Rizcha Anastasia Widodo

135070500111008
Farmasi A

Wanita berusia 32 tahun dengan asma persisten mengeluh sesak napas (SOB) dan
mengi dua kali seminggu. Dia menggunakan albuterol hydrofluoroalkane (HFA)
inhaler dua kali seminggu, biasanya saat di taman. Dia bangun malam karena batuk
sekitar sekali seminggu. Obat yang digunakan saat ini adalah albuterol HFA 1-2 puff
setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan untuk SOB, fluticasone / salmeterol diskus 250/50
sekali hirup dua kali sehari, loratadine 10 mg sekali sehari untuk "alergi", fluticasone
semprot hidung 50 mcg 2 semprotan tiap lubang hidung sekali sehari, dan metformin
500 mg dua kali sehari. Sertraline 50 mg sekali sehari dimulai 2 bulan yang lalu. Dia
tidak memiliki peak flow meter tetapi mengikuti rencana pengobatan untuk asma.
Pasien tidak bisa ingat kapan terakhir kali ia mengunjungi gawat darurat (ED) karena
eksaserbasi. Riwayat medisnya meliputi rhinitis alergi, depresi, dan sindrom ovarium
polikistik. Tekanan darahnya adalah 110/76 mm Hg. Salah satu dari berikut ini yang
merupakan pilihan terbaik untuk pengobatan dengan gejala pasien saat ini?
A. Tambahkan montelukast 10 mg sekali sehari pada waktu tidur.
B. Hentikan kombinasi fluticasone / salmeterol. Memulai fluticasone 250 mcg diskus
1 puff dua kali sehari
C. Menghentikan kombinasi fluticasone / salmeterol. Memulai fluticasone 250 mcg
diskus 2 puff dua kali sehari.
D. Tambahkan teofilin 200 mg tablet lepas lambat sekali sehari.
Jawab:Asma pada pasien ini tidak terkontrol dengan baik. Pasien dapat mengambil
manfaat dari penambahan montelukast (agen alternatif) karena ia memiliki
rhinitis alergi (sudah di intranasal steroid dan antihistamin setiap hari) dan
mengeluh gejala terutama ketika di luar rumah (sekitar serbuk sari) di taman
yang menunjukkan gejala memburuk. Penggunaan montelukast tidak boleh
dipotong dari pasien yang mendapat manfaat bahkan jika pasien mengalami
depresi bersamaan (Jawaban A benar). Pasien harus dipantau untuk efek
samping neuropsikiatri. LABA harus digunakan untuk durasi sesingkat
mungkin, tetapi gejala pasien saat ini tidak terkendali, sehingga menghentikan
LABA tidak dibenarkan. Teofilin, agen alternatif, biasanya dianggap pilihan
terakhir (ataujika pasien tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi) dan
tidak akan dibenarkan saat ini.
(Jawaban A)

Seorang anak usia 30 bulan dengan asma untuk tindak lanjut pengobatan didampingi
ibu, ayah, dan neneknya. Anak itu telah mengunjungi ED lima kali dalam satu tahun
terakhir karena eksaserbasi dan dirawat di unit perawatan intensif anak dua kali dalam
satu tahun terakhir untuk pengobatan asma. Sejarah keluarganya yang termasuk asma
(ibu, kakek dari ibu), hipertensi (kakek), dan rinitis alergi (ayah). Ibu pasien merokok
tapi tidak di rumah atau mobil. Tes laboratorium menunjukkan eosinofilia darah: 3%,
dahak: eosinofil dominan. Ayah pasien adalah seorang pelatih basket di salah satu
sekolah dan sangat peduli tentang kemampuan anaknya untuk bermain olahraga di
sekolah. Keluarga meminta Anda apa kemungkinan bahwa anak itu akan terus
memiliki asma saat remaja dan dewasa. Salah satu dari berikut ini adalah jawaban
terbaik untuk pertanyaan keluarga ini?
A. Semua anak dengan asma akan memiliki gejala sampai dewasa.

B. Peluangnya cukup besar karena eosinofil yang ditemukan dalam darah dan dahak
nya.
C. Peluangnya cukup besar karena sejarah masa lalu eksaserbasi dan Ibu dengan
riwayat asma.
D. Peluang asma untuk tetap berlanjut rendah dan ia akan meninggalkan asmanya
mulai usia 10tahun
Jawab : Pasien ini berumur di bawah 3 tahun dan telah mengalami 4 atau lebih mengi
yang berlangsung lebih dari 1 hari dan mempengaruhi tidur (ED /
penerimaan PICU) pada tahun belakangan ini, terlebih lagi ibu nya memiliki
asma. Tidak semua anak akan terus mengalami asma ketika menjadi dewasa.
Jumlah eosinofil darah sebenarnya terlalu rendah untuk dipertimbangkan
risiko. Eosinofil dalam darah harus di atas 4%, dan eosinofil sputum tidak
dalam stratifikasi risiko.
(Jawaban C)

Pertanyaan 3 dan 4 berkaitan dengan kasus berikut.

Y.P. adalah seorang pria 26 tahun yang datang untuk mengambil isi ulang inhaler
Ventolin HFA. Dia diminta untuk menunjukkan inhalasi dan teknik penggunaan.
Manakah dari berikut ini adalah umpan balik yang paling tepat pada teknik inhalasi
YP itu?
A. Tahan napas selama 5 detik dan menghembuskan napas selama 5 detik setelah
penggunaannya sesuai dengan dosis yang tertera.
B. Corong tidak perlu diperiksa jika tutup disegel dan tabung tidak perlu terguncang.
C. Laju inhalasi yang lambat dan jumlah waktu yang dihabiskan menghirup selama 2
detik adalah cukup
D. Jeda selama inhalasi dan dimulainya kembali dengan lebih dari satu detik inhalasi
dapat menyebabkan obat berkurang ketika mencapai paru-paru Anda.
Jawab : Pasien ini mungkin mengalami efek Freon dingin, yang menyebabkan dia
untuk berhenti sejenak selama inhalasi. Ini bisa terjadi karena dua
karakteristik inhaler Ventolin HFA: suhu rendah atau tekanan yang kuat.
Berhenti selama inhalasi menyebabkan pemberian obat jarang. Pada pasien
harus diinstruksikan untuk menahan nafas hingga 10 detik atau selama
mungkin setelah penggunaan sesuai dosis. Pasien harus mengguncang tabung
ditambah dengan inhaler untuk mencampur propelan dan obat. Laju inhalasi
yang lambat dan hanya dihirup total selama 2 detik , tidak tepat karena hal
tersebut tidak cukup untuk inhaler meteran-dosis.
Yang salah satu dari berikut yang terbaik untuk Y.P. pada saat ini?
A. Mengganti ke PROair HFA sebagai obat.
B. Memberi informasi lebih lanjut tentang teknik inhalasi yang sesuai.
C. Mengganti ke Xopenex HFA untuk pengobatan.
D. Memberi informasi untuk menggunakan nebulizer albuterol sebagai gantinya.
Jawab : Pasien ini menghentikan inhalasi ketika semprotan propelan hits belakang
tenggorokannya. Hal ini sangat umum dan disebut sebagai efek Freon dingin. Juga,
partikel terhirup masuk dengan kecepatan tinggi dapat menyebabkan deposisi
orofaringeal, yang meningkatkan risiko mengalami efek samping lokal dan sistemik.
Maka dapat beralih ke PROair, PROair HFA memiliki durasi yang lebih lama, dampak
yang lebih rendah, ditambah dengan partikel halus yang lebih tinggi yang akan
mengurangi kemungkinan efek Freon dingin. Teknik inhalasi pasien sebenarnya
cukup baik; Oleh karena itu terus memberi informasi lebih lanjut mungkin tidak
memberikan manfaat tambahan. Karakteristik segumpal Xopenex HFA dibandingkan

dengan Ventolin dan PROair saat ini tidak diketahui, sehingga tidak dapat
direkomendasikan saat ini. Beralih ke albuterol nebulasi tidak dibenarkan karena ini
adalah lebih memakan waktu dan membatasi mekanisme pemberian albuterol (pasien
biasanya harus melakukan hal ini di rumah). (Jawab A)

QT, 32 tahun, wanita, dengan asma. Obatnya saat ini ICS dosis medium plus LABA,
SABA untuk membantu meredakan sesak nafasnya, montelukast 10 mg 1xsehari,
fexofenadine 180 mg sekali sehari. Dan vitamin prenatal sekali sehari. QT masih
mengalami mengi setiap hari, tapi masih bisa ikut olahraga (gym) hampir setiap hari.
QT menyatakan terbangun dengan rasa sesak di dada dan batuk-bayk 2 x seminggu
dan menggunakan SABAnya paling sedikit 3 hari dalam seminggu.
QT kadang-kadangmengecek aliran nafasnya, dan berdasarkan kemampuan nafas
terbaiknya 2 tahun lalu biasanya berada pada daerah kuning.
Baru-baru ini QT menikah dan berminat membuat perencanaan keluarga. QT khawatir
mengenai kontrol asmanya jika hamil nanti dan telah uji genetik yang menyatakan
positif polimorfisme 16 Arg/Arg.
Berikut adalah edukasi terbaik untuk QT:
A. obat untuk membantu meredakan sesak nafasnya sudah sesuai dengan fenotipenya.
B. Efektivitas LABA untuk QT mungkin tidak mencapai harapan.
C. Montelukast mungkin tidak menambah manfaat untuk asma QT.
D. LABA dikontraindikasikan untuk pasien 16/16 Arg.
Jawab: Pada pasien homozigot untuk polimorfisme 16 Arg / Arg, paparan teratur
untuk LABA dapat menyebabkan penurunan regulasi reseptor ADRB2 dan
peningkatan risiko tachyphylaxis. Juga, pasien-pasien ini mungkin mengalami tingkat
yang lebih rendah puncak aliran ekspirasi (PEF) ketika diobati dengan SABA biasa,
dan telah menunjukkan hasil yang lebih baik ketika beralih ke antikolinergik,
ipratropium digunakan sebagai gantinya. Montelukast tidak bekerja pada reseptor
ADRB2 dan karena itu tidak terlibat dalam data hasil pharmacogenomics. Pasien
homozigot untuk 16 Arg / Arg memiliki peningkatan risiko respon turun menjadi
long-acting -agonis; Namun, penggunaannya tidak kontraindikasi. Bahkan, pasien
yang penggunaannya bersamaan LABA + ICS (seperti pasien ini), penurunan regulasi
dapat dicegah oleh glucocorticosteroid (Jawaban B)
Berdasarkan hasil genetik dan gejalanya saat ini, berikt ini adalah perubahan yang
terbaik untuk regimen terapi QT:
A. Hentikan montelukast
B. Tambah omalizumab
C. ICS dosis tinggi plus LABA
D. Tambah prednison
Jawab: Pasien ini belum dioptimalkan pada terapi anti-asma secara konvensional.
Meningkatkan steroidnya dalam dosis tinggi (meningkatkan satu langkah pengobatan)
dapat membantu pasien mendapatkan kontrol yang lebih baik pada asmanya. Juga jika
ia mengalami tachyphylaxis dengan LABA, steroid akan membantu meminimalkan
efek ini. Jika pasien tetap ada gejala, dan penambahan langkah-langkah lain harus
diselidiki. Penghentian montelukast tidak mungkin dapat membantunya untuk
mendapatkan kontrol yang lebih baik serta penambahan omalizumab dini pada saat ini
tanpa pemahaman yang lebih baik dari kondisi atopiknya. Penambahan steroid oral
juga terlalu dini karena penilaian kontrol dilakukan setelah dosis ICS ditingkatkan.
(Jawaban C)

Dua bulan setelah mulai regimen barunya, QT masih mengalami gejala dan asmanya
belum terkontrol baik. Berikut ini adalah rekomendasi terbaik untuk QT:
A. Bronkhial thermoplasty
B. Uji induksi sputum
C. Uji fraksi Nitrik oksida yang diekshalasi (FeNO).
D. Prednison 2.5 mg daily
Jawab: Pasien ini lebih tua dari 18 dan memiliki asma tidak terkontrol dengan baik
dengan ICS + LABA; Oleh karena itu, bronkhial thermopasty. Studi telah menemukan
bahwa pasien yang menerima thermoplasty bronkial akan berkurang penggunaan
obat, fungsi paru-paru, dan kualitas-asma terkait skor hidup hingga 1 tahun setelah
perawatan dan kemanjuran tetap hingga 5 tahun pasca perawatan, yang kemungkinan
besar akan berdampak perencanaan keluarganya dalam beberapa tahun ke depan. Uji
induksi sputum (untuk menilai eosinofil dominan atau neutrofil) untuk membantu
mengetahui seberapa baik dia akan merespon ICS tidak diperlukan karena pasien ini
masih mengalami gejala ICS. Demikian pula, uji fraksi Nitrik oksida yang diekshalasi
(Feno) tidak lagi penting karena pasien sudah diberi ICS tidak mengendalikan gejala.
Penambahan steroid bertahap dapat direkomendasikan bila pasien tidak terkontrol
pada terapi mereka saat ini; Namun uji coba BT akan menjadi pilihan yang lebih baik.
Konsekuensi jangka panjang steroid oral membatasi penerapan klinis mereka dan
dalam kategori kehamilan. (Jawaban A)

Seorang pasien wanita (tinggi 57, berat badan 180 lb) memiliki riwayat asma
persisten, rinitis alergika, sindroma ovarium polikista, dan diabetes melitus tipe 2.
Obatnya saat ini flutikason HFA 220 1 puff 2x sehari, prednison 5 mg ekali sehari,
metformin 500 mg 2xsehari, dan albuterol HFA 1 atau 2 puff setiap 4-6 jam jika
diperlukan sat nafas pendek. Pasien ini biasanya menggunakan inhales penolongnya
beberapa kali dalam sehari, terbangun batuk-batuk dan mengi 5-6 x seminggu, dan
tidak mampu lagi berpartisipasi di kelas yoga mingguannya. Tanda-tanda vital TD
100/82 mmHg, nadi 80 permenit. Tes sputum menunjukkan dominan eosinofil. Hasil
lab lain: FeNO 4 ppb dan IgE 100 U/L. Uji kulit (skin prick) : ragweed, pigweed (-),
ladybug (-), cat hair, feather mix (-), Alternaria alternata (-).
Rekomendasi terbaik:
A. Lanjutkan regimen obat saat ini
B. Tambah tiotropium 18 mcg sekali sehari.
C. Tingkatkan dosis prednison menjadi 10 mg po sekali sehari.
D. Flutikason/salmeterol HFA 230/21 2 puff 2xsehari.
Jawab: Asma pada pasien saat ini sangat kurang terkontrol karena gejala timbul siang
hari, penggunaan obat penyelamatan, gejala malam hari, tingkat aktivitas yang
terbatas, dan nilai ACT. Penggunaan dosis tinggi ICS tidak dianjurkan sebagai terapi
tunggal. Oleh karena itu, obat asma pasien harus dioptimalkan dan menyertakan long
acting -agonist. Demikian pula, peningkatan dosis steroid oral sangat dini pada saat
ini(kondisi seperti ini). Tidak melakukan apa-apa tidak tepat karena asma pasien
sangat tidak terkontrol pada regimen ini. Penambahan tiotropium mungkin tepat untuk
kedepannya. Namun, pasien dengan eosinofil sputum dominan harus ditempatkan
pada dosis tinggi ICS + LABA. Hal ini tidak diketahui apakah kortikosteroid oral
pada pasien mempengaruhi tingkat Feno nya. Tingkatan biasanya lebih tinggi pada
pasien yang naif steroid dan cenderung tinggi ketika tersendiri. (Jawaban D)

Seorang pria 52 tahun (tinggi 5'9 ", berat 190 ) sedang menindaklanjuti regimen obat
asma. Dia diberitahu untuk membuat janji karena asmanya diluar kendali. Dia
menyatakan ia tidak dapat menghadiri liga bowling, sering menggunakan obat
penyelamatan baik di rumah maupun di tempat kerja, dan mengalami gejala malam
hari dan sering terbangun. Pasien bekerja sebagai teknisi di sebuah perusahaan sprayon truck bed liner. Riwayat medisnya termasuk asma dan carpal tunnel syndrome.
Obat dan penggunaan dirangkum dalam tabel di bawah.

Studi asma lanjut menunjukkan genotipe nya 16Arg / Arg. Dia tidak mampu
menghasilkan sampel yang memadai untuk pengujian sputum, dan sampel Feno nya
terkontaminasi dengan hidung NO. Hasil uji IgE adalah 405 U / L. Pengujian skin
prick: (-) elm Amerika, ragweed, thistle Rusia, campuran cockroach, dan
Dermatophagoides farina. Tanda-tanda vitalnya adalah tekanan darah 108/90 mm Hg
dan detak jantung 82 detak / menit. PEF-nya adalah 410 L / menit (500 terbaik L /
menit pribadi). Yang merupakan salah satu dari berikut ini yang paling tepat untuk
pasien ini?
A. Fluticasone / salmeterol 250/50 1 puff dua kali sehari ditambah tiotropium 18 mcg
sekali sehari.
B. Fluticasone / salmeterol 500/50 1 puff dua kali sehari ditambah mometason 200
mcg sekali sehari.
C. Fluticasone / salmeterol 500/50 1 puff dua kali sehari ditambah teofilin SR 100 mg
dua kali sehari.
D. Fluticasone / salmeterol 250/50 1 puff dua kali sehari ditambah omalizumab 375
mg setiap 2 minggu
Jawab: Untuk pasien ini, menurunkan dosis ICS setengah, melanjutkan penggunaan
LABA, dan penambahan tiotropium adalah pilihan yang paling menguntungkan.
Karena pasien positif untuk 16 Arg / Arg polimorfisme, penambahan agonis nonadrenergik mungkin bermanfaat. Penambahan ICS kedua sudah dosis tinggi ICS tidak
diindikasikan atau tidak tepat saat ini. Menggabungkan obat ICS dalam mode offlabel tidak dibenarkan oleh bukti klinis. Penambahan teofilin tidak direkomendasikan
saat ini. Hanya omalizumab telah terbukti bermanfaat pada pasien asma alergi ketika
ditambahkan ke ICS dosis tinggi + LABA. Data tentang penggunaan teofilin dalam
situasi ini kurang. Penggunaan teofilin telah terbukti sama efektifnya dengan dua kali
lipat dosis ICS dibandingkan dengan ICS + teofilin. Sebuah percobaan teofilin dapat
direkomendasikan sebelum mulai kortikosteroid oral kronis, namun data yang pasti
masih kurang. Penambahan omalizumab tidak dianjurkan pada saat ini. Pasien tidak
ada tanda memiliki asma alergi (tidak ada kondisi penyakit atopik tambahan seperti

rhinitis alergi atau eksim dan memiliki hasil uji tusuk kulit negatif). Oleh karena itu,
penambahan omalizumab tidak mungkin untuk membantu asmanya. (Jawaban A)