian 3D dalam Pustaka 4 ) dan strategi nonfarmakologis seperti

berhenti merokok dan menghindari polusi udara dalam/luar ruangan (Kotak 3– 9 dalam

Pustaka 4 ).

Untuk semua pasien, berikan pelatihan rutin mengenai teknik inhaler dan manajemen

asma mandiri, termasuk pemantauan mandiri terhadap gejala dan/atau PEF, dan

rencana tindakan asma tertulis 19 (Bagian 3C dalam Pustaka 4 ). Dorong kepatuhan

terhadap pengobatan pengontrol, meskipun gejalanya jarang terjadi. Pertimbangkan

untuk menghentikan pengobatan ketika kontrol yang baik telah dipertahankan selama 2–

3 bulan (Kotak 3–7 dalam Pustaka 4 ).

TINJAUAN

Atur tinjauan medis rutin untuk mengidentifikasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi,

mengoptimalkan perawatan, dan meminimalkan risiko eksaserbasi; ditinjau setidaknya

setiap tahun (lebih sering pada pasien dengan asma sedang atau berat), setelah

eksaserbasi, dan setelah perubahan pengobatan. Tinjau hasil klinis dan efek samping,
kepuasan pasien/orang tua/pengasuh, teknik inhaler, dan keterampilan manajemen

diri. Pastikan pasien/pengasuh memiliki rencana tindakan asma tertulis terkini.

Dasar Pemikiran : Strategi GINA ( Gbr. 2 ) tidak hanya mempertimbangkan karakteristik

pasien yang dapat memprediksi perbedaan penting secara klinis dalam respon

pengobatan namun juga akses pengobatan, preferensi pasien, dan masalah praktis

mengenai biaya, kemampuan menggunakan inhaler, dan kemungkinan

kepatuhan. Sejauh mana pengobatan asma dapat disesuaikan secara individual

berdasarkan karakteristik atau fenotipe pasien bergantung pada sistem kesehatan,

konteks klinis, bukti mengenai besarnya perbedaan potensial dalam hasil, biaya, dan

sumber daya yang tersedia.

PENGOBATAN DAN STRATEGI UNTUK PENGENDALIAN GEJALA

Obat asma dikategorikan menjadi pengontrol, pereda, dan terapi tambahan :

• Pengontrol mengandung ICS, yang mengurangi peradangan saluran napas,

mengendalikan gejala, dan mengurangi risiko eksaserbasi, 20 bahkan pada asma

ringan, 14,15,21 dan kematian akibat asma. 22 Pengobatan dengan ICS dapat

mengurangi penurunan fungsi paru yang berhubungan dengan

eksaserbasi. 23 Terapi “pemeliharaan” adalah pengontrol yang diresepkan untuk

penggunaan sehari-hari.

• Obat pereda (ICS-formoterol atau SABA dosis rendah) mengandung bronkodilator

dengan onset cepat. Mereka digunakan “sesuai kebutuhan” (yaitu, untuk

menghilangkan gejala dengan cepat, termasuk selama

eksaserbasi). Menggunakan ICS-formoterol sebagai pereda (sering disebut

 “pereda antiinflamasi” atau “AIR”) juga mengurangi risiko eksaserbasi parah,

dibandingkan dengan pereda SABA, baik dengan 24,25

atau tanpa pengobatan pengontrol pemeliharaan 15,21 . SABA atau ICS-

formoterol juga dianjurkan sebelum berolahraga jika diperlukan untuk mencegah

bronkokonstriksi akibat olahraga.

• Terapi tambahan terutama ditujukan untuk pasien dengan asma yang sulit diobati

atau asma parah ( lihat di bawah).

Saat memilih obat, pertimbangkan pedoman setempat, persetujuan peraturan, dan

kriteria pembayar.

REKOMENDASI TERHADAP PENGOBATAN SABA SAJA

Sejak tahun 2019, GINA telah merekomendasikan pengobatan asma SABA saja pada

orang dewasa dan remaja setelah mempertimbangkan risikonya dan bukti adanya

alternatif yang lebih aman. 28 Sebaliknya, untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius

dan mengendalikan gejala, semua orang dewasa dan remaja penderita asma harus

menerima pengobatan yang mengandung ICS, baik secara teratur atau, pada asma

ringan, sesuai kebutuhan untuk meredakan gejala. 28 ICS kini juga direkomendasikan

untuk semua anak usia 6-11 tahun yang menderita asma, baik secara teratur atau, pada

asma ringan, setiap kali SABA diminum untuk meredakan gejala.

Rasional : Meskipun SABA tidak mahal dan meredakan gejala dengan cepat, pengobatan

asma hanya dengan SABA dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian terkait

asma 22 dan peningkatan layanan kesehatan terkait asma yang mendesak, 20 bahkan
pada pasien yang disebut asma intermiten. 29 Penggunaan SABA yang berlebihan

(≥3×200 dosis tabung albuterol per tahun) dikaitkan dengan peningkatan risiko

eksaserbasi dan kematian asma, termasuk pada pasien yang diobati dengan SABA

saja. 22 Penggunaan SABA secara teratur, bahkan 2-4 kali sehari selama 1-2 minggu,

dikaitkan dengan downregulasi reseptor β2 , hilangnya respons bronkodilator,

peningkatan hiperresponsif saluran napas, dan peningkatan inflamasi saluran

napas. 30,31 Yang penting, dari sudut pandang kognitif dan perilaku, memulai

pengobatan dengan SABA saja akan melatih pasien untuk menganggapnya sebagai

pengobatan asma utama mereka, sehingga meningkatkan tantangan untuk mematuhi

saran selanjutnya untuk menggunakan ICS setiap hari bahkan ketika tidak ada gejala.

Sebaliknya, pada asma ringan, ICS-formoterol sesuai kebutuhan menurunkan risiko

eksaserbasi parah yang memerlukan kortikosteroid oral (OCS) sebesar ≥60%

dibandingkan dengan SABA saja, 15,21 termasuk pada pasien tanpa peningkatan

penanda inflamasi tipe 2, 15,32 dengan dosis ICS harian rata-rata yang sangat

kecil. 15,16,21,33 Memulai pengobatan dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada

pasien dengan asma ringan dapat meredakan gejala dan mengurangi risiko tanpa

memerlukan pengobatan pemeliharaan harian.

JALUR PENGOBATAN GINA UNTUK ORANG DEWASA DAN REMAJA

Terdapat lima tingkat pengobatan (Langkah 1–5; Gambar 3 ), dengan dua “jalur”,

bergantung pada pilihan obat pereda: ICS-formoterol (Jalur 1, lebih disukai) atau SABA

(Jalur 2, alternatif). Perawatan dapat ditingkatkan atau diturunkan dalam satu jalur
dengan menggunakan obat pereda yang sama pada setiap langkah atau dapat dialihkan

antar jalur.

Gambar 3.

Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk mengendalikan

gejala dan meminimalkan risiko. Untuk dosis ICS, lihat Kotak 3–6 dalam

Pustaka. 4 . Direproduksi dengan izin dari Ref. 4 (Kotak 3–5A). HDM=tungau debu

rumah; ICS=kortikosteroid inhalasi; LABA=β 2 -agonis kerja panjang ; LAMA=antagonis

muskarinik jangka panjang; LTRA=antagonis reseptor leukotrien; OCS=kortikosteroid

oral; SABA=β 2 -agonis kerja pendek ; CELAH=imunoterapi sublingual.

Dalam Jalur 1 , peredanya adalah ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan. Ini

berarti bahwa ketika pasien pada tahap pengobatan apa pun mengalami gejala asma,

mereka menggunakan ICS-formoterol dosis rendah untuk meredakan gejala. Pada

Langkah 1–2, hal ini juga memberikan terapi pengontrol bagi pasien dan mengurangi

risiko eksaserbasi parah, 15,16,21,33 tanpa perawatan pemeliharaan harian. Hal ini

berbeda dengan terapi pemeliharaan dan pereda (MART) pada Langkah 3-5, di mana

pasien menggunakan ICS-formoterol sebagai pengobatan pemeliharaan harian dan, jika

diperlukan, untuk meredakan gejala

“AIR” adalah istilah yang digunakan untuk inhaler pereda yang mengandung kombinasi

ICS dengan formoterol atau albuterol. ICS-formoterol mengandung kombinasi ICS

(misalnya budesonide atau beclometasone) dan formoterol, suatu LABA dengan onset

cepat yang, bagi sebagian besar pasien, meredakan gejala dan bronkokonstriksi secepat

SABA. Ketika budesonide–formoterol atau beclometasone–formoteroldigunakan sesuai

kebutuhan, satu inhalasi dilakukan untuk menghilangkan gejala. Jika gejala menetap

setelah beberapa menit, inhalasi tambahan dapat dilakukan, namun tidak lebih dari 6

inhalasi dalam satu kesempatan (empat inhalasi budesonide-formoterol untuk anak usia

4-11 tahun). Dosis total maksimum (inhalasi pereda ditambah inhalasi pemeliharaan, jika

digunakan) yang dapat digunakan sementara dalam satu hari adalah 12 inhalasi

budesonide-formoterol untuk dewasa/remaja (total 8 inhalasi untuk anak-anak 4-11

tahun) dan total 8 inhalasi beclometasone-formoterol untuk orang dewasa. Jika pasien

membutuhkan lebih dari ini, mereka harus mencari bantuan medis pada hari yang

sama. Formulasi ICS-formoterol lainnya(misalnya, mometasone-formoterol, fluticasone

propionate-formoterol) belum diteliti sebagai pereda antiinflamasi, baik secara tunggal

maupun dalam MART, namun dapat diganti jika budesonide-formoterol atau

beclometasone-formoterol tidak tersedia. Sebelum meresepkan inhaler apa pun,

pastikan pasien dapat menggunakannya dengan benar. Dosis maksimum yang

dianjurkan mengacu pada dosis total maksimum yang dapat diminum sementara pada

suatu hari, bukan penggunaan rata-rata yang diharapkan atau diinginkan. Dalam uji klinis

penggunaan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada orang dewasa dan remaja

dengan asma ringan, pasien rata-rata hanya menggunakan 3 hingga 4 inhalasi

budesonide-formoterol dosis rendah per minggu, dan <0,1% pasien menggunakan lebih
dari 8 inhalasi budesonide-formoterol. budesonide-formoterol lebih dari 1 hari selama 12

bulan pengobatan (21, 33).frekuensi rata -rata penggunaan ICS-formoterol sesuai

kebutuhan selama 4 minggu sebelumnya harus ditinjau pada setiap kunjungan sebagai

bagian dari penilaian kebutuhan pengobatan mereka, terutama ketika

mempertimbangkan kebutuhan pengobatan pemeliharaan. Kombinasi ICS dengan LABA

nonformoterol, atau kombinasi ICS, LABA, dan LAMA, tidak boleh digunakan sesuai

kebutuhan; mereka direkomendasikan hanya untuk perawatan pemeliharaan. Untuk

pasien yang menggunakan ICS-LABA nonformoterol (dengan atau tanpa LAMA), pereda

yang tepat adalah SABA.

A DISEBUT JUGA SMART

JALUR 2, dengan pereda SABA, disarankan jika ICS-formoterol tidak tersedia atau tidak

disukai oleh pasien dengan risiko eksaserbasi rendah (termasuk tidak mengalami

eksaserbasi dalam satu tahun terakhir). Sebelum meresepkan terapi dengan pereda

SABA, pertimbangkan apakah pasien cenderung kurang patuh terhadap terapi

pengontrol ICS, karena hal ini meningkatkan risiko eksaserbasi.

Pada Gambar 3 , pengobatan tambahan atau alternatif dengan sedikit bukti keamanan,

kemanjuran, dan/atau efektivitas ditampilkan sebagai “pilihan pengontrol lainnya.”

Dasar Pemikiran : GINA memperkenalkan dua jalur ke dalam angka pengobatan tahun

2021 untuk orang dewasa dan remaja ( Gambar 3 dan Kotak 3–5A dalam Pustaka 4 )

untuk memperjelas:
 • Cara meningkatkan atau menurunkan pengobatan dalam pilihan pereda yang

berbeda (ICS–formoterol atau SABA).

• SABA adalah pereda yang direkomendasikan untuk pasien yang diberi resep

pemeliharaan nonformoterol ICS-LABA.

Pendekatan Jalur 1 lebih disukai secara keseluruhan karena mengurangi risiko

eksaserbasi parah dibandingkan dengan penggunaan pereda SABA, dengan

pengendalian gejala dan fungsi paru-paru yang serupa, dan pendekatan ini

mengintegrasikan pesan tentang pentingnya pengendalian gejala dan pengurangan

risiko di seluruh langkah pengobatan, termasuk Langkah 1. Gambar ini juga merangkum

pertimbangan utama dalam memilih ICS-formoterol atau SABA sebagai obat pereda dan

memperkuat elemen kunci pengobatan asma yang dipersonalisasi.

LANGKAH PENGOBATAN GINA UNTUK DEWASA DAN REMAJA

LANGKAH 1 DAN 2, PENGOBATAN PILIHAN ( JALUR 1)

Pengobatan pilihan untuk orang dewasa dan remaja dengan asma ringan adalah ICS-

formoterol dosis rendah yang dikonsumsi sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala,

tanpa pengobatan pemeliharaan ( Gbr. 3 ). ICS-formoterol hanya jika diperlukan

biasanya diresepkan dengan inhaler budesonide-formoterol yang memberikan dosis

terukur 200/6μg per inhalasi (setara dengan dosis yang diberikan 160/4,5μg), dengan

satu inhalasi dilakukan sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala ( Tabel 1 ; untuk

rincian dosis, lihat Tabel E2 dan sumber daya yang dapat diunduh di suplemen online,
Lampiran A ). Produk kombinasi ICS-formoterol lainnya mungkin cocok tetapi belum

diteliti.

Dasar Pemikiran : Pertimbangan terhadap rekomendasi pada Langkah 1 dan 2 saling

terkait. Pada pasien yang memenuhi syarat untuk pengobatan Langkah 2 , dua penelitian

besar menemukan bahwa ICS-formoterol sesuai kebutuhan mengurangi risiko

eksaserbasi parah hampir dua pertiga dibandingkan dengan pengobatan SABA

saja. 15,21 Empat penelitian (∼10.000 pasien) menunjukkan penurunan eksaserbasi

berat yang serupa atau lebih besar dibandingkan dengan ICS dosis rendah setiap hari,

tanpa perbedaan penting secara klinis dalam pengendalian gejala, 15,16,21,33 fungsi

paru, 15,16,21 ,33 atau peradangan saluran napas diukur dengan

Fe NO 15,16 selama 12 bulan. Variabel hasil utama dari satu penelitian 21adalah

“minggu asma yang terkontrol dengan baik,” namun hasil ini tidak dianggap dapat

diandalkan karena didasarkan pada definisi pengendalian asma di masa lalu dan secara

sistematis bias terhadap kelompok pengobatan ICS-formoterol sesuai kebutuhan, di

mana pasien hanya diperbolehkan menggunakan ICS lebih sedikit. dibandingkan yang

pada maintenance ICS sebelum seminggu tergolong tidak terkontrol dengan baik. Dalam

dua penelitian yang menunjukkan penurunan keseluruhan yang lebih besar dalam risiko

eksaserbasi parah dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dibandingkan dengan ICS

pemeliharaan ditambah SABA sesuai kebutuhan,15,16 tidak ada prediktor respon

diferensial yang diidentifikasi di antara banyak karakteristik dasar , termasuk fenotip

inflamasi. , 15,16 kecuali untuk perbedaan yang tidak penting secara klinis dalam lima

item Kuesioner Kontrol Asma dalam satu penelitian. 16

Pada Langkah 1 , rekomendasi pemberian ICS-formoterol dosis rendah sesuai

kebutuhan untuk orang dewasa dan remaja dengan gejala kurang dari dua kali sebulan

didukung oleh bukti tidak langsung mengenai penurunan besar risiko eksaserbasi parah,

dibandingkan dengan SABA sesuai kebutuhan. sendiri. 15,21 Perluasan rekomendasi ini

ke Langkah 1 juga didukung oleh beberapa pertimbangan penting:

• Secara historis, rekomendasi SABA sesuai kebutuhan saja tidak pernah didukung

oleh bukti keamanan atau kemanjuran jangka panjang; pedoman awal berasumsi

bahwa pasien dengan asma ringan tidak akan mendapatkan manfaat dari ICS dan

khawatir akan risikonya berdasarkan pengalaman dengan OCS.

• Perbedaan sebelumnya antara kelayakan pengobatan Langkah 1 dan Langkah 2

berdasarkan frekuensi gejala (misalnya, ≤2 atau >2 hari/minggu) bersifat arbitrer,

tidak berdasarkan bukti.

• Penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan secara nyata mengurangi

eksaserbasi parah, dibandingkan dengan SABA sesuai kebutuhan, bahkan pada

pasien dengan SABA yang menggunakan kurang dari atau sama dengan dua kali

seminggu pada awal (disebut asma intermiten). 15

• Satu hari dengan lebih dari dua, lebih dari empat, lebih dari enam, atau lebih dari

delapan dosis budesonide-formoterol sesuai kebutuhan mengurangi risiko

eksaserbasi parah jangka pendek (21 hari), dibandingkan dengan hanya

menggunakan SABA sesuai kebutuhan. (analisis post hoc). 34 Efek serupa

terlihat pada penggunaan ICS-formoterol MART pada Langkah 3–4. 35,36

 • Bahkan penggunaan SABA yang berlebihan (misalnya, mengeluarkan tiga atau

lebih tabung albuterol per tahun (yaitu, rata-rata ≥1,6 isapan /hari) dikaitkan

dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah 37,38 dan , dalam sebuah

penelitian, angka kematian asma yang lebih tinggi.38

• •Bahkan pemberian OCS dalam jangka waktu singkat (misalnya, empat hingga

lima pemberian OCS selama 7 tahun [yaitu, kurang dari satu pemberian OCS per

tahun]), berhubungan dengan risiko jangka pendek yang signifikan 39 dan risiko

kumulatif dari dampak buruk jangka panjang seperti osteoporosis dan

osteoporosis. diabetes. 40

• Pengobatan ICS dosis rendah yang rutin setiap hari sangat efektif dalam

mengurangi gejala dan risiko asma, termasuk pada pasien dengan gejala yang

jarang terjadi, 14 namun kepatuhan terhadap ICS yang buruk sering

terjadi, 41 membuat pasien terpapar pada risiko pengobatan yang hanya

menggunakan SABA.

• Budesonide-formoterol yang diperlukan dapat ditoleransi dengan baik pada asma

ringan. 15,16,21,33

• Memulai pengobatan dengan SABA saja akan melatih pasien untuk

menganggapnya sebagai pengobatan asma utama mereka.

LANGKAH 1 DAN 2 PENGOBATAN ALTERNATIF (JALUR 2)

Rekomendasi Langkah 2 alternatif (tidak disukai) untuk orang dewasa dan remaja tetap

menggunakan ICS dosis rendah secara teratur dengan SABA sesuai

kebutuhan. Rekomendasi Langkah 1 adalah menggunakan ICS setiap kali SABA

digunakan (inhaler kombinasi atau terpisah).

Rasional : Untuk pasien dengan gejala awal dua kali sebulan atau lebih, ICS

pemeliharaan dosis rendah mengurangi risiko eksaserbasi serius hampir setengahnya

dibandingkan dengan SABA saja. 14 Terdapat kekurangan bukti mengenai keamanan

dan efektivitas penggunaan ICS bersamaan jika diperlukan+SABA, karena hanya

kelompok kecil yang menerima rejimen ini dalam penelitian terhadap orang

dewasa berusia 42,43 tahun dan anak-anak berusia 5–18 tahun.

Namun, ICS bersamaan+SABA lebih baik dibandingkan menggunakan SABA saja jika

ICS-formoterol tidak tersedia atau tidak terjangkau. Tidak ada data yang tersedia

mengenai penerimaan orang dewasa untuk membawa inhaler ICS dan SABA secara

terpisah untuk menghilangkan gejala atau berapa proporsi pasien yang akan kembali

menggunakan penggunaan SABA saja. Tidak ada data yang tersedia mengenai tingkat

aman ICS sesuai kebutuhan+penggunaan SABA, namun dalam sebuah penelitian,

eksaserbasi lebih tinggi pada pasien yang diberikan ICS-SABA dua kali sehari secara

acak dibandingkan pasien yang menggunakan ICS-SABA sesuai kebutuhan,

42 konsisten dengan risiko yang terkait dengan penggunaan SABA yang berlebihan. 38

LANGKAH 3 DAN 4

Pengobatan Langkah 3 yang lebih disukai adalah terapi pemeliharaan dan pereda

(MART) dengan ICS-formoterol dosis rendah, 24,25,46 yang disetujui di banyak negara
dengan budesonide-formoterol dan beclometasone-formoterol. Untuk Langkah 4, jika

diperlukan, dosis pemeliharaan ICS-formoterol dapat ditingkatkan menjadi

sedang. 36,47,48 Dosis ICS-formoterol yang direkomendasikan untuk MART, termasuk

dosis maksimum pada hari apa pun, ditunjukkan pada Tabel E2 dan sumber daya yang

dapat diunduh dalam suplemen online, Lampiran A.

Rasional : Pada orang dewasa dan remaja dengan kontrol gejala yang buruk dan satu

atau lebih eksaserbasi pada tahun sebelumnya, MART mengurangi eksaserbasi dan

memberikan kontrol gejala serupa pada dosis ICS yang relatif rendah, dibandingkan

dengan ICS-LABA pemeliharaan atau ICS dosis tinggi, keduanya dengan membutuhkan

SABA. 24,49–51 Dalam studi label terbuka pada populasi yang lebih luas, MART juga

secara signifikan mengurangi eksaserbasi parah, dengan dosis rata-rata ICS yang lebih

rendah. 25,46 ICS-formoterol tidak boleh digunakan sebagai obat pereda pada pasien

yang memakai ICS-LABA nonformoterol pemeliharaan karena tidak ada data mengenai

efikasi dan keamanannya.

LANGKAH 5

Lihat Asma yang sulit diobati dan parah pada orang dewasa dan remaja di bawah

MEMILIH PENGOBATAN ASMA AWAL

Saat memilih jalur dan langkah awal untuk pengobatan awal (Kotak 3-4A–3-4D dalam

Pustaka 4 ), pertimbangkan tidak hanya gejala pasien saat ini dan risiko eksaserbasi

tetapi juga masalah praktis, termasuk akses pengobatan (ketersediaan dan biaya), teknik

inhaler, kemungkinan kepatuhan, dan preferensi pasien. Sebelum memulai, catat bukti
diagnosis asma, pengendalian gejala pasien dan faktor risiko, termasuk fungsi paru-paru,

dan periksa apakah mereka dapat menggunakan inhaler dengan benar. Berikan

pendidikan dan pelatihan keterampilan, dan jadwalkan kunjungan tindak lanjut untuk

menilai respons yang diberikan

Selama pengobatan yang sedang berlangsung, pengobatan dapat disesuaikan naik atau

turun dalam jalur yang sama (yaitu, dengan obat pereda yang sama) atau dapat dialihkan

antar jalur, tergantung pada kebutuhan pasien. Namun, untuk pasien yang diresepkan

ICS-formoterol sesuai kebutuhan saja (Langkah 1-2) atau MART (Langkah 3-5),

waspadai risiko pada pasien jika ICS-formoterolnya diganti tanpa konsultasi (misalnya,

dalam sistem kesehatan di mana penggantian obat oleh apoteker atau perawat

diperbolehkan) dengan kombinasi nonformoterol ICS-LABA, karena kombinasi ini tidak

sesuai untuk penggunaan sesuai kebutuhan.

MUNDUR UNTUK MENEMUKAN DOSIS EFEKTIF MINIMUM

Ketika pengendalian asma yang baik telah tercapai dan dipertahankan selama 2–3 bulan,

pertimbangkan untuk berhenti mengonsumsi obat untuk mencari langkah paling efektif

yang paling rendah. Jangan menghentikan ICS sepenuhnya, kecuali jika diperlukan

sementara untuk memastikan diagnosis asma. Orang dewasa dan remaja dengan asma

yang terkontrol dengan baik saat menjalani terapi pengontrol dosis rendah setiap hari

dapat beralih ke ICS-formoterol sesuai kebutuhan atau ke ICS sesuai kebutuhan.+SABA

diambil bersama-sama
MENINGKATKAN JIKA ASMA TETAP TIDAK TERKONTROL

Sebelum mempertimbangkan peningkatan berkelanjutan, pertama-tama periksa teknik

penggunaan inhaler, kepatuhan, paparan alergen yang terus-menerus, dan penyakit

penyerta.

Tidak ada bukti yang mendukung rekomendasi spesifik mengenai kapan harus

meningkatkan ICS-formoterol dari yang diperlukan saja pada Langkah 1–2 ke Langkah 3

MART dengan menambahkan ICS-formoterol pemeliharaan, namun hal ini harus

didorong oleh faktor-faktor seperti penggunaan berkelanjutan sebagai -membutuhkan

ICS-formoterol hampir setiap hari dalam seminggu atau eksaserbasi lebih lanjut.

PASIEN DENGAN FAKTOR RISIKO EKSASERBASI

Resepkan pengontrol yang mengandung ICS, sebaiknya dengan ICS-formoterol sebagai

pereda, karena hal ini mengurangi risiko eksaserbasi parah. 15,16,21,24,25,33,46 Atur

peninjauan lebih sering dibandingkan pasien dengan risiko rendah. Identifikasi dan atasi

faktor risiko yang dapat dimodifikasi (misalnya, merokok, penggunaan SABA yang

berlebihan, penyakit penyerta) (Kotak 3–8 dalam Pustaka 4 ). Pertimbangkan strategi

nonfarmakologis, seperti saran berhenti merokok dan penghindaran pemicu, untuk

meningkatkan pengendalian gejala dan/atau mengurangi risiko (Kotak 3–9 dalam

Pustaka 4 ).

PENATALAKSAAN GEJALA AKIBAT OLAHRAGA

Untuk pasien dengan dispnea atau mengi saat beraktivitas, bedakan antara

bronkokonstriksi akibat olahraga dan gejala akibat obesitas, kebugaran kardiopulmoner

yang buruk, atau diagnosis alternatif seperti obstruksi laring yang dapat diinduksi. Untuk

pasien dengan bronkokonstriksi akibat olahraga, resepkan pengobatan pengontrol yang

mengandung ICS dan anjurkan pemanasan yang cukup sebelum berolahraga. 26 Pasien

yang menggunakan ICS-formoterol sesuai kebutuhan sebagai pereda (Jalur 1) dapat

menggunakan obat yang sama sebelum berolahraga, jika diperlukan, dan tidak

memerlukan inhaler SABA. 27

Rasional : Untuk penggunaan sebelum latihan oleh orang dewasa dan remaja, formoterol

telah direkomendasikan dalam pedoman selama bertahun-tahun sebagai alternatif yang

efektif dan aman dibandingkan albuterol 26 namun tidak lagi dipromosikan karena risiko

pengobatan yang hanya menggunakan LABA. ICS-formoterol sebelum latihan

menghindari risiko ini dan sama efektifnya dengan ICS harian ditambah SABA sebelum

latihan dalam mengurangi bronkokonstriksi akibat olahraga. 27

MENGELOLA ASMA DENGAN PENYAKIT PENYERTA DAN PADA POPULASI

TERTENTU

Identifikasi dan kelola penyakit penyerta seperti rinosinusitis, obesitas, dan penyakit

refluks gastroesofageal. Multimorbiditas berkontribusi terhadap gejala pernapasan dan

gangguan kualitas hidup, dan beberapa penyakit penyerta berkontribusi terhadap kontrol

gejala yang buruk atau eksaserbasi.

Meskipun ada kekhawatiran umum mengenai penggunaan obat-obatan pada kehamilan,

keuntungan dari pengobatan aktif asma pada kehamilan untuk menghindari eksaserbasi

jauh lebih besar daripada potensi efek samping dari obat pengontrol dan pereda yang

biasa. 54

Untuk rincian penilaian multidisiplin dan penatalaksanaan asma dengan penyakit

penyerta dan dalam rangkaian spesifik, lihat Bab 3D di Pustaka. 4 .

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN AWAL PASIEN DENGAN CIRI ASMA DAN PPOK

Asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah label umum untuk kondisi

heterogen yang saling tumpang tindih. Gejalanya mungkin serupa, dan kriteria

diagnostiknya tumpang tindih. Beberapa pasien memiliki ciri-ciri asma dan PPOK

(asma+COPD), khususnya perokok dan orang lanjut usia. Ini bukanlah satu kesatuan

penyakit. Ini mencakup beberapa fenotip klinis yang kemungkinan besar disebabkan oleh

serangkaian mekanisme yang mendasarinya.

Terdapat perbedaan penting dalam rekomendasi pengobatan berbasis bukti untuk

asma 4 dibandingkan PPOK, 55 dengan pengobatan hanya dengan bronkodilator jangka

panjang (yaitu, tanpa ICS) yang direkomendasikan sebagai pengobatan awal pada PPOK

namun dikontraindikasikan pada asma karena risiko eksaserbasi parah dan kematian.

. Sampai faktor risiko yang lebih diskriminatif teridentifikasi, semua pasien dengan

diagnosis asma dan PPOK harus menerima ICS. PPOK harus ditangani sesuai dengan

Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis 55rekomendasi. Untuk semua
pasien, berikan pendidikan tentang teknik inhaler dan kepatuhan serta nasihat tentang

berhenti merokok, imunisasi, aktivitas fisik, dan penatalaksanaan penyakit

penyerta. Rujuk untuk pemeriksaan spesialis dan perawatan multidisiplin, jika

memungkinkan.

Rasional : Istilah deskriptif “asma+COPD” lebih disukai karena “asma-COPD tumpang

tindih” sering diasumsikan mewakili satu penyakit. Penderita asma+PPOK mempunyai

beban gejala dan eksaserbasi yang lebih besar, gangguan kualitas hidup yang lebih

besar, penurunan fungsi paru yang lebih cepat, kebutuhan akan layanan kesehatan yang

lebih besar, dan angka kematian yang lebih tinggi dibandingkan pasien dengan asma

atau PPOK saja. 4 Rekomendasi untuk ICS adalah karena beberapa penelitian

menunjukkan bahwa pasien dengan diagnosis asma dan PPOK mempunyai risiko lebih

tinggi untuk dirawat di rumah sakit atau kematian jika mereka diobati dengan LABA

dibandingkan dengan ICS-LABA. 56–58

ASMA YANG SULIT DIOBATI DAN PARAH PADA ORANG DEWASA DAN REMAJA

Informasi terperinci tersedia dalam panduan saku GINA 2021 tentang asma yang sulit

diobati dan asma berat, 13 termasuk pohon keputusan terpadu untuk diagnosis dan

manajemen di seluruh perawatan primer dan spesialis. Ringkasan singkat disertakan di

bawah ini.

PENILAIAN DAN OPTIMALISASI TERAPI

sma yang sulit diobati adalah asma yang tidak terkontrol meskipun telah diobati dengan

ICS-LABA dosis sedang atau tinggi, atau yang memerlukan pengobatan ICS-LABA dosis

tinggi untuk mempertahankan kontrol gejala yang baik dan mengurangi eksaserbasi.

Asma berat adalah asma yang tidak terkontrol meskipun kepatuhannya baik terhadap

terapi ICS-LABA dosis tinggi yang optimal dan pengelolaan faktor-faktor yang

berkontribusi, atau asma yang memburuk ketika pengobatan dosis tinggi

dikurangi. Sekitar 3–10% penderita asma menderita asma parah. 12,59

Kaji semua pasien dengan asma yang sulit diobati untuk memastikan diagnosis asma

dan untuk mengidentifikasi dan mengelola faktor-faktor yang umumnya berkontribusi

terhadap gejala, kualitas hidup yang buruk, dan/atau eksaserbasi. Untuk pasien dengan

gejala persisten dan/atau eksaserbasi meskipun sudah menggunakan ICS-LABA dosis

tinggi, kaji fenotip klinis dan inflamasinya, karena hal ini dapat memandu pemilihan

pengobatan tambahan. Rujuklah saran ahli jika asma tidak membaik sebagai respons

terhadap optimalisasi pengobatan Langkah 4 atau 5 (atau lebih awal, jika diperlukan).

TATALAKSANA ASMA BERAT

Rujuk pasien ke layanan dukungan, jika tersedia, untuk membantu mereka menghadapi

beban fisik, emosional, sosial dan keuangan yang berat akibat asma parah dan

pengobatannya. 60

Pada Langkah 5, opsi tambahan yang direkomendasikan mencakup antagonis

muskarinik kerja panjang (LAMA) (tiotropium ≥6 tahun, terapi tiga kali lipat dengan ICS–
LABA–LAMA ≥18 tahun). Menambahkan LAMA memberikan sedikit peningkatan pada

fungsi paru-paru tetapi tidak mengendalikan gejala, dan eksaserbasi berkurang dalam

beberapa penelitian. 61–65 Langkah 4 MART dengan ICS–formoterol harus dicoba

sebelum mempertimbangkan LAMA tambahan; sesuai kebutuhan, ICS-formoterol dapat

dilanjutkan sebagai obat pereda untuk pasien yang diresepkan ICS-formoterol-LAMA,

namun untuk pasien yang diresepkan ICS-LABA-LAMA dengan LABA nonformoterol,

obat pereda yang tepat adalah SABA. Setelah rujukan spesialis, tambahan, azitromisin

dosis rendah adalah pilihan lain untuk mengurangi eksaserbasi, namun risiko resistensi

antibiotik dan pemanjangan interval QT terkoreksi (QTc) pada elektrokardiografi harus

dipertimbangkan. 66Penyesuaian dosis ICS yang dipandu oleh dahak meningkatkan

hasil pada asma sedang hingga berat67 namun tidak tersedia secara luas, dan frekuensi

penilaian dahak yang optimal tidak diketahui.

Dengan terapi biologis tambahan untuk asma eosinofilik berat (benralizumab, dupilumab,

mepolizumab, reslizumab) dan asma alergi berat (dupilumab, omalizumab), manfaat

utamanya adalah pengurangan substansial pada eksaserbasi parah dan pengurangan

paparan OCS. 68 Tidak ada studi langsung yang tersedia, namun kriteria kelayakan

umum untuk setiap kelas, dan prediktor respons yang baik, dapat ditemukan di Pohon

Keputusan Panduan Saku GINA. 13

Perawatan OCS pemeliharaan harus dihindari, sedapat mungkin, karena efek samping

jangka panjangnya yang serius. 40,69

Saat tindak lanjut, kaji respons terhadap pengobatan tambahan apa pun, hentikan

pengobatan yang tidak efektif, dan pertimbangkan pilihan lain. Untuk pasien yang
merespons terapi tambahan, evaluasi kembali kebutuhan terapi lain setiap 3-4 bulan,

namun jangan menghentikan ICS sepenuhnya.

Terus mengoptimalkan perawatan pasien dengan bekerja sama dengan layanan primer

dan mempertimbangkan kebutuhan sosial dan emosional pasien. Atur perawatan tim

multidisiplin untuk asma berat, jika tersedia. Undang pasien penderita asma berat untuk

mendaftarkan diri dalam registrasi atau uji klinis, jika tersedia dan relevan, untuk

membantu mengisi kesenjangan bukti, termasuk perbandingan pilihan terapi biologis dan

posisi termoplasti bronkial. 68

EKSASERBASI ASMA TATALAKSANA

Eksaserbasi asma merupakan gejala dan fungsi paru-paru yang memburuk secara akut

atau subakut dari status pasien biasanya. Dalam beberapa kasus, pasien mungkin

datang untuk pertama kalinya selama eksaserbasi.

Untuk berdiskusi dengan pasien, gunakan terminologi yang mudah dipahami; “flare-up”

lebih ramah terhadap pasien daripada istilah akademis “eksaserbasi.” Istilah “episode”,

“serangan”, dan “asma akut” sering digunakan, namun maknanya sangat bervariasi. 70

Mencegah eksaserbasi parah yang memerlukan pengobatan dengan kortikosteroid

sistemik merupakan tujuan penting penatalaksanaan asma. Bahkan satu kali pengobatan

OCS mempunyai efek samping yang signifikan, 39 dan penggunaan sedikitnya 4-5 kali

pengobatan OCS selama 7 tahun masa tindak lanjut dikaitkan dengan peningkatan risiko

kondisi jangka panjang yang serius, termasuk osteoporosis, pneumonia, penyakit

kardiovaskular, katarak , gangguan ginjal, diabetes, dan penambahan berat

badan. 40,69Strategi utama untuk mengurangi eksaserbasi termasuk pengobatan yang

mengandung ICS (terutama ICS-formoterol dan MART yang hanya diperlukan jika

diperlukan), mengelola faktor risiko, dan menyediakan rencana tindakan asma tertulis

yang dipersonalisasi. Penurunan eksaserbasi asma yang terjadi di banyak negara

selama pandemi COVID-19 menunjukkan perlunya upaya kesehatan masyarakat untuk

mengurangi penyebaran infeksi virus corona 2 (SARS-CoV-2) sindrom pernafasan akut

yang parah (misalnya, mencuci tangan, menjaga jarak sosial/fisik, menggunakan

masker) memakainya) mungkin penting dalam mengurangi penularan virus pernapasan

lainnya.

Pasien dengan peningkatan risiko kematian terkait asma harus diidentifikasi dan ditinjau

lebih sering. Faktor-faktor tersebut meliputi riwayat memerlukan intubasi dan ventilasi

mekanis, pernah dirawat di rumah sakit atau unit gawat darurat (UGD) karena asma pada

tahun sebelumnya, saat ini tidak menggunakan atau kurang patuh terhadap terapi yang

mengandung ICS, terlalu sering menggunakan SABA, 38 riwayat penyakit kejiwaan atau

masalah psikososial, alergi makanan yang terjadi bersamaan, dan sedang menggunakan

atau baru saja menghentikan OCS (penanda keparahan eksaserbasi) (Kotak 4–1 dalam

Pustaka 4 ).

Rencana tindakan asma tertulis

Sebagai bagian dari manajemen asma mandiri, berikan semua pasien rencana tindakan

asma tertulis yang sesuai dengan tingkat pengendalian asma dan pengetahuan
kesehatan mereka, sehingga mereka tahu bagaimana mengenali dan merespons asma

yang memburuk. 19 Nyatakan kapan dan bagaimana mengganti obat pereda dan

pengontrol, gunakan OCS jika diperlukan, dan akses perawatan medis jika gejala tidak

memberikan respons terhadap pengobatan. Dasarkan rencana tindakan pada perubahan

gejala atau (hanya pada orang dewasa) PEF. 19

Anjurkan pasien yang memiliki riwayat kerusakan yang cepat untuk pergi ke fasilitas

perawatan akut atau segera menemui dokter jika asmanya mulai memburuk.

Rekomendasi rencana tindakan untuk merespons perburukan asma bergantung pada

terapi yang biasa dilakukan pasien. Pasien yang diresepkan ICS-formoterol sesuai

kebutuhan sebagai pereda, baik secara tunggal atau dalam MART, harus meningkatkan

dosis sesuai kebutuhan seiring dengan meningkatnya gejala. Mereka yang

menggunakan pengontrol pemeliharaan yang mengandung ICS harus meningkatkan

dosisnya ke dosis tinggi untuk sementara (misalnya, selama 1-2 minggu) (Kotak 4-2

dalam Pustaka 4 ).

Rasional : Dalam tinjauan sistematis studi manajemen mandiri, rencana tindakan di mana

dosis ICS setidaknya dua kali lipat dikaitkan dengan peningkatan hasil asma dan

pengurangan penggunaan layanan kesehatan. 71 Dalam beberapa penelitian pada

orang dewasa dan remaja 19,72 dan anak-anak prasekolah, 73 ICS jangka pendek

dengan dosis lebih tinggi mengurangi perkembangan menjadi eksaserbasi parah, dan

beberapa penelitian menemukan dampak yang lebih kecil pada kortisol serum

dibandingkan dengan OCS, 74,75tapi biaya mungkin menjadi masalah. Mengingat

bentuk kurva dosis-respons ICS, manfaat peningkatan ICS pemeliharaan ketika asma
memburuk mungkin lebih besar ketika kepatuhan latar belakang lebih rendah. Waktu

peningkatan dosis ICS mungkin penting: penelitian pada orang dewasa di mana dosis

ICS digandakan 5-7 hari setelah gejala memburuk tidak menemukan pengurangan

eksaserbasi parah. 76,77 Sebaliknya, pada MART, mengonsumsi ICS-formoterol

dengan dosis pereda segera setelah gejala asma muncul, mengurangi risiko

perkembangan menjadi eksaserbasi parah. 24,25

Penatalaksanaan eksaserbasi di fasilitas perawatan primer atau perawatan akut

Kaji tingkat keparahan eksaserbasi dari kondisi mental pasien, derajat dispnea, tanda-

tanda vital, saturasi oksigen, dan fungsi paru-paru (PEF atau spirometri) saat memulai

pengobatan dengan pemberian SABA berulang (pada sebagian besar pasien, dengan

inhaler dan spacer dosis terukur bertekanan) dan aliran oksigen terkontrol (aliran yang

cukup untuk mempertahankan saturasi oksigen pada 93–95% untuk orang dewasa; 94–

98% untuk anak usia 6–11 tahun), jika tersedia ( Gbr. 5 ). Terapi oksigen terkontrol

dikaitkan dengan angka kematian yang lebih rendah dan hasil yang lebih baik

dibandingkan terapi oksigen konsentrasi tinggi (100%). 78–80

 Gambar 5.

Penatalaksanaan eksaserbasi asma di layanan primer (dewasa, remaja, anak 6-11

tahun). Dosis SABA adalah untuk albuterol. Direproduksi dengan izin dari Ref. 4 (Kotak

4–3). DTP=aliran ekspirasi puncak; pMDI=inhaler dosis terukur bertekanan; SABA=2 -

agonis kerja pendek .

Rencanakan pemindahan segera ke fasilitas perawatan akut jika terdapat tanda-tanda

eksaserbasi parah, atau ke perawatan intensif, terutama jika pasien mengantuk, bingung,
atau dada terasa sunyi. Selama pemindahan, berikan SABA inhalasi dan ipratropium

bromida, oksigen terkontrol, dan kortikosteroid sistemik.

Pemberian albuterol berulang kali (hingga 4–10 isapan setiap 20 isapanmenit selama

satu jam pertama) efektif untuk membalikkan keterbatasan aliran udara dengan

cepat. 81 Hindari nebulisasi kecuali pada asma yang mengancam jiwa; pemberian

agonis β2 kerja cepat melalui inhaler dan spacer dosis terukur bertekanan atau melalui

inhaler bubuk kering sama efektifnya pada pasien dengan asma akut sedang

dan berat81,82 dan menghindari risiko penyebaran partikel infeksius. Bukti saat ini tidak

mendukung penggunaan rutin agonis β2 intravena pada pasien dengan eksaserbasi

asma berat. 83

Mulai OCS lebih awal setelah presentasi. Untuk orang dewasa, berikan prednisolon 40–

50mg/hari (atau setara) selama 5–7 hari. Untuk anak-anak, berikan prednisolon 1–

2mg/kg (maksimum, 40mg) selama 3-5 hari. Tapering tidak diperlukan jika diberikan <2

minggu.

Tinjau respon gejala, tanda vital, saturasi oksigen dan fungsi paru setelah 1jam (atau

lebih awal jika memburuk). Berikan ipratropium bromida hanya untuk eksaserbasi

berat. Pertimbangkan pemberian magnesium sulfat intravena untuk pasien dengan

eksaserbasi parah yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan awal.

Jangan secara rutin meminta rontgen dada atau secara rutin meresepkan antibiotik untuk

eksaserbasi asma.
Keputusan apakah akan dirawat di rumah sakit harus didasarkan pada status klinis

pasien, fungsi paru-paru, respon terhadap pengobatan, riwayat eksaserbasi terkini dan

masa lalu, dukungan sosial, dan kemampuan untuk menangani di rumah.

Rasional : Saat ini, albuterol inhalasi merupakan bronkodilator yang umum digunakan

dalam penatalaksanaan asma akut. Kemanjuran dan keamanan formoterol serupa di

UGD telah dilaporkan. 84 Dalam sebuah penelitian, budesonide-formoterol dosis tinggi

memiliki efikasi dan keamanan yang serupa dengan SABA pada pasien UGD. 85

MANAJEMEN RAWAT JALAN

Sebelum pasien pulang, atur pengobatan berkelanjutan. Hal ini harus mencakup

memulai pengobatan pengontrol yang mengandung ICS, sebaiknya ICS-formoterol

sebagai MART ( Tabel 1 ; Tabel E2 dan sumber daya yang dapat diunduh dalam

suplemen online , Lampiran A ) untuk mengurangi risiko eksaserbasi lagi, atau

meningkatkan dosis pengobatan pemeliharaan yang ada. selama 2–4 minggu. Anjurkan

pasien untuk menggunakan obat pereda sesuai kebutuhan, bukan secara teratur. Pasien

yang diberi resep ICS-formoterol sebagai pereda harus kembali menggunakan obat ini

setelah presentasi UGD.

Menindaklanjuti

Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi apa pun, di mana pun penanganannya:

• •
 Tinjau pengendalian gejala pasien dan faktor risiko eksaserbasi lebih lanjut.

• •

Meresepkan/melanjutkan terapi pengontrol yang mengandung ICS (sebaiknya

MART dengan ICS-formoterol) untuk mengurangi risiko eksaserbasi lebih

lanjut. Jika sudah menjalani terapi pengontrol, lanjutkan peningkatan dosis selama

2-4 minggu.

• •

Berikan rencana tindakan asma tertulis dan, jika relevan, nasihat tentang

menghindari pemicu eksaserbasi.

• •

Periksa teknik dan kepatuhan penggunaan inhaler.

Hasil asma setelah presentasi UGD untuk asma akut ditingkatkan secara signifikan

dengan program intervensi komprehensif yang mencakup manajemen pengontrol

optimal, teknik inhaler, dan elemen pendidikan manajemen mandiri (pemantauan

mandiri, rencana tindakan tertulis, dan tinjauan rutin). 86,87

Rujukan untuk mendapatkan nasihat ahli harus dipertimbangkan bagi pasien yang

pernah dirawat di rumah sakit karena asma atau yang berulang kali datang ke fasilitas

perawatan akut. Tindak lanjut oleh spesialis dikaitkan dengan lebih sedikit kunjungan

UGD atau rawat inap berikutnya dan kontrol asma yang lebih baik. 87