ASESMEN KESEHATAN REPRODUKSI

1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda? ................ .......... ..................

2. Apa jenis kelamin remaja?

Laki-laki
Perempuan
Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
Sudah
Belum

Haid pertama kali tahun

Siklus haid;

Teratur/ tidak
Lamanya…… hari
Siklus hari

Darimana sumber informasi tentang pubertas?

3. Adakah keluhan saat menstruasi ?

Ya
Tidak

4. Jika Ya, apa yang dilakukan?

Minum obat
Minum jamu
Dibiarkan
Lain-lain sebutkan

5. Jika Laki-laki, sudahkah mimpi basah ?

Sudah
Belum

Mimpi basah pertama kali : ........ tahun

Darimana sumber informasi tentang pubertas?
Riwayat Kesehatan

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masa kecil 1. Apakah remaja pernah sakit?

2. Jika pernah, sakit apa?
3. Berapa lama?

Dirawat di rumah 1. Apakah remaja pernah dirawat

sakit di rumah sakit?
2. Jika pernah, Kapan dirawat dan
diagnose apa?
Berapa lama perawatannya?

Obat-obatan yang 1. Adakah klien menggunakan obat

digunakan rutin?
2. Obat apa yang digunakan?
Berdasarkan resep dokter atau
beli sendiri?

Tindakan operasi 1. Apakah remaja pernah

mengalami tindakan operasi ?
2. Jika pernah, Kapan dan tindakan
operasi apa ?

Alergi 1. Apakah remaja memiliki riwayat

alergi?
2. Jika ada, alergi apa?

Kecelakaan 1. Apakah remaja

pernahmengalami kecelakaan?
2. Jika pernah, kecelakaan apa
yang dialami? Berapa kali?
3. Apakah sampai mengalami
perawatan di RS?

Riwayat psiko-sosial
 Komponen Pertanyaan Jawaban

Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa? Tanggal / Jam : ……………….

2. Siapa saja anggota keluarga Perawat yang mengkaji
yang tinggal di rumah?

Perilaku 1. Apakahremaja pernah atau (…………………………………………)

masih merokok?
2. Apakahremaja pernah atau
masih menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi
remaja untuk merokok atau
menggunakan NAPZA
4. Apa alasan remaja merokok atau
menggunakan NAPZA

Hubungan Sosial 1. Apakah Remaja mengikuti

suatu organisasi?
2. Jika ya, Organisasi apa?
3. Jika tidak, apa alasannya?