ANESTESIA FOR DIAGNOSTIC THORACIC PROSEDURS

3. Brochoalveolar lavage (BAL)

A. Pengertian
Brochoalveolar lavage (BAL) adalah prosedur diagnostik yang
umum dan relatif aman untuk evaluasi pasien dengan penyakit paru-
paru. Hal ini sering memberikan informasi diagnostik yang berharga
ketika riwayat klinis, pemeriksaan fisik, pengujian laboratorium rutin,
pengujian fungsi paru dan pencitraan radiografi tidak cukup untuk
mencapai diagnosis pasti.
Dibandingkan dengan analisis dahak, BAL memungkinkan
pengambilan sampel saluran pernapasan bagian bawah yang
ditargetkan dengan kontaminasi mikroba yang lebih sedikit dari saluran
pencernaan bagian atas.
BAL sering dilakukan untuk mendapatkan sampel pernapasan
pada dugaan infeksi untuk kultur mikrobiologi dan analisis ketika
pasien tidak dapat mengeluarkan dahak bahkan setelah upaya induksi
dahak.
Prosedur BAL telah berkembang menjadi lebih aman dan dapat
ditoleransi dengan lebih baik. Pengembangan bronkoskop fleksibel
pada tahun 1966 merupakan terobosan besar karena bronkoskopi dan
BAL sekarang biasanya dilakukan dengan sedasi sadar. BAL sering
dipasangkan dengan prosedur bronkoskopi lain seperti biopsi
endobronkial atau transbronkial, aspirasi jarum transbronkial,
penyikatan bronkus, dan aspirasi jarum dengan panduan ultrasonografi
endobronkial. Cairan lavage dapat dievaluasi dengan berbagai tes
analitik termasuk jumlah sel dan diferensial, analisis sitopatologi, dan
kultur selain tes diagnostik molekuler dan imunologi tertentu.
B. Teknik pemeriksaan BAL
BAL adalah suatu teknik pemeriksaan dengan menggunakan
bronkoskop serat lentur untuk mendapatkan sampel sel-sel dan
kompenen nonselular dari permukaan epitel saluran napas bawah atau
unit bronkoalveolar. BAL dilakukan terutama dengan anestesi lokal
lidokain.
 Efek samping dari pemeriksaan BAL hampir sama dengan
pemeriksaan bronkoskopi yaitu hipoksemia, batuk, demam, menggigil,
infiltrasi alveolar, dan penurunan fungsi paru yang bersifat sementara.
Efek samping terutama berhubungan dengan tehnik endoskopi, lokasi
dan luas area yang dikumbah, volume dan temperatur cairan yang
diinstilasikan.
BAL sebaiknya dilakukan pada lobus tengah atau lingula kecuali
lesi paru tidak meliputi seluruh paru melainkan terlokalisasi pada lobus
tertentu. Penggunaan tempat BAL pada lokasi lobus tengah paru
kanan atau lingula karena secara anatomis, volume cairan BAL serta
sel-sel yang didapat kembali akan lebih besar yaitu kurang lebih 20%
dariа lobus bawah. аааааCairan yang digunakan untuk BAL adalah
NaCl 0,9% dengan suhu 370C sehingga mengurangi terjadinyaа batuk,
bronkospasme dan kurang menyebabkan penurunan fungsi paru, oleh
karena itu akan meningkatkan jumlah cairan yang didapat kembali dan
jumlah sel yang didapat. Cairan NaCl 0,9% dimasukkan bolus denganа
syringe dengan kecepatan 5 ml/dt atau dibiarkan mengalir dengan
gaya hidrostatik dari reservoir. Cairan diaspirasi kembali dengan
suction menggunakan tekanan negatif 25 – 100 mmHg atau dibiarkan
mengalir dengan gaya gravitasi. Penggunaan suction mekanik harus
berhati-hati karena dapat mengakibatkan trauma yang menyebabkan
perdarahan sehingga terdapat eritrosit dalam cairan BAL. Umumnya
cairan yang diperoleh kembali berkisar 40 – 60% dari jumlah volume
yang diinstilasikan. Jumlah cairan yang digunakan berbeda-beda
antara berbagai pusat studi. Sebagian besar menggunakan cairan
sebanyak 100 – 300 ml pada masing-masing subsegmen dengan
cairan 20 ml setiap kali lavage, penulis lain menggunakan 50 ml setiap
kali lavage. Volume cairan lavage berpengaruh pada jumlah sel cairan
BAL serta komponen nonselular lainnya. Semakin sedikit jumlah cairan
maka sel yang didapat akan lebih menggambarkanа sel-selа bronkialа
daripadaа alveolarа yaitu padaа volume kurangа dari 100 ml.
Penghitungan komponen nonselular lebih sulit lagi karena konsentrasi
komponen nonselular sangat tergantung pada jumlah volume yang
diinstilasikan. Selain itu perlu pula diperhitungkanа apakah orang yang
menjalani pemeriksaan BAL adalah perokok atau nonperokok, ada
tidaknya inflamasi pada saluran napas serta faktor-faktor lain yang
mempengaruhi jumlah sel dan komponen nonselular pada cairan BAL.
Cairan BAL yang diperoleh diukur jumlahnya kemudian disentrifugasi
dengan cytospin. Sebelum disentrifugasi atau setelah sentrifugasi
pertama sebagian kecil cairan BAL dihitung jumlah selnya dengan
menggunakan haemocytometer atau Coulter counter. Setelah
disentrifugasi, pelet diperiksa untuk komponen selularnya sedangkan
supernatan diperiksa untuk komponen nonselularnya. Pelet yang ada
kemudian diresuspensikan dengan cairan Hank’s balanced salt
solution (HBSS) dan disentrifugasi kembali untuk diperiksa diferensiasi
sel-selnya. Diferensiasi sel dapat menggunakan teknik
immunofluorescent dan immunocytochemical. Teknik tersebut
menggunakan antibodi monoklonal terutama dalam menentukan jenis
limfosit. Penghitungan jumlah masing-masing tipe sel menggunakan
flow cytometry. Pemeriksaan komponen nonselular meliputi radio-
immunodiffusion untuk menghitung jumlah protein, radio-
immunoassays cairan BAL misalnya aktiviti kemotaktik netrofil.
Pemeriksaan untuk mengetahui debu mineral dan mikroorganisme
tertentu dapat menggunakan pewarnaan yang sesuai. Secara umum
pemeriksaan cairan BAL tercantum dalam gambar 1
C. Pre anestesi
1) Puasa
Pasien harus melepaskan semua benda logam yang dipakai,
termasuk jam tangan, gigi palsu, kacamata, hingga alat bantu
dengar. Menghentikan konsumsi obat pengencer darah seminggu
sebelum dilakukan bronkoskopi. Berpuasa minimal 6-12 jam
sebelum menjalani bronkoskopi agar hasilnya maksimal dan akurat.
2) Premedikasi
Premedikasi yang dipergunakan biasanya diazepam atau
meperidin dan atropine, bronkodilator. Atropin digunakan untuk
meminimalkan terjadinya bradikardi yang diinduksi oleh refleks
vasovagal dan mengurangi sekresi saluran napas.
Anestesi topikal seperti lidokain diberikan secara universal pada
saluran napas atas, laring, dan saluran pernapasan bawah untuk
memberikan kenyamanan dan mengurangi batuk. Secara teoritis,
terdapat kekhawatiran bahwa anestesi topikal tingkat tinggi dapat
mengurangi sensitivitas kultur mikroba dari BAL. Standar
keamanan yang ketat disarankan termasuk penggunaan obat
penenang dan anestesi serta pemantauan yang cermat terhadap
tanda-tanda vital, pernapasan, dan oksigenasi pasien selama
prosedur.
Selain itu, Pemakaian local anestesi memakai Lidocain
diberikan secara spray pada hidung, mulut dan laring, instilasi
langsung Lidocain bertujuan untuk anestesi trachea, carina dan
bronchus
Anestesi lokal dan sadar sering digunakan selama BAL.
Namun, keterbatasan anestesi lokal dapat menyebabkan
komplikasi termasuk pergerakan tubuh, volatilitas yang tidak teratur,
sakit tenggorokan, muntah, kerusakan jaringan, dan kesulitan
pernapasan selama prosedur BAL, khususnya pada pasien anak.

D. Intra Anestesi
1) Induksi / Anestesi Umum
 Pada penderita yang tidak kooperatif, dilakukan anestesi umum,
terutama pada anak kecil. Evaluasi minimal dilakukan minimal dua
jam sesudah selesai
Pilihan obat untuk induksi anestesi adalah propofol, etomidate,
fentanil atau remifentanil pada orang dewasa atau agen inhalasi
pada anak. Pada bronkoskopi fleksibel, sedasi yang diberikan
adalah level sedang. Sedasi diberikan ketika pasien merespon
perintah verbal. Pada bronkoskopi fleksibel, anestesi topikal
sangatlah penting untuk diberikan dengan tujuan membuat pasien
lebih nyaman. Anestesi lokal diberikan pada hidung, orofaring, dan
hipofaring. Lignocaine merupakan agen yang sering digunakan
dalam anestesi topikal selama tindakan bronkoskopi fleksibel.
Obat sedasi yang digunakan pada tindakan BAL haruslah
mudah digunakan, memiliki onset cepat, durasi aksi yang pendek,
dan waktu pemulihan yang cepat. Pilihan obat sedasi yang sering
digunakan untuk tindakan BAL adalah benzodiazepine, opioid,
propofol, fospropofol, remifentanil, dan dexmedetomidine
2) Prosedur pembiusan
Mayoritas tindakan bronkoskopi ataupun BAL perlu diawali
dengan anestesi umum. Setelah Sedasi, alat dimasukkan melalui
kavitas nasal atau mulut, atau dapat juga melalui pipa endotrakeal
(endotracheal tube/ETT) maupun laryngeal mask airway (LMA).
Secara umum, teknik melakukan bronkoskopi yaitu dengan
memasukkan bronkoskop ke dalam rongga hidung atau mulut,
dapat dilakukan juga melalui pipa endotrakeal (endotracheal
tube/ETT) atau laryngeal mask airway (LMA)
Anestesia umum dapat dilakukan pada pasien anak-anak
maupun yang tidak kooperatif. Tatalaksana yang dilakukan adalah
sebagai berikut2:
1. Pemberian pramedikasi
2. Induksi dengan pentothal atau obat hipnotik lainnya
3. Pemberian pelumpuh otot seperti suksinil kholin secara
intravena untuk memfasilitasi intubasi
 4. Pemberian napas buatan melalui sungkup oksigen dengan
kadar oksigen 100% yang dihubungkan ke mesin anestesia
sampai fasikulasi menghilang dan otot rahang relaksasi
5. Melakukan intubasi menggunakan pipa endotrakeal (PET) atau
orotracheal tube (OTT) dengan bantuan laringoskop
6. Fiksasi PET dan hubungkan dengan mesin anestesia
7. Pemberian kombinasi obat inhalasi
8. Pengendalian napas pasien secara manual selama pelumpuh
otot masih ada, selanjutnya pasien akan bernapas spontan
ketika efek obat habis.
9. Observasi tanda-tanda vital
10. Selesai prosedur operatif, hentikan aliran anestesia inhalasi dan
berikan
oksigen 100% 4-8 liter/ menit selama 2-5 menit.
11. Ekstubasi PET setelah jalan napas dibersihkan
3) Monitoring
Ventilasi pada BAL merupakan hal yang menantang bagi ahli
anestesi. Pasien yang diindikasikan untuk dilakukan tindakan
bronkoskopi Dengan BAL biasanya memiliki status pulmonal yang
berada pada batas bawah. Pilihan metode ventilasi pada tindakan
BAL adalah oksigenasi apnoeik, bantuan ventilasi spontan, ventilasi
terkontrol, jet ventilasi manual, jet ventilasi dengan frekuensi tinggi,
dan jet ventilasi otomatis. Pemantauan yang dilakukan selama
tindakan yaitu elektrokardiogram, oksimetri, denyut nadi, dan
tekanan darah.

E. Post Operasi
1) Pemantauan
Periode ini meliputi setelah anestesia sampai pasien bebas dari
pengaruhcobat anestetika. Observasi yang dilakukan meliputi
kesadaran, laju pernapasan, tekanan darah, nadi, suhu.
a) Kesadaran
Beberapa pasien masih berada dalam pengaruh hipnotik obat
memerlukan observasi tanda vital untuk mengantisipasi apabila
 ada penyulit yang terjadi. Pasien dengan mudah dapat terjatuh
dari tempat tidur, sehingga posisi pasien perlu diatur dan
pengaman harus dipasang.
b) Respirasi
Hal-hal yang dinilai pada respirasi paska tindakan adalah suara
napas paru, frekuensi napas, irama napas, volume tidal, kapasitas
vital, inspirasi paksa, tekanan oksigen serta karbondioksida pada
darah. Saat pasien tidak sadar, kemungkinan untuk terjadi
sumbatan napas akibat jatuhnya lidah ke belakang, akumulasi
sekret atau air liur, serta bekuan darah cukup tinggi. Selain itu,
depresi napas juga dapat terjadi akibat pengaruh obat-obatan yang
dipakai selama prosedur anestesia. Oleh karena itu, perlu
persiapan untuk menanggulangi terjadinya kegawatdaruratan
c) Sirkulasi
Hal yang perlu diperhatikan dalam sirkulasi adalah tekanan darah,
nadi, serta ada atau tidaknya perdarahan dari tempat tindakan.
Hipertensi paska bedah dapat disebabkan oleh riwayat hipertensi
pasien yang sudah ada sebelumnya, nyeri, keadaan hipoksia dan
hiperkarbia, penggunaan vasporesor dan kelebihan cairan.
Sedangakan hipotensi dapat disebabkan adanya perdarahan,
deficit cairan, depresi otot jantung dan dilatasi pembuluh darah
yang berlebihan.2 Denyut jantung normal umumnya berada di
kisaran 55-120 x/menit. Adapun beberapa faktor yang dapat
menyebabkan gangguan irama jantung atau aritmia seperti kondisi
hipoksia, nyeri, demam, pemakaian obat simpanomimetik, serta
refleks vagal.
d) Suhu
Suhu udara kamar operasi yang dinging, penggunaan desinfektan,
penggunaan halotan serta penggunaan cairan infus dapat
menyebabkan hipotermia. Pasien anak-anak dan lanjut usia rentan
terhadap suhu lingkungan sekitar sehingga dapat mempengaruhi
rendahnya suhu tubuh. Pengunaan obat-obatan seperti atropin dan
suksinil kholin dapat meningkatkan suhu tubuh. Infeksi juga dapat
meningkatkan suhu tubuh.
e) Masalah Nyeri
Walaupun endoskopi merupakan tindakan yang ringan, tetap dapat
memicu terjadinya nyeri pada mukosa jalan napas. Secara klinis,
pada pasien yang nyeri akan terjadi perubahan raut wajah,
psikologis, pola napas, denyut nadi, tekanan darah serta
peningkatan glukosa darah. Intensitas nyeri dapat diukur
melalui visual analogue scale (VAS)