Update GINA guideline

and The Role of

Budesonide in asthma
exacerbation
 Asma
 Asma merupakan penyakit saluran napas dengan dasar inflamasi kronik yang
mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran napas dengan derajat
bervariasi.1

 Manifestasi klinis asma meliputi1:

1. Batuk
2. Wheezing
3. Sesak napas
4. Dada tertekan yang timbul
secara kronik dan/atau
berulang
5. Bersifat reversible
6. Cenderung memberat pada
malam/dini hari Gambar 1. Patologi saluran napas normal dan pasien asma2
7. Timbul jika ada pencetus.

1. IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2;

2. Pathology of Asthma (https://www.educationforhealth.org/asthma-pathology-of-asthma/, assessed on 20 December 2017)
 Faktor Risiko Asma

Beberapa faktor risiko asma antara lain:

 Atopi keluarga
 Polusi udara
 Asap rokok
 Makanan cepat saji
 Ventilasi udara tidak memadai
 Faktor berat lahir

IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2

 Derajat Keparahan Asm
Berdasarkan GINA Guideline 2017, derajat keparahan asma untuk anak >6
tahun dan dewasa dibagi menjadi 3, yaitu:

Asma ringan
Asma dapat terkontrol sepenuhnya dengan terapi Jenjang 1 atau 2
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis rendah

Asma sedang
Asma dapat terkontrol sepenuhnya dengan terapi Jenjang 3.
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis rendah/LABA

Asma berat
Asma yang membutukan terapi jenjang 4 atau 5.
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis sedang atau tinggi/LABA.4
Pengobatan dilakukan untuk mencegah keparahan asma menjadi tidak terkontrol.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Siklus managemen asma berbasis kontrol

Diagnosis
Tingkat kontrol gejala & faktor risiko
(termasuk fungsi paru )
Teknik Inhaler & ketaatan
Kesukaan pasien

Gejala
Eksaserbasi
Efek samping
Kepuasan pasien
Fungsi paru

Obat asma
Strategi Non-farmakologi
Obati modifikasi faktor risiko

GINA 2018, Box 3-2 © Global Initiative for Asthma

 Step 1 – as-needed inhaled short-acting
beta2-agonist (SABA)

STEP 5

STEP 4

STEP 3 Refer for

PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on
CONTROLLER treatment
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,*
omalizumab,
ICS/LABA mepolizumab*
Low dose
Low dose ICS ICS/LABA**

Other Consider low Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller dose ICS Low dose ICS+LTRA High dose ICS
dose OCS
Low dose theophylline*
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
 Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations

GINA 2018, Box 3-5, Step 1 (4/8) © Global Initiative for Asthma
 Risiko Hospitalisasi Meningkat
Seiring Keparahan Asma

Tingkat Hospitalisasi Pasien

Berdasarkan Derajat Keparahan Asma2 • Terdapat korelasi
Tingkat hospitalisasi (%)

60%
positif antara tingkat
50% hospitalisasi dengan
51%
40% 45% derajat keparahan asma1
p = 0.00001
30%
20% 27% • Risiko hospitalisasi
10% meningkat pada pasien
asma berat1
0%
Asma ringan Asma sedang Asma berat
Derajat Asma

Riwayat hospitalisasi dan kunjungan ke unit gawat darurat menjadi faktor risiko
eksaserbasi & kematian terkait asma2,3

Data diadaptasi dari Tabel 4 hasil penelitian

1. Sundaru, Heru. Epidemiology of Asthma in Indonesia. 2005. Acta Med Indones-Indones J Intern Med Vol 37, Number I, Jan-Mar 2005;
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
3. IDAI. Panduan Nasional Asma Anak 2016
Eksaserbasi Asma

Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas, batuk,
mengi, atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

• Eksaserbasi terjadi sebagai respons alergen dan/atau buruknya kepatuhan pasien

terhadap terapi pengontrol.
• Tujuan penatalaksanaan eksaserbasi asma, meliputi:
 Menghilangkan obstruksi udara secepat mungkin
 Menghilangkan hipoksemia secepat mungkin
 Menekan inflamasi yang menjadi penyebab dasar terjadinya
eksaserbasi
 Mencegah kekambuhan

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Tatalaksana Eksaserbasi
pada Pasien Asma Dewasa
(1)
Apakah salah satu dari hal berikut ini ada?
PENILAIAN AWAL
Mengantuk, kebingungan, Silent chest
Observasi
A: airway B: breathing C: circulation
awal
TIDAK

YA

Triase lebih lanjut dengan status klinis

Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
berdasarkan pada fitur terburuk dan siapkan pasien untuk intubasi

RINGAN atau SEDANG BERAT

  Bicara dalam kata
Bicara dalam kalimat
 Duduk membungkuk Observasi
 Lebih suka duduk daripada berbaring
 Tidak gelisah
 Gelisah lanjutan kondisi
 Frekuensi pernapasan > 30 x/ menit
 Frekuensi pernapasan meningkat  Otot aksesori digunakan
pasien untuk
 Otot aksesori tidak digunakan  Denyut nadi > 120 x/menit klasifikasi
 Denyut nadi 100-120 x/menit  O2 saturasi (udara kamar ) < 90 % keparahan
 O2 saturasi ( udara kamar ) 90-95 %  PEF ≤50 % prediksi atau terbaik
eksaserbasi
 PEF > 50 % prediksi atau terbaik

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Tatalaksana Eksaserbasi
pada Pasien Asma Dewasa
RINGAN atau SEDANG
(2) BERAT
Beta 2 agonist kerja singkat
Beta 2 agonist kerja singkat Ipratropium bromida
Pertimbangkan ipratropium bromida Atur O2 untuk mempertahankan saturasi 93–
Atur O2 untuk mempertahankan saturasi 93–95%
Terapi sesuai 95% (anak 94-98%)
(anak 94-98%)
dengan klasifikasi Kortikosteroid oral atau IV
Kortikosteroid oral Pertimbangkan magnesium IV
eksaserbasi
Pertimbangkan ICS dosis tinggi

Konsul ke ICU, mulai SABA

Jika terus memburuk, obati dengan
dan O2,
kriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU dan siapkan pasien untuk
intubasi
Evaluasi
berkala NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA
kemajuan UKUR FUNGSI PARU
kondisi pasien pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal
tiap 1 jam

FEV 1 atau PEF 60-80% FEV1 atau PEF < 60%

Pulangkan (prediksi atau terbaik) (prediksi10
atau terbaik)
pasien, lakukan dan ada perbaikan gejala Atau kurangnya respon klinis
BERAT
pengulangan SEDANG
Lanjutkan perawatan seperti di atas dan lakukan
terapi, atau Pertimbangkan untuk dipulangkan
penilaian ulang secara berkala
konsulkan ke
ICU
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi pada Eksaserbasi Asma

Berikut adalah terapi yang biasanya diberikan pada pasien eksaserbasi untuk mencapai
perbaikan secara cepat:

Oksigen
Untuk mencapai saturasi
oksigen 93-95% pada pasien
dewasa (94-98% untuk
pasien anak)
Kortikosteroid sistemik
SABA 1. Diberikan jika terapi dengan SABA tidak
menunjukan perbaikan
Inhalasi SABA diberikan 2. Eksaserbasi terjadi saat pasien sedang
hingga beberapa kali pada menggunakan OCS
pasien asma akut
3. Telah diterapi dengan OCS pada riwayat
eksaserbasi sebelumnya

Kortikosteroid inhalasi Magnesium IV

ICS dosis tinggi (>1 mg, 2x sehari)
yang diberikan pada 1 jam pertama
dapat mengurangi kebutuhan rawat
inap pada pasien yang tidak
menerima kortikosteroid sistemik.
Ipratropium Bromide
- Menurunkan angka rawat inap pada
Kombinasi SABA & ipratropium pasien dengan FEV1 <25-30%, pasien
bromide menurunkan angka yang tidak merespon terapi awal dan
hospitalisasi dan meningkatkan pasien dengan hipoksemia
FEV1 dan PEF
- Tidak direkomendasikan untuk11
perawatan rutin eksaserbasi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi Nebulisasi Untuk Penyakit
Pernapasan Kini Semakin Komprehensif

Farmakologi dan keamanan obat inhalasi yang umum

diberikan melalui nebulisasi

Inhaled corticosteroids (ICS) Bronkodilator

Nebulisasi obat
inhalasi

Obat Antibakterial Ekspektoran

Gardenhire, et al. A guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Terapists. 2013. 3rd edition.
 Keuntungan Terapi
Nebulisasi

Keuntungan terapi dengan Perbandingan Tingkat Kesalahan Terapi

Nebulizer & pMDI2
nebulizer, antara lain1:
30%
 Mudah digunakan untuk anak maupun 25%
orang tua
 Koordinasi minimum, pasien dapat 20%
16%
bernapas seperti biasa
 Dapat dikombinasikan dengan obat
asma lainnya (jika kompatibel) 10%
 Dosis dan konsentrasi obat dapat
disesuaikan
 Dapat menggunakan dosis tinggi (high- 0%
dose)2 Nebulizer pMDI dengan spacer

13
1. Welch, et al. Nebulization Therapy for Asthma: A Practical Guide for the Busy Pediatrician. 2008. Clinical Pediatrics: Vol. 47, No. 8, October 2008;
2. Welch, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. 2010. Pediatric Allergy, Immunology, And Pulmonology
Volume 23, Number 2
 Mengapa nebulisasi Inhaled
Corticosteroid (ICS) diperlukan?

Mengurangi Mengurangi
keparahan gejala hiperresponsif di
Asma saluran napas

Memperbaiki
Membantu
kontrol asma dan
ICS mencegah serangan
quality of life pasien
asma
asma

Meningkatkan nilai Mengurangi kebutuhan

PEF dan spirometri kortikosteroid sistemik

Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management nt of Asthma (EPR-3 2007). U.S. Department of 14
Health and Human Services. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Diakses pada 27
Desember 2017
 Pulmicort Respules® sebagai Kortikosteroid
Inhalasi saat serangan Asma

Indikasi1:
Kortikosteroid inhalasi untuk asma bronkial

Komposisi1: Budesonide 0.25 mg/mL atau 0.5 mg/mL. Satu dosis unit berisi 2 mL
cairan untuk nebulisasi

GINA 2017 menyatakan ICS dosis tinggi yang diberikan dalam 1 jam pertama perawatan
menurunkan kebutuhan rawat inap pada pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik2

1. Pulmicort Product Information; 2. GINA Guideline 2017;

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi SABA saja Tidak Cukup untuk Menekan
Risiko Eksaserbasi
100%
Penambahan Pulmicort
Respules® pada terapi 92%
standard menurunkan risiko Selama studi
80% berlangsung, semua
eksaserbasi hingga
% pasien eksaserbasi

pasien menerima
51% larutan oral salbutamol
60% p<0.05 100 mcg/kg 3x sehari

40% 45%

20%

0%
Pulmicort Respules Plasebo
Studi double-blind dan placebo terkontrol pada 40 pasien anak usia <30 bulan dengan asma berat. Pasien menerima terapi
nebulisasi dan dirandomisasi untuk menerima terapi Pulmicort Respules® 0.5 mg atau placebo 2 kali sehari selama 12 minggu dan
dilanjutkan follow-up selama 12 minggu. Pasien digolongkan sebagai asma berat jika mengalami eksaserbasi 1 kali per bulan dan
membutuhkan kortikosteroid oral selama 3 bulan sebelum penelitian berlangsung.
16
de Blic J., et al. Efficacy of nebulized budesonide in treatment of severe infantile asthma: A double-blind study Journal of Allergy and
Clinical Immunology 1996;98:14-20
 Kortikosteroid Inhalasi Menurunkan
Risiko Masuk Rumah Sakit Akibat
Asma

ICS menurunkan
risiko pasien asma
masuk rumah sakit
hingga 73%

73%

17
Edmonds, et al. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma (Review).
2012. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12.
 Pulmicort Respules® Memberikan Efikasi
Setara dengan Oral Prednisolone

• Penelitian retrospective (Januari-

Desember 2003) pada 28 pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi ringan-berat
Rata-rata PEF

• Pasien sudah tidak menggunakan

steroid ≥1 tahun
• Terapi yang diberikan: Pulmicort
Respules® 2 x 2 mg bid atau oral
prednisolone (OP) 2 x 15 mg bid
Pulmicort Respules® selama 5 hari.
• Parameter yang diukur adalah
Oral Prednisolone PEF, FEV1 dan skor gejala asma
yang dicatat per hari.

Waktu (Hari)

Pemberian Pulmicort Respules® (budesonide) 5 hari memberikan efikasi yang setara

(PEF) dengan oral prednisolone pada pasien asma dewasa dengan eksaserbasi.

Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of 18
mild to severe acute asthma exacerbations in adults. 2011. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 24: 256-260
 Nebulisasi Budesonide tidak
menurunkan kadar serum kortisol pasien
• Hasil studi lanjutan dari Saito, dkk menunjukan pasien yang diterapi dengan budesonide
tidak mengalami penurunan kadar serum kortisol. 1
• Penurunan serum kortisol berkontribusi dalam penurunan FEV1 dan pembentukan
obstruksi saluran pernapasan pada malam hari2

Kadar Serum Kortisol Pasien

sebelum & sesudah terapi Konsumsi kortikosteroid
p = 0.0036
sistemik dapat menyebabkan
atrofi* adrenal dan berakibat
Serum Kortisol (µg/dL)

20.0 tidak dapat memproduksi

kortikosteroid alami sebagai
15.0 17.0 17.2
15.0 respon tubuh.3
10.0
10.9
*Atrofi adalah pengecilan atau
5.0
penyusutan jaringan otot atau jaringan
saraf
0.0
Nebulisasi Budesonide Prednisolone IV
Sebelum Terapi Sebelum Terapi

Pemeriksaan pada hari ke-4 Pemeriksaan pada hari ke-4

19
Tidak ada penurunan serum kortisol setelah pasien diterapi dengan Pulmicort Respules® 2 kali
sehari
51 pasien anak dirandomisasi dan diterapi dengan inhalasi budesonide dosis tinggi (1 mg/dosis, 2x sehari) atau prednisolone intravena
1. Saito, et al. High-dose nebulized budesonide is effective for mild asthma exacerbations in children under 3 years of age. 2017. Eur Ann Allergy Clin Immunol Vol 49, N1, 22
27; 2. Landstra, et al. Role of Serum Cortisol Levels in Children with Asthma. 2002. Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 708–712.; 3. Deshmukh, CT. Minimizing Side Effec
(0.5 mg/kg, tiga kali sehari). Penggunaan obat dikurangi secara berkala setelah gejala mengi berkurang. of Systemic Corticosteroid in Childrem, 2007. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology, Vol 72 page 218-221
 Lipofilisitas Pulmicort respules® rendah sehingga
lebih cepat diserap oleh bronkus paru-paru
• Pulmicort Respules memiliki lipofilisitas yang lebih rendah dibandingkan steroid inhalasi
lainnya sehingga lebih cepat dan mudah larut dalam cairan bronkial.1
• Lipofilisitas yang rendah meningkatkan jumlah deposisi Pulmicort Respules® dalam sel paru-
paru.2

Beclomethasone
Dipropionate
Lipofilisitas makin rendah

Fluticasone
Propionate Waktu absorpsi rata-rata 6 jam2

Pulmicort Respules® Waktu absorpsi rata-rata 0.8

jam2
20

. F. Decimo, et al. 2009. High-dose Inhaled Flunisolide versus Budesonide in the Treatment of Acute Asthma Exacerbations in Preschool-Age Children. 2009. Intl J of Immun Paed, Vol 22, no. 2, 363-
370; 2. Volovitz, et al. Inhaled budesonide in the management of acute worsenings and exacerbations of asthma: A review of the evidence. 2007. Respiratory Medicine Vol. 101, 685–695
 Pulmicort Respules® memberikan efek terapi yang
cepat & lebih panjang
Pulmicort Fluticasone
Respules® Propionate
4-16 tahun: Terapi
eksaserbasi asma
Terapi untuk asma ringan-sedang
Indikasi1,2
bronkial >16 tahun: Pulmicort
Tatalaksana Respules® mampu
profilaksis asma berat membentuk
Usia1,2 ≥ 3 bulan ≥ 4 tahun konjugat asam
lemak sehingga
Kompatibilitas dengan bertahan lebih lama
√ NA
SABA3 dalam tubuh
Waktu Disolusi 6 menit >8 jam sedangkan
Fluticasone
Kelarutan (mcg/mL)4 16 0.14 propionate tidak
dapat membentuk
Waktu tinggal obat
√ - konjugat4,5
dalam tubuh (24 jam)4

Pulmicort Respules® cepat memberikan perbaikan fungsi paru-paru setelah 1-4 jam nebulisasi pada
pasien dengan asma akut6

1. Pulmicort Product Information; 2. Fluticasone Product Information MIMS; 3. Kamin, et al. Journal of Cystic Fibrosis 5 (2006) 205 – 213; 4. 21
Peterson, Hannes, et al. J Clin Pharmacol. 2001;51:159-163 6. Miller-Larrson, et al. Drug Metab Dispos. 1998;26:623-630; 6. Volovits, et al.
Respiratory Medicine (2007): vol 101, 685–695
 Pulmicort RESPULES® mudah dikombinasikan
dengan berbagai terapi asma
Kompatibilitas
Golongan Obat dengan
Pulmicort1,2
Terbutaline √
Nebulisasi
Salbutamol √
Pulmicort
Sodium cromoglycate √ Respules® & SABA
Ipratropium bromide √ memudahkan
administrasi obat
Fenoterol √
hydrobromide pada anak saat
terjadi eksaserbasi3
Acetylcysteine √

Pulmicort dapat digunakan dengan Jet Nebulizer. Penggunaan Ultrasound nebulizer tidak
di rekomendasikan3
22
1. Pulmicort Product Information 2017; 2. Kamin, Schwabe, et al. Inhalation solutions – which one are allowed to be mixed? Physico-chemical compatibility of drug solutions in
nebulizers. 2006. Journal of Cystic Fibrosis 5: 205 – 213; 3. Gardenhire, et al. A guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Terapists 3rd edition
 Dosis

Usia Dosis

Usia 3 bulan – 12 tahun

Dosis awal 0.5-1 mg, 2x sehari

Dosis maintenance 0.25-0.5 mg. 2x sehari

≥ 12 tahun dan dewasa

Dosis awal 1-2 mg, 2x sehari

Dosis maintenance 0.5 -1 mg. 2x sehari

23
 Kesimpulan
1. Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas, batuk, mengi,
atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

2. Terapi nebulisasi memiliki banyak keuntungan antara lain mudah digunakan, dapat
dikombinasi dengan obat asma lainnya, Dosis dan konsentrasi obat dapat disesuaikan,
koordinasi minimal

3. Kombinasi Pulmicort® dengan SABA dapat menurunkan risiko eksaserbasi berulang hingga
51% dibandingkan dengan SABA saja serta menurunkan risiko masuk rumah sakit hingga
73%.

4. Pulmicort Respules® sebagai kortikosteroid inhalasi memiliki efikasi setara dengan oral
prednisolone dan mempu menurunkan tingkat masuk rumah sakit dengan efek samping
yang lebih baik.

5. Pulmicort Respules® memberikan efek terapi yang cepat & lebih panjang serta dapat
dikombinasikan dengan berbagai terapi asma.
TERIMA KASIH