BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

BRONKOSKOPI

JENIS BRONKOSKOPI

Bronskoskopi merupakan prosedur tindakan pemeriksaan kedalam saluran

pernapasan dengan menggunakan alat bronkoskop. . Saat ini dikenal ada 2 macam

alat bronkoskopi, yaitu Bronkoskopi Kaku dan Bronkoskopi Serat Optik

Lentur.22,23,25

25
Gambar 2.1. Bronkoskopi kaku.

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 2.2. Bronkoskop Serat Optik Lentur (BSOL).25

2.1.3. INDIKASI BRONKOSKOPI

Tujuan melakukan prosedur bronkoskopi adalah untuk pemeriksaan

bronkus dan cabang-cabangnya dengan tujuan diagnostik maupun

pengobatan.26,27 Prosedur bronkoskopi secara rutin dapat dilakukan untuk

28
mendeteksi kelainan-kelainan endobronkial.

Indikasi tindakan bronkoskopi dengan menggunakan bronkoskopi kaku

adalah:22

1. Mengatasi dan penanganan batuk darah masif.

2. Mengeluarkan benda asing dari saluran pernapasan.

3. Penanganan stenosis saluran napas.

4. Penanganan sumbatan saluran napas akibat neoplasma.

5. Pemasangan stent bronkus.

6. Laser bronchoscopy.

Indikasi tindakan diagnostik pada bronkoskopi antara lain pada keadaan:23

• Batuk

• Batuk darah

• Mengi dan stridor

• Gambaran foto toraks yang abnormal.

ix

Universitas Sumatera Utara

• Pemeriksaan Bronchoalveolar Lavage (BAL) :

- Infeksi paru.

- Penyakit paru difus (bukan infeksi).

• Pembesaran kelenjar limf atau massa pada rongga toraks.

• Karsinoma bronkus.

- Ada bukti sitologi atau masih tersangka.

- Penentuan derajat karsinoma bronkus.

- Follow up karsinoma bronkus.

• Karsinoma metastasis.

• Tumor esophagus dan mediastinum.

• Benda asing pada saluran napas.

• Striktur dan stenosis pada saluran napas.

• Cedera akibat zat kimia dan panas pada saluran napas.

• Trauma dada.

• Kelumpuhan pita suara dan suara serak.

• Kelumpuhan diafragma.

• Efusi pleura.

• Pneumotoraks yang menetap.

• Miscellaneous.

- Sangkaan fistel trakeoesopagus atau bronkoesopagus.

- Fistel bronkopleura.

- Bronkografi.

- Memastikan pemasangan pipa endotrakeal.

Universitas Sumatera Utara

 - Memastikan pipa endotrakeal terpasang dengan baik pada kasus-

kasus trauma.

- Pemeriksaan paska operasi trakea, trakeobronkial atau

penyambungan bronkus.
23
Indikasi tindakan bronkoskopi terapeutik adalah pada keadaan:

• Dahak yang tertahan, gumpalan mukus.

• Benda asing pada saluran pernapasan.

• Mengeluarkan sesuatu dengan bronkoskopi.

• Laser therapy.

• Brachytherapy.

• Pemasangan stent pada trakeobronkial.

• Melebarkan bronkus.

• Laser.

• Dilatasi dengan menggunakan balon.

• Abses paru.

• Kista pada mediastinum.

• Kista pada bronkus.

• Pneumotoraks.

• Fistel bronkopleura.

• Miscellaneous.

• Injeksi intralesi.

• Pemasangan pipa endotrakeal.

• Kistik fibrosis.

• Asma.
ix

Universitas Sumatera Utara

 • Trauma dada.

• Therapeutic lavage (pulmonary alveolar proteinosis).

Beberapa prosedur rutin seperti bronchoalveolar lavage (BAL), bilasan

bronkus, dapat digunakan untuk mengidentifikasi mikroorganisme penyebab

penyakit-penyakit infeksi saluran napas dan paru juga dapat mendeteksi penyakit

lainnya yang bukan disebabkan infeksi mikroorganisme. Sikatan bronkus dan

biopsi jaringan pada daerah lesi di saluran napas dapat menentukan diagnosis dari

28
kelainan di saluran napas tersebut. Berkat teknologi yang semakin berkembang,

beberapa teknik pencitraan saat ini dapat dilakukan melalui bronkoskopi.

Fluorescence bronchoscopy dan Endobronchial bronchoscopy ultrasonography

dapat membantu menentukan tempat yang tepat untuk melakukan pengambilan

sampel jaringan untuk diagnostik. Di unit-unit perawatan intensif, 50%-75% dari

prosedur bronkoskopi yang dilakukan merupakan bronkoskopi dengan tujuan

terapeutik. Membersihkan saluran napas dari sekret yang kental dan

menghilangkan bekuan darah di saluran napas merupakan tindakan terapeutik

yang sering dikerjakan pada pasien-pasien yang dirawat diruang perawatan

intensif.28

Bronkoskopi dengan tujuan diagnostik dan terapeutik dapat dilakukan

secara bersamaan. Beberapa tindakan intervensi endobronkial separti laser terapi,

pemasangan stent endobronkial, phototherapy, cryotherapy, reseksi lesi

endobronkial, thermoplasty, dan pemasangan valve endobronkial merupakan

tindakan yang memerlukan diagnostik yang tepat sebelum melaksanakannya. 28,29

Penggunaan balon dilatasi dan pemasangan stent pada saluran napas juga

bermanfaat untuk mengatasi sumbatan jalan napas.27 Bronkoskopi diagnostik

Universitas Sumatera Utara

memegang peranan yang penting dalam pendiagnosaan kelainan-kelainan

endobronkial yang selanjutnya dapat dilakukan prosedur terapeutik endobronkial

dengan bronkoskopi sesuai kebutuhan dan tindakan intervensi yang

28,29
dibutuhkan.

Brutinel dkk, melaporkan peningkatan survival rate pada pasien dengan

penyumbatan saluran napas akibat keganasan yang dilakukan prosedur laser

photoresection. Endobronchial elektosurgery dengan menggunakan argon plasma

koagulasi dapat digunakan untuk debulking tumor trakeobronkial. Coulter dkk

melaporkan keberhasilan endobronchial elektrosurgery sekitar 86% pada kasus

19
endobronkial polipoid dengan menggunakan anastesi lokal. Pada pasien yang

dirawat diruang perawatan intensif yang mengalami atelektasis akibat

penyumbatan saluran napas oleh gumpalan mukus, BSOL dapat digunakan

sebagai alat diagnostik maupun terapeutik. Beberapa penelitian telah

menunjukkan bahwa penggunaan BSOL dapat mengatasi atelektasis yang

disebabkan gumpalan mukus dan perbaikan secara radiologis pada 88% kasus.27

2.1.4. KONTRAINDIKASI DAN KOMPLIKASI

Kontraindikasi tindakan bronkoskopi yaitu kontraindikasi absolut dan

23
kontraindikasi relatif. Kontraindikasi absolut antara lain:

• Pasien kurang kooperatif.

• Keterampilan operator kurang.

• Fasilitas yang tidak memadai.

• Angina yang tidak stabil.

• Aritmia yang tidak terkontrol.

ix

Universitas Sumatera Utara

 • Hipoksia yang tidak respon dengan pemberian oksigen.

Yang termasuk kontraindikasi relatif yaitu:23

• Hiperkarbia berat.

• Bulla emfisema berat.

• Asma berat.

• Gangguan koagulopati yang serius.

• Obstruksi trakea.

• High positive end-expiratory pressure.

22,23
Berbagai komplikasi yang dapat terjadi saat tindakan bronkoskopi yaitu:

• Kesulitan melakukan intubasi.

• Cedera pada trakea dan bronkus.

• Perdarahan.

• Spasmus pada bronkus dan laring.

• Aritmia :Sinus takikardia. Aritmia

yang serius.

Aritmia yang mengancam jiwa.

• Henti jantung.

• Pneumotoraks.

• Emfisema mediastinum.

Prosedur bronkoskopi yang dilakukan seperti, penggunaan laser

photoresection, endobronchial elektrosurgery, brachytherapi, cryotherapy, dan

photodinamic therapy serta prosedur lainnya dapat menimbulkan komplikasi

mulai dari reaksi inflamasi saluran napas, perdarahan maupun perforasi saluran

napas yang dapat menyebabkan pneumotoraks ataupun pneumomediastinitis.27

Universitas Sumatera Utara

Langendijk dkk menyatakan bahwa endobronchial brachytherapy dengan dosis >

10 Gy dapat menimbulkan perdarahan dan pada 6-8% kasus menyebabkan fistel

antara saluran napas ke rongga toraks.28 Pada pasien yang dilakukan biopsi

transbronkial risiko terjadinya perdarahan dan pneumotoraks akan meningkat 5-

29
7%. Pneumotoraks dapat terdeteksi 1 jam setelah tindakan biopsi dilakukan.

Komplikasi juga dapat terjadi karena tindakan yang dilakukan pada bronkoskopi

dan dapat terjadi sesudah tindakan bronkoskopi atau disebut sebagai sekuele.

Umumnya sekuele terjadi akibat tindakan tambahan pada saat bronkoskopi.

Sekuele dapat berupa jaringan parut yang dapat timbul setelah tindakan biopsi.30

Jin dkk mengemukakan dari 73 pasien yang dilakukan prosedur

bronkoskopi diagnostik, 30 orang mengalami spasme saluran napas, 28 orang

31
hemoptisis, 4 orang pneumotoraks dan 11 orang mengalami aritmia. Sedangkan

pasien yang dilakukan prosedur bronkoskopi terapeutik, dari 79 pasien, 38 orang

mengalami spasme saluran napas, 13 orang aritmia, 9 orang hemoptisis, 8 orang

terjadi sumbatan saluran napas, 5 orang mengalami esofagotrakeal fistel, 3 orang

31
trejadi perforasi trakea dan 3 orang meninggal dunia.

2.2 PERSIAPAN SEBELUM BRONKOSKOPI

Sebelum prosedur bronkoskopi dilakukan, harus dipersiapkan beberapa

persiapan yang penting meliputi persiapan terhadap penderita termasuk pemberian

premedikasi sebelum tindakan bronkoskopi dan persiapan peralatan pendukung yang

32
dibutuhkan untuk bronkoskopi. Pengelolaan penderita yang akan dilakukan

bronkoskopi adalah sangat penting dan membutuhkan pendekatan multidisiplin serta

komunikasi yang baik. Evaluasi sebelum tindakan bronkoskopi mencakup

ix

Universitas Sumatera Utara

indikasi untuk prosedur bronkoskopi, tindakan yang akan dilakukan, risiko

tindakan yang dapat terjadi pada pasien dan persetujuan dari pihak pasien

terhadap prosedur tindakan yang akan dilakukan terhadapnya.23

Beberapa pemeriksaan yang harus dilakukan terhadap pasien sebagai

persiapan sebelum dilakukan prosedur bronkoskopi antara lain pemeriksaan faal

hemostasis, foto toraks, pemeriksaan elektrokardiografi (EKG), analisa gas darah,

elektrolit dan spirometri. Evaluasi kardiovaskuler terutama dilakukan pada pasien

dengan riwayat penyakit jantung koroner yang akan dilakukan tindakan

bronkoskopi, karena penyakit ini dapat meningkatkan risiko pada saat tindakan

7,33
bronkoskopi berlangsung.

Mengetahui riwayat penyakit pasien secara akurat dengan memperhatikan

adanya faktor risiko adalah hal yang sangat membantu untuk menyusun rencana

prosedur tindakan yang akan dilakukan saat bronkoskopi berlangsung.23 Beberapa

pemeriksaan darah rutin yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan

bronkoskopi meliputi hitung darah lengkap, parameter koagulasi terutama pada

pasien yang mendapat terapi antikoagulan dan pasien dengan perdarahan aktif

atau pada pasien yang dicurigai adanya gangguan perdarahan secara klinis,

penyakit hati, disfungsi ginjal, malabsorpsi dan gangguan kekurangan gizi atau

23,32
gangguan koagulasi lainnya.

Persiapan yang harus dilakukan terhadap pasien adalah:32

1. Memperoleh informasi tentang riwayat penyakit sebelumnya, penyakit

sekarang, kondisi fisik dan mental pasien serta riwayat reaksi alergi

terhadap obat yang akan digunakan untuk tindakan bronkoskopi.

Universitas Sumatera Utara

2. Memberitahukan kepada pasien tentang tahapan pelaksanaan prosedur

tindakan yang akan dilakukan mulai dari persiapan bronkoskopi sampai

setelah tindakan bronkoskopi, termasuk:

• Puasa sebagai persiapan sebelum bronkoskopi.

• Tindakan anastesi yang akan dilakukan dan yang akan dirasakan

pasien setelah dilakukan anastesi.

• Puasa setelah menjalani tindakan bronkoskopi.

3. Menandatangani pernyataan persetujuan tindakan medik untuk prosedur

yang akan dilakukan.

4. Mengevaluasi kondisi pasien sebelum bronkoskopi dilakukan dan

mengelompokkan pasien berdasarkan kondisi fisiknya. American

Association of Anesthesiologists (ASA) membuat klasifikasi sebagai

berikut:

ASA I : Pasien dengan kondisi fisik normal.

ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan.

ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik yang berat

dengan keterbatasan aktifitas.

ASA IV : Pasien dengan penyakit yang tergantung dengan

obat-obatan agar dapat bertahan.

ASA V : Pasien dengan kondisi yang gawat dengan

prediksi tidak akan bertahan hidup dalam 24

jam dengan atau tanpa tindakan bronkoskopi.

5. Puasa sebelum tindakan bronkoskopi. Puasa dilakukan sekitar 8 jam untuk

mencegah terjadinya aspirasi isi lambung.

ix

Universitas Sumatera Utara

Selain itu persiapan lain yang harus dilakukan, antara lain:7,32

Persiapan fasilitas penunjang :

Ruangan : Broncoscopy suite

Ruangan persiapan, ruangan tindakan, ruangan

pemulihan, ruangan desinfeksi alat.

Bronkoskopi : Kelengkapan televisi, vidio, foto.

Kelengkapan alat diagnostik dan terapi.

Sarana penunjang: Oksigen, mesin penghisap lendir (suction).

Alat pemantau EKG, oksimeter

Nebulizer

Alat- alat Resusitasi

Jet ventilation

Pemberian obat premedikasi harus disesuaikan untuk kebutuhan individu.

Umumnya anti sedatif ringan diberikan 30 menit sebelum prosedur bronkoskopi

32
dilakukan. Pemberian obat premedikasi bertujuan untuk:

1. Mengurangi kecemasan pada saat tindakan bronkoskopi.

2. Mengeringkan saluran napas.

3. Mencegah terjadinya refleks vagal.

Obat-obat yang sering digunakan untuk premedikasi adalah:32

Obat –obat sedatif:

• Midazolam (7.5 mg peroral)

• Lorazepam (1–2 mg peroral)

• Temazepam (15–30 mg peroral)

• Diazepam (5–10 mg peroral)

Universitas Sumatera Utara

 Antikolinergik:

• Atropine (0.5 mg im, 1.0 mg peroral)

• Glycopyrrolate (0.1–0.3 mg intramuskular)

• Scopolamine (0.3 mg intramuskular)

Pada pasien yang sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi, obat anti

32
diabetes dan obat-abatan saluran napas harus tetap diberikan. Hipoksemia dapat

terjadi pada saat tindakan bronkoskopi. Hal ini harus diantisipasi dengan

pengelolaan oksigen tambahan pada pasien. Pasien dengan hipoksemia yang

sudah ada sebelumnya akan membutuhkan oksigen tambahan.23

British Thoracic Society (BTS) merekomendasikan beberapa hal yang

harus diperhatikan untuk keselamatan pasien:8

1. Sebelum bronkoskopi.

• Memberikan informasi secara lisan dan tertulis kepada pasien

tentang prosedur yang akan dilakukan.

• Pemeriksaan spirometri harus dilakukan pada pasien dengan

penyakit paru obstruksi.

• Pemberian suplementasi oksigen dan atau sedasi intravena dapat

menyebabkan peningkatan kadar CO2 arteri oleh karena itu

pemberian sedasi harus dihindari pada penderita yang terjadi

peningkatan kadar CO2 arteri pra-bronkoskopi dan suplementasi

oksigen dipertimbangkan dengan sangat berhati-hati.

• Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum bronkoskopi untuk

yang memiliki katup jantung prostesis atau dengan riwayat

endokarditis.

ix

Universitas Sumatera Utara

 • Pada penderita dengan riwayat infark miokard, bronkoskopi harus

dihindari minimal 6 minggu setelah riwayat serangan terakhir.

• Penderita asma harus diberi bronkodilator sebelum tindakan

bronkoskopi dilakukan.

• Pemeriksaan trombosit dan fungsi pembekuan darah harus rutin

dilakukan pada pasien dengan riwayat perdarahan.

• Jika diperkirakan bahwa spesimen biopsi mungkin diperlukan pada

bronkoskopi, antikoagulan oral harus dihentikan setidaknya 3 hari

sebelum bronkoskopi atau penderita dapat diberi vitamin K.

• Jumlah trombosit, waktu protrombin dan waktu tromboplastin

parsial harus diperiksa sebelum melakukan biopsi transbronkial.

• Tidak makan minimal 4 jam dan tidak minum air minimal 2 jam

sebelum tindakan bronkoskopi.

• Akses intravena harus terpasang sebelum tindakan bronkoskopi

dilakukan.

• Penggunaan sedasi harus diberikan setelah mendapat persetujuan

dari pasien.

• Atropin tidak secara rutin diperlukan sebelum bronkoskopi.

2. Saat bronkoskopi

• Pasien harus dipantau dengan oksimetri.

• Suplementasi oksigen harus diberikan untuk mencapai saturasi

oksigen minimal 90% dan untuk mengurangi risiko aritmia selama

prosedur berlangsung dan selama masa pemulihan setelah tindakan

selesai dilakukan.

Universitas Sumatera Utara

 • Dosis total lidokain harus dibatasi sampai 8,2 mg/kg berat badan

pada orang dewasa.

• Jika scope bronkoskopi dimasukkan melalui hidung maka

sebaiknya diberikan lidokain gel 2% untuk anastesi mukosa

hidung.

• Dosis sedatif dapat ditambah untuk mencapai sedasi yang

memadai.

• Harus dibantu minimal dua orang asisten bronkoskopi.

• Pemantauan EKG harus dipertimbangkan pada pasien dengan

riwayat penyakit jantung dan mereka yang dalam keadaan hipoksia

meskipun telah diberi suplementasi oksigen.

• Tersedia peralatan resusitasi.

3. Setelah bronkoskopi

• Suplementasi oksigen setelah tindakan bronkoskopi diperlukan

pada beberapa pasien dengan penurunan fungsi paru-paru dan

pasien yang mendapat sedasi.

• Jika dilakukan biopsi transbronkial maka harus dilakukan

pemeriksaan foto toraks minimal 1 jam setelah tindakan selesai

dilakukan untuk mendeteksi komplikasi terjadinya pneumotoraks.

• Pasien yang dilakukan tindakan biopsi transbronkial harus diberi

tahu secara lisan dan tertulis tentang kemungkinan terjadinya

pneumotoraks.

ix

Universitas Sumatera Utara

 • Pasien yang mendapat sedasi diberi tahukan secara lisan dan

tertulis untuk tidak mengoperasikan kenderaan selama minimal 24

jam setelah tindakan dilakukan.

• Beritahukan kepada pasien yang mendapat sedasi, pasien usia tua,

pasien yang dilakukan tindakan biopsi tranbronkial harus diawasi

dalam 24 jam setelah tindakan dilakukan.

Setelah seluruh persiapan dilakukan maka pelaksanaan prosedur BSOL

dapat dilakukan oleh seorang ahli bronkoskopi. Menurut ACCP, seorang ahli

bronkoskopi adalah seorang yang telah berlatih melaksanakan prosedur BSOL

dimana telah melaksanakan minimal 100 kali prosedur BSOL dan untuk menjaga

keahliannya harus terus melaksanakan prosedur BSOL setidaknya 25 kali

7
pertahunnya.

Pelaksanaan prosedur BSOL yang direkomendasikan ACCP adalah pasien

dipersiapkan dan harus berpuasa minimal 4 jam sebelum prosedur dilaksanakan.

Akses intravena terpasang baik dan pasien diberi anastesi lokal. Setalah itu pasien

dapat diposisikan terlentang. Operator dapat memilih tempat masuknya

bronkoskop dapat melalui hidung atau melalui mulut. Jika menggunakan hidung

sebagai pintu masuk bronkoskop maka anastesi topikal harus mencakup rongga

hidung bagian dalam dan faring. Jika menggunakan mulut sebagai pintu masuk

bronkoskop maka harus meletakkan alat pelindung bronkoskop agar terhindar dari

gigitan pasien. Segera setelah bronkoskop di instilasikan maka dilakukan

pemeriksaan dan penilaian dari mulai orofaring dan pita suara. Pembiusan topikal

tambahan di daerah ini dapat dilakukan sesuai kebutuhan. Bronkoskop selanjutnya

melewati pita suara dan menuju ke saluran napas yang lebih distal. Penilaian dan

Universitas Sumatera Utara

pemeriksaan saluran napas dilakukan dan anastesi topikal dapat ditambahkan

sesuai kebutuhan. Prosedur diagnostik atau terapeutik dapat dilakukan secara

7
bersamaan sesuai kebutuhan.

2.3 ANASTESI LOKAL PADA BRONKOSKOPI

Anastesi saluran napas harus dilakukan sebelum tindakan bronkoskopi

dilakukan.10,34,35 Bronkoskopi kaku dilakukan dengan penderita di bawah anestesi

umum. Selain itu, anastesi umum juga dilakukan pada penderita yang akan

dilakukan BSOL dengan prosedur tindakan diagnostik dan terapi yang

memerlukan waktu yang panjang, pasien dengan tingkat kecemasan yang tinggi

dan pada pasien anak-anak.19 Tindakan ini harus dilakukan oleh seorang

Bronchoscopist yang berpengalaman di ruang operasi.22,36

BSOL telah digunakan di lebih dari 95% dari semua prosedur bronkoskopi

23
dan telah menjadi modalitas dalam diagnostik maupun terapi. BSOL digunakan

secara luas karena mudah dilakukan, memiliki komplikasi yang lebih ringan, lebih

nyaman dan lebih aman, dapat menggunakan anestesi lokal dan dapat menjangkau

ke percabangan bronkus yang lebih distal.10,34,35,36,37,38

Dalam pelaksanaan bronkoskopi pertama kali, Killian telah menggunakan

kokain sebagai zat anastesi lokal. Saat ini beberapa obat anastesi lokal telah

banyak digunakan antara lain lidokain, tetrakain, benzokain dan kokain. Obat

2,10,34,35,39
anastesi yang paling umum digunakan adalah lidokain.

Obat anastesi lokal memblok saraf-saraf pada saluran pernapasan dan

menghilangkan sensasi sepanjang jalan saraf yang dipersarafinya. Saluran

pernapasan dipersarafi oleh percabangan nervus kranialis yang keluar dari

ix

Universitas Sumatera Utara

vertebra torakalis ke V, IX dan X yang memberi sensasi ke saluran pernapasan.

Sedangkan mukosa nasal di persarafi oleh pleksus sfenopalatina yang terdiri dari

percabangan nervus maksillaris dan nervus trigeminalis. Serat saraf ini berjalan di

bawah mukosa sepanjang dinding lateral nares posterior ke turbinate tengah.

Sensasi pada 2/3 anterior lidah ditimbulkan oleh percabangan serabut saraf yang

berasal dari nervus kranialis ke-V dan 1/3 posterior lidah dan mukosa faring

menuju ke pita suara dipersarafi oleh saraf glossofaringeus melalui pleksus faring.

Sedangkan pita suara, trakea dan bronkus dipersarafi oleh nervus laringeus

superior dan nervus laringeus recurrent yang merupakan percabangan dari nervus

10
vagus.

Cara melakukan tindakan anastesi lokal dapat diberikan dengan cara

spray/semprotan, nebulisasi, injeksi transkrikoid atau injeksi transtrakea, atau

spray/semprotan langsung melalui bronkoskop atau disebut juga cara spray as

you go. Kumur lidokain dapat diberikan sebelum melakukan tindakan anastesi

secara spray/semprotan. Hal ini bertujuan untuk melakukan pembiusan pada

2,32,39,40
daerah mulut dan daerah posterior lidah. Chung dkk menyatakan bahwa

kombinasi lidokain kumur dan lidokain yang diberikan ke lidah bagian posterior

memberikan anastesi yang efektif untuk faring, laring dan trakea pada pasien yang

dilakukan intubasi dengan serat optik.41

Dalam teknik spray/semprotan lidokain, pasien di posisikan duduk, mulut

dan faring secara berurutan di semprotkan dengan obat anastesi. Obat anastesi

disemprotkan dengan sebuah alat berbentuk tabung melengkung yang berfungsi

sebagai penyemprot obat anastesi lidokain 0,5 sampai 1 ml perkali semprotan

dengan urutan penyemprotan mulai dari pangkal lidah (untuk memblokir pangkal

Universitas Sumatera Utara

saraf laring), epiglottis, pita suara, dan trakea. Kanula diposisikan dengan sebuah

cermin laring tidak langsung sebagai pemandu yang dihangatkan terlebih dahulu.

Semprotan diberikan sampai pasien batuk.6 Pemberian secara semprotan

membutuhkan pengalaman tersendiri sebab cara semprotan dengan memegang

lidah pasien harus dilakukan selembut mungkin untuk menghindari rasa sakit

akibat pegangan yang terlalu kuat. Oleh karena itu pegangan lidah dapat

dilakukan oleh pasien sendiri dan jika kurang memadai maka operator/asisten

dapat memegangnya secara hati-hati.4,6,7,8 Penyebaran zat anastesi didaerah lidah

dan pangkal lidah tergantung pada arah semprotan yang dilakukan. Pengalaman

operator menentukan sebaran semprotan dan keberhasilan tindakan anastesi.

Semprotan harus merata mulai daerah pangkal lidah dari kanan ke kiri serta

4,6,10,11
kearah pita suara dan trakea bagian proksimal dibawah pita suara.

A B

Gambar 2.3: A) Penyemprotan rongga mulut dan faring. Pasien dan operator
dalam posisi tegak dan lidah pasien dijulurkan secara maksimal.
B) Operator melakukan penyemprotan kearah lebih dalam dengan
bantuan kaca laring. Pasien atau asisten operator memegang
6
ujung lidah pasien agar tetap terjulur keluar.

Anastesi lokal untuk nasofaring dan laring dapat juga dilakukan dengan

cara nebulisasi. Umumnya digunakan lidokain 4% sebanyak 4 ml dengan alat

ix

Universitas Sumatera Utara

nebul melalui face mask atau mouthface.40 Nebulizer lazimnya digunakan sebagai

alat untuk terapi inhalasi dengan tujuan pengobatan, namun dengan

perkembangannya, nebulizer juga digunakan sebagai alat untuk memasukkan

berbagai zat aktif untuk kepentingan medis. Nebulizer merupakan alat yang relatif

42,43
murah dibandingkan alat terapi inhalasi lainnya. Sediaan zat yang digunakan

umumnya berbentuk larutan yang mengandung zat aktif. Nebulizer dapat

mengubah partikel zat aktif menjadi partikel yang berukuran sangat kecil sekitar 5

µm, dapat menghantarkan partikel zat aktif sampai ke alveolus serta mudah

dihirup dengan bernapas biasa.43 Dengan nebulizer pasien hanya bernapas biasa

sambil menghirup uap nebul yang mengandung obat anastesi. Obat dapat

mencapai sasaran sampai kesaluran napas yang kecil sehingga dosis yang

diberikan dapat lebih rendah dibandingkan cara pemberian lainnya serta

43,44
menurunkan resiko terjadinya efek samping yang tidak dinginkan. Beberapa

keuntungan penggunaan nebulizer antara lain :44

• Zat aktif yang diberikan dapat langsung ketempat sasaran yaitu saluran

napas dan paru sehingga dosis zat aktif yang dibutuhkan lebih kecil jika

dibandingkan dengan pemberian zat aktif melalui cara lainnya.

• Dosis yang rendah dapat menurunkan absorpsi sistemik sehingga efek

samping sistemik menjadi lebih minimal.

• Pengiriman obat melalui nebulizer ke paru berlangsung dengan cepat,

sehingga efek yang diharapkan akan lebih cepat dibandingkan pada cara

pemberian lainnya seperti subkutan atau oral.

• Udara yang dihirup melalui nebulizer mengandung air yang dapat

mengencerkan sekret bronkus dan membantu sekresinya.

Universitas Sumatera Utara

 Berger dkk, Stolz dkk, Sethi dkk telah meneliti penggunaan nebulisasi lidokain

yang berhubungan dengan kenyamanan pasien yang dilakukan prosedur BSOL.

Mereka menggunakan lidokain 4% secara nebulisasi sebanyak 4 ml selama 5

sampai 10 menit untuk menganastesi saluran napas. 2,14,45

A B

Gambar 2.4: A) Mouthpiece nebulizer; B) Facemask nebulizer.36

Jika anastesi kurang memadai dapat ditambahkan anastesi lokal melalui

bronkoskop secara spray as you go.6 Teknik Pembiusan secara spray as you go

dilakukan melalui semprotan langsung ke saluran napas melalui bronkoskop. Saat

penyemprotan dilakukan, aliran oksigen harus tetap diberikan untuk membantu

mempertahankan oksigenasi pasien. Jumlah total obat anastesi yang telah

diberikan harus diketahui dan tidak melebihi dosis yang direkomendasikan agar

terhindar dari efek samping dan komplikasi yang dapat terjadi akibat obat

6,46
anastesi. British Thoracic Society merekomendasikan dosis lidokain sebagai

anastesi lokal untuk saluran napas tidak melebihi 8,2 mg / kg berat badan.8

Penilaian keberhasilan anastesi lokal saluran napas pada BSOL dapat di

kelompokkan sebagai berikut:45

Sangat baik : Saat bronkoskop melewati pita suara tidak terjadi batuk dan tidak

ada kesulitan melewati pita suara serta tidak ada kesulitan

ix

Universitas Sumatera Utara

 melakukan memanipulasi untuk pelaksanaan prosedur.

Jika terjadi batuk saat pengambilan bahan pemeriksaan

dari endobronkial, akan mereda dalam beberapa detik.

Baik : Tidak ada kesulitan melewati pita suara, terjadi batuk yang ringan

saat bronkoskop melewati di daerah trakea dan bronkus.

Batuk selama pengambilan bahan pemeriksaan dari endobronkial

dapat berlangsung beberapa saat namun tidak mengganggu

penyelesaian prosedur dan tidak perlu penundaan atau perubahan

dalam cara pengambilan bahan.

Sedang : Tidak ada kesulitan melewati pita suara, tapi sering batuk

sepanjang pelaksanaan prosedur. Terkadang perlu penundaan

beberapa saat ketika menuju ke tahap/prosedur selanjutnya,

tapi pengambilan bahan pemeriksaan masih dapat dilakukan.

Buruk : Bronkoskop sulit melewati pita suara. Terjadi batuk yang parah

sehingga menyulitkan pengambilan bahan pemeriksaan dari

endobronkial dan prosedur harus dihentikan.

2.4 LIDOKAIN

Lidokain adalah obat anestesi lokal golongan ester. Lidokain disintetik

sebagai obat anestesi lokal golongan amida oleh Lofgren pada tahun 1943.

Lidokain merupakan obat anastesi lokal dengan mula kerja cepat dan efektif serta

memiliki efektifitas tinggi sebagai obat anti aritmia. Karena alasan ini, lidokain

47,48,49
dijadikan obat standar terhadap obat anestesi lokal. Obat anestesi lokal

terdiri dari lipofilik dan hidrofilik secara terpisah dihubungkan oleh rantai

Universitas Sumatera Utara

hidrokarbon. Perbedaan penting antara golongan ester dan golongan amida adalah

rantai penghubung antara lipofilik dan hidrofiliknya. 47,50 Lidokain terdiri dari

gugus lipofilik (biasanya merupakan suatu cincin aromatik) yang dihubungkan

suatu rantai perantara (dari gugus amida) dengan suatu gugus yang mudah

terionisasi (amine tersier). Zat anestesi merupakan basa lemah yang umumnya

47,48,51
tersedia dalam bentuk garam agar lebih mudah larut dan stabil.

Gambar 2.5. Struktur kimia lidokain.48

Lidokain dapat diserap melalui selaput lendir, menghasilkan konsentrasi

serum puncak yang hampir setinggi ketika dosis ekivalen diberikan intravena.37

Pada pemberian intravena mula kerja dapat dicapai dalam waktu 45-90 detik.

Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 1-2 menit dengan waktu paruh 30-120

menit. Lidokain dimetabolisme dihati menjadi monoethylglcinexcylidide melalui

oksidative dealkylation, kemudian dihidrolisis menjadi xylidide.

Monoethylglcinexcylidide mempunyai aktivitas sekitar 80% dari lidokain sebagai

antiaritmia sedangkan xylidide hanya mempunyai aktifitas antiaritmia 10%.

Xylidide dieksresi dalam urin sekitar 75% dalam bentuk 4-hydroxy-2,6-

dimethylaniline. 50% lidokain dalam plasma terikat oleh albumin.37,47,48,50

ix

Universitas Sumatera Utara

 Pada keadaan tidak teraktivasi atau dalam keadaan istirahat saluran Na+

akan tertutup, sedangkan pada saat teraktivasi akan terbuka dan terjadilah

potensial aksi. Ikatan yang selektif terhadap molekul anastesi lokal pada bagian

+ +
dalam saluran Na saat terjadi pembukaan saluran Na akan menghambat

terjadinya depolarisasi dan menghambat potensial aksi. konfigurasi ini mencegah

penyebaran konduksi impuls saraf. Hal ini diartikan bahwa ikatan obat anestesi

lokal pada sisi yang spesifik yang terletak pada bagian sebelah dalam saluran Na +

47,48,49,50
akan mempertahankan saluran ini dalam keadaan tidak teraktivasi.

Apabila terjadi aktivasi saluran Na+ pada membran saraf akan terjadi

penyebaran konduksi impuls saraf dan sensasi yang dirasakan oleh pasien akan

tergantung besarnya rangsangan yang diterima oleh membran saraf tersebut.

Sensasi dapat dirasakan pasien dari yang paling ringan sampai yang terberat

berupa sensasi yang mengganggu dan perasaan sakit.37,47,51

Pemberian lidokain yang diinstilasikan melalui bronkoskop ke saluran

napas akan cepat terserap ke dalam sirkulasi. Menurut Minman dkk, penyerapan

lidokain pada mukosa saluran napas berhubungan dengan berapa besar dosis

lidokain yang diberikan dan kadar lidokain yang terserap ke dalam sirkulasi. 52

Lidokain terserap 15-60% dari dosis total yang diberikan jika digunakan untuk

anastesi lokal saluran napas.45 Kadar lidokain yang tinggi didalam plasma dapat

menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Wu dkk melaporkan bahwa

pada seorang dengan gangguan penurunan daya tahan tubuh dan dengan gagal

ginjal kronis, lidokain dapat menimbulkan kejang jika diberikan dengan dosis

sampai 300-320 mg. Hari dkk juga melaporkan bahwa lidokain dapat

menimbulkan efek samping berupa kejang dan serangan kardiovaskuler pada

Universitas Sumatera Utara

wanita 19 tahun dengan gangguan fungsi paru-paru. Bronkospasme juga

dilaporkan dapat terjadi pada pasien yang mendapat nebulisasi lidokain 4%

dengan adanya riwayat penyakit asma.53

Efek samping yang dapat jika kadar lidokain dalam plasma > 5ug/ml.

Gejala-gejala yang dapat timbul antara lain adalah spasme saluran napas, sangat

mengantuk, hiperaktif, tinnitus, vertigo, mual, muntah, kejang dan dapat terjadi

15,52,53
gangguan kesadaran.

Beberapa pilihan teknik pemberian lidokain ke saluran napas telah

dilakukan untuk mengurangi besarnya dosis yang diberikan agar dapat terhindar

dari efek yang tidak diinginkan. Cara pemberian anastesi dengan lidokain secara

nebulisasi dapat menganastesi dari mulut sampai kesaluran pernapasan. Cara ini

ditoleransi dengan baik dan berhubungan dengan kadar lidokain dalam plasma

lebih rendah dibandingkan jika diberikan secara langsung ke dalam saluran napas.

Namun, pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa pemberian lidokain secara

nebulisasi tidak dapat menurunkan jumlah tambahan lidokain yang dibutuhkan

oleh pemberian secara langsung ke saluran napas. 2,9,10 Foster dan Hurewitz

menunjukkan bahwa pemberian nebulisasi lidokain dapat mengurangi kebutuhan

tambahan anestesi lokal yang diberikan kesaluran napas melalui bronkoskop

secara spray as you go. Demikian juga Gjonaj dkk melaporkan bahwa 50% dari

2
pasien yang menerima nebulisasi lidokain tidak memerlukan tambahan lidokain.

2.5 PENILAIAN KENYAMANAN PASIEN

Kenyamanan penderita yang dilakukan prosedur BSOL adalah sangat

penting, sebab akan mempengaruhi keberhasilan prosedur yang dilakukan dan

ix

Universitas Sumatera Utara

secara langsung mempengaruhi keseluruhan hasil yang akan dicapai. Instilasi

bronkoskop itu sendiri dapat menyebabkan terjadinya sensasi yang tidak

menyenangkan di tempat yang dilalui bronkoskop, batuk dan perasaan takut. 38

Untuk itu diperlukan tindakan-tindakan yang dapat meminimalkan keadaan

tersebut. Premedikasi yang baik dan penggunaan obat-obat anastesi diharapkan

dapat mengurangi rasa takut dan menghilangkan sensasi-sensasi yang tidak

15,32,54
menyenangkan saat instilasi bronkoskop berlangsung. Kenyamanan pasien

yang dilakukan prosedur BSOL dapat dinilai dengan sensasi yang dirasakan

pasien saat instilasi bronkoskop berlangsung, frekuensi batuk dan tersedak yang

terjadi saat istilasi bronkoskop. Kemudahan prosedur yang dirasakan oleh

operator yang telah berpengalaman dapat juga digunakan sebagai penanda bahwa

2,5,9,16,17,18,38,54
pasien tersebut merasa nyaman atas prosedur yang dilakukan.

Beberapa skala telah dirancang sebagai metode untuk mengukur perasaan

yang mengganggu/tidak menyenangkan dan secara luas telah digunakan di

berbagai penelitian dan di dalam praktek klinisi sehari-hari. Nyeri adalah sensasi

yang menggangu dan tidak menyenangkan yang merupakan fenomena kompleks

multidimensi dan penilaian nyeri dibuat untuk membantu klinisi untuk

54
menanganinya di dalam praktek klinis sehari-hari.

Beberapa metode yang umum digunakan untuk menilai intensitas sensasi

yang tidak menyenangkan antara lain Verbal Rating Scale (VRS), Numerical

Rating Scale (NRS) dan Visual Analogue Scale (VAS). VRS adalah alat ukur yang

menggunakan kata sifat untuk menggambarkan tingkat intensitas sensasi yang

berbeda, dari “tidak merasakan sensasi” sampai “sensasi yang sangat

mengganggu”. VRS biasanya menggunakan sistim skor dengan memberikan

Universitas Sumatera Utara

angka pada setiap kata sifat sesuai dengan tingkat intensitas sensasi yang

dirasakan. VRS menggunakan 5 skor skala penilaian, yaitu:54,55

Skor 0 : tidak ada sensasi

Skor 1 : sedikit tidak menyenangkan

Skor 2 : tidak menyenangkan

Skor 3 : sangat tidak menyenangkan

Skor 4 : sama sekali tidak menyenangkan.

Angka tersebut berkaitan dengan kata sifat dalam VRS, kemudian

digunakan untuk memberikan skor untuk intensitas sensasi yang dirasakan oleh

pasien. VRS ini mempunyai keterbatasan didalam penggunaannya. Beberapa

keterbatasan VRS adalah adanya ketidakmampuan pasien untuk menghubungkan

kata sifat yang cocok untuk tingkat intensitas sensasi yang dirasakannya dan

ketidakmampuan pasien yang buta huruf untuk memahami kata sifat yang

54
digunakan.

Numeral Rating Scale (NRS) adalah suatu alat ukur yang meminta pasien

untuk menilai sensasi sesuai dengan tingkatan intensitas yang dirasakannya pada

skala numerik dari 0 – 10 atau 0 – 100. Angka 0 berarti “sensasi ditoleransi

dengan baik” dan 10 atau 100 berarti “sensasi yang sangat tidak

38,54,55,56
menyenangkan”.

54
Gambar 2.6. Numerical Rating Scale.

ix

Universitas Sumatera Utara

 Skala nyeri numerik dapat dikombinasikan dengan gambar wajah dan

dapat lebih berguna pada pasien yang sulit berkomunikasi. Pasien diminta untuk

menunjuk ke gambar ekspresi wajah mulai dari wajah tersenyum sampai gambar

wajah yang sangat tidak senang yang mengekspresikan nyeri yang tak

53,56
tertahankan.

56
Gambar 2.7. Face Pain Rating Scale.

Visual Analogue Scale (VAS) adalah garis horizontal dengan label 0 (tidak

terasa sensasi) di satu ujung dan 10 (sensasi sangat tidak menyenangkan) di ujung

lainnya. Pasien diminta untuk menandai pada garis horizontal sesuai dengan

tingkat intensitas sensasi yang dirasakannya. Kemudian jaraknya diukur dari batas

kiri sampai pada tanda yang diberikan pasien dan dicatat sebagai skor tingkat

38,54,56
intensitas sensasi pada pasien tersebut. Penggunaan VAS memiliki

58
kesalahan sekitar 20 mm. Skala VAS dapat dikategorikan menjadi 5 tingkatan

14
skala ketidaknyamanan yaitu:

Skala 1 : 0-2 cm  Tidak terasa sensasi tidak menyenangkan (Not unpleasant)

Skala 2 : 2-4 cm  Tidak nyaman (Uncomfortable)

Skala 3 : 4-6 cm  Tidak menyenangkan (Unpleasant)

Skala 4 : 6-8 cm  Sangat tidak menyenangkan (Most unpleasant)

Skala 5 : 8-10 cm Sensasi yang tidak tertahankan (Intolarable)

Universitas Sumatera Utara

 Ludington dan Dexter menyarankan penggunaan VAS skor sebagai data

rasio karena 0 mm merupakan benar nol (menunjukkan tidak adanya sensasi yang

mengganggu). Mereka menyatakan bahwa VAS skor memiliki sifat skala linear

dimana perbedaan antara setiap kenaikan sensasi yang dirasakan adalah sama.

Dengan demikian, sensasi yang dirasakan pada VAS skor 60 mm menunjukkan

dua kali dari skor VAS 30 mm, dan perbedaan sensasi yang dirasakan antara skor

VAS dari 30 mm dan 40 mm akan sama besarnya dengan perbedaan antara skor

57,58
VAS dari 70 mm dan 80 mm.

Gambar 2.8. Visual Analogue Scale (VAS).56

VAS lebih sensitif terhadap pengukuran intensitas sensasi yang dirasakan

dari pada skala pengukuran lainnya seperti pada VRS dimana responnya lebih

terbatas. VAS juga lebih sensitif dibanding skala numerik maupun skala numerik

bergambar karena dengan VAS, tingkat intensitas sensasi yang dirasakan dapat

54,57
lebih terukur secara tepat.

VAS adalah metode sederhana, efisien dan minimal intruktif yang dapat

dipercaya. Pada beberapa pasien mungkin dapat terjadi kesulitan dalam merespon

grafik VAS. Penjelasan yang baik dari dokter atau petugas kesehatan tentang

penilaian VAS ini dapat membantu pasien untuk menunjukkan tingkat intensitas

sensasi yang dirasaknnya pada grafik VAS sehingga pengukuran skor VAS dapat

menjadi acuan yang objektif terhadap sensasi yang dirasakan penderita.54,55,56

ix

Universitas Sumatera Utara

 Jumlah batuk dihitung mulai dari bronkoskop di instilasikan sampai

prosedur selesai dilakukan dan diklasifikasikan menurut skala keparahan

batuk:14,18

Skala 1: Tidak ada batuk

Skala 2 : Batuk sedikit yaitu jumlah batuk kurang dari 2 kali

Skala 3: Batuk sedang yaitu jumlah batuk antara 3 sampai 5 kali

Skala 4: Batuk yang banyak yaitu jumlah batuk lebih dari 5 kali.

Beberapa penelitian telah menggunakan nilai VAS ini sebagai acuan

penilaian intensitas sensasi saat prosedur bronkoskopi.9,17,55 Sethi, Tarneja dkk

menggunakan nilai VAS dan jumlah batuk untuk menilai kenyamanan pasien

yang dilakukan prosedur BSOL dengan membandingkan tiga cara pemberian

anastesi saluran napas. Sampel terbagi atas 3 kelompok, kelompok I pasien yang

di anastesi dengan lidokain 4% sebanyak 4 ml dengan injeksi melalui trakeal,

kelompok II pasien dengan menggunakan teknik spray as you go dan kelompok

III pasien yang dilakukan nebulisasi lidokain 20 menit sebelum pelaksanaan

bronkoskopi. Hasil menunjukkan bahwa pada kelompok II mempunyai nilai VAS

yang lebih baik dan jumlah refleks batuk yang lebih sedikit dibandingkan

14
kelompok lainnya. Menurut Cullen dkk, pada pasien yang akan dilakukan

pemasangan pipa nasogastrik akan lebih nyaman jika sebelumnya diberi

nebulisasi lidokain 10% sebanyak 4 ml dimana rata-rata nilai VAS-nya 37,7 mm

59
dan pada kelompok plasebo 59,3 mm. Demikian juga Zainuddin dkk

mengemukakan bahwa pemberian spray/semprotan lidokain pada mukosa hidung

dan pemberian gel lidokain pada mukosa hidung memiliki toleransi kenyamanan

Universitas Sumatera Utara

yang sama pada pasien yang dilakukan prosedur BSOL yang dimasukkan melalui

60
hidung.

2.6. KERANGKA KONSEP PENELITIAN

ix

Universitas Sumatera Utara