Notulen Webinar /Symposium Asthma and COPD Management Updates

Minggu, 17 Desember 2023

Asthma Session
Moderator : Dr.dr. Susanthy Djajalaksana, Sp.P (K)

Pemateri 1 : Prof.Dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P (K), FCCP, FISR

GINA 2023 Track 1 Implementation and why is it preferred?

1. Dasar asma adalah inflamasi kronik pada saluran nafas . Gambaran saluran nafas pada
asma : penyempitan/bronkokonstriksi, penebalan otot polos, dan penumpukan sputum.
2. Obat adalah: kortikosteroid yang mengatasi dasar inflamasi itu. SABA hanya bersifat
bronkodilator, tetapi tidak mengatasi inflamasinya.
3. Lebih >90 % pasien berharap gejala cepat hilang dan itu dapat diperoleh dengan
penggunaan Saba. Saba akan mengurangi/hilangkan gejala ini karena bersifat
bronkodilatasi. Tetapi konsekuensinya akan menyebabkan penurunan kemampuan
reseptor Beta 2 di saluran nafas/down regulatotion/ resistensi/ kekebalan jika
menggunakan saba berlebihan.
4. Penggunaan SABA berlebihan menyebabkan perburukan dari penyakitnya pada pasien ,
terjadi peningkatan hiperaktivitas bronkus/bronkus lebih sensitif.
5. Banyak pasien asma >40 % menggunakan saba lebih dari yang dianjurkan di beberapa
negara (Eropa, Amerika Latin, Afrika bahkan Timur Tengah , di Asia 27 % karena
penelitiannya pada dokter paru, sedangkan di Eropa kebanyakan penelitiannya juga pada
dokter umum.
6. Pemakaian SABA yang berlebihan baik pada Asma ringan, sedang maupun berat
menyebabkan peningkatkan kejadian eksaserbasi.
7. Penelitian Sabina 3 (penelitian penggunaan SABA ) dilakukan di 24 negara termasuk
Indonesia memberi konstribusi. Hasilnya makin banyak pemakaian SABA makin tinggi
tingkat eksaserbasinya dan makin besar kemungkinan tidak terkontrol. Ada 18 % persen
pasien gunakan saba tanpa resep/persetujuan dokter.
8. Sabina 3 di Indonesia : pada pasien ringan tidak ada yang gunakan saba >5 canister, tapi
yang sedang berat ada.
9. Pemberian saba berlebihan:  3 canister meningkatkan resiko eksaserbasi,  12
meningkatkan resiko kematian.
10. Kuisioner untuk menilai ketergantungan SABA dengan 5 pertanyaan . jika 18-25 sangat
ketergantungan, 11-17 sedang, <=10 rendah
11. Tanyakan pada pasien :
a. Berapa banyak kita memberikan saba pada setiap pasien dalam setahun?
b. Apakah pasien membeli saba tanpa resep?
c. Edukasi pasien penting tentang SABA, tidak mengobati penyakitnya.
12. Gina mulai tahun 2018 tidak lagi merekomendasikan saba tunggal pada asma apapun.
13. Pengobatan :
a. Kurangi gejala: gejala asma, terganggu tidur, aktivitas
 b. Kurangi resiko : kematian, eksaserbasi, efek samping obat, perburukan faal paru.
14. Pedoman 2023 ada 2 track :
a. Track 1 diprioritaskan : formoterol +steroid sebagai pelega
b. Track 2: saba + ics (anti inflamasi)
15. Jika diberi bronkodilator saja: terjadi bronkodilatasi tetapi inflamasi tetap ada. Karena
itu perlu steroid.
16. Kenapa Track 1 direkomendasikan:
a. sudah banyak penelitian yang membuktikan
b. Hanya pakai 1 canister,
c. Bisa meningkatkan dosis tanpa menambah canister. Pad asma jenis apapun. Hanya
menambah hisapannya saja sesuai berat ringan. 1-12 seprot perhari, berat 2-3x
semprot.
17. Pengunaan budesonide menunjukan jumlah eusinofil kurang (bukti reaksi inflamasi
menurun, kurangi hipersensivitas bronkus, FEV1 lebih tinggi/ perbaikan faal paru.
18. Kenapa Formoterol-ICS, bukan laba yang lain:
a. formoterol onset cepat dan bertahan lama 12 jam
b. mengurangi terjadi eksaserbasi berat
c. dosis harian yang dipakai lebih rendah
19. Efek Sinergi ICS dan LABA membuat reseptor streoid lebih matang dan bekerja optimal,
sedangan steroid menyebabkan reseptor LABA nya diproduksi terus sehingga tidak
terjadi efek tahipelaksis.
20. 9 dari 10 pasien memilih formo-bude, 85 % puas memberikan kecepatan meringankan
gejala, 93 % Merasa efektif.
21. Maksimal 12 dosis perhari untuk dewasa dan 8 dosis untuk anak-anak.

Pemateri 2: dr. Andika Pradana, M.Ked (Paru), Sp.P

Asthma Patient Case Study

1. Asma adalah penyakit heterogen dengan karakteristik inflamasi kronik. Jadi selain
inflamasi juga merupakan penyakit heterogen yang mengakibatkan tampilan klinis yang
berbeda- beda , sehingga respon terapi juga beda. Banyak hal yang membuat respon
terapi berbeda.
2. Seiring waktu muncul terminologi fenotipe dan endotipe asma
3. Asma Endotipe terdiri dari :
a. Asma yang dikaitkan dengan dengan Th2 yang sangat tinggi, sangat respon dengan
inhalasi kortikosteroid tinggi karena adanya eusinofil yang mudah ditekan dengan
steroid.
b. Asma dengan Non Th2 yang umumnya cenderung sulit dikontrol dan resisten
terhadap inhalasi steroid
4. Ada juga beberapa varian asma di masyarakat seperti cough Variant yang tidak
mengeluh sesak tetapi dipengaruhi cuaca, dingin, debu dan memerlukan pendekatan
berbeda dan itulah yang dinamakan fenotipe asma.
5. Fenotipe asma yaitu : Asma Alergi, Asma Non-Alergi, Asma pada Obesitas, Asthma with
Fixed Airflow Limitation, dan Late-Onset Asma.
6. Track 1 baik, tapi ada pasien yang cocok dengan track 2 dan perlu dipertimbangkan
walaupuan Track 1 dikatakan unggul dengan pendekatan kombinasi ICS- Formoterol
7.  3 canister SABA /tahun meningkatkan resiko eksaserbasi berat,  12 canister
SABA/tahun meningkatkan resiko kematian karena asma
8. Skenorio Kasus : Perempuan 48 tahun/ IRT / keluhan sesak 2 bulan terakhir, terutama
saat sedang bersih rumah, mencuci dan memasak, sesekali bangun malam karena sesak.
Tidak ada riwayat asma. Gunakan salbutamol MDI 2-3 puff/hari digunakan hampir tiap
hari, Cetirisine 10 mg tab . Komorbidnya IMT 33 kg/m2 dan ada riwayat mendengkur
tiap tidur. Pada pemeriksaan ekspirasi memanjang, Peakflow 68% prediksi

Pembahasan :
- Derajat keparahan pasien : Persisten Sedang
- Ibu ini bisa jatuh pada Saba overuse : >3 canister per tahun atau >2x/ minggu
- Diduga late Onset Asthma
- Bisa juga Asma dengan Obesitas
- Nenek usia tua wheezing, sesak, uji bronkodilator tdk sesuai ppok bisa merupakan
very late onset asma.
- Late onset: lebih banyak pada perempuan, sulit dikontrol , tidak ada riwayat asma
waktu kecil.
- Gejala tiap hari : terapi dimulai dari step 3
- Pengobatan step 3: maintenace Form/Bude 4,5/160 mcg 2x1 puff, Reliever :
form/bud 4,5/160 as needed
- ICS-Formoterol merupakan 1 obat sebagai reliever dan controller.
- Kunjungan selanjutnya : Frekuensi serangan harian berkurang, terbangun malam
tidak dijumpai lagi, aktivitas tidak terganggu, penggunaan reliever ICS-Formoterol as
neededn2-3 kali seminggu. (Asma terkontrol Sebagian )
- Tindak lanjut : Review-Asses-Adjust
- LAnjutkan pengobatan Step 3 hingga 12 minggu, identifikasi faktor pencetus dan
tatalaksana komorbid.
- Komorbid pasien : Obesitas, riwayat mendengkur saat tidur.

9. Saba tunggal tidak dibenarkan lagi penggunaannya walaupun pada kasus eksaserbasi.
Obesitas : subklinikal inflamasi.
10. Dosis maksimal total 12 dosis/perhari
11. Ingat review, Assess dan Adjust.
12. Derajat Kontrol : dengan 4 pertanyaan dalam 4 minggu terakhir = STAR (Serangan siang,
terbangun Malam, Aktivitas terganggu, Reliever)
a. Gejala Asma di siang hari >2x/minggu
b. Apakah pernah terbangun malam hari karena asma?
c. Apakah pelega SABA dibutuhkan untuk gejala >2x/minggu
d. Apakah ada pembatasan aktivitas karena asma?
 13. Pada orang obesitas : eusinofil mengalami redistribubisi ke saluran nafas dari jarinngan
adiposa/lemak sehingga jumlah eusinofil meningkat di parenkimparu/saluran nafas
14. Pengaruh obesitas : tekanan pada dinding dada, kapasitas residu fungsional turun,
volume cadangan ekspirasi turun , sehingga saluran nafasnya lebih hiperesponsif.
Obesitas adalah subklinis inflamasi.
15. OSA, Obesitas dan severe Asma juga saling berkaitan.

Kesimpulan :
1. Asma adalah inflamasi, heterogen.
2. Penggunaan ICS-Formoterol sebagai maintenance dan reliever therapy dapat
memberikan perbaikan klinis pada derajat kontrol asma.

Tanya jawab :
1. Mohon izin Prof, saya Hendro Suryadi, izin bertanya Prof: Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P (K),
FCCP, FISR
Untuk pasien SABA overuse dan reseptor Beta agonis sudah tidak sensitif, apakah kondisi
ini bersifat Irreversible? Bagaimana Pendekatan pasien seperti ini, apakah ada
tatalaksana khusus sebelum masuk ke Track 1 GINA?
Jawab : kita berikan kombinasi LABA + Steroid tergantung derajat asmanya
Step 3 Dosis rendah : Formoterol 4,5/Budesonide 160 mcg 2x1 sehari
Step 4 Dosis Sedang : dosis 2x2 puff sehari
Dosis Berat 2x3 puff sehari
Lihat dosis steroidnya : Budesonide 400 mcg (rendah), 400-800 mcg (sedang) , > 800
mcg dosis tinggi.
Kondisi ini bisa reversible jika penanganan baik. Pemberian steroid teratur memperbaiki
reseptor / up regulasi reseptor.

2. Dian Yulianti
Assalamualaikum warohmatullahi Wabarokatuh
dr..Andika bagaimana sebaiknya Tapering Off steroid sistemik
Berapa hari pemberian steroid yg harus di taperingoff?

Steroid sistemik hanya diberikan sebagai tambahan terapi, kalaupun diberikan harus ada
tappering off dosnya, sesuai klinis pasiennya, tentu dengan efek samping yang bisa
terjadi. Dalam 2 minggu perlu di tappering off, pemberian kortikosterod sistemik untuk
asma eksaserbasi atau yang sudah sampai step 5 tidak ada perbaikan. Yang tetap
disarankan adalah Inhalasi kortikosteroid. ICS tidak perlu di tappering off jika maksimal
penggunaan 2 minggu. Steroid inhaler : efektifitasnya bagus dan costnya kurang.

3. Zam : Apakah ICS-Formoterol bisa bebas dibeli oleh pasien tanpa resep dokter?
Pemberian dan evaluasi terapi ICS-Formoterol harus tetap ke dokter, karena harus
dipastikan apakah benar asma atau penyebab lain, evaluasi batas canister tergantung
beratnya. Asma itu fluktuasi , jadi step down bisa atau step up tergantung beratnya
asma. Banyak pasien yang terapinya hanya diteruskan padahal butuh evaluasi.
 4. Kapan kita mulai berpikir pasien resisten kortikosteroid :
a. Inflamasi neutrofil , cek eusinofil . jika respon tidak diharapakn. Lihat ada komorbid
tidak, Rinitis tidak terkontrol, ada hal yang tidak ditangani.
b. Berikan steroid, jika tidak ada respon baik. evaluasi faktor lain: smoking related asma,
enzim tidak bisa kerja.

5. Labacs, maksimal 12x , apa tidak ada efek samping? Injeksi kortikosteroid dosis nya
berapa?
Jawab : Sudah ada penelitian Steam sudah dihitung dan masih aman.
Eksaserbasi : steroid diberikan 30-40 mg/kali pemberian, yang dianjurkan inhalasi dosis
tinggi.
asma dengan obesitas : disarankan penurunan BB yang bertahap.
Ada kondisi asma dengan induced aktivitas : bisa menggunakan saba 30 menit
sebelumnya olahraga. Jangan membebani lutut atau sendi. Ada beberapa olahraga
untuk pasien asma : tidak basket, sprint. Olahraga untuk pasien asma : Sepeda, renang,
asma.

Kesimpulan :
- Asma merupakan penyakit heterogen: ada inflamasi pada saluran nafas sehingga
butuh steroid sebagai antiinflamasi
- Penggunaan saba saja tidak bisa mengatasi inflamasi dan penggunaan saba berlebih
ditemukan di seluruh dunia dan dikaitkan dengan peningkatan resiko eksaserbasi
asma.
- Memulai terapi dengan saba akan mempengaruhi persepsi pasien terhadap saba
sebagai terapi utama asma.
- Penggunaan saba  3 canister/tahun meningkatkan resiko eksaserbasi,  12 canister
meningkatkan resiko kematian pada asma.
- bGina 2023 direkomedasikan Track 1 yaitu kombinasi ICS-Formoterol dibandingkan
SABA + ICS karena onset kerja cepat, terbukti menurunkan gejala asma dan resiko
eksaserbasi serta penggunaan yang praktis.

COPD Session
Moderator: Prof. dr. Ratnawati, MCH, SpP(k), PhD
Pemateri 3: Dr. Budi Antariksa, Ph.D, Sp.P (k)
COPD
- Kita tahu bahwa COPD menjadi beban negara di dunia. Diperkirakan 392 juta jiwa di
dunia menderita COPD dan lebih dari setengah pasien COPD tidak terdiagnosis. COPD
dapat menyebabkan kematian akibat kelainan pernapasan secara langsung maupun non
pernapasan salah satunya adalah kardiovaskular. Ppok merupakan penyebab kematian
ketiga.
- Pasien yang memiliki batuk produktif memiliki resiko 2 kali lipat mengalami eksaserbasi.
Eksaserbasi akan meningkatkan kejadian resiko kardiovaskular (280 % dalam 30 hari)
 yang dapat menyebabkan kematian (80%). Sehingga diperlukan tatalaksana yang optimal
untuk mencegah terjadinya eksaserbasi pada pasien COPD.
- Eksaserbasi adalah suatu peristiwa yang ditandai dengan dyspnea dan atau batuk serta
dahak yang memburuk dalam 14 hari. Akan muncul sesak dan peningkatan volume
sputum, purulensi, batuk dan wheezing.
- Eksaserbasi dapat diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, dan berat
Ringan jika dyspneu (VAS <5), RR (<24 kali per menit),HR (<95 kali permenit, SpO2
(istirahat ≥92%) dan serum CRP (<10 mg/L)
Sedang jika memberatnya setidaknya 3 dari 5 variabel yang diukur pada eksaserbasi
ringan
Berat jika sama dengan sedang ditambah pada analisis gas darah didapatkan
hiperkapnia dan asidosis.
- 1 dari 2 pasien yang memiliki skor MMRS ≥3 dapat mengalami eksaserbasi dalam 12
bulan.
- Pasien dengan batuk produktif beresiko menjalani rawat inap dalam 12 bulan.
- Eksaserbasi berhubugnan dengan penurunan fungsi paru yang cepat. Jika seseorang
tidak mengalami eksaserbasi, maka penurunan fungsi parunya minimal dan begitu pula
sebaliknya.
- Fungsi paru tidak sepenuhnya pulih setelah eksaserbasi. 1 dari 5 pasien ppok meninggal
dalam 1 tahun pertama setelah eksaserbasi pertama setelah menjalani rawat inap.
Semakin sering orang mengalami eksaserbasi maka semakin beresiko dia untuk
mengalami eksaserbasi.
- Eksaserbasi sering tidak dilaporkan oleh pasien. Jumlah penderita COPD yang tidak
melaporkan diri Di china 80%, eropa 78%, Kanada 68%, multinasional 66%, usa 50%, uk
40%. Pasien menanganinya sendiri sehingga penanganannya tidak optimal.
- Dalam 30 hari pertama setelah mengalami eksaserbasi, pasien beresiko beresiko
mengalami Cardiovaskular event sebanyak 32% pada berbagai derajat keparahan, 22 %
moderate, 85 % pada berat bahkan sampai 1 tahun ke depan.
- 50% pasien hidup dalam 3,6 tahun sejak pertama kali kena eksaserbasi berat. Dengan 2
eksaserbasi sedang resiko kematian meningkat (80%).
- Patofisiologi COPD berhubungan dengan CVE dan kematian
Copd peradangan paru  hiperinflasi  hipoksemia  spill over  inflamasi sistemik
 meningkatnya afterload jantung, resiko aritmia, resiko rupture plak  cve dan
kematian (MI, stroke, dan acute HF)
- Mekanisame copd menyebabkan resiko cardiovaskular
Inflamasi  memicu inflamasi sistemik  kerusakan aterosklerotik di jantung dan di
pembuluh darah
Hiperinflasi  menekan jantung  menurunkan cardiac output
Hipoksemia  hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan
- Peran Triple TERAPI (ICS, LABA, LAMA) pada kondisi di atas
Inflamasi  ICS menurunkan inflamasi di Paru
 Hiperinflasi  LABA LAMA menurunkan resistensi jalan nafas dan meurunkan
hiperinflasi paru, meningkatan kapasitas inspirasim menurunkan volume residual, dan
berpotensi meningkatan fungsi jantung.
Hipoksemia  ICS dan bronkodilator dapan meningkatkan ventilasi-perfusi
- Pendekatan untuk mencegah eksaserbasi
1. Identifikasi pasien beresiko
2. Optimalisasi management
3. Meningkatkan outcomes dengan stop merokok dan triple terapi
- Triple terapi direkomenddasikan sebagai terapi pada pasien dengan grup E dengan EOS
lebih dari sama dengan 300

Pemateri 4: Bernardino Alcazar-Navarrete, MD, Ph.D

Advanced in COPD Management: Focusing in Triple Therapy dan AEROSPHERETM
- COPD is the most frequent respiratory disorder in both females and males. Indonesia is
in medium prevalence
- Most of COPD is underdiagnosed
- COPD is most common cause of death in respiratory disease in both females or males in
the world and associated with many comorbidities, leading disability burden
- COPD classification and initial treatment based on GOLD 2023 depends on how many
exacerbations and hospitalization, MMRC and CAT point. It can be classified as Group A,
B, and E.
- Factors to consider when adding ICS to long acting bronchodilators:
Strongly favors use: History of hospitalizations for exacerbations of COPD, ≥2 moderate
exacerbations of COPD per year, blood eosinophils ≥ 300 cell/mikroL, history of or
concomitant asthma
Favors use: 1 moderate exacerbation of COPD per year, blood eosinophils 100 to <300
cell/mikroL
Against use: repeated pneumonia events, Blood eosinophils <100 cells/mikroL, history
of mycobacterial infection
- Canadian COPD guideline:
Mild : CAT <10, mMRC 1, FEV1 ≥80%  Low symptom burden therapy: LAMA or LABA
Moderate and Severe : CAT ≥10, mMRC ≥ 2, FEV1 <80% IF
Low AECOPD Risk  LABA/LAMA or LAMA/LABA/ICS
High AECOPD Risk  LABA/LAMA/ICS or LABA/LAMA/ICS + prophylactic macrolide/PDE-
4 inhibitor/mucolytic agents.
- ICS recommendations in CPGs  treatment objectives in COPD : decrease symptoms
and decreas risk.
- Triple therapy in COPD based on KRONOS study design shown high benefit. It can reduce
exacerbations and mortality. Blood eosinophil count and ICS efficacy  high number of
blood eosinophil make ICS efficacy high as well.
- Giving triple therapy in COPD based on ETHOS study design shown reducing annual rate
of moderate/severe exacerbation in COPD patient and also reducing mortality.
- Early intervention by giving triple therapy in COPD patient showing good outcomes
- By giving medications in one inhaler can improving adherence compare with multiple
inhalers.

TANYA JAWAB
1. Apakah pasien dengan COPD dan mengeluh nyeri dada atau aritmia dapat diberikan beta
bloker? Apakah mpemberian beta blocker akan memperparah bronkokonstriksi pada
pasien COPD?
Jawab: Pasien dengan COPD dapat diberikan beta bloker. Belum ada bukti yang kuat
yang menyatakan bahwa beta bloker dapat memperparah bronkokonstri pada pasien
COPD.
2. Adakah tempat untuk aminofilin pada terapi pasien COPD
Jawab: pemebrian aminofilin, teofilin tidak direkomendasikan karena efikasinya tidak
terbukti
3. Kenapa cut point eosinofil pemberian ICS pada pasien COPD adalah 300?
Jawab: hal tersebut terkait efikasi dari ICS itu sendiri. Namun jika memang dirasakan
perlu misalnya saat pasient tersebut eksaserbasi berat, pemberian ICS dapat diberikan
tanpa memandang jumlah eosinophil.
4. ICS dapat meningkatkan resiko pneumonia. Bagaimana pendapat anda?
Jawab: Kita juga harus melihat bahwa ICS ini sangat berperan dalam mencegah kematian
sehingga jika memang harus memilih maka sebaiknya pertimbakanlah pemberian ICS
apalagi jika pneumonia hanya satu lobaris.
5. Adakah perbedaan terapi COPD pada pasien dengan CVD dan tidak berdasarkan GOLD
2023?
Jawab: Tidak ada perbedaan
6. Apakah ICS dapat meningkatkan resiko hiperglikemia pada pasien DM?
Jawab: ICS tidak beresiko meningkatkan kadar gula darah
7. Steroid dapat menyebabkan hipokalemia apakah ICS juga? Kemudian apakah pemebrian
triple therapy dapat distop?
Jawab: Tidak berpengaruh. Dan pemberian triple therapy jika memang harus dihentikan
dapat dilakukan.