Yang Baru Dari Pedoman Asthma GINA

(Global Initiative For Asthma) 2018

Oleh :
dr. Yelvi Levani
Share To Social Media:
  
GINA (Global Initiative for Asthma) mengeluarkan Pedoman Penatalaksanaan Asthma pada
tahun 2018. Asthma merupakan penyakit respiratorik kronis yang ditandai dengan gejala
mengi (wheezing), sesak napas (dyspnea), dada terasa berat, dan atau batuk disertai dengan
keterbatasan ekspirasi pada tes spirometri. Asthma dapat dicetuskan oleh berbagai faktor
diantaranya aktivitas, paparan alergen atau iritan, perubahan cuaca, atau infeksi virus pada
saluran napas. [1]
Fenotip asthma yang telah diidentifikasi diantaranya:
 Asthma alergi: Biasanya mengenai anak-anak, berhubungan dengan riwayat keluarga
yang menderita penyakit alergi seperti dermatitis atopik, rhinitis alergi, atau alergi makanan.
Pasien dengan fenotip asthma ini biasanya memiliki respon yang baik dengan terapi
kortikosteroid inhalasi (inhaled corticosteroid / ICS)
 Asthma non alergi: Beberapa asthma yang terjadi pada dewasa tidak berhubungan
dengan alergi. Sputum pasien dapat mengandung neutrofilia, eosinofilia, atau hanya
mengandung sedikit sel inflamasi. Pasien dengan alergi non asthma biasanya kurang
berespon terhadap ICS.[3]
GINA (Global Initiative for Asthma) merupakan kumpulan pakar asthma, organisasi, dan
lembaga kesehatan masyarakat dari berbagai negara yang didirikan untuk memberikan
informasi mengenai penanganan pasien asthma berdasarkan pada bukti ilmiah. Laporan
GINA terus diperbaharui setiap tahunnya sejak tahun 2002 berdasarkan studi literatur terbaru.
[2]
Penilaian Faktor Risiko Asthma

Pada pedoman 2018, konsep faktor risiko independen dijelaskan lebih rinci. Faktor risiko
independen adalah, faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi asthma walaupun pasien
hanya memiliki sedikit gejala. Beberapa faktor risiko tambahan yang menyebabkan
keterbatasan jalan napas persisten juga ikut dimasukkan. [4,5]
Tabel 1 Penilaian Faktor Risiko Luaran Asthma yang Buruk

Faktor Risiko Eksaserbasi

Gejala asthma tidak terkontrol adalah faktor risiko penting untuk timbulnya
eksaserbasi
Modifiable risk factor lain yang dapat meningkatkan risiko eksaserbasi :
Penggunaan SABA yang tinggi (dengan peningkatan mortalitas jika ≥3
kanister/tahun)
Inadekuat ICS : tidak menggunakan, tidak patuh, atau teknik penggunaan tidak
tepat
FEV1 rendah, reversibilitas bronkodilator yang lebih tinggi
Masalah psikologis atau sosioekonomi mayor
Paparan terhadap rokok atau alergen
Komorbiditas : obesitas, rhinosinusitis kronik, dan alergi makanan
Eosinofilia pada sputum atau darah
Peningkatan FENO (Pada pasien dewasa dengan asthma alergi dan menggunakan
ICS)
Kehamilan
Riwayat intubasi karena asthma
≥1 kali serangan eksaserbasi berat dalam 12 bulan
Faktor Risiko Terkena Keterbatasan Jalan Napas Menetap

Kelahiran preterm, berat badan lahir rendah, dan penambahan berat bayi yang besar
Tidak menggunakan ICS
Paparan terhadap rokok, zat kimia berbahaya, dan paparan okupansi
FEV1 yang rendah, hipersekresi mukus kronik, dan eosinofilia mukus atau darah
Faktor Risiko Efek Samping Obat

Sistemik : Penggunaan kortikosteroid oral yang sering, ICS dosis tinggi dalam
jangka panjang, konsumsi P450 inhibitor
Lokal : ICS dosis tinggi atau poten, teknik penggunaan inhaler yang buruk
Nitrik Oksida Ekshalasi (FENO)

FENO merupakan tes untuk mengukur konsentrasi fraksi nitrit oksida ekshalasi. Tes ini
sudah tersedia secara luas di beberapa negara.
Pada studi yang melibatkan anak dan dewasa muda, analisis menunjukkan bahwa pemilihan
terapi berdasarkan FENO berhubungan dengan tingkat eksaserbasi yang jauh lebih rendah.
Untuk pasien dewasa, tidak ditemukan perbedaan secara signifikan antara pemilihan terapi
berdasarkan FENO.[6]
Hingga saat ini, belum ada studi yang menganalisis tentang keamanan jangka panjang dari
penundaan penggunaan ICS pada pasien dengan hasil FENO awal yang rendah. Pada pasien
yang terdiagnosis atau dicurigai menderita asthma, FENO dapat membantu dokter dalam
memutuskan penggunaan ICS, namun tidak dapat mengeksklusi jika ICS tidak diperlukan.
[2] Sayangnya, pemeriksaan FENO ini belum tersedia di Indonesia.
Langkah Penatalaksanaan Asthma

Pedoman GINA 2018 menambahkan keluaran studi keamanan LABA (long acting beta
agonist) oleh FDA pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak. Kombinasi ICS/LABA dosis
rendah dapat digunakan sebagai terapi rumatan untuk orang dewasa dan remaja. Pada pasien
yang berisiko, kombinasi ICS/formoterol (budesonide atau beklometason) dosis rendah
dilaporkan menurunkan risiko eksaserbasi dan efektif dalam mengontrol gejala asthma. [2]
Tabel 2. Pilihan Obat untuk Langkah Penatalaksanaan Asthma GINA 2018

Pilihan Controller Utama Pilihan Controller Lainnya Pilihan Reliever

Langkah
Langkah Pertimbangkan ICS dosis
I rendah

Leucotriene receptor
Short acting beta
antagonist (LTRA)
Langkah agonist (SABA)
II ICS dosis rendah Teofilin dosis rendah* jika perlu
Langkah SABA atau
III ICS dosis sedang/tinggi ICS/formoterol
jika perlu
ICS dosis rendah + LTRA
ICS/LABA dosis rendah** atau teofilin
Langkah ICS/LABA dosis
IV sedang/tinggi Tiotropium
ICS dosis sedang/tinggi +
 LTRA atau teofilin

Langkah Tiotropium*** atau anti IL-

V 5 + Kortikosteroid oral
*Tidak untuk anak <12 tahun
**Untuk anak 6-11 tahun, langkah 3 yang direkomendasikan adalah ICS dosis sedang
***Tiotropium menggunakan inhaler adalah terapi tambahan untuk pasien ≥12 tahun dengan
riwayat eksaserbasi
Langkah I
Pada langkah I, opsi yang lebih direkomendasikan adalah penggunaan inhaler jika
diperlukan. Pilihan lainnya adalah penambahan ICS dosis rendah. Pilihan lain yang dapat
digunakan tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin adalah ipratropium
inhalasi, teofilin atau SABA oral, dan LABA onset cepat.
Langkah II
Pada langkah II, opsi yang lebih direkomendasikan adalah ICS dosis rendah secara reguler,
dengan SABA yang digunakan jika perlu sebagai reliever.
Langkah III
Pada langkah III, opsi yang direkomendasikan untuk pasien dewasa adalah penggunaan 1
atau 2 controller dengan reliever yang digunakan jika perlu. Untuk anak usia 6-11 tahun,
pilihannya adalah ICS dosis sedang dengan SABA jika perlu sebagai reliever.
Langkah IV
Pada langkah IV, opsi rekomendasi bagi pasien dewasa adalah kombinasi ICS/formoterol
sebagai rumatan ditambah dengan reliever, atau kombinasi ICS/LABA dosis sedang
ditambah SABA jika perlu. Pada pasien anak usia 6-11 tahun, lebih direkomendasikan untuk
melakukan rujukan ke spesialis.
Langkah V
Pada langkah V, rekomendasinya adalah merujuk atau penggunaan terapi tambahan. Terapi
tambahan dapat berupa tiotropium atau anti IL-5.
Asthma Perimenstrual dan Kehamilan

Asthma dilaporkan memburuk gejalanya di sekitar jadwal menstruasi pada 20% wanita. Hal
ini lebih sering terjadi pada wanita dengan usia lebih tua, indeks massa tubuh berlebih,
memiliki gejala asthma yang lebih berat, dan biasanya memiliki gangguan menstruasi.
Follow up Setelah Eksaserbasi Asthma

Pada rekomendasi GINA 2018, disebutkan bahwa pasien sebaiknya dipantau secara rutin
setelah eksaserbasi sampai gejala dan fungsi paru kembali normal.
Hal-hal yang perlu dipantau adalah :
 Pemahaman pasien mengenai penyebab eksaserbasi
 Adanya faktor risiko yang dapat dimodifikasi, misalnya rokok
 Kepatuhan terhadap pengobatan
 Penggunaan SABA hanya jika perlu, bukan secara rutin
 Kemampuan menggunakan inhaler dengan benar[2]
Tumpang Tindih Asthma-PPOK

Pada pedoman 2018 ini, telah ditambahkan fitur pembeda antara pasien asthma, penyakit
paru obstruktif kronis (PPOK), dan asthma-PPOK. [2]
Tabel 3. Fitur Pembeda Antara Asthma, PPOK, dan Asthma-PPOK.

Fitur Asthma PPOK Asthma-PPOK

Biasanya saat masa
kanak, namun bisa Biasanya >40 tahun,
timbul di usia namun bisa memiliki
Usia saat onset berapapun Usia >40 tahun gejala di masa kanak
Dapat bervariasi
seiring waktu,
biasanya membatasi Kronik, biasanya gejala Sesak saat beraktivitas
aktivitas. Dipengaruhi berkelanjutan, dengan dapat persisten, tetapi
Pola gejala olahraga, emosi, derajat gejala berubah- derajat gejala dapat
pernapasan alergen, debu ubah bervariasi
Keterbatasan saluran
FEV1 dapat membaik
Keterbatasan saluran napas tidak sepenuhnya
napas saat ini atau setelah reversibel, namun
Fungsi paru riwayat penatalaksanaan derajatnya bervariasi
Fungsi paru Dapat normal antar Keterbatasan saluran Keterbatasan saluran
antar gejala gejala napas menetap napas menetap
Biasanya riwayat
terdiagnosis asthma,
Riwayat alergi, riwayat
penyakit Riwayat paparan keluarga, dan atau
dahulu atau Riwayat alergi atau terhadap gas seperti paparan terhadap gas
keluarga riwayat keluarga rokok seperti rokok
Rontgen dada Biasanya normal Hiperinflasi paru Mirip PPOK
Penatalaksanaan Asthma Anak ≤5 Tahun

Terjadi perubahan pada langkah II dan langkah III penatalaksanaan asthma pada anak berusia
≤5 tahun. Pada langkah II, penggunaan ICS dosis rendah reguler harus dilakukan terlebih
dulu. ICS yang digunakan jika perlu dapat dipertimbangkan. Pada langkah III, pilihan yang
direkomendasikan adalah ICS dosis sedang. Pedoman baru ini juga memasukkan eosinofil
dan atopi sebagai prediktor respon jangka pendek terhadap ICS dosis sedang.
Tabel 4. Pilihan Penatalaksanaan Asthma pada Anak ≤ 5 tahun
 Pilihan Controller Utama Pilihan Controller Lainnya Pilihan Reliever
Langkah
Langkah
I

Leucotriene receptor
antagonist (LTRA)
Langkah
II ICS dosis rendah harian ICS intermiten
Langkah
III Double  ICS dosis rendah ICS dosis rendah + LTRA
Tambahkan LTRA Short acting beta
Langkah Lanjutkan controller dan Tambahkan frekuensi agonist  (SABA)
IV rujuk ke spesialis pemberian ICS jika perlu
Langkah I
Langkah I digunakan pada anak yang jarang menunjukkan gejala viral wheezing dengan
hanya sedikit atau tanpa gejala interval.
Langkah II
Langkah II digunakan pada anak yang pola gejalanya sesuai dengan asthma dan kontrol
gejala kurang baik, atau ≥3 eksaserbasi dalam setahun. Langkah ini juga digunakan pada
anak yang pola gejalanya tidak sesuai asthma, namun wheezing sering timbul (misalnya
setiap 6-8 minggu), pada kasus ini sebaiknya dilakukan uji coba diagnosis selama 3 bulan.
Langkah III
Langkah III dilakukan pada anak yang sudah terdiagnosis asthma, dan penggunaan ICS dosis
rendah tidak terkontrol.
Langkah IV
Langkah IV digunakan pada anak yang gejalanya tidak terkontrol dengan
penggunaan double ICS dosis rendah.
Peran Nutrisi pada Asthma

Pada pedoman GINA 2018 disebutkan adanya studi yang melaporkan bahwa konsumsi ikan
dan long-chain polyunsaturated fatty acids selama kehamilan tidak menunjukkan efek yang
konsisten dalam menurunkan risiko mengi, asthma, maupun atopi.[11]
Kesimpulan

Pedoman GINA (Global Initiative for Asthma) 2018 memasukkan beberapa perubahan dalam
penilaian faktor risiko asthma. Konsep faktor risiko independen dijelaskan lebih rinci. Faktor
risiko independen adalah faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi asthma walaupun
pasien hanya memiliki sedikit gejala. Reversibilitas bronkodilator yang lebih tinggi
dimasukkan sebagai faktor risiko independen pada pedoman terbaru ini.
 Nitrit oksida inhalasi (FENO) dijelaskan dengan lebih rinci berdasarkan bukti ilmiah terbaru.
Pemeriksaan ini dimasukkan dalam pilihan pemeriksaan untuk diagnosis dan strategi
alternatif untuk menentukan penatalaksanaan asthma.
Pada langkah penatalaksanaan asthma, pedoman GINA 2018 memasukkan bukti ilmiah
terbaru mengenai penggunaan kombinasi inhaled corticosteroid/long acting beta
agonist (ICS/LABA) yang dibandingkan dengan ICS saja. Selain itu, anti IL5 juga
dimasukkan dalam pilihan terapi Langkah 5.
Subbab baru mengenai asthma perimenstrual dimasukkan, dimana dilaporkan bahwa gejala
asthma memburuk pada 20% wanita di periode perimenstruasi. Pembeda fenotip antara
asthma, PPOK, dan asthma-PPOK juga dimasukkan dalam subbab tersendiri.
Terjadi perubahan pada langkah II dan langkah III penatalaksanaan asthma pada anak berusia
≤5 tahun. Pada langkah II, penggunaan ICS dosis rendah reguler harus dilakukan terlebih
dulu. ICS yang digunakan jika perlu dapat dipertimbangkan. Pada langkah III, pilihan yang
direkomendasikan adalah ICS dosis sedang. Pedoman baru ini juga memasukkan eosinofil
dan atopi sebagai prediktor respon jangka pendek terhadap ICS dosis sedang.
Pada subbab pencegahan asthma bagian nutrisi, disebutkan adanya studi yang melaporkan
bahwa konsumsi ikan dan long-chain polyunsaturated fatty acids selama kehamilan tidak
menunjukkan efek yang konsisten dalam menurunkan risiko mengi, asthma, maupun atopi.
Referensi
Share To Social Media:
  
ARTIKEL TERKAIT


Apakah Ini Saat Yang Tepat Untuk Berhenti Meresepkan Salbutamol Oral?


Antihistamin Tidak Disarankan untuk Asma

Penggunaan Antibiotik pada Serangan Asthma


Pengaruh GERD pada Pasien Asthma


Terapi Inhalasi Nebulizer Vs MDI Spacer Sebagai Terapi Asma Akut pada Anak di Rumah
Lebih Lanjut
DISKUSI TERKAIT

 15 Agustus 2020

Live Webinar Alomedika: Mengoptimalkan Tata Laksana Asma Anak secara Holistik,
Rabu 19 Agustus 2020 (13.00-15.30 WIB)
Oleh: dr. Amanda

 13 Balasan
ALO, Dokter!Mari kita simak Live Webinar Alomedika yang berjudul "Mengoptimalkan Tata Laksana
Asma Anak secara Holistik", pada:Hari & tanggal: Rabu, 19...
  03 Agustus 2020

Live Webinar Alomedika - Era Baru dalam Tata Laksana Asma & PPOK, Sabtu 8
Agustus 2020 (15.30-17.30 WIB)
Oleh: dr. lukmanul hafiz

 12 Balasan
ALO, Dokter!Dengan ketersediaan pilihan terapi asma dan PPOK yang sangat banyak saat ini, mengapa
angka pasien yang tidak terkontrol masih tinggi? Bagaimana...

 21 Juli 2020

Live Webinar Alomedika - Perubahan Paradigma Tatalaksana Asma Berdasarkan

GINA, Minggu 26 Juli 2020 (14.00-16.00 WIB)
Oleh: dr. lukmanul hafiz