Keperawatan Dasar New (d3 SMT 2)

SOP KEPERAWATAN DASAR
D3 KEPERAWATAN SEMESTER 2 TAHUN 2018-2019
1. Tindakan Aseptik, penggunaan APD, dan Sterilisasi
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
Pengertian Seperangkat alat yang digunakan oleh tenaga kerja untuk melindungi
seluruh/sebagian tubuhnya terhadap kemungkinan adanya potensi
bahaya/kecelakaan kerja. APD (Alat Pelindung Diri) merupakan satu
bentuk proteksi yang harus digunakan oleh perawat dalam melakukan
tindakan untuk mencegah terjadinya infeksi nasokomial.
Tujuan 1. Sebagai proteksi diri (Melindungi kulit dan selaput lendir petugas
dari resiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret,
ekskreta, kulit yang tidak utuh dan selaput lendir pasien)
2. Mencegah infeksi nasokomial
Persiapan 1. Sepasang handscoen steril
Alat/Bahan 2. Wastafel/air mengalir untuk cuci tangan
3. Handuk bersih
4. Sabun cair/handrub
5. Gaouwn
6. Tutup Kepala
7. Kacamata Google
8. Sepatu boot
9. Masker
10. Apround
Prosedur Memakai Sarung Tangan Steril
Tindakan
1. Sudah melakukan cuci tangan
2. Sudah memakai gaun
3. Sarung tangan di meja steril
4. Buka bungkus sarung tangan
5. Buka bungkus dalam sarung tangan
6. Ambil salah satu sarung tangan dengan tangan tetap tertutup oleh
manset gaun
7. Untuk menggunakan sarung tangan sebelah kanan, dengan cara
mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri atau sebaliknya
8. Letakkan sarung tangan di atas lengan ....dengan ibu jari sarung
tangan berada diatas ibu jari tangan dengan jari-jari sarung tangan
menghadap ...
9. Pegang tepi lipatan sarung tangan yang menghadap ke tangan
dengan ibu jari, jari telunjuk
10. Pegang bagian tangkai (manset) sarung tangan dengan tangan
kontra lateral ,,masukkan tangan ...dalam sarung tangan
11. Tidak boleh memegang dengan tangan telanjang
12. Tarik sarung tangan hingga menutupi manset gaun
13. Tarik lengan gaun perlahan-lahan hingga jari-jari, tangan masuk ke
dalam sarung tangan dengan mengatur jari-jari tangan agar sesuai
dengan jari-jari sarung tangan
14. Gunakan tangan yang sudah bersarung, untuk memasang sarung
tangan berikutnya (kedua) dengan cara yang sama
15. Pastikan setia gaun manset aman dan tertutup sepenuhnya oleh
manset sarung tangan
16. Pastikan tidak ada bagian kulit yang menyentuh permukaan luar
sarung tangan
Memakai Gauwn
1. Telah melakukan surgical Scrub

2. Ambilah gaun yang terlipat dari bungkusnya dengan satu tangan
anda
3. Hanya boleh memegang lapisan dalam gaun bagian atas, atau
bagian yang diperbolehkan untuk di pegang
4. Pegang gaun dekat dengan lehernya dan buka perlahan-lahan, hati-
hati
5. Gaun tidak boleh menyentuh tubuh atau benda tidak steril lainya
6. Pegang lapisan dalam bahu dan buka gaun dengan lengan baju
menghadap anda
7. Masukanlah lengan anda kedalam lengan gaun secara bersamaan
8. Jagalah agar lengan dan tangan lebih tinggi dari bahu serta jauh
dari sumbu badan
9. Pegang lapisan dalam pada persambungan lengan baju dan maset
dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
10. Hindarkan tangan anda keluar dari manset lengan
UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PONOROGO TA. 2017/2018
Nama : Tanggal Ujian: ………………………
……………………………………… NILAI:
Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C
Penguji:
………………………………..........
CUCI TANGAN
Skor
No. Tindakan
2 1 0
1. Persiapan Alat
Hand sanitizer/Hands rub
2. Pelaksanaan tindakan
Tuang cairan handrub pada telapak tangan kemudian usap dan
gosok kedua telapak tangan secara lembut dengan arah
memutar.
Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih
Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling
mengunci
Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan
Prinsip dari 6 langkah cuci tangan antara lain :
• Dilakukan dengan menggosokkan tangan menggunakan
cairan antiseptik (handrub) atau dengan air mengalir dan
sabun antiseptik (handwash). Rumah sakit akan
menyediakan kedua ini di sekitar ruangan pelayanan pasien
secara merata.
• Handrub dilakukan selama 20-30 detik
sedangkan handwash 40-60 detik.
• 5 kali melakukan handrub sebaiknya diselingi 1 kali
handwash
SKOR TOTAL A
MEMAKAI SARUNG TANGAN
Skor
No. Tindakan
2 1 0
1. Persiapan Alat
Sarung tangan steril
2. Pelaksanaan tindakan
Sudah melakukan cuci tangan
Sudah memakai gaun
Sarung tangan di meja steril
Buka bungkus sarung tangan
Buka bungkus dalam sarung tangan
Ambil salah satu sarung tangan dengan tangan tetap tertutup
oleh manset gaun
Untuk menggunakan sarung tangan sebelah kanan, dengan
cara mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri atau
sebaliknya
Letakkan sarung tangan di atas lengan ....dengan ibu jari sarung
tangan berada diatas ibu jari tangan dengan jari-jari sarung
tangan menghadap ...
Pegang tepi lipatan sarung tangan yang menghadap ke tangan
dengan ibu jari ..jari telunjuk
Pegang bagian tangkai (manset) sarung tangan dengan tangan
k5ontra lateral ,,masukkan tangan ...dalam sarung tangan
Tidak boleh memegang dengan tangan telanjang
Tarik sarung tangan hingga menutupi manset gaun
Tarik lengan gaun perlahan-lahan hingga jari-jari, tangan masuk
ke dalam sarung tangan dengan mengatur jari-jari tangan agar
sesuai dengan jari-jari sarung tangan
Gunakan tangan yang sudah bersarung, untuk memasang sarung
tangan berikutnya (kedua) dengan cara yang sama
Pastikan setia gaun manset aman dan tertutup sepenuhnya oleh
manset sarung tangan
Pastikan tidak ada bagian kulit yang menyentuh permukaan luar
sarung tangan
SKOR TOTAL B
MEMAKAI GOWN
No. Skor
Tindakan
2 1 0
1. Persiapan Alat
Gaun Steril
2. Pelaksanaan
tindakan
Telah
melakukan
surgical Scrub
Ambilah gaun
yang terlipat
dari bungkusnya
dengan satu
tangan anda
Hanya boleh
memegang
lapisan dalam
SKOR TOTAL
C
Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukan tapi tidak sempurna/Alat ada yang
tidak disiapkan
2 = dilakukan dengan sempurna/Alat lengkap
Nilai batas lulus = 75%
NILAI TOTAL: Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
Skor maksimal
SKOR FINAL: Nilai Tota A + B + C

3
STERILISASI ALAT
Pengertian 1. DESINFEKSI
Prosedur Desinfeksi adalah tindakan membunuh mikroorganisme patogen atau
Tindakan apatogen, tetapi tidak membunuh spora yang terdapat dalam alat-alat
perawatan atau permukaan jaringan. Bertujuan untuk mencegah terjadinya
infeksi pada tindakan invasi serta mengondisikan alat dalam keadaan siap
pakai
Cara desinfeksi:
a. Desinfeksi dengan cara mencuci
1) Cuci peralatan yang kotor dengan sabun, kemudian
bersihkan dan basahi dengan alkohol 70%
2) Bersihkan luka kotor dengan menyiram luka dengan
perhidol atau H2O2 3%, betadine atau larutan antiseptik
lainnya
3) Bersihkan kulit atau jaringan tubuh yang akan dioperasi
dengan yodium tinctura 3%, kemudian dengan alkohol
70%
4) Bersihkan vulva dengan larutan sublimat 1/1.000, PK
(Permanaganas Kalikus) 1/1.000, atau larutan sejenisnya
b. Desinfeksi dengan cara mengoleskan
Oleskan luka dengan merkurokrom atau bekas luka jahitan
menggunakan alkohol 70% atau betadine
c. Desinfeksi dengan cara merendam
1) Rendam tangan dengan larutan lysol 0,5%
2) Rendam peralatan dengan Lysol 3-5% selama 2 jam
3) Rendam alat tenun dengan Lysol 3-5% selama sekitar 24
d. Desinfeksi dengan cara menjamur
Jemur kasur, alat tenun, bantal, tempat tidur dan peralatan
(misalnya urinal dan pispot0 di bawah sinar matahari selama
dua jam untuk setiap permukaan
Cara Membuat Larutan Desinfektan:
a. Larutan sabun
1) Sabun padat/krim/cair
2) Gelas ukur
3) Timbangan
4) Alat pengocok
5) Air panas/hangat
6) Baskom
Prosedur Kerja:
1) Membuat larutan sabun dari abu padat atau krim
Masukkan 4 gram sabun padat atau kirim ke dalam 1 liter
air panas/hangat. Aduk sampa larut
2) Membuat larutan sabun dari sabun cair
Masukkan 3 ml sabun cair Ke dalam 1 lite air
panas/hangat. Aduk sampai larut
Larutan sabun dapat digunakan untuk mencuci tangan dan
peralatan medis, misalnya peralatan dari logam, kaca dan
plastik
b. Lysol dan Creolin
Alat dan Bahan:
1) Larutan lysol atau creolin
2) Gelas ukur
3) Baskom
4) Air
Posedur Kerja:
1) Membuat larutan Lysol atau creolin 0,5%
Campurkan 5 ml Lysol atau creolin ke dalam 1 liter air.
Larutan lysol 0,5% dapat digunakan untuk mencuci tangan,
sedangkan larutan Creolin 0,5% dapat digunakan untuk
mendesinfeksi lantai
2) Membuat larutan lysol atau creoli 1%-3%
Campurkan lysol atau creolin sebanyak 10 ml (untuk
larutan 1%), 20 ml (untuk larutan 2%) atau 30 ml (untuk
larutan 3%) ke dalam 1 liter air. Larutan lysol 1% dapat
digunakan untuk mendesinfeksi peralatan medis. Larutan
lysol 2%-3% dapat digunakan untuk merendam peralatan
yang digunakan oleh pasien berpenyakit menular selama
24 jam
c. Savlon
Alat dan Bahan:
1) Savlon
2) Gelas ukur
3) Baskom
4) Air
Prosedur kerja:
1) Membuat larutan savlon 0,5%
Larutan savlon sebanyak 5 ml ke dalam 1 liter air. Larutan
ini dapat digunakan untuk mencuci tangan
2) Membuat larutan savlon 1%
Larutan savlon sebanyak 10 ml ke dalam 1 liter air. Larutan
ini dapat digunakan untuk merendam peralatan medis
2. STERILISASI
a. Jenis peralatan yang disterilkan antara lain sebagai berikut
1) Peralatan logam, contohnya pinset, gunting dan speculum
2) Peralatan kaca, contohnya sepit (suit) dan tabung kimia
3) Peralatan karet, contohnya cateter, sarung tangan, pipa
lambung dan drain
4) Peralatan ebonit, contohnya kanule rektum dan kanul
trakea
5) Peralatan email, contohnya bengkok (nierbeken) dan
baskom
6) Peralatan porselen, contohnya magkok, cangkir dan piring
7) Peralatan plastik, contohnya slang infus
8) Peralatan tenun, contohnya kain kassa, tampon, dek
operasi, baju dan sarung tangan
b. Prosedur kerja
1) Bersihkan peralatan yang distrerilkan
2) Beri label pada peralatan yang dibungkus
3) Lakukan sterilisasi dengan salah satu cara berikut ini
a) Sterilisasi dengan cara rebus
Rebus peralatan daklam air mendidih (100OC) selama
15-20 menit. Peralatan yang disterilkan dengan cara ini
antara lain adalah peralatan dari logam, kaca dan karet
b) Sterilisasi dengan cara stoom
Sterilisasikan peralatan dengan uap panas di dalam
autoklaf dengan waktu, suhu, dan tekanan tertentu.
Contohnya peralatan yang dapat disterilkan dengan
cara ini adalah alat tenun
c) Sterilisasi dengan cara panas kering
Sterilisasikan peralatan dengan panas kering
menggunakan oven panas tinggi. Peralatan yang dapat
disterilkan dengan cara ini antara lain peralatan logam
tajam dan peralatan dari kaca
d) Sterilisasi dengan menggunakan bahan kimia
Sterilkan peralatan dengan menggunakan bahan kimia,
misalnya alkohol, sublimat dan uap formalin. Peralatan
yang dapat disterilkan dengan cara ini antara lain
peralatan yang cepat rusak jika terkena panas, misalnya
sarung tangan dan kateter
3. PRINSIP ASEPTIK DAN ANTISEPTIK PADA ALAT

KESEHATAN
a. Aseptik
Aseptik adalah mencegah terjadinya kontaminasi oleh
mikroorganisme pada jaringan bahan dan alat streil
Prinsip-prinsip tindakan aseptik yang umum:
Semua benda yang menyentuh kulit yang luka atau
dimasukkan ke dalam kulit untuk menyuntikkan sesuatu ke
dalam tubuh, atau yang dimasukkan ke dalam rongga badan
yang dianggap steril haruslah steril
1) Jangan sekali-kali menjauhi atau membelakangi tempat
yang steril
2) Peganglah objek-objek yang steril, setinggi atas pinggang
dengan demikian objek-objek itu selalu akan terlihat jelas
dan ini mencegah terjadinya kontaminasi diluar
pengawasan
3) Hindari berbicara, batuk, bersin atau menjangkau suatu
objek yang steril
4) Jangan sampai menumpahkan larutan apapun pada kain
atau kertas yang sudah steril
5) Bukalah bungkusan yang steril sedemikian rupa, sehingga
ujung pembungkusnya tidak mengarah pada si petugas
6) Objek yang steril menjadi tercemar, jika bersentuhan
dengan objek yang tidak steril
7) Cairan mengalir menurut arah daya tarik bumi, jika forcep
dipegang sehingga cairan desinfektan menyentuh bagian
yang steril, maka forcep dipegang sehingga cairan
desinfektan menyentuh bagian yang steril, maka forceps itu
sudah tercemar
b. Antiseptik
Antiseptik adalah mencegah terjadinya infeksi dengan
menghambat atau menghancurkan tumbuhnya organisme
pathogen dalam luka
Penggunaan desinfektan/antiseptic:
1) Desinfeksi kulit secara umum (Pre Operasi) dengan larutan
savlon 1:30 dalam alkohol 70%. Hibicrup 0,5% dalam
alkohol 70%
2) Desinfeksi tangan dan kulit dengan Chlorrhexidine 4%
(hibiscrup) minimal 2 menit
3) Untuk kasus Obgin (persiapan partus, vulva hygiene,
neonatal hygiene). Hibiscrup 0,5% dalam aquabidest
savlon 1:300 dalam aqua hibiscrup
4. PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

Melaksanakan pemeliharaan alat-alat keperawatan dan alat-alat
kedokteran dengan cara membersihkan, mendesinfektan, menyeterilkan
dan menyimpannya
Tujuan
Sebagai acuan untuk pemeliharaan alat medis dan keperawatan
a. Menyiapkan peralatan perawatan dan kedokteran dalam
keadaan siap pakai
b. Mencegah peralatan cepat rusak
c. Mencegah terjadinya infeksi silang
Prosedur Kerja
Pemeliharaan Peralatan dari Logam
a. Membersihkan dan desinfektan:
1) Peralatan:
a) Alat kotor
b) Larutan desinfektan, gelas pengukur
c) Bak/ember tempat merendam
d) Air mengalir
2) Prosedur:
a) Memakai sarung tangan
b) Membersihkan alat dari kotoran yang melekat dibawah
air kran mengalir
c) Dikeringkan (setelah kering dimasukkan kesterilisator)
b. Menyeterilkan dan Penyimpanan Alat Logam
1) Peralatan:
a) Alat-alat logam
b) Sterilisator
c) Panas kering
d) Kain pembungkus bila perlu
2) Prosedur:
a) Memakai panas kering (sterilisator)
b) Menyusun alat-alat le dalam bak instrumen dalam
keadaan bersih/kering
c) Membungkus bak instrumen berisi alat dengan kain
d) Memasukkan alat ke dalam autoclave (sentral) selama
30 menit untuk yang dibungkus, 20 menit untuk yang
tidak dibungkus
e) Mengangkat alat dari sterilisator dan menyimpan dalam
tempatnya
Pemeliharaan Tensi Meter

a. Mengunci air raksa setelah pemakaian alat
b. Menggulung kain beserta manset dan disusun/dimasukkan ke
dalam bak tensimeter
c. Menutup tensimeter dan menyimpan pada tempatnya
d. Kain manset dicuci bila kotor atau satu kali seminggu
e. Perhatikan kaca pengukur harus tetap dalam keadaan bersih
dan mudah dibaca
Membersihkan dan Mendesinfeksi Serta Menyimpan Pispot

a. Peralatan
1) Pispot dan urinal kotor
2) Sarung tangan
3) Larutan desinfektan (bayclin)
4) Bak septik tank
5) Keranjang sampah
6) Bak/ember tempat merendam
7) Lap bersih dan kering
8) Sikat bertangkai
b. Prosedur
1) Membawa pispot yang kotor ke dalam spoel hoek
2) Memakai sarung tangan
3) Membuang tissue bekas pakai keranjang ke keranjang
sampah, dengan memakai korentang spoel hoek
4) Membuang kotoran ke bak septik tank, kemudian
mengalirkan air kran supaya kotoran masuk tangki septik
tank. Membilas alat dari kotoran yang masuk, melekat
dengan mempergunakan sikat bertangkai
5) Larutan desinfektan sampai semua permukaan pispot
terendam
6) Membersihkan pispot dengan cara menyikat memakai air
sabun/detergen
7) Membilas pispot di bawah air mengalir
8) Merendam pispot di ak/ember tempat perendam yang
berisi (bayclin)
9) Mengeringkan pot dengan kain lap
10) Menyimpan pot pada tempatnya
Membersihkan dan Mendesinfeksi Serta Menyimpan Urinal

a. Peralatan
1) Urinal yang kotor
2) Sarung tangan
3) Larutan desinfektan
4) Bak septik tank
5) Bak/ember perendam
6) Lab bersih dan kering
7) Sikat
b. Prosedur
1) Membawa urinal ke kamar spoel hoek
2) Memakai sarung tangan
3) Membuang urinal ke bak septik tank
4) Membilas urinal dengan air
5) Merendam urinal dalam bak/ember yang berisi larutan
desinfektan sampai semua permukaan urinal terendam
(konsentrasi sama dengan perendaman pispot)
6) Memberikan dengan cara menyikat memakai
sabun/detergen
7) Membilas urinal dibawah air mengalir
8) Mengeringkan urinal dan menggantungkannya
ditempatnya
PEMERIKSAAN FISIK DEWASA
Pengertian Melakukan pemeriksaan/pengkajian fisik secara lengkap

Tujuan 1. Menegakkan diagnosis
2. Mengenali kelainan pada klien
3. Sebagai data dasar
Persiapan 1. Handscoen non steril
Alat/Bahan 2. Penlight
3. Metelin
4. Stetoskope
5. Hammer reflek
6. Spekulum hidung
7. Otoscope
8. Slit lamp
9. Tongue spatel
10. Kasa
11. Bengkok
12. Buku catatan
13. Pena
14. Pengukur TB dan BB
Prosedur Tahap Persiapan
Tindakan 1. Justifikasi Identitas klien
2. Menyiapkan peralatan
3. Mencuci tangan
Komunikasi terapeutik:
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Mendapatkan persetujuan klien
4. Mengatur lingkungan sekitar klien
5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman
Tahap Kerja
Pemeriksaan kepala
1. Memposisikan klien duduk, kepala tegak lurus (lepas jika ada rambut
palsu)
2. Menanyakan kepada klien apakah rambut mudah rontok,ada
perubahan warna, penggunaan shampo, sedang kemoterapi
3. Mengamati penyebaran, ketebalan, tekstur dan lubrikasi
4. Memperhatikan ukuran, bentuk dan posisi kepala terhadap tubuh
5. Memperhatikan adanya lesi, luka, erupsi dan pustula pada kulit kepala
dan folikel rambut, kutu rambut
6. Melakukan palpasi dengan menggunakan sarung tangan, sisihkan
rambut untuk melihat karakteristik kulit kepala
7. Melakukan palpasi apakah ada nodul, tumor
8. Melakukan penarikan ringan pada rambut untuk melihat kerontokan
9. Pada neonatus palpasi ringan fontanel anterior dan posterior, ukuran,
bentuk dan tekstur *
10. Melakukan pemeriksaan wajah dengan inspeksi : sembab,
kesimetrisan, lesi, oedema, tumor, perubahan warna wajah, dan
ekspresinya
Pemeriksaan Mata
INSPEKSI
1. Anjurkan klien melihat ke depan dan bandingkan mata kanan dan kiri
terhadap ukuran
2. Amati bola mata terhadap ukuran bola mata, strabismus dan
nistagmus, medan penglihatan dan visus
3. Anjurkan klien menutup kedua mata
4. Amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata, posisi bulu mata
5. Perhatikan adanya ptosis saat mata membuka
6. Anjurkan klien melihat lurus ke depan
7. Amati konjunctiva (kemerahan, vaskularisasi dan lokasinya)
8. Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakan ibu
jari
9. Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah
bila perlu amati konjungtiva atas dengan membalik kelopak mata atas
10. Amati warna sklera bersamaan waktu memeriksa konjungtiva
11. Amati warna iris, reflek dan bentuk pupil terhadap cahaya
PALPASI
1. Anjurkan pasien memejamkan mata
2. Lakukan palpasi pada kedua mata dan rasakan konsisensinya dan
tanyakan adanya nyeri tekan
Pemeriksaan Mulut
INSPEKSI
1. Memposisikan klien berhadapan dengan perawat dengan tinggi yang
sejajar
2. Mengamati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital, bibir
sumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa
3. Menganjurkan pasien membuka mulut
4. Mengamati keadaan setiap gigi mengenai posisi, jarak, warna
lanjutkan dengan mengetuk gigi secara sisitematis dan anjurkan pasien
untuk memberitahu bila timbul rasa nyeri
5. Memperhatikan kebersihan mulut dan adanya bau mulut
6. Memeriksa lidah, meminta pasien menjulurkan lidah dan perhatikan
kesimetrisan, warna, ulkus dan kelainan lainnya.
7. Mengamati selaput lendir mulut mengenai warna, massa,
peradangan/perdarahan, ulkus
8. Memberikan kesempatan klien untuk menutup mulut sejenak
9. Meminta klien membuka mulut kembali dan tekan lidah ke bawah
sewaktu klien berkata “AH”. Amati pharing terhadap kesimetrisan
ovula.
10. Mengamati ukuran tonsil (untuk mengetahui adanya kelainan)
PALPASI
1. Mempertahankan posisi klien tetap berhadapan dengan perawat
2. Meletakkan handuk dibawah dagu dan menganjurkan klien membuka
mulut
3. Memegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk (jari telunjuk berada
di dalam)
4. Melakukan palpasi pipi secara sistematis dan perhatikan adanya
tumor/pembengkakan (bila ada pembengkakan determinasikan
menurut ukuran, konsistensi dan adanya nyeri)
5. Melakukan palpasi palatum dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap
pembengkakan
6. Melakukan palpasi dasar mulut (klien mengatakan “EL”) secara
sistematis dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap pembengkakan
7. Meminta klien menjulurkan lidah, pegang lidah dengan kassa steril
(dengan tangan kiri), jari telunjuk tangan kanan melakukan palpasi
lidah
Pemeriksaan Hidung
1. Perawat duduk menghadap klien
2. Atur penerangan sebaik mungkin (bila perlu memakai lampu kepala)
3. Elevasikan ujung hidung klien dengan menekan hidung secara ringan
dengan ibu jari, kemudian amati bagian anterior lubang hidung
4. Amati septum hidung dan adanya perforasi
5. Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung
6. Posisikan kepala klien sedikit menengadah sehingga bagian atas
rongga hidung dapat diamati
7. Amati bentuk hidung dan posisi septum, kartilago dan dinding-dinding
rongga hidung serta selaput rongga hidung (warna, sekresi, bengkak,
perdarahan)
8. Lepas spekulum perlahan-lahan
9. Palpasi hidung untuk mengetahui adanya nyeri tekan
Pemeriksaan Telinga
1. Klien posisi duduk (anak/bayi dipangku) dan pemeriksa menghadap
pada sisi telinga yang akan diperiksa
2. Atur pencahayaan dan bila perlu gunakan lampu kepala
3. Amati telinga luar, amati pinna terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi
dan massa
4. Pegang telinga dengan ibu jari dan telunjuk
5. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis (dari jaringan lunak,
keras) dan catat adanya nyeri
6. Tekan bagian tragus ke dalam dan tulang telinga (di bawah daun
telinga). Tanyakan adanya nyeri
7. Bandingkan dengan telinga satunya
8. Pegang bagian pinggir daun telinga dan secara perlahan-lahan tarik
daun telinga ke atas belakang sehingga lubang telinga lurus (pada
anak-anak daun telinga ditarik ke bawah)
9. Amati pintu masuk lubang telinga dan perhatikan adanya peradangan,
perdarahan/kotoran
10. Masukkan otoskop yang telah menyala ke dalam lubang telinga
11. Letakkan mata di atas EYE-PIECE
12. Amati dinding lubang telinga terhadap kotoran/serumen, peradangan
dan benda asing
13. Amati membran timpani (perforasi/cairan)
14. Lepas otoskop perlahan-lahan
15. Lakukan juga pada telinga satunya
16. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien
17. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta
klien mengatakan bila tidak mendengar lagi
Pemeriksaan Leher
INSPEKSI
1. Posisi klien duduk menghadap pemeriksa
2. Inspeksi kesimetrisan otot-otot leher, trakhea, benjolan pada dasar
leher serta vena jugular dan arteri karotid
3. Minta klien menundukkan kepala sampai dagu menempel dada dan
menengadahkan kepala ke belakang (lihat area leher dimana nodus
tersebar). Bandingkan kedua sisi tersebut
4. Minta klien menoleh ke kanan dan ke kiri sehingga telinga menyentuh
bahu. Perhatikan fungsi otot-otot sternomastoideus dan trapesius
5. Minta klien menengadahkan kepala, perhatikan adanya pembesaran
kelenjar thyroid
6. Minta klien menelan ludah , perhatikan gerakan pada leher depan
daerah kelenjar thyroid pada fossa suprasternal, lihat ada tidaknya
massa dan kesimetrisan
7. Pemeriksa pindah ke belakanag klien
8. Minta klien menundukkan kepala sedikit
9. Palapasi dengan 3 jari masing-masing nodus limfe dengan urutan :
a. Nodus oksipital pada dasar trakhea
b. Nodus aurikel posterior di atas mastoideus
c. Nodus preaurikuler tepat di depan telinga
d. Nodus tonsiliar pada sudut mandibula
e. Nodus submaksilaris dan submental pada garis tengah di belakang
ujung mandibula
10. Bandingkan kedua sisi leher. Periksa ukuran, bentuk, gerakan dan
rasa nyeri yang timbul
11. Palpasi kelenjar tiroid dengan 2 jari dari tangan kanan kiri di bawah
kartilago krikoid
12. Minta klien menundukkan dagu dan suruh menelan. Rasakan
gerakan stimulus tiroid
13. Pemeriksa pindah ke depan agak ke samping klien
14. Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea
15. Palpasi trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping dan deskripsikan
kedudukan trakhea
Pemeriksaan Dada
Paru - paru
1. Posisikan klien senyaman mungkin
2. Secara keseluruhan perhatikan RR, bentuk dan ukuran dada, deviasi,
retraksi intercosta dan bentuk tulang belakang
3. Amati dari depan dengan memperhatikan klavikula dan fosa
supra/infraklavikula
PALPASI
1. Posisikan klien berbaring telentang
2. Palapsi gerakan diafragma/kesimetrisan ekspansi dengan meminta
klien menarik nafas dalam
3. Perhatikan terhadap adanya nyeri tekan dan tumor
4. Letakkan sisi ulnar tangan pemeriksa di dada klien
5. Minta klien untuk mengucapkan kata TUJUH...TUJUH
6. Pemeriksaan dimulai dari dada atas sampai dada bawah
7. Perhatikan intensitas getaran suara dan bandingkan kanan dan kiri
PERKUSI
1. Posisi klien duduk
2. Lakukan perkusi mulai dari fosa klafikula kanan, kemudian
dilanjutkan ke dada kiri, selanjutnya perkusi pada supra skapula dada
belakang dan dilanjutkan ke bagian dada kiri
3. Lanjutkan lokasi perkusi bergeser ke bawah 2-3 cm, ke bawah sampai
batas bawah abdomen
4. Bandingkan suara yang dihasilkan oleh perkusi dada kanan dan kiri
AUSKULTASI
1. Posisi klien teap duduk
2. Temepelkan stetoskop pada dinding dada mulai dari depan diatas
klavikula kiri dan teruskan ke sisi dinding dada mulai dari depan diatas
klavikula kiri dan teruskan ke sisi dinding dada kanan. Lanjutkan pada
skapula dada belakang kiri kemudian ke kanan
3. Minta klien untuk menarik nafas pelan-pelan dengan mulut terbuka
4. Dengarkan satu periode inspirasi dan ekspirasi
5. Geser ke bawah 2-3 cm dan seterusnya sampai ke dada bagian bawah
Jantung
INSPEKSI
1. Posisikan klien senyaman mungkin (berbaring terlentang)
2. Amati bentuk prekordial (kesimetrisan)
3. Amati denyut apeks jantung dan bayangan vena di dada
PALPASI
1. Bantu klien posisi supinasi
2. Tentukan sudut louis (di antara manubrium dan badan sternum)
3. Pindah jari ke bawah sampai ICS 2
4. Tentukan area aorta dan pulmonal (amati adanya pulsasi)
5. Dari area aorta pindah jari secara lateral 5-7 cm ke garis midklavikula
kiri dan tentukan PMI
6. Palpasi pulsasi pada area apikal dan kemungkinan pembesaran jantung
7. Amati pulsasi aorta pada area epigastrik (dasar sternum)
PERKUSI
1. Tentukan batas kiri jantung pada ICS III/IV garis prasternal kiri
2. Kembangkan daerah redup jantung (tidak lebih dari 4,7 dan 10 cm ke
arah kiri dari garis midsternum pada ICS ke 4,5 dan 8)
AUSKULTASI
1. Anjurkan klien bernafas normal dan tahan saat ekspirasi
2. Dengarkan S1 (BJ 1) sambil melakukan palpasi nadi karotis (bunyi S 1
seirama dengan nadi karotis)
3. Dengarkan bunyi tambahan/murmur
4. Anjurkan pasien menghembuskan nafas dan menghirup kembali
dengan tetap ditahan
5. Dengarkan bunyi S2 (BJ II) apakah tunggal atau tidak
Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
1. Posisikan klien berbaring terlentang
2. Perhatikan kulit dan warna abdomen, bentuk perut, jaringan parut, luka
striae dan bayangan vena, kesimetrisan
3. Perhatikan posisi, bentuk, warna dan inflamasi dari umbilikus
4. Amati gerakan permukaan, massa, pembesaran atau penegangan
abdomen
5. Inspeksi abdomen untuk gerakan pernafasan normal
AUSKULTASI
1. Letakkan sisi diafragma stetoskop yang telah dihangatkan pada sisi
kuadran kiri bawah
2. Minta pasien untuk tidak bicara dan beri tekanan ringan
3. Dengarkan bising usus selama 5 menit (bila mungkin)
4. Bila bising usus tidak terdengar, lanjutkan pemeriksaan dengan
sistematis dan dengarkan tiap kuadran abdomen
5. Gunakan sisi bel stetoskop dan dengarkan bunyi desiran di bagian
epigastrik dan pada tiap kuadran abdomen
PERKUSI
PERKUSI BATAS HATI
1. Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan setinggi umbilikus,
geser perlahan ke atas samapi terjadi perubahan suara dari timpani
menjadi pekak dan tandai batas hati tersebut
2. Untuk mengetahui batas atas, mulai perkuasi ke arah bawah di garis
mid klavikula kanan pada area resonansi paru. Kemudian perhatikan
perubahan bunyi dari resonan ke pekak
3. Ukur jarak antara batas atas dan bawah
PERKUSI LAMBUNG
1. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah dan bagian epigastrum
kiri
2. Deskripsikan bunyi yang didapatkan
PERKUSI GINJAL
1. Posisikan klien duduk dan pemeriksa dibelakang pasien
2. Perkusi sudut kostovertebral digaris skapular sisi ulnar tangan kanan
3. Tanyakan pada klien n rasa nyeri yang timbul (normal tidak nyeri)
PALPASI
1. Posisi klien berbaring kembali
2. Tempatkan tangan di atas abdomen secara datar, jari-jari ekstensi dan
berhimpitan
3. Palpasi dengan hati-hati sedalam 1 cm untuk mendeteksi area nyeri,
penegangan abdomen dan massa, lanjutkan palpasi dalam (2,5-7,5cm)
4. Palpasi dilakukan di tiap kuadran abdomen
5. Perhatikan perubahan wajah pasien selama palpasi
PALPASI HATI DAN KANDUNG EMPEDU
1. Letakkan tangan kiri dibawah torak/dada kanan posterior klien pada
iga ke-11 dan ke-12 kemudian tekan ke arah atas
2. Letakkan telapak tangan kanan diatas abdomen, jari-jari mengarah ke
kepala dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak digaris
klavikuler dibawah hati
3. Tekan dengan lembut ke dalam dan ke atas
4. Minta pasien menarik nafas dalam dan raba tepi abdomen saat
abdomen mengempis
5. Palpasi tepi bawah hati pada sisi lateral dari otot rektus
6. Bila diduga ada penyakit kandung kemih, minta klien untuk menarik
dafas dalam selama palpasi
PALPASI LIMPA
1. Letakkan secara menyilang telapak tangan kiri pemeriksa di bawah
pinggang kiri klien dan tekan ke atas
2. Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ekstensi di atas
abdomen di bawah tepi kiri kosta
3. Palpasi tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah ke arah tangan
pemeriksa
Pemeriksaan Genetalia
Laki-laki
1. Klien dalam posisi tidur terlentang
2. Amati rambut pubis (pertumbuhan dan penyebaran)
3. Perhatikan ukuran, kulit dan adanya kelainan pada penis
4. Bila pria tidak dikhitan, pegang penis dan buka katup penis, amati
lubang uretra dan gland penis mengenai adanya ulkus, nodula,
peradangan
5. Palpasi penis terhadap nyeri tekan dan keluaran
6. Dengan menggunakan ibu jari dan tiga jari pertama lakuakn palpasi
testis dan skrotum terhadap ukuran, konsistensi, bentuk dan kelicinan
7. Inspeksi area inguinal dan femoral (pembengkakan)
8. Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya hernia dengan cara :
a. Minta klien berdiri dengan sebelah kaki (sisi yang diperiksa agak
ditekuk)
b. Masukkan jari telunjuk ke dalam kulit skrotum dan dorong ke atas
cincin inguinal eksterna
c. Bila cincin membesar, masukkan jari melalui cincin dan suruh klien
mengejan/batuk (jika teraba berarti hernia inguinal)
9. Lakukan palpasi paha anterior dan minta klien batuk untuk mengetahui
hernia femoral
10. Ubah posisi klien ke posisi sim dengan tungkai fleksi maksimal
11. Inspeksi area anus terhadap perdarahan, hemorroid,
benjolan/pembengkakan pada perinium
12. Palpasi terhadap adanya nyeri tekan
13. Palpasi reflek anal eksterna dengan menggores kulit sekitar anus
dengan benda agak runcing (kulit mengkerut saat digores, maka
reflek positif)
Perempuan
1. Posisi klien litotomi dan selimuti bagian yang tidak diperiksa
2. Amati rambut pubis (distribusi dan pertumbuhannya)
3. Perhatikan kulit dan area pubis terhadap adanya lesi, eritema dll
4. Buka labia mayor dengan menggunakan sarung tangan
5. Amati bagian dalam labia mayora, labia minora, klitoris dan meatus
uretra terhadap pembangkakan, ulkus, keluaran, pembengkakan, dll.
6. Ubah posisi klien dengan posisi sim dengan tungkai fleksi maksimal
7. Inspeksi area anus terhadap perdarahan, haemorroid,
benjolan/pembengkakan pada perineum
8. Palpasi terhadap adanya nyeri tekan
9. Palpasi reflek anal eksterna dengan menggores kulit sekitar anus
dengan benda agak runcing (kulit mengkerut saat digores, maka reflek
positif)
Pemeriksaan Ekstremitas
1. Mengkaji postur klien
2. Mengkaji cara berjalan pergerakan klien
3. Menginspeksi ukuran otot, bentuk dan kontur sendi
4. Mempalpasi otot, sendi, rentang gerak dan kekuatan otot
Tahap Terminasi
1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya
2. Mencuci tangan
3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah
dilakukan
4. Dokumentasi
PEMERIKSAAN FISIK DEWASA
No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Peralatan
Handscoen non steril
Penlight
Metelin
Stetoskope
Hammer
Spekulum hidung
Otoscope
Slit lamp
Tongue spatel
Kasa
Bengkok
Buku catatan
Pena
2. Tahap Persiapan
Justifikasi Identitas klien
Menyiapkan peralatan
Memeriksa apakah alat - alat berfungsi dengan baik
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan dilakukan
Mendapatkan persetujuan klien
Mengatur lingkungan sekitar klien
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (duduk atau
berbaring)
3. Tahap Kerja
Pemeriksaan kepala
Memposisikan klien duduk, kepala tegak lurus (lepas jika ada
rambut palsu)
Menanyakan kepada klien apakah rambut mudah rontok,ada
perubahan warna, penggunaan shampo, sedang kemoterapi
Mengamati penyebaran, ketebalan, tekstur dan lubrikasi
Memperhatikan ukuran, bentuk dan posisi kepala terhadap tubuh
Memperhatikan adanya lesi, luka, erupsi dan pustula pada kulit
kepala dan folikel rambut, kutu rambut
Melakukan palpasi dengan menggunakan sarung tangan, sisihkan
rambut untuk melihat karakteristik kulit kepala
Melakukan palpasi apakah ada nodul, tumor
Melakukan penarikan ringan pada rambut untuk melihat
kerontokan
Pada neonatus palpasi ringan fontanel anterior dan posterior,
ukuran, bentuk dan tekstur *
Melakukan pemeriksaan wajah dengan inspeksi : sembab,
kesimetrisan, lesi, oedema, tumor, perubahan warna wajah, dan
ekspresinya
Pemeriksaan Mata
INSPEKSI
Anjurkan klien melihat ke depan dan bandingkan mata kanan dan
kiri terhadap ukuran
Amati bola mata terhadap ukuran bola mata, strabismus dan
nistagmus, medan penglihatan dan visus
Anjurkan klien menutup kedua mata
Amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata, posisi bulu mata
Perhatikan adanya ptosis saat mata membuka
Anjurkan klien melihat lurus ke depan
Amati konjunctiva (kemerahan, vaskularisasi dan lokasinya)
Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakan
ibu jari
Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian
bawah bila perlu amati konjungtiva atas dengan membalik
kelopak mata atas
Amati warna sklera bersamaan waktu memeriksa konjungtiva
Amati warna iris, reflek dan bentuk pupil terhadap cahaya
PALPASI
Anjurkan pasien memejamkan mata
Lakukan palpasi pada kedua mata dan rasakan konsisensinya dan
tanyakan adanya nyeri tekan
Pemeriksaan Mulut
INSPEKSI
Memposisikan klien berhadapan dengan perawat dengan tinggi
yang sejajar
Mengamati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital,
bibir sumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa
Menganjurkan pasien membuka mulut
Mengamati keadaan setiap gigi mengenai posisi, jarak, warna
lanjutkan dengan mengetuk gigi secara sisitematis dan anjurkan
pasien untuk memberitahu bila timbul rasa nyeri
Memperhatikan kebersihan mulut dan adanya bau mulut
Memeriksa lidah, meminta pasien menjulurkan lidah dan
perhatikan kesimetrisan, warna, ulkus dan kelainan lainnya.
Mengamati selaput lendir mulut mengenai warna, massa,
peradangan/perdarahan, ulkus
Memberikan kesempatan klien untuk menutup mulut sejenak
Meminta klien membuka mulut kembali dan tekan lidah ke bawah
sewaktu klien berkata “AH”. Amati pharing terhadap kesimetrisan
ovula.
Mengamati ukuran tonsil (untuk mengetahui adanya kelainan)
PALPASI
Mempertahankan posisi klien tetap berhadapan dengan perawat
Meletakkan handuk dibawah dagu dan menganjurkan klien
membuka mulut
Memegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk (jari telunjuk
berada di dalam)
Melakukan palpasi pipi secara sistematis dan perhatikan adanya
tumor/pembengkakan (bila ada pembengkakan determinasikan
menurut ukuran, konsistensi dan adanya nyeri)
Melakukan palpasi palatum dengan jari telunjuk dan rasakan
terhadap pembengkakan
Melakukan palpasi dasar mulut (klien mengatakan “EL”) secara
sistematis dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap
pembengkakan
Meminta klien menjulurkan lidah, pegang lidah dengan kassa
steril (dengan tangan kiri), jari telunjuk tangan kanan melakukan
palpasi lidah
Pemeriksaan Hidung
Perawat duduk menghadap klien
Atur penerangan sebaik mungkin (bila perlu memakai lampu
kepala)
Elevasikan ujung hidung klien dengan menekan hidung secara
ringan dengan ibu jari, kemudian amati bagian anterior lubang
hidung
Amati septum hidung dan adanya perforasi
Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung
Posisikan kepala klien sedikit menengadah sehingga bagian atas
rongga hidung dapat diamati
Amati bentuk hidung dan posisi septum, kartilago dan dinding-
dinding rongga hidung serta selaput rongga hidung (warna,
sekresi, bengkak, perdarahan)
Lepas spekulum perlahan-lahan
Palpasi hidung untuk mengetahui adanya nyeri tekan
Pemeriksaan Telinga
Klien posisi duduk (anak/bayi dipangku) dan pemeriksa
menghadap pada sisi telinga yang akan diperiksa
Atur pencahayaan dan bila perlu gunakan lampu kepala
Amati telinga luar, amati pinna terhadap ukuran, bentuk, warna,
lesi dan massa
Pegang telinga dengan ibu jari dan telunjuk
Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis (dari jaringan
lunak, keras) dan catat adanya nyeri
Tekan bagian tragus ke dalam dan tulang telinga (di bawah daun
telinga). Tanyakan adanya nyeri
Bandingkan dengan telinga satunya
Pegang bagian pinggir daun telinga dan secara perlahan-lahan
tarik daun telinga ke atas belakang sehingga lubang telinga lurus
(pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah)
Amati pintu masuk lubang telinga dan perhatikan adanya
peradangan, perdarahan/kotoran
Masukkan otoskop yang telah menyala ke dalam lubang telinga
Letakkan mata di atas EYE-PIECE
Amati dinding lubang telinga terhadap kotoran/serumen,
peradangan dan benda asing
Amati membran timpani (perforasi/cairan)
Lepas otoskop perlahan-lahan
Lakukan juga pada telinga satunya
Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien
Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta
klien mengatakan bila tidak mendengar lagi
Pemeriksaan Leher
INSPEKSI
Posisi klien duduk menghadap pemeriksa
Inspeksi kesimetrisan otot-otot leher, trakhea, benjolan pada dasar
leher serta vena jugular dan arteri karotid
Minta klien menundukkan kepala sampai dagu menempel dada
dan menengadahkan kepala ke belakang (lihat area leher dimana
nodus tersebar). Bandingkan kedua sisi tersebut
Minta klien menoleh ke kanan dan ke kiri sehingga telinga
menyentuh bahu. Perhatikan fungsi otot-otot sternomastoideus
dan trapesius
Minta klien menengadahkan kepala, perhatikan adanya
pembesaran kelenjar thyroid
Minta klien menelan ludah , perhatikan gerakan pada leher depan
daerah kelenjar thyroid pada fossa suprasternal, lihat ada tidaknya
massa dan kesimetrisan
Pemeriksa pindah ke belakanag klien
Minta klien menundukkan kepala sedikit
Palapasi dengan 3 jari masing-masing nodus limfe dengan urutan :
f. Nodus oksipital pada dasar trakhea
g. Nodus aurikel posterior di atas mastoideus
h. Nodus preaurikuler tepat di depan telinga
i. Nodus tonsiliar pada sudut mandibula
j. Nodus submaksilaris dan submental pada garis tengah di
belakang ujung mandibula
Bandingkan kedua sisi leher. Periksa ukuran, bentuk, gerakan dan
rasa nyeri yang timbul
Palpasi kelenjar tiroid dengan 2 jari dari tangan kanan kiri di
bawah kartilago krikoid
Minta klien menundukkan dagu dan suruh menelan. Rasakan
gerakan stimulus tiroid
Pemeriksa pindah ke depan agak ke samping klien
Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea
Palpasi trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping dan
deskripsikan kedudukan trakhea
Pemeriksaan Dada
Paru - paru
Posisikan klien senyaman mungkin
Secara keseluruhan perhatikan RR, bentuk dan ukuran dada,
deviasi, retraksi intercosta dan bentuk tulang belakang
Amati dari depan dengan memperhatikan klavikula dan fosa
supra/infraklavikula
PALPASI
Posisikan klien berbaring telentang
Palapsi gerakan diafragma/kesimetrisan ekspansi dengan meminta
klien menarik nafas dalam
Perhatikan terhadap adanya nyeri tekan dan tumor
Letakkan sisi ulnar tangan pemeriksa di dada klien
Minta klien untuk mengucapkan kata TUJUH...TUJUH
Pemeriksaan dimulai dari dada atas sampai dada bawah
Perhatikan intensitas getaran suara dan bandingkan kanan dan kiri
PERKUSI
Posisi klien duduk
Lakukan perkusi mulai dari fosa klafikula kanan, kemudian
dilanjutkan ke dada kiri, selanjutnya perkusi pada supra skapula
dada belakang dan dilanjutkan ke bagian dada kiri
Lanjutkan lokasi perkusi bergeser ke bawah 2-3 cm, ke bawah
sampai batas bawah abdomen
Bandingkan suara yang dihasilkan oleh perkusi dada kanan dan
kiri
AUSKULTASI
Posisi klien teap duduk
Temepelkan stetoskop pada dinding dada mulai dari depan diatas
klavikula kiri dan teruskan ke sisi dinding dada mulai dari depan
diatas klavikula kiri dan teruskan ke sisi dinding dada kanan.
Lanjutkan pada skapula dada belakang kiri kemudian ke kanan
Minta klien untuk menarik nafas pelan-pelan dengan mulut
terbuka
Dengarkan satu periode inspirasi dan ekspirasi
Geser ke bawah 2-3 cm dan seterusnya sampai ke dada bagian
bawah
Jantung
INSPEKSI
Posisikan klien senyaman mungkin (berbaring terlentang)
Amati bentuk prekordial (kesimetrisan)
Amati denyut apeks jantung dan bayangan vena di dada
PALPASI
Bantu klien posisi supinasi
Tentukan sudut louis (di antara manubrium dan badan sternum)
Pindah jari ke bawah sampai ICS 2
Tentukan area aorta dan pulmonal (amati adanya pulsasi)
Dari area aorta pindah jari secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavikula kiri dan tentukan PMI
Palpasi pulsasi pada area apikal dan kemungkinan pembesaran
jantung
Amati pulsasi aorta pada area epigastrik (dasar sternum)
PERKUSI
Tentukan batas kiri jantung pada ICS III/IV garis prasternal kiri
Kembangkan daerah redup jantung (tidak lebih dari 4,7 dan 10 cm
ke arah kiri dari garis midsternum pada ICS ke 4,5 dan 8)
AUSKULTASI
Anjurkan klien bernafas normal dan tahan saat ekspirasi
Dengarkan S1 (BJ 1) sambil melakukan palpasi nadi karotis
(bunyi S 1 seirama dengan nadi karotis)
Dengarkan bunyi tambahan/murmur
Anjurkan pasien menghembuskan nafas dan menghirup kembali
dengan tetap ditahan
Dengarkan bunyi S2 (BJ II) apakah tunggal atau tidak
Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Posisikan klien berbaring terlentang
Perhatikan kulit dan warna abdomen, bentuk perut, jaringan parut,
luka striae dan bayangan vena, kesimetrisan
Perhatikan posisi, bentuk, warna dan inflamasi dari umbilikus
Amati gerakan permukaan, massa, pembesaran atau penegangan
abdomen
Inspeksi abdomen untuk gerakan pernafasan normal
AUSKULTASI
Letakkan sisi diafragma stetoskop yang telah dihangatkan pada
sisi kuadran kiri bawah
Minta pasien untuk tidak bicara dan beri tekanan ringan
Dengarkan bising usus selama 5 menit (bila mungkin)
Bila bising usus tidak terdengar, lanjutkan pemeriksaan dengan
sistematis dan dengarkan tiap kuadran abdomen
Gunakan sisi bel stetoskop dan dengarkan bunyi desiran di bagian
epigastrik dan pada tiap kuadran abdomen
PERKUSI
PERKUSI BATAS HATI
Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan setinggi
umbilikus, geser perlahan ke atas samapi terjadi perubahan suara
dari timpani menjadi pekak dan tandai batas hati tersebut
Untuk mengetahui batas atas, mulai perkuasi ke arah bawah di
garis mid klavikula kanan pada area resonansi paru. Kemudian
perhatikan perubahan bunyi dari resonan ke pekak
Ukur jarak antara batas atas dan bawah
PERKUSI LAMBUNG
Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah dan bagian
epigastrum kiri
Deskripsikan bunyi yang didapatkan
PERKUSI GINJAL
Posisikan klien duduk dan pemeriksa dibelakang pasien
Perkusi sudut kostovertebral digaris skapular sisi ulnar tangan
kanan
Tanyakan pada klien n rasa nyeri yang timbul (normal tidak nyeri)
PALPASI
Posisi klien berbaring kembali
Tempatkan tangan di atas abdomen secara datar, jari-jari ekstensi
dan berhimpitan
Palpasi dengan hati-hati sedalam 1 cm untuk mendeteksi area
nyeri, penegangan abdomen dan massa, lanjutkan palpasi dalam
(2,5-7,5cm)
Palpasi dilakukan di tiap kuadran abdomen
Perhatikan perubahan wajah pasien selama palpasi
PALPASI HATI DAN KANDUNG EMPEDU
Letakkan tangan kiri dibawah torak/dada kanan posterior klien
pada iga ke-11 dan ke-12 kemudian tekan ke arah atas
Letakkan telapak tangan kanan diatas abdomen, jari-jari mengarah
ke kepala dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak
digaris klavikuler dibawah hati
Tekan dengan lembut ke dalam dan ke atas
Minta pasien menarik nafas dalam dan raba tepi abdomen saat
abdomen mengempis
Palpasi tepi bawah hati pada sisi lateral dari otot rektus
Bila diduga ada penyakit kandung kemih, minta klien untuk
menarik dafas dalam selama palpasi
PALPASI LIMPA
Letakkan secara menyilang telapak tangan kiri pemeriksa di
bawah pinggang kiri klien dan tekan ke atas
Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ekstensi di atas
abdomen di bawah tepi kiri kosta
Palpasi tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah ke arah tangan
pemeriksa
Pemeriksaan Genetalia
Laki-laki
Klien dalam posisi tidur terlentang
Amati rambut pubis (pertumbuhan dan penyebaran)
Perhatikan ukuran, kulit dan adanya kelainan pada penis
Bila pria tidak dikhitan, pegang penis dan buka katup penis, amati
lubang uretra dan gland penis mengenai adanya ulkus, nodula,
peradangan
Palpasi penis terhadap nyeri tekan dan keluaran
Dengan menggunakan ibu jari dan tiga jari pertama lakuakn
palpasi testis dan skrotum terhadap ukuran, konsistensi, bentuk
dan kelicinan
Inspeksi area inguinal dan femoral (pembengkakan)
Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya hernia dengan cara :
d. Minta klien berdiri dengan sebelah kaki (sisi yang diperiksa
agak ditekuk)
e. Masukkan jari telunjuk ke dalam kulit skrotum dan dorong ke
atas cincin inguinal eksterna
f. Bila cincin membesar, masukkan jari melalui cincin dan suruh
klien mengejan/batuk (jika teraba berarti hernia inguinal)
Lakukan palpasi paha anterior dan minta klien batuk untuk
mengetahui hernia femoral
Ubah posisi klien ke posisi sim dengan tungkai fleksi maksimal
Inspeksi area anus terhadap perdarahan, hemorroid,
benjolan/pembengkakan pada perinium
Palpasi terhadap adanya nyeri tekan
Palpasi reflek anal eksterna dengan menggores kulit sekitar anus
reflek positif)
Perempuan
Posisi klien litotomi dan selimuti bagian yang tidak diperiksa
Amati rambut pubis (distribusi dan pertumbuhannya)
Perhatikan kulit dan area pubis terhadap adanya lesi, eritema dll
Buka labia mayor dengan menggunakan sarung tangan
Amati bagian dalam labia mayora, labia minora, klitoris dan
meatus uretra terhadap pembangkakan, ulkus, keluaran,
pembengkakan, dll.
Ubah posisi klien dengan posisi sim dengan tungkai fleksi
maksimal
Inspeksi area anus terhadap perdarahan, haemorroid,
benjolan/pembengkakan pada perineum
Palpasi terhadap adanya nyeri tekan
Palpasi reflek anal eksterna dengan menggores kulit sekitar anus
reflek positif)
Pemeriksaan Ekstremitas
Mengkaji postur klien
Mengkaji cara berjalan pergerakan klien
Menginspeksi ukuran otot, bentuk dan kontur sendi
Mempalpasi otot, sendi, rentang gerak dan kekuatan otot
4. Tahap Terminasi
Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada
tempatnya
Mencuci tangan
Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah
dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat hasil pengkajian yang diperoleh beserta tanggal dan
waktu pemeriksaan
Menyampaikan hasil pengkajian pada klien
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
Melaporkan jika ada kelainan
SKOR TOTAL
tidak disiapkan

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat
X 100%
405
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Pengertian Suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi
suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah.
Tujuan Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan dan tekanan
darah. Mengukur tanda-tandavital bertujuan untuk memperoleh data dasar,
mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko
untuk perubahan kesehatan.
Memantau perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin
pada klien, akan tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau
gangguan sistem tubuh. Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi
tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan
keadaan metabolisme dalam tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada
sistem kardiovaskuler; Frekuensi pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan;
dan Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat
dikaitkan dengan denyut nadi.
Persiapan a. Pemeriksaan Tekanan Darah

Alat/Bahan • Tensimeter
• Stetoskope
• Buku catatan/lembar observasi
• Pena
b. Pemeriksaan Suhu
• Thermometer sesuai yang dibutuhkan
• 3 buah botol berisi larutan sabun, desinfektan dan air
• Tissue
• Handscoen non steril
• Lembar Observasi
• Pena
c. Pemeriksaan Nadi Radialis
• Arloji
• Pena
d. Pemeriksaan Pernafasan
• Arloji
• Pena

3. Mencuci tangan
5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (duduk atau berbaring)
A. Pemeriksaan Tekanan Darah

Tahap Kerja
1. Mendekatkan peralatan
2. Letakkan tensimeter sejajar dengan jantung pasien
3. Membuka lengan baju pasien atau digulung
4. Meraba arteri brachialis
5. Memasang manset tensimeter pada lengan atas 2-3 cm diatas denyut
arteri dengan posisi pipa karetnya berada searah dengan arteri tersebut.
Manset dipasang tidak terlalu longgar atau terlalu kencang.
6. Menempatkan bagian telinga stetoskop di telinga, memastikan bahwa
suara terdengar jelas dan tidak teredam
7. Menempatkan diagfragma stetoskop langsung diatas denyut arteri tanpa
terhalangpakaian atau manset sfigmomanometer
8. Menutup katup pompa sfigmomanometer hingga manset mengembang
sampai 30 mmHg di atas tekanan sistolik
9. Perlahan-lahan melepaskan katup pompa sfigmomanometer, mencatat
nilai pada manometer saat pertama kali dan terakhir kali terdengar
10. Melepaskan manset
B. Pemeriksaan Suhu
Mengukur suhu aksial
1. Membuka lengan baju klien (bila perlu) dan ketiaknya harus dikeringkan
lebih dahulu
2. Meletakkan thermometer pada ketiak klien dengan reservoir tepat
ditengah ketiak dan lengan pasien dilipatkan ke dada (awasi dan
dampingi khusus pada penderita tidak sadar dan anak-anak)
3. Mengangkat thermometer setelah 5 sampai 10 menit kemudian
membaca hasil dan mencatat
4. Membersihkan thermometer dengan cara :
a. Mencelupkan thermometer pada botol yang berisi sabun
b. Mencelupkan thermometer pada botol yang berisi savlon
c. Mengeringkan thermometer dengan potongan tissue
d. Memasukkan pada botol berisi air bersih dan keringkan
5. Menurunkan kembali air raksa dan thermometer diletakkan pada
tempatnya
6. Mengembalikan klien pada posisi semula
Mengukur suhu oral

1. Menginstrusikan pasien untuk membuka mulut dan mengangkat lidah ke
atas
2. Meletakkan dengan hati-hati thermometer dibawah lidah bagian tengah
3. Menginstrusikan pasien untuk menutup mulut dan menjepit thermometer
dengan bibirnya dan tidak berbicara selama thermometer berada di
mulutnya
6. Menurunkan kembali air raksa dan thermometer diletakkan pada
tempatnya
7. Mengembalikan klien pada posisi semula
Mengukur suhu rektal

1. Mengatur posisi pasien dengan tidur miring pada orang dewasa dan
terlentang pada bayi
2. Celana dalam / popok pasien diturunkan sampai di bawah pantat dan
tutup tubuh dengan selimut
3. Mendorong pantat bagian atas ke atas sehingga anus terlihat
4. Membersihkan anus dengan potongan tissue
5. Memasukkan thermometer ke dalam anus secara perlahan dan anjurkan
pasien untuk bernafas panjang dan masukkan sepanjang 3 inchi untuk
dewasa dan ½ inchi untuk bayi sambil mengangkat kaki bayi ke atas
dengan ujung thermometer dipegang
C. Pemeriksaan Nadi Radialis

1. Memposisikan lengan klien dengan rileks di samping tubuh klien
2. Meletakkan ujung dua jari tangan ke cekungan yang teraba di area
radialis yaitu di sisi dalam lengan di bawah posisi ibu jari
3. Menekan secara ringan arteri radialis untuk memastikan adanya denyut
nadi, kemudian kurangu penekannya untuk merasakan denutan nadi
4. Menghitung kuantitas nadi dan mencatat
5. Mencatat kualitas denyut nadi (misalnya kuat, lemah, sangat kuat,
regular, irregular)
D. Pemeriksaan Pernafasan
1. Menjaga privacy klien
2. Memastika dada klien terlihat, jika perlu melepas pakaian atau selimut
3. Menempatkan lengan klien di perut atau dada bagian bawah atau
tempatkan tangannya di atas perut
4. Mengamati dan menghitung siklus pernafasan (inspirasi dan ekspirasi)
5. Jika respirasi teratur, pernafasan dihitung selama 30 detik kemudian
dikalikan 2
6. Jika ritme teratur < 12 atau > 20 nafas per menit, pernafasan dihitung
selama 60 detik
7. Jika respirasi tidak teratur, menghitung selama 60 detik serta mengkaji
frekwensi dan pola penyimpangan
8. Mengkaji kedalaman, keteraturan dan kualitas pernafasan serta ekspansi
dinding dada
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah dilakukan
Dokumentasi
1. Mencatat hasil tekanan darah, pengukuran suhu, nadi, jumlah pernafasan
dan karakteristik nafas, tanggal dan waktu pengukuran/penghitungan.
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada klien
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
TANDA-TANDA VITAL
A. Pengukuran Tekanan Darah

Skor
No. Tindakan
2 1 0
1. Peralatan
Tensimeter
Stetoskope
Buku catatan/lembar observasi
Pena
2. Tahap Persiapan
Memeriksa apakah sfigmomanometer berfungsi dengan
baik
Memeriksa apakah stetoskop berfungsi dengan baik
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan
dilakukan
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (duduk
atau berbaring)
3. Tahap Kerja
Mendekatkan peralatan
Letakkan tensimeter sejajar dengan jantung pasien
Membuka lengan baju pasien atau digulung
Meraba arteri brachialis
Memasang manset tensimeter pada lengan atas 2-3 cm
diatas denyut arteri dengan posisi pipa karetnya berada
searah dengan arteri tersebut. Manset dipasang tidak terlalu
longgar atau terlalu kencang.
Menempatkan bagian telinga stetoskop di telinga,
memastikan bahwa suara terdengar jelas dan tidak teredam
Menempatkan diagfragma stetoskop langsung diatas
denyut arteri tanpa terhalangpakaian atau manset
sfigmomanometer
Menutup katup pompa sfigmomanometer hingga manset
mengembang sampai 30 mmHg di atas tekanan sistolik
Perlahan-lahan melepaskan katup pompa
sfigmomanometer, mencatat nilai pada manometer saat
pertama kali dan terakhir kali terdengar
Melepaskan manset
4. Tahap Terminasi
tempatnya
Mencuci tangan
Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang
telah dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat nilai tekanan darah, tanggal dan waktu
pengukuran
Menyampaikan nilai tekanan darah pada klien
SKOR TOTAL
1 = dilakukan tapi tidak sempurna/Alat ada
yang tidak disiapkan
NILAI: Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
60
B. Pengukuran Suhu
No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Peralatan
Thermometer sesuai yang dibutuhkan
3 buah botol berisi larutan sabun, desinfektan dan air
Tissue
Handscoen non steril
Lembar Observasi
Pena
2. Tahap Persiapan
Memeriksa apakah termometer berfungsi dengan baik (baik
digital maupun air raksa)
Menurunkan thermometer air raksa pada titik 35 deajat
celsius
Memeriksa apakah cairan desinfektan dalam gelas masih
bersih
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
dilakukan
atau berbaring)
3. Tahap Kerja
Mengukur suhu aksial
Membuka lengan baju klien (bila perlu) dan ketiaknya
harus dikeringkan lebih dahulu
Meletakkan thermometer pada ketiak klien dengan
reservoir tepat ditengah ketiak dan lengan pasien dilipatkan
ke dada (awasi dan dampingi khusus pada penderita tidak
sadar dan anak-anak)
Mengangkat thermometer setelah 5 sampai 10 menit
kemudian membaca hasil dan mencatat
Membersihkan thermometer dengan cara :
e. Mencelupkan thermometer pada botol yang berisi sabun
f. Mencelupkan thermometer pada botol yang berisi
savlon
g. Mengeringkan thermometer dengan potongan tissue
h. Memasukkan pada botol berisi air bersih dan keringkan
Menurunkan kembali air raksa dan thermometer diletakkan
pada tempatnya
Mengembalikan klien pada posisi semula
Mengukur suhu oral
Menginstrusikan pasien untuk membuka mulut dan
mengangkat lidah ke atas
Meletakkan dengan hati-hati thermometer dibawah lidah
bagian tengah
Menginstrusikan pasien untuk menutup mulut dan menjepit
thermometer dengan bibirnya dan tidak berbicara selama
thermometer berada di mulutnya
savlon
Menurunkan kembali air raksa dan thermometer diletakkan
pada tempatnya
Mengembalikan klien pada posisi semula
Mengukur suhu rektal
Mengatur posisi pasien dengan tidur miring pada orang
dewasa dan terlentang pada bayi
Celana dalam / popok pasien diturunkan sampai di bawah
pantat dan tutup tubuh dengan selimut
Mendorong pantat bagian atas ke atas sehingga anus
terlihat
Membersihkan anus dengan potongan tissue
Memasukkan thermometer ke dalam anus secara perlahan
dan anjurkan pasien untuk bernafas panjang dan masukkan
sepanjang 3 inchi untuk dewasa dan ½ inchi untuk bayi
sambil mengangkat kaki bayi ke atas dengan ujung
thermometer dipegang
savlon
4. Tahap Terminasi
tempatnya
Mencuci tangan
telah dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat nilai suhu, tanggal dan waktu pengukuran
Menyampaikan nilai suhu pada klien
SKOR TOTAL
1 = dilakukan tapi tidak sempurna/Alat ada yang tidak
disiapkan

X 100%
58
C. Pengukuran Nadi Radialis

No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Peralatan
Arloji
Pena
2. Tahap Persiapan
Memeriksa apakah arloji berfungsi dengan baik
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
dilakukan
atau berbaring)
3. Tahap Kerja
Memposisikan lengan klien dengan rileks di samping tubuh
klien
Meletakkan ujung dua jari tangan ke cekungan yang teraba
di area radialis yaitu di sisi dalam lengan di bawah posisi
ibu jari
Menekan secara ringan arteri radialis untuk memastikan
adanya denyut nadi, kemudian kurangu penekannya untuk
merasakan denutan nadi
Menghitung kuantitas nadi dan mencatat
Mencatat kualitas denyut nadi (misalnya kuat, lemah,
sangat kuat, regular, irregular)
4. Tahap Terminasi
tempatnya
Mencuci tangan
telah dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat nilai nadi, tanggal dan waktu pengukuran
Menyampaikan nilai nadi pada klien
SKOR TOTAL
tidak disiapkan

X 100%
46
D. Penghitungan Pernafasan
No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Peralatan
Arloji
Pena
2. Tahap Persiapan
Memeriksa apakah arloji berfungsi dengan baik
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
dilakukan
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman
3. Tahap Kerja
Menjaga privacy klien
Memastika dada klien terlihat, jika perlu melepas pakaian
atau selimut
Menempatkan lengan klien di perut atau dada bagian
bawah atau tempatkan tangannya di atas perut
Mengamati dan menghitung siklus pernafasan (inspirasi
dan ekspirasi)
Jika respirasi teratur, pernafasan dihitung selama 30 detik
kemudian dikalikan 2
Jika ritme teratur < 12 atau > 20 nafas per menit,
pernafasan dihitung selama 60 detik
Jika respirasi tidak teratur, menghitung selama 60 detik
serta mengkaji frekwensi dan pola penyimpangan
Mengkaji kedalaman, keteraturan dan kualitas pernafasan
serta ekspansi dinding dada
4. Tahap Terminasi
tempatnya
Mencuci tangan
telah dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat jumlah pernafasan dan karakteristik nafas,
tanggal dan waktu penghitungan
Menyampaikan penghitungan nafas pada klien
SKOR TOTAL
Penguji
Keterangan :
tidak disiapkan

X 100%
52
Nilai Final: Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D
4
RAMPLE LEED TEST
Pengertian Rumple leed adalah pemeriksaan bidang hematologi dengan melakukan

pembendungan pada bagian lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostik
kerapuhan vaskuler dan fungsi trombosit.
Tujuan Untuk menentukan apakah terkena demam berdarah atau tidak.
Persiapan Tensimeter atau sphygmomanometer
Alat/Bahan
3. Mencuci tangan
5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (duduk atau berbaring)
Tahap Kerja
1. Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai
tekanan 100 mmHg (jika tekanan sistolik pesakit < 100 mmHg, pump
sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik).
2. Biarkan tekanan itu selama 10 menit (jika test ini dilakukan sebagai
lanjutan dari test IVY, 5 menit sudah mencukupi).
3. Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali.
Statis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang telah diberi
tekanan tadi kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat atau menyerupai
warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak diikat).
4. Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris
tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti.
Catatan:
a. Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4
cm distal dari fossa cubiti test Rumple Leede dikatakan positif.
Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae, tetapi terdapat
petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leede
juga dikatakan positif.
b. Warna merah didekat bekas ikatan tensi mungkin bekas jepitan, tidak ikut
diikut sebagai petechiae
c. Pasien yg tekanan darahnya tdk diketahui, tensimeter dapat dipakai pada
tekanan 80 mmHg
d. Pasien tidak boleh diulang pada lengan yang sama dalam waktu 1 minggu
e. Derajat laporan:
(-) tidak didapatkan petechiae
(+1) timbul beberapa petechiae dipermukaan pangkal lengan
(+2) timbul banyak petechiae dipermukaan pangkal lengan
(+3) timbul banyak petechiae diseluruh permukaan pangkal lengan &
telapak tangan muka & belakang
(+4) banyak sekali petechiae diseluruh permukaan lengan, telapak
tangan & jari, muka & belakang
Ukuran normal: negative atau jumlah petechiae tidak lebih dari 10
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Mencatat hasil tekanan darah, pengukuran suhu, nadi, jumlah pernafasan
dan karakteristik nafas, tanggal dan waktu pengukuran/penghitungan.
MEMASANG INFUS
Pengertian Suatu tindakan memasukkan kateter infuse ke dalam pembuluh darah

vena
Tujuan 1. Akses terapi intravena
2. Menjaga keseimbanagn cairan
3. Resusitasi cairan
4. Pemberian transfuse
Persiapan 1. Bak instrumen
Alat/Bahan 2. Standar infuse
3. Cairan infuse
4. Infuse set
5. Kapas steril/tupres
6. Alcohol 70% dalam botol spray
7. Kassa steril
8. Gunting
9. Plester/hepafix
10. Pencukur (bila perlu)
11. Bengkok
12. Tourniquet
13. Povidon iodine
14. IV catheter
15. Sarung tangan steril
16. Pengalas
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
2. Menyiapkan area yang akan dipasang infuse
3. Mencukur area bila terdapat bulu
4. Menusukkan selang infuse pada botol cairan
5. Mengeluarkan udara dari selang infuse
6. Memasang pengalas
7. Memilih dan memastikan vena yang akan ditusuk (utamanya vena
bagian distal, lurus dan besar/sesuai kondisi pasien)
8. Memasang tourniquet diatas lokasi penusukan
9. Memakai sarung tangan steril
10. Melakukan desinfeksi pada area yang akan ditusuk dengan
menggunakan kapas steril (tupres) yang diberi povidon iodine,
kemudian ulangi desinfeksi dengan menggunakan kapas steril
(tupres) yang sudah diberi alcohol. Lakukan dengan gerakan
melingkar dari dalam keluar sampai diameter 6-8 cm. bila daerah
insersi kotor bisa diulangi 2-3 kali
11. Memasukkan IV catheter pada vena yang telah ditentukan dengan
sudut 10-20 derajat dengan lubang jarum menghadap ke atas
12. Melepaskan tourniquet setelah IV catheter masuk lalu mandrin
ditarik pelan-pelan sambil IV catheter didorong masuk sampai
pangkalnya
13. Menekan ujung vena catheter dengan jari, lepaskan mandrinnya
kemudian sambungkan pangkal IV catheter dengan infuse set
14. Menutup luka tusukan dengan menggunakan kassa lalu fiksasi
dengan menggunkan plester/hepafix
15. Menulis tanggal pemasangan IV catheter pada plester penutup kassa
16. Menghitung jumlah tetesan sesuai kebutuhan
17. Melepas sarung tangan
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
PEMASANGAN INFUS
No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Peralatan
Bak instrumen
Standar infuse
Cairan infuse
Infuse set
Kapas steril/tupres
Alcohol 70% dalam botol spray
Kassa steril
Gunting
Plester/hepafix
Pencukur (bila perlu)
Bengkok
Tourniquet
Povidon iodine
IV catheter
Pengalas
2. Tahap Persiapan
Memastikan jenis cairan benar sesuai order dan ukuran IV cateter
sesuai dengan anatomi klien
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (Berbaring)
3. Tahap Kerja
Menyiapkan area yang akan dipasang infuse
Mencukur area bila terdapat bulu
Menusukkan selang infuse pada botol cairan
Mengeluarkan udara dari selang infuse
Memasang pengalas
Memilih dan memastikan vena yang akan ditusuk (utamanya vena
bagian distal, lurus dan besar/sesuai kondisi pasien)
Memasang tourniquet diatas lokasi penusukan
Memakai sarung tangan steril
Melakukan desinfeksi pada area yang akan ditusuk dengan
menggunakan kapas steril (tupres) yang diberi povidon iodine,
kemudian ulangi desinfeksi dengan menggunakan kapas steril (tupres)
yang sudah diberi alcohol. Lakukan dengan gerakan melingkar dari
dalam keluar sampai diameter 6-8 cm. bila daerah insersi kotor bisa
diulangi 2-3 kali
Memasukkan IV catheter pada vena yang telah ditentukan dengan
sudut 10-20 derajat dengan lubang jarum menghadap ke atas
Melepaskan tourniquet setelah IV catheter masuk lalu mandrin ditarik
pelan-pelan sambil IV catheter didorong masuk sampai pangkalnya
Menekan ujung vena catheter dengan jari, lepaskan mandrinnya
kemudian sambungkan pangkal IV catheter dengan infuse set
Menutup luka tusukan dengan menggunakan kassa lalu fiksasi dengan
menggunkan plester/hepafix
Menulis tanggal pemasangan IV catheter pada plester penutup kassa
Menghitung jumlah tetesan sesuai kebutuhan
Melepas sarung tangan
4. Tahap Terminasi
Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya
Mencuci tangan
dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat tindakan pemasangan infus, tanggal, waktu pemasangan dan
tanda tangan perawat
Mencatat adanya efek samping pemasangan
Mencatat alasan penundaan pemasangan
SKOR TOTAL

X 100%
Skor Maksimal

MELEPAS INFUS
Pengertian Suatu proses melepaskan set infus (abocath, botol infus, selang infus) dari
pembuluh darah vena. Menghentikan atau melepas infuse dilakukan bila
prorgam terapi telah selesai atau bila mengganti tusukan yang baru
Tujuan Membuat klien lebih nyaman karena lebih mudah untuk beraktivitas, da
mengganti set infus dengan yang baru (bila mana klien masih
membutuhkan terapi intravena)
Persiapan 1.Sarung tangan bersih

Alat/Bahan 2.Kapas alkohol
3.Plester
4.Perlak dan pengalas
5.Bengkok
6.Kassa steril
Tindakan
1. Justifikasi Identitas klien
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Memasang perla dan pengalas

2. Pasang sarung tangan bersih
3. Menutup klem infuse*
4. Membuka plester pada daerah tusukan sambil memegang jarum
5. Tarik perlahan-lahan abocath infus
6. Tekan area penusukan dengan kapas alkohol selama 2-3 menit
7. Menutup daerah bebas tusukan dengan kassa steril dan diplester
8. Selang infus dan botol cairan dibuang pada kantong/tempat sampah
Tahap Terminasi

2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
MEMPOSISIKAN KLIEN
Pengertian Memberikan/mengubah posisi klien sesuai dengan posisi yang

diinginkan/protap yang ada
Tujuan 1.Memberi kenyamanan pada klien

2.Prosedural tindakan
3.Terapi/pengobatan
Persiapan 1.Tempat tidur khusus
Alat/Bahan 2.Selimut
3.Bantal kecil
4.Gulungan handuk
5.Bantalan kaki
6.Sarung tangan (bila diperlukan)
Tindakan
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
Menjaga privasi (menutup sampiran)
Posisi Fowler dan Semi Fowler
1. Menggunakan sarung tangan bila diperlukan

2. Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala dinaikkan
3. Naikkan kepala bed 45o sampai 90o sesuai kebutuhan (semi fowler 15-
45o, fowler tinggi 90o)
4. Letakkan bantal kecil dibawah punggung pada kurva lumbal jika ada
celah disana
5. Letakkan bantal kecil dibawah kepala klien. Sebagai alternatif kepala
klien dapat diletakkan diatas kasur tanpa bantal
6. Letakkan bantal dibawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit
7. Pastikan tidak ada pada area popliteal dan lutut dalam keadaan fleksi
8. Letakkan bantal atau gulungan handuk dibawah paha klien
9. Topang telapak kaki dengan menggunakan footboart
10. Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tanga, bila klien
memiliki kelemahan pada kedua lengan tersebut
Posisi Lithothomi
1. Memposisikan klien dalam keadaan berbaring telentang

2. Angkat kedua paha dan tarik ke arah perut
3. Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat terhadap paha
4. Letakkan bagian lutut/kai pada tempat tidur khusus untuk posisi
lithotomic
5. Pasang selimut
Posisi Dorcal Recumbent
1. Klien dalam keadaan berbaring terlentang

2. Pakaian bawah di buka
3. Tekuk lutut dan di renggangkan
4. Pasang selimut untuk menutupi area genetalia
Posisi Sim
1. Klien dalam keadaan berbaring

2. Miringkan ke kiri dengan posisi badan setengah telungkup dan kaki
kiri lurus lutut (bila klien miring ke kanan dengan posisi badan
setengah telungkup dan kaki kanan lurus)
3. Lutut dab paha kanan ditekuk diarahkan ke dada (bila miringkan ke
kanan lutut dan paha kiri ditekuk diarahkan ke dada)
4. Tangan kiri diatas kepala atau dibelakang punggung dan tangan kanan
diatas tempat tidur (bila miring ke kanan tangan kanan diatas kepala
atau dibelakang punggung dan tangan kiri diatas tempat tidur)
Posisi Trendelenberg
1. Posisikan klien berbaring telentang

2. Angkat bantalan yang menyangga kepala klien
3. Memasang balok pada kedua kai ditempat tidur, di bagian kaki klien
atau menaikkan pada bagian kaki bila ada tempat tidur yang bisa diatur
Posisi Supinasi
1. Baringkan klien terlentang mendatar ditengah tempat tidur

2. Letakkan bantal dibawah kepala, leher dan bahu klien
3. Letakkan bantal kecil dibawah punggung pada kurva lumbal, jika ada
celah disana
4. Letakkan bantal dibawah kaki mulai dari lutut sampai tumit
5. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan footboard
Posisi Ponasi
1. Baringkan klien terlentang mendatar di tempat tidur

2. Gulingkan klien dengan lengan diposisikn dekat dengan tubuhnya
dengan siku lurus da tangan diatas pahanya. Posisikan tengkurap
ditengah tempat tidur yang datar
3. Putar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong dengan bantal
4. Letakkan bantal kecil dibawah abdomen pada area antara diafragma
(atau payudara pada wanita) dan illiac crest
5. Letakkan bantal dibawah kaki, mulai lutut sapai dengan tumit
Tahap Terminasi

2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
RANGE OF MOTION
Pengertian
Range of motion adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan

sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagital, transversal, dan
frontal. Potongan sagital adalah garis yang melewati tubuh dari depan ke
belakang, membagi tubuh menjadi bagian kiri dan kanan. Potongan frontal
melewati tubuh dari sisi ke sisi dan membagi tubuh menjadi bagian depan ke
belakang. Potongan transversal adalah garis horizontal yang membagi tubuh
menjadi bagian atas dan bawah.
Tujuan 1. Mempertahankan fungsi dan mobilitas ekstremitas
2. Mencegah terjadinya kontraktur dan atrofi muskuloskeletal
3. Mencegah komplikasi vaskular karena immobilitas
4. Memfasilitasi kenyamanan
Persiapan
Alat/Bahan
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Sesuaikan tinggi tempat tidur dengan kenyamanan dalam melakukan ROM
2. Dekatkan klien pada perawat di salah satu sisi tempat tidur
3. Mulailah dari atas ke bawah pada seluruh bagian tubuh. Laukan ROM pasif
atau instruksikan ROM aktif, untuk setiap sendi dengan urutan: kepala dan
leher, tulang belakang, bahu, siku, pergelangan tangan, jari-jari, hip, lutut,
ankle, jari kaki
4. Ketika gerakan ROM dilakukan, lindungi area tubuh dengan menopang
dengan kedua tangan perawat, pada siku dan pergelangan tangan, pada lutut
dan ankle, pada area oksipital kepala dan dagu
5. Lakukan perlahan sampai gerakan ROM penuh 3-10 kali sesuai toleransi
pasien
6. Observasi tanda-tanda kelelahan/ketidaknyamanan pada pasien ketika
melakukan ROM
7. Ganti sprei tempat tidur dan posisikan klien dengan nyaman dan body
allignment yang baik
8. Kaji vital sign
9. Pasang pagar tempat tidur dan pastikan tombol pemanggil berada dalam
jangkauan pasien
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Mencatat hasil pemeriksaan
PROSEDUR ROM (RANGE OF MOTION) EXERCISE
Ponorogo,...............................
Pembimbing, Praktikan,
(..................................................) (.....................................................)
ORAL HYGIENE
Pengertian Mulut yang sehat meliputi kebersihannya, kenyamanan da

kelembabannya. Perawatan mulut bertujuan untuk mencegah mulut dari
penyakit dan kerusakan gigi. Klien yang dirawat lama dirumah sakit jarang
sekali mendapat perawatan kebersihan mulut yang optimal. Idealnya klien
merawat mulut secara rutin setiap kali sesudah makan, mandi dan bangun
tidur.
Namun tidak semua klien mampu untuk melakukan perawtaan

mulut pada saat dia berada dirumah sakit, sehingga ada klien yang harus
dibatu dalam perawatan mulut. Perawatan mulut diperlukan pada klien
yang mendapatkan oksigenasi dan Naso Gastrik Tube (NGT), demikian
juga pada klien yang lama tidak menggunakan mulut. Pada klien yang
tidak mampu melakukan perawatan mulut secara mandiri inilah yang harus
mendapatkan bantuan dari perawat untuk merawat mulutnya. Pada kondisi
ini klien menggunakan mulut untuk bernafas dan tidak memakan apapun
dari mulutnya, sehingga bakteri, sisa-sisa dari mukosa dan sekresi lain
berkumpul dimulut, gigi dan bibir.
Tujuan 1.Menjaga kebersihan mulut

2.Meningkatkan nafsu makan
Persiapan 1.Tongue spatel
Alat/Bahan 2.NaCl 0,9%
3.Kom kecil
4.Lidi kapas
5.Boraks Gliserin
6.Bengkok besar
7.Sikat gigi dan pasta gigi
8.Perlak
9.Gelas berisi air
10.Deppers
11.Alas perlak
12.Pinset/klem
13.Tissue
14.Handscoen bersih
Tindakan
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Menjaga privasi (menutup sapiran), memakai handscoen

2. Atur posisi klien dengan cara miringka kepala klien dan bentangkan
perlak serta alasnya dibawah dagu
3. Letakkan bengkok besar didekat pipi klien
4. Berikan air kepada klien untuk berkumur, tampung air bekas kumur-
kumur pada bengkok
5. Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya. Berikan
kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih. Jika
telah selesai berikan air bersih untuk berkumur kembali
6. Letakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong
Pada klien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu menggosok
gigi)
1. Buka mulut klien, tangan kiri menekan lidah klien dengan tongue
spatel/sudip lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan
pinset, lalu dicelupkan kedalam NaCl dan diperas sedikit
2. Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih dari langit-langit,
gigi bagian dalam ke bagian luar, gusi, lidah
3. Apabila klien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian
yang sakit dengan menggunakan lidi kapas
4. Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam NaCl
5. Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi kapas
6. Angkat bengkok yang berisi deppers, lidi kapas, tissue dan pinset yang
kotor
7. Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tissue
8. Angkat perlak dan alasnya danletakkan di rak
Tahap Terminasi

2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
MERAWAT RAMBUT
Pengertian Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak
mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut
Tujuan 1.Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala

2.Menambah rasa nyaman
3.Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit
Persiapan 1.Handuk
Alat/Bahan 2.Perlak atau pengalas
3.Baskom berisi air hangat
4.Shampo atau sabun dalam tempatnya
5.Kasa dan kapas
6.Sisir
7.Bengkok
8.Gayung
9.Ember kosong
Tindakan
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Menjaga privasi klien

2. Memakai celemek dan handscoen
3. Menyiapkan klien: Menutup badan klien dengan selimut mandi
4. Mengatur posisi klien secara diagonal menyilang tempat tidur
5. Mengangkat bantal dari kepala klien
6. Meletakkan perlak dan handuk dibawah kepala klien
7. Memasang plastik talang dari bawah kepala, kesamping bawah menuju
ember. Meletakkan ember diatas kain pel
8. Menutup dada dengan handuk sampai leher
9. Menutup mata klien dengan kassa lembab dan lubang telinga dengan
kapas
10. Menuangkan air pelan-pelan dari pangkal sampai ke seluruh rambut
11. Memberi shampo sampai ke seluruh rambut
12. Memijit kulit kepala dan menggosok sampai berbusa
13. Memutar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih dan
menambah air bila perlu
14. Menuangkan air hangat secukupnya diatas rambut untuk membilas
rambut da kulit kepala
15. Menggesek rambut diantara jari-jari untuk memastikan bahwa rambut
benar-benar bersih
16. Memperhatikan kelelahan klien
17. Melepas talang
18. Mengeringkan rambut, telinga, leher dan wajah dengan handuk
19. Membungkus kepala dengan handuk
20. Jika handuk dibawah kepala klien basah/lembab, diganti dengan yang
kering
21. Melepas perlak dan selimut mandi
22. Membantu klien duduk jika memungkinkan
23. Menyisir rambut, mengeringkan rambut dengan alat pengering rambut
(jika ada)
24. Memasang kembali selimut dan membantu klien ke posisi yang
nyaman
Tahap Terminasi

2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi

N PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2017/2018
Nama : ……………………………………… Tanggal Ujian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........
VULVA HYGINE
No Skor
Tindakan
2 1 0
A. Persiapan Alat:
Bak instrument berisi pinset anatomis 1 buah. Dan sarung tangan DTT
Kom berisi kapas DTT
Perlak
Celana dalam bersih dan pembalut.
Waslap
Air bersih dalam tempatnya.
Bengkok.
Pispot.
Sketsel.
B. Persipan Pasien:
Lakukan tindaka dengan 5 S (senyum,sapa,salam,sopan,santun).
Lakukan perkenalan diri identifikasi pasien
Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
Jelaskan prosedur pelaksanaan
Buat imform consent
C. Persiapa Lingkungan:
Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
Ciptakan lingkungan nyaman dan aman
D. Tahap Kerja
Petugas cuci tangan.
Atur posisi pasien dorsalrecumbent.
Pakai sarung tangan DTT
Pasang perlak.
Lepas celana dalam dan pasang pispot.
Guyur alat kelamin luar dengan air bersih.
Bersihkan alat kelamin luar dari atas kebawah dari sisi kanan, kiri
kemudian tengah masing-masing 1 kali usap buang diulang 2-3 kali
sampai bersih.
Pakaikanlah celana dalam dan pembalut.
Rapikan pasien.
Bereskan alat-alat.
Lepas sarung tangan.
Cuci tangan
E. Evaluasi
Dokumentasi tindakan
Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien
SKOR TOTAL
disiapkan

X 100%
60
MEMOTONG KUKU
Pengertian Merapikan dan memotong bagian kuku yang panjang dan tidak rapi, umumnya
dilakukan oleh perawat terhadap pasien yang total care.
Tujuan 1. Menjaga kebersihan kuku
2. mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat kuku yang panjang
3. Menjaga kebersihan tangan dan jari
4. Menjaga kerapian
5. Menambah kenyamanan klien yang terganggu karena kuku yang panjang
Persiapan 1. Pengalas atau perlak
Alat/Bahan 2. Gunting kuku
3. Handuk
4. Baskom berisi air hangat
5. Sabun
6. Sikat kuku
7. Sarung tangan bersih
8. Kapas
9. Aceton bila perlu

6. Mencuci tangan
10.Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (duduk atau berbaring)
Tahap Kerja:
1. Bawah alat ke dekat pasien
2. Cuci tangan
3. Pakai sarung tangan
4. Pasang pengalas di bawah tangan
5. Rendam kuku dengan air hangat, jika kotor kuku di sikat. Keringkan dengan
handuk
6. Letakkan tangan di atas bengkok
7. Potong kuku, setelah selesai letakkan gunting kuku di atas bengkok
8. Kikir kuku agar rata
Tahap Terminasi
5. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan, catat
hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam catatan
MEMANDIKAN PASIEN
Pengertian Adalah untuk membersihkan tubuh pasien dengan air bersih dan sabun
Tujuan 1. Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan
2. Melaksanakan kebersihan perorangan
3. Memberikan rasa nyaman
Persiapan 1. Pakaian bersih 1 set
Alat/Bahan 2. Baskom mandi 2 buah
3. Air panas dan air dingin
4. Washlab 2 buah
5. Perlak dan handuk kecil 1 buah
6. Handuk besar 2 buah
7. Selimut mandi atau kain penutup
8. Clemek plastic
9. Tempat tertutup untuk pakaian kotor
10. Sabun mandi
11. Bedak
12. Sarung tangan bersih
13. Pispot atau urinal
14. Botol cebok

3. Mencuci tangan
Tahap Kerja:
1. Mencuci tangan
2. Mengganti selimut klien dengan selimut mandi
3. Melepas pakaian bagian atas
4. Membasuh muka
a. Membentang perlak kecil dan handuk kecil di bawah kepala
b. Menawarkan pasien memakai sabun atau tidak
c. Membersihkan muka, telinga dengan washlap
d. Menggulung perlak dan handuk
5. Membasuh lengan pasien
a. Menurunkan selimut mandi ke perut klien
b. Memasang handuk besar di atas dada klien secara melintang, dan
kedua tangan klien di letakkan di atas handuk
c. Membasahi tangan klien dengan washlap, air bersih, sabuni, kemudian
bilas dengan air hangat (lakukan mulai dari ekstrimitas terjauh klien)
6. Membasuh dada dan perut
a. Melepas pakaian bawah klien dan menurunkan selimut hingga perut
bagian bawah, kedua tangan di letakkan diatas bagian kepala,
membentangkan handuk pada sisi klien
b. Membasuh ketiak dan dada serta perut dengan washlap basah, sabuni,
kemudian di bilas dengan air hangat dan di keringkan kemudian di tutup
dengan handuk
7. Membasuh Punggung
a. Memiringkan pasien kearah samping
b. Membentangkan handuk di belakang punggung hingga bokong
c. Membasahi punggung hingga bokong dengan washlap,sabun,kemudian
di bilas dengan air hangat dan di keringkan
d. Beri bedak pada punggung
e. Mengembalikan ke posisi terlentang, kemudian membantu pasien
mengenakan baju
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan, catat
hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam catatan
PROSEDUR PERAWATAN LUKA
Pengertian Luka adalah keadaan yang hilang atau terputusnya continuitas jaringan.
Rawat luka adalah upaya yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk
memberikan perawatan pada luka untuk menghindari terjadinya infeksi
yang di sebabkan oleh luka tersebut.
Tujuan 1. Membersihkan secret dan jaringan mati dari luka atau daerah insisi
2. Menrunkan pertumbuhan mikroorganisme pada luka atau daerah insisi
3. Merangsang pertumbuhan luka
Persiapan 1. Bak instrumen steril
Alat/Bahan 2. Kasa lipat steril (2x2 inci, 4x4 inci) atau transparen dressing
3. Kom steril
4. Korentang
5. Plester
6. Sarung tangan streil
7. Sarung tangan non steril
8. Perlak dan pengalas
9. Kapas lidi (cotton balls)
10. Cairan irigasi steri atau air steril
11. Cairan pembersih sesuai kebutuhan
12. Saleb bakteriostatik
13. Ovebed table atau bedside stand
14. Kantong plastik sampiran

3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Kaji tingkat nyeri pasien dan tunggu efek pengobatan sebelum memuali
tindakan
2. Letakkan bedside table dekat ke area yang digati balutannya
3. Persiapkan alat:
a. Letakkan alat-alat diatas bedside table
b. Gantungkan kantong plastik disaping bedside table
c. Buka sarung tangan steril dan gunakan bagian dalam bungkus
sarung tangan sebagai alas steril (sterile field)
d. Buka bungkus kasa steril, letakkan bebrapa di alas steril dan
masukkan beberapa didalam kom steril
e. Buka bak instrumen dan kom steril
f. Buka cairan dan tuangkan kedalam kom steril. Cairan (normal
sarline dan cairan sesuai indikasi)
g. Letakkan kapas lidi dialas steril
4. Pakai sarung tangan non steril
5. Letakkan perlak di bawah area luka
6. Buka plester dengan menarik kearah luka dan angkat balutan yang lama
7. Masukkan ke dalam kantong plastik
8. Buka sarung tangan da cuci tangan
9. Pakai sarung tangan steril dan face mask
10. Ambil kasa basah dikom steril dengan pinset, diperas dan digulung
11. Bersihkan debris dan sekret dari luka, dengan cara dimulai dari tengah
kerah luar. Gunakan kasa baru setiap kali pembersihan
12. Sapukan pada luka, cairan yang dianjurkan dengan menggunakan kasa
steril, mulai dari aah tengah kearah luar
13. Pasang balutan luka insisi dengan cara:
a. Ambil kasa steril yang basah dan diperas
b. Letakkan pada permukaan luka sampai seluruh permukaan luka
tertutup
c. Tutup dengan kasa kering
d. Amankan balutan memplester sepanjang tepi kasa kering
14. Catat tanggal dengan waktu pergantian balutan pada sepotong plester
dan tempelkan pada pemukaan balutan
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
Dokumentasi
1. Mencatat lokasi dan jenis luka, status balutan sebelumnya, cairan dan
obat yang digunakan untuk luka dan toleransi pasien terhadap prosedur
RAWAT LUKA
Skor
No. Tindakan
2 1 0
1. Peralatan
Peralatan Steril
a. Bak instrumen
b. Pinset anatomis 2 buah
c. Pinset sirurgi 1 buah
d. Gunting lurus 1 buah
e. Gunting AJ 1 buah
f. Cucing 2 buah
g. Kasa steril
h. Sarung tangan
i. Antiseptic solusion/antiseptic topical
j. NS
k. Alkohol 70%
Peralatan tidak steril
a. Gunting verban
b. Plaster atau hipavix
c. Underpad
d. Bengkok
e. Waskom berisi larutan clorin 0,5 %
2. Tahap Persiapan
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
berbaring)
3. Tahap Kerja
Memasang underpad
Memakai handscoen
Membasahi plaster dengan alkohol 70%.
Membuka balutan dengan pinset antomis dari arah dalam dan buang
bekas balutan ke bengkok.
Membersihkan luka memakai pinset dan kasa yang dibasahi normal
saline dari dalam keluar.
Membuang kasa kotor ke bengkok.dan meletakkan pinset yang telah
terpakai dalam larutan clorin
Melakukan pengkajian luka:
• Penampilan klinis area luka (kuning/sloughy, merah/granulasi,
hitam/nekrotik, pink/epitelisasi, hijau/jaringan terinfeksi)
• Eksudat (jenis, jumlah, warna, konsistensi, dan bau)
• Kondisi kulit disekitar luka (maserasi, eritema, edema, kehangatan,
CRT)
Memberikan antiseptik solution, selanjutnya ditutup dengan kassa
steril dengan menggunakan pinset dan lipatan kassa menghadap keatas
kemudian diplester.
Mengembalikan posisi klien
4. Tahap Terminasi
Mencuci tangan
dilakukan
5. Dokumentasi
Mendokumentasikan penampilan dan warna luka, adanya eksudat dan
karakteristik eksudat, jenis dan jumlah balutan luka yang digunakan
Menuliskan tanggal dan waktu pemasangan balutan luka
SKOR TOTAL
disiapkan

X 100%
Skor Maksimal
INJEKSI INTRAVENA
Pengertian Obat disuntikkan melalui vena. Pemberian obat lewat intravena bisa
dilakukan seara langsung lewat vena, lewat selang intravena maupun lewat
wadah cairan intravena, tergantung pada kebutuhan mediasi dari klien.
Pemberian obat melalui wadah cairan intravena dilakukan dengan infus IV.
Pemberian obat melalui wadah intravena dilakukan dengan infus IV.
Pemberian obat dengan cara ini dilakukan jika obat yang diberikan
berjumlah cukup besar da membutuhkan waktu yang lama untuk
menginjeksikannya.
Tujuan Memberikan pengobatan melalui vena
Persiapan 1. Bak instrument
Alat/Bahan 2. Aquabidest.
3. Disposable spuit sesuai kebutuhan
4. Kapas alcohol pada tempatnya.
5. Obat yang dbutuhkan sesuai order.
6. Bengkok.
7. Sarung tangan.
8. Pengalas.
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Menutup tirai atau pintu
2. Memakai sarung tangan dan mendekatkan alat-alat pada klien
3. Memasang pengalas injeksi
4. Mengambil obat sesuai order, aspirasi masukkan dalam disposable
spuit (yakinkan tidak ada udara yang ada dalam spuit) dan ganti jarum
baru.
5. Menentukan daerah yang akan diinjeksi
6. Pasang tourniquet pada bagian atas daerah yang akan diinjeksi
7. Melakukan desinfeksi dengan kapas alcohol dari dalam keluar.
8. Memberitahu klien ketika akan diinjeksi.
9. Tarik permukaan kulit kearah bawah, tusukkan jarum ke arah vena
dengan sudut 150 sambil diaspirasi jika keluar darah dalam spuit maka
lepaskan tourniquet dan obat dimasukkan pelan-pelan sambil
observasi denyut nadi pasien.
10. Mencabut jarum jika obat sudah masuk semua dan bekas tusukan
jarum ditekan dengan kapas alcohol.
11. Mengobservasi area injeksi untuk melihat efek samping local
12. Membantu klien pada posisi yang nyaman
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
INJEKSI INTRAVENA
No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Persiapan Alat
Bak instrument
Aquabidest.
Disposable spuit sesuai kebutuhan
Kapas alcohol pada tempatnya.
Obat yang dbutuhkan sesuai order.
Bengkok.
Sarung tangan.
Pengalas.
2. Persiapan pasien.
Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, sapa, salam, sopan,
santun)
Buat imform consent
3. Persiapan lingkungan
4. Tahap Kerja
Menutup tirai atau pintu
Memakai sarung tangan dan mendekatkan alat-alat pada klien
Memasang pengalas injeksi
Mengambil obat sesuai order, aspirasi masukkan dalam
disposable spuit (yakinkan tidak ada udara yang ada dalam
spuit) dan ganti jarum baru.
Menentukan daerah yang akan diinjeksi
Pasang tourniquet pada bagian atas daerah yang akan diinjeksi
Melakukan desinfeksi dengan kapas alcohol dari dalam keluar.
Memberitahu klien ketika akan diinjeksi.
Tarik permukaan kulit kearah bawah, tusukkan jarum ke arah
vena dengan sudut 150 sambil diaspirasi jika keluar darah dalam
spuit maka lepaskan tourniquet dan obat dimasukkan pelan-
pelan sambil observasi denyut nadi pasien.
Mencabut jarum jika obat sudah masuk semua dan bekas
tusukan jarum ditekan dengan kapas alcohol.
Mengobservasi area injeksi untuk melihat efek samping local
Membantu klien pada posisi yang nyaman
5. Evaluasi
SKOR TOTAL
disiapkan

X 100%
Skor Maksimal
INJEKSI INTRACUTAN
Pengertian Disuntikkan melalui dermis, dibawah epidermis. Tindakan ini biasanya

berupa skintest/pemberian obat antibiotik yang dilakukan untuk
mengetahui reaksi alergo terhadap obat yang diberikan. Tindakan ini
dilakukan dengan sudut penyuntikan 15-20 derajat. Lokasi penyuntikan
yaitu pada lengan bawah bagian dalam atau di bagian lain yang dianggap
perlu
Tujuan 1. Pasien mendapatkan pengobatan sesuai program pengobatan dokter

2. Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam
pemberian obat
3. Membantu menentukan diagnosa terhadap penyakit tertentu (misalnya
tuberculin tes)
4. Menghindari pasien dari efek alergi obat (dengan skin test)
5. Digunakan untuk test tuberkulin atau tes alergi terhadap obat-obatan
tertentu
6. Pemberian vaksinasi
Persiapan 1. Bak injeksi

Alat/Bahan 2. Water Injection
3. Disposable spuit 1 cc dengan jarum No. 27 gauge
4. Kapas pada tempatnya
5. Alkohol spray
6. Obat yang dbutuhkan sesuai order
7. Bengkok
8. Sarung tangan
9. Pengalas injeksi
10. Pulpen
11. Buku injeksi/lembar observasi

3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
3. Meminta klien untuk mengekstensikan siku dan menyangga siku dan
lengan pada permukaan datar
baru.
6. Menentukan daerah yang akan diinjeksi dan lakukan desinfeksi dengan
kapas alcohol dari dalam keluar.
8. Meregangkan kulit pada area injeksi dengan jari telunjuk dan ibu jari
tangan non dominan
9. Memasukkan jarum dengan perlahan dengan sudut 5 – 15 derajat
melalui epidermis sejauh sekitar 3mm.Ujung jarum terlihat di kulit.
Sambil memasukkan medikasi, perhatikan munculnya gelembung kecil
berdiameter sekitar 6mm seperti gigitan nyamuk di permukaan kulit.
10. Mencabut disposable spuit dan bekas tusukan di usap dengan kapas
alcohol serta jangan ditekan.
11. Memberi tanda lingkaran dengan diameter 1-1,5cm melingkari indurasi
kulit.
12. Menginformasikan klien untuk tidak menggaruk dan menekan bekas
suntikan.
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
CEKLIST PENILAIAN INJEKSI INTRA CUTAN
No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Peralatan
Peralatan Steril
Bak injeksi
Water Injection
Disposable spuit 1 cc dengan jarum No. 27 gauge
Kapas pada tempatnya
Alkohol spray
Obat yang dbutuhkan sesuai order
Bengkok
Sarung tangan
Pengalas injeksi
Pulpen
Buku injeksi/lembar observasi
2. Tahap Persiapan
Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
Memilih obat, membaca label obat, mencocokkan dengan buku
injeksi dan melakukan verifikasi dengan perawat lain
Menghitung dosis yang benar dan melakukan verifikasi dengan
perawat lain
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri kepada klien
Menjelaskan pada klien tujuan dan langkah-langkah tindakan
yang akan dilakukan
berbaring)
3. Tahap Kerja
Meminta klien untuk mengekstensikan siku dan menyangga siku
dan lengan pada permukaan datar
Menentukan daerah yang akan diinjeksi dan lakukan desinfeksi
dengan kapas alcohol dari dalam keluar.
Meregangkan kulit pada area injeksi dengan jari telunjuk dan ibu
jari tangan non dominan
Memasukkan jarum dengan perlahan dengan sudut 5 – 15 derajat
melalui epidermis sejauh sekitar 3mm.Ujung jarum terlihat di
kulit. Sambil memasukkan medikasi, perhatikan munculnya
gelembung kecil berdiameter sekitar 6mm seperti gigitan
nyamuk di permukaan kulit.
Mencabut disposable spuit dan bekas tusukan di usap dengan
kapas alcohol serta jangan ditekan.
Memberi tanda lingkaran dengan diameter 1-1,5cm melingkari
indurasi kulit.
Menginformasikan klien untuk tidak menggaruk dan menekan
bekas suntikan.
4. Tahap Terminasi
tempatnya
Mencuci tangan
dilakukan
5. Dokumentasi
Menilai reaksi obat setelah 15 menit dari waktu penyuntikan,
hasil positif bila terdapat tanda-tanda merahpada daerah yang
diberi lingkaran (tanda radang dibekas insersi) hasil negative bila
tidak ada tanda-tanda merah di sekitar lingkaran.
Mendokumentasikan dosis, rute, area, tanggal dan waktu
penyuntikan serta menandatangani pemberian medikasi
Melaporkan efek samping
Mencatat alas an menunda pengobatan
SKOR TOTAL
disiapkan

X 100%
Jumlah skor maksimal
INJEKSI INTRAMUSKULAR
Pengertian Obat disuntikkan ke jaringan otot. Lokasi penyuntikan dilakukan pada

daerah yang memiliki otot yang tebal, antara lain pada otot pangkal lengan,
otot paha luar (1/3 tengah paha sebelah luar) atau pada otot bokong paha
1/3 bagian dari spina iliaka anterior superior
Tujuan 1. Memberikan medikasi sesuai kolaborasi dokter
2. Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot untuk diabsorbsi lebih
cepat
3. Indikasi pemberian injeksi intramuscular (IM)
Persiapan 1. Bak injeksi
Alat/Bahan 2. Aquabidest
3. Disposable spuit 5cc / 3cc dengan jarum No. 23 gauge
4. Kapas pada tempatnya
5. Alkohol spray
6. Obat yang dibutuhkan sesuai order
7. Bengkok
8. Sarung tangan
9. Pengalas injeksi
10. Pulpen
11. Buku injeksi/lembar observasi
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
3. Minta klien berbaring lurus, miring atau pronasi tergantung area yang
dipilih
baru.
8. Memposisikan tangan non dominan pada tanda anatomic yang benar
dan tarik kulit ke bawah untuk memberikan suntikan pada Z-track. Jika
massa otot klien sedikit, ambil otot tubuh antara ibu jari dan telunjuk
9. Masukkan jarum dengan cepat pada sudut 90 derajat pada otot. Setelah
jarum masuk, ambil ujung bawah barel spuit dengan tangan non
dominan. Pindahkan tangan dominan pada ujung plunger. Hindari
menggerakkan spuit ketika menarik plunger ke belakang untuk
mengaspirasi obat. Jika terlihat darah pada spuit, tarik jarum sedikit,
kemudian aspirasi kembali.
10. Masukkan medikasi perlahan
11. Mencabut jarum jika obat sudah masuk semua dan bekas tusukan
jarum ditekan dengan kapas alcohol.
12. Menginstruksikan pada klien untuk tidak menggaruk atau memijit area
bekas injeksi
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
CEKLIST PENILAIAN INJEKSI INTRAMUSKULER
No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Peralatan
Peralatan Steril
Bak injeksi
Aquabidest
Disposable spuit 5cc / 3cc dengan jarum No. 26 gauge
Kapas pada tempatnya
Alkohol spray
Obat yang dibutuhkan sesuai order
Bengkok
Sarung tangan
Pengalas injeksi
Pulpen
Buku injeksi/lembar observasi
2. Tahap Persiapan
Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
Memilih obat, membaca label obat, mencocokkan dengan buku
injeksi dan melakukan verifikasi dengan perawat lain
Menghitung dosis yang benar dan melakukan verifikasi dengan
perawat lain
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri kepada klien
Menjelaskan pada klien tujuan dan langkah-langkah tindakan
yang akan dilakukan
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman.
3. Tahap Kerja
Minta klien berbaring lurus, miring atau pronasi tergantung area
yang dipilih
Memposisikan tangan non dominan pada tanda anatomic yang
benar dan tarik kulit ke bawah untuk memberikan suntikan pada
Z-track. Jika massa otot klien sedikit, ambil otot tubuh antara ibu
jari dan telunjuk
Masukkan jarum dengan cepat pada sudut 90 derajat pada otot.
Setelah jarum masuk, ambil ujung bawah barel spuit dengan
tangan non dominan. Pindahkan tangan dominan pada ujung
plunger. Hindari menggerakkan spuit ketika menarik plunger ke
belakang untuk mengaspirasi obat. Jika terlihat darah pada spuit,
tarik jarum sedikit, kemudian aspirasi kembali.
Masukkan medikasi perlahan
Mencabut jarum jika obat sudah masuk semua dan bekas
tusukan jarum ditekan dengan kapas alcohol.
Menginstruksikan pada klien untuk tidak menggaruk atau
memijit area bekas injeksi
4. Tahap Terminasi
tempatnya
Mencuci tangan
dilakukan
5. Dokumentasi
Mendokumentasikan dosis, rute, area, tanggal dan waktu
penyuntikan serta menandatangani pemberian medikasi
Melaporkan efek samping
SKOR TOTAL
disiapkan

X 100%
Jumlah skor maksimal
INJEKSI SUBCUTAN
Pengertian Yaitu obat disuntikkan melalui jaringan antara dermis dan kulit. Tindakan
ini biasanya berupa pemberian/injeksi obat insulin, dengan sudut
penyuntikan 45 derajat dari permukaan kulit. Lokasi penyuntikan yaitu
pada lengan atas sebelah luar, perut, paha bagian luar/depan (ventrogluteal
dan dorsogluteal).
Tujuan 1. Mengontrol kadar gula darah.
2. Memasukkan sejumlah toksin atau obat untuk di absorbs.
Persiapan 1. Bak instrument
Alat/Bahan 2. Aquabidest.
3. Disposable spuit sesuai kebutuhan
4. Kapas alcohol pada tempatnya.
5. Obat yang dbutuhkan sesuai order.
6. Bengkok.
7. Sarung tangan.
8. Pengalas.
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Meminta klien untuk merelaksasikan lengan, kaki, atau abdomen,
tergantung area yang akan dipilih untuk injeksi
baru.
6. Memberitahu klien ketika akan diinjeksi
7. Untuk klien dengan ukuran tubuh rata-rata, tarik kulit disepanjang area
area injeksi atau cubit kulit dengan tangan non dominan
8. Menginjeksi jarum dengan cepat dan stabil pada sudut 45-90 derajat.
Kemudian lepaskan kulit jika dicubit
9. Untuk klien obesitas, cubit kulit pada area dan injeksikan jarum dengan
sudut 90 derajat di bawah lipatan jaringan. Hindari menggerakkan spuit
ketika menarik plunger ke belakang untuk mengaspirasi obat. Jika
terlihat darah pada spuit, tarik jarum sedikit, kemudian aspirasi
kembali.
10. Masukkan medikasi secara pelahan, jika tidak terdapat darah saat
diaspirasi
11. Mencabut jarum dengan cepat dan stabil jika obat sudah masuk semua
dan bekas tusukan jarum ditekan dengan kapas alcohol.
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
CEKLIST PENILAIAN INJEKSI SUBCUTAN
No Skor
Tindakan
. 2 1 0
1. Persiapan Alat
Bak instrument
Aquabidest.
Disposable spuit sesuai kebutuhan
Kapas alcohol pada tempatnya.
Obat yang dbutuhkan sesuai order.
Bengkok.
Sarung tangan.
Pengalas.
Bak instrument
2. Persiapan pasien.
Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, sapa, salam, sopan,
santun)
3. Persiapan lingkungan
4. Tahap Kerja
Meminta klien untuk merelaksasikan lengan, kaki, atau
abdomen, tergantung area yang akan dipilih untuk injeksi
Memberitahu klien ketika akan diinjeksi
Untuk klien dengan ukuran tubuh rata-rata, tarik kulit
disepanjang area area injeksi atau cubit kulit dengan tangan non
dominan
Menginjeksi jarum dengan cepat dan stabil pada sudut 45-90
derajat. Kemudian lepaskan kulit jika dicubit
Untuk klien obesitas, cubit kulit pada area dan injeksikan jarum
dengan sudut 90 derajat di bawah lipatan jaringan. Hindari
menggerakkan spuit ketika menarik plunger ke belakang untuk
mengaspirasi obat. Jika terlihat darah pada spuit, tarik jarum
sedikit, kemudian aspirasi kembali.
Masukkan medikasi secara pelahan, jika tidak terdapat darah
saat diaspirasi
Mencabut jarum dengan cepat dan stabil jika obat sudah masuk
semua dan bekas tusukan jarum ditekan dengan kapas alcohol.
5. Evaluasi
SKOR TOTAL
disiapkan

X 100%
Skor Maksimal
BED MAKING
Pengertian Bed making adalah merapikan tempat tidur adalah mengganti alat tenun
kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien.
Tujuan 1. Untuk memberikan lingkungan yang bersih
2. Untuk mencega/menghindari iritasi kulit dengan menciptakan alas
tempat tidur dan selimut yang bebas dari kotoran/lipatan
3. Untuk meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan
menciptakan tempat tidur yang bersih, rapi dan nyaman
4. Untuk mengontrol penyebaran mikroorganisme
Persiapan 1. Handscoon
Alat/Bahan 2. Laken
3. Stiklaken
4. Alas/perlak
5. Selimut
6. Sarung Bantal
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
Merapikan tempat tidur yang di pakai
2. Turunkan penghalang tempat tidur. Atur tinggi tempat tidur pada posisi
yang memudahkan perawat bekerja. Atur posisi klien, bila perlu angkat
bantal
3. Miringkan klien ke arah yang berlawanan dengan posisi perawat.
4. Lepaskan lipatan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari kepala ke
kaki tempat tidur. Lipat alat tenun tersebut ke arah klien, pertama-tama
stik, perlak kemudian laken besar. Lipat sampai ke bawah bokong klien,
punggung dan bahunya. Bila perlak akan dipakai kembali, jangan
melipatnya.
5. Letakkan alat tenun bersih ditengah kasur, arah memanjang
a. Laken besar dibawah perlak, stik laken diatas perlak
b. Buka lipatan laken besar ke arah perawat berdiri hingga menutupi
separuh dari tempat tidur, kemudian lipat/masukan laken pada ujung,
kepala dan kaki tempat tidur ke bawah kasur
c. Tarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat lipatan pada
bagian tengahnya
6. Bentuk sudut pada kepala tempat tidur dan kaki tempat tidur
a. Angkat ujung laken sebelah atas dan bentuk segi tiga dengan satu sisi
tempat tidur dari ujung laken paralel dengan ujung tempat tidur.
b. Lipat bagian laken yang terdapat di sebelah bawah kasur
c. Menurunkan ujung yang lainnya, masukan ke bawah kasur
d. Lakukan hal yang sama pada kaki tempat tidur
7. Buka lipatan perlak dan stik laken ke arah perawat berdiri kemudian
lipat bagian yang menjuntai ke lantai ke bawah kasur. Lakukan dengan
rapi
8. Pasang penghalang tepat tidur dan pindah ke sisi lain kemudian turunkan
penghalang tempat tidur tersebut
9. Bantu klien bergeser ke posisi lain
10. Lepas alat tenun yang kotor di bawah kasur dengan cara menggulung
dengan permukaan kotor di dalam. Masukan ke dalam bak alat tenun
kotor
11. Buka lipatan alat tenun yang bersih dari kepala ke kaki
12. Bentuk sudut laken seperti nomor 6
13. Buka lipatan perlak seperti nomor 7
14. Pasang selimut pada dada klien, beritahu klien untuk memegang ujung
selimut yang kotor. Kemudian perawat menarik lipatan selimut ke arah
kaki tempat tidur dan klien menahan pegangan di ujung selimut.
15. Masukan sisi selimut di kaki tempat tidur ke bawah kasur
16. Ganti sarung bantal
17. Angkat kepala klien dan letakkan bantal di bawahnya
18. Kembalikan klien pada posisi semula dan pasang side rail kembali
19. Buka tirai
Merapikan tempat tidur yang tidak di pakai

1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan, selanjutnya lakukan prosedur
pengendalian infeksi lainnya yang sesuai.
2. Atur ketinggian tempat tidur pada tingkat tertentu yang dirasa nyaman
oleh perawat. Rendahkan rel samping tempat tidur di sisi perawat.
3. Buka linen tempat tidur.
4. Periksa bagian atas linen, apakah masih ada barang milik klien dan
sisngkirkan bel pengambil dan selang dari tempat tidur.
5. Lepaskan alas tempat tidur secara sistematis, mulai dari sisi terjauh dan
bergerak mengelilingi tempat tidur ke arah kepala tempat tidur pada sisi
terdekat.
6. Lepaskan sarung bantal jika kotor dan letakkan bantal pada kursi.
7. Lipat linen yang masih dapat digunakan seperti alas penutup tempat
tidur dan alas bagian tempat tidur ke dalam 4 bagian.
8. Lepaskan perlak yang kotor.
9. Gulung semua linen yang kotor ke arah bagian dalam, pegang menjauh
dari seragam perawat dan langsung letakkan ke dalam keranjang lien
kotor.
10. Pasang linen besar, linen kecil dan perlak.
11. Letakkan lipatan linen besar di atas tempat tidur. Pastikan bahwa sisi
jahitan kain ke dalam untuk mendapatkan dasar yang halus. Lebarkan
kain di atas matras dan atur sehingga kain cukup untuk dilipat ke
bawah kasur dengan garis tengah lipatan tepat di bawah kasur/tempat
tidur. Biarkan linen yang tersisa menggantung di sepanjang tepi tempat
tidur dan jangan dilipat. Lipat ujung linen pada sisi yang terdekat
dengan perawat membentuk sudut 90º dan masuka linen ke bawah
matras, lakukan dari bagian kepala tempat tidur menuju bagian kaki
tempat tidur.
12. Jika perlak digunakan. Letakkan di atas linen alas matras yaitu pada
bagian-bagian tempat tidur dan bagian atas serta bawah linen pelapis
terbentangkan melapisi area punggung. Buka setelah lipatan perlak
atau bagian pinggir yang terjauh dari tempat tidur dan selipkan.
13. Letakkan linen kecil di atas perlak dengan cara yang sama.
14. Naikkan rel samping pada sisi perawat.
15. Bergerak ke sisi lain dan fiksasi bagian dasar linen.
16. Selesaikan menata selimut tempat tidur.
17. Lipatkan selimut menjadi 4 secara terbalik dan pasang bagian bawah
(atur sekitar 15cm dari kepala tempat tidur), ujung selimut masukan ke
dalam bawah kasur.
18. Pasang bantal bersih pada bantal sesuai dengan kebutuhan.
19. Pegang bagian tengah sarung bantal yang tertutup dengan 1 tangan.
20. Kumpulkan sisi sarung bantal dan letakkan di sekitar tangan yang
memegang bagian tengah sarung bantal.
21. Dengan tangan lain yang tidak memegang bantal tarik sarung bantal
menutupi bantal.
22. Atur sarung bantal dan tempatkan bantal secara tepat di bagian kepala
tempat tidur.
23. Berikan klien rasa nyaman dan aman.
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS
Pengertian
Nervus (saraf) adalah serat-serat yang menghubungkan organ-organ tubuh dengan system
saraf pusat (yakni otak dan sumsum tulang belakang) dan antar bagian system saraf dengan
lainnya. Saraf kranial (Latin: nervii craniales) adalah 12 pasang saraf pada manusia yang
mencuat dari otak, berbeda dari saraf spinal yang mencuat dari sumsum tulang belakang.
Saraf kranial merupakan bagian dari sistem saraf sadar.
Tujuan
Menemukan data subjektif dan objektif yang patologi/tidak normal berhubungan
dengan sistem saraf : 12 pasang saraf kranial
Persiapan Alat/Bahan
1. Garputala
2. Kapas
3. Lidi
4. Pen Light
5. Optalmoskop
6. Stetoskop
7. Jarum Steril
8. Tongue Spatel
9. Dua buah tabung (dari bahan gelas) berisi air panas, dan air dingin
10. Objek kecil yang dapat disentuh (seperti paper clip, uang logam)
11. Balsem
12. Bahan beraroma tajam seperti kopi, vanila, parfum
13. Bahan perasa : asin, asam, manis, pahit
14. Sarung Tangan
Prosedur Tindakan
Tahap Persiapan
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
PENGKAJIAN
1. Observasi kebersihan klien, cara berpakaian, postur tubuh, bahasa tubuh, ekspresi
wajah, kemampuan berbicara, kemampuan untuk mengikuti petunjuk
2. Kaji kemampuan bicara dan kemampuan mengucapkan kata-kata, keras lembutnya
suara dan kejelasan vokal yang diucapkan klien
3. Kaji sensorium klien : tingkat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS),
tanyakan waktu, tanggal, tempat, dan alasan berkunjung ke rumah sakit
4. Kaji memori klien : tanyakan nama klien, nama anggota keluarga, tanggal lahir, riwayat
pekerjaan
Nervus Olfactorius (N- 1)

1. Pastikan rongga hidung cukup bersih dan tidak tersumbat oleh mukus atau benda lain
2. Minta klien untuk menutup kedua mata dan satu lubang hidung menggunakan jari tangan
3. Dekaktkan sumber bau ke lobang hidung yang tidak ditutup dan minta klien
mengidentifikasi dan menyebut nam sumber bau
4. Lakukan langkah yang sam pada lubang hidung yang lain
Nervus Opticus (N-2)

1. Catat kelainan yang mungkin ada pada mata klien seperti katarak dan infeksi,
sebelum melakukan pemeriksaan
2. Periksa ketajaman penglihatan : (1) minta klien membaca buku atau majalah, observasi
jarak baca, (2) periksa penglihatan jauh dengan menggunakan snellen chart
3. Periksa lapang pandang : (1) minta klien menutup mata sebelah dan mata yang terbuka
memandang lurus ke depan, (2) gerakkan objek dari arah luar ke arah tengah mata
dan minta klien mengatakan “ya” pada saat pertama kali melihat objek yang
digerakkan, (3) ulangi prosedur untuk mata yang sebelahnya, (4) catat berapa derajat
lapangan pandang klien, (5) gunakan optalmoskop untuk melihat fundus dan optik disk
(warna dan bentuk)
Nervus Occulomotorius, Trochlear dan Abdusen (N-3, 4, 6)

1. MATA : Observasi apakah terdapat edema kelopak mata, hiperemi konjungtiva dan
kelopak mata jatuh (ptosis)
2. PUPIL : periksa reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil dan adanya perdarahan pada
pupil
3. Gerakan BOLA MATA: minta klien untuk mengikuti petunjuk pemeriksa;
periksa gerakan bola mata ke enam arah utama (Cardinal point of Gaze) yaitu : lateral
atas, lateral bawah, lateral, medial atas, medial bawah, medial
2. RASA NYERI: (1) minta klien mengatakan “tajam” atau “tumpul” (ulangi
prosedur no.1 dengan menggunakan jarum steril dan benda tumpul)
3. RASA SUHU: (1) minta klien mengatakan “panas” atau “dingin” gunakan
tabung dari bahan kaca berisi air panas dan air dingin. (2) lakukan seperti prosedur
no.1
4. RASA SIKAP: (1) minta klien menyebutkan area wajah yang disentuhkan dengan kapas
5. RASA GETAR: (1) getarkan garputala, (2) sentuhkan ke wajah dan tanyakan klien
apakah dapat merasakan getaran
6. REFLEKS KORNEAL: (1) minta klien memandang lurus ke depan, (2) sentuh kornea
dari arah samping/lateral dengan ujung gulungan kapas, (3) perhatikan reflek menutup
mata/berkedip klien
Fungsi Motorik
1. (1) minta klien mengatupkan bibir dan merapatkan gigi, (2) periksa otot-otot maseter
dan temporalis kiri dan kanan, dan kekuatan otot.
2. (1) minta klien untuk membuka dan menutup mulut atau melakukan gerakan mengunyah
beberapa kali, (2) observasi kesimetrisan gerakan mandibula
Nervus Fasialis (N-7)

Fungsi Sensoris
1. Celupkan lidi kapas ke dalam garam
2. Sentuhkan ke ujung depan lidah, minta klien mengidentifikasi rasa
3. Ulangi pemeriksaan untuk mengidentikasi rasa asam, manis dan pahit
Fungsi Motorik
1. Periksa kekuatan otot wajah bagian atas dan bawah
2. Minta klien menutup mata kuat-kuat dan pemeriksa mencoba membuka
3. Minta klien menggembungkan pipi dan pemeriksa menekan pipi klien dengan dua
jari, amati kemampuan klien menahan tekanan jari pemeriksa.
Nervus Vestibulochoclearis
Cabang Vestibulo
1. Romberg test
2. Minta klien berdiri tegak dengan kaki dan tangan adduksi
3. Observasi apakah ada ayunan tubuh klien
4. Minta klien menutup mata dan observasi gerakan dan usaha klien untuk
mempertahankan posisi tegak
Cabang Cochlear
Lakukan pemeriksaan dengan Test Weber dan Rhinne
Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( N-9, 10)

1. Minta klien membuka mulut lebar dan mengatakan “aa”, observasi gerakan
palatum dan uvula (normalnya palatum lunak sedikit terangkat dan letak uvula relatif
di tengah)
2. Periksa “gag” refleks (tersedak) dengan menyentuh dinding belakang pharing dengan
tongue spatel
4. Periksa aktivitas motorik pharing dengan meminta klien menelan sedikit
Nervus Assesorius (N-11)

1. Fungsi otot trapezius: minta klien menaikkan kedua bahu bersamaan dan observasi
kesimetrisan gerakan
2. Fungsi otot sternocleidomastoideus: minta klien menoleh kiri dan kanan, mendekatkan
telinga ke bahu kiri dan kanan tanpa mengangkat bahu, observasi rentang gerak sendi
servikal.
3. Kekuatan otot trapezius: tahan kedua sisi bahu klien dengan telapak tangan, minta
klien mendorong tangan pemeriksa sekuat-kuatnya, perhatikan kekuatan daya dorong
4. Kekuatan otot sternocleidomastoideus: minta klien menoleh ke kiri dan melawan
tahanan dan lakukan untuk sisi kanan
Nervus Hipoglossus (N-12)

1. Periksa gerakan lidah: minta klien menjulurkan lidah, menggerakkan lidah ke kiri
dan kanan, observasi kesimetrisan gerakan lidah
2. Periksa kekuatan otot lidah: minta klien mendorong salah satu sisi pipi dengan ujung
lidah, dorong bagian luar pipi klien dengan dua jari, observasi kekuatan tahanan
lidah klien, ulangi dengan sisi sebelumnya.
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
Dokumentasi
4. Mencatat hasil pengkajian dengan lengkap
5. Mencatat hasil pemeriksaan fisik kranial 1-12 secara berurutan

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO TA.
2017/2018
Nama: ……………………………………… Tanggal Ujian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........
PEMERIKSAAN GCS DAN REFLEK NEUROLOGIS
No Skor
Tindakan
2 1 0
F. Persiapan Alat:
Skor GCS
Hammer Refleks
Pen light
Ekstrak kopi, ekstrak jeruk, vanili/tembakau
Garputala
Kapas
Kertas
Alat tulis
G. Persipan Pasien:
Lakukan tindaka dengan 5 S (senyum, sapa, salam, sopan, santun).
Buat imform consent
H. Persiapa Lingkungan:
I. Tahap Kerja
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
Pemeriksaan Nervus Olfaktorius (1)
Memberitahukan kepada pasien prosedur yang akan dilaksanakan
Melakukan pemeriksaan untuk memastikan tidak ada sumbatan atau

kelainan pada rongga hidung
Meminta pasien untuk mencium bau-bauan tertentu ( misal: ekstrak kopi,

ekstrak jeruk, vanili/tembakau)
Meminta pasien menyebutkan jenis bau yang diciumnya.
Pemeriksaan yang sama dilakukan juga untuk lubang hidung yang satunya
Pemeriksaan nervus Optikus (2)
Pemeriksaan Visus
Memberitahukan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan
Memastikan bahwa pasien tidak mempunyai kelainan pada mata, misalnya

katarak, jaringan parut atau kekeruhan kornea, peradangan mata (iritis,
uveitis) glaucoma, korpus alienum
Pemeriksa berada pada jarak 1 – 6 meter dari pasien
Meminta pasien untuk menutup mata sebelah kiri untuk memeriksa mata
sebelah kanan
Memeinta pasien untuk menyebutkan jumlah jari pemeriksa yang

diperlihatkan padanya
Jika pasien tidak mampu menyebutkan jumlah jari dengan benar, maka
pemeriksa menggunakan lambaian tangn dan meminta pasien
menentukan arah gerakan tangan pemeriksa
Jika pasien tidak mampu menentukan arah lambaian tangan, maka

pemeriksa menggunakan cahaya lampu senter dan meminta pasien untuk
menunjuk asal cahaya yang disorotkan ke arahnya
Menentukan visus pasien
Melakukan prosedur yang sama pada mata kiri
Pemeriksaan Lapang Pandang
Meminta pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa pada jarak 1 meter
Meminta pasien menutup mata kirinya dengan tangan untuk memeriksa

mata kanan
Meminta pasien untuk melihat hidung pemeriksa
Pemeriksa menggerakkan jari tangannya dari samping kanan ke kiri dan

dari atas ke bawah
Meminta pasien untuk mengatakan bila masih bisa melihat jari-jari

pemeriksamenetukan hasil pemeriksaan
Mengulangi prosedur pemeriksaan untuk mata sebelah kiri dengan

menutup mata sebelah kanan
Pemeriksaan Nervus Okularis (3, 4, 6)

Pemeriksaan Gerakan Bola Mata
Memberitahukan pada pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan
Memeriksa ada atau tidaknya gerakan bola mata diluar kemauan pasien
(nistagmus)
Meminta pasien untuk mengikuti gerakan tangan pemeriksa yang

digerakkan ke segala jurusan/arah
Mengamati ada tidaknya hambatan pada pergerakan matanya (hambatan

dapat terjadi pada salah satu atau kedua mata)
Meminta pasien untuk menggerakkan sendiri bola mata
Pemeriksaan Kelopak Mata
Meminta pasien untuk membuka kedua mata dan menatap kedepan

selama 1 menit
Meminta pasien untuk melirik ke atas selama 1 menit
Meminta pasien untuk melirik ke bawah selama 1 menit
Pemeriksa melakukan pengamatan terhadap celah mata dan

membandingkan lebar celah mata kanan dan kiri
Mengidentifikasi ada tidaknya ptosis, yaitu kelopak mata yang menutup
Pemeriksaan pupil
Melihat diameter pupil pasien (normal 3 mm)
Membandingkan diameter pupil mata kanan dan kiri (isokhor dan

anisokhor)
Melihat bentuk bulatan pupil, teratur atau tidak
Memeriksa reflex pupil terhadap cahaya langsung, dengan cara

menyorotkan cahaya kearah pupil lalu mengamati ada tidaknya miosis dan
mengamati apakah ada pelebaran pupil segera ketika cahaya dialihkan dari
pupil
Memeriksa reflek pupil terhadap cahaya tidak langsung, dengan cara

mengamati perubahan diameter pupil pada mata yang tidak disorot cahaya
ketika mata yang satu mendapatkan sorotan cahaya langsung
Memeriksa reflek akomodasi pupil:
• Meminta pasien melihat jari telunjuk pemeriksa pada jarak yang agak
jauh
• Meminta pasien untuk terus melihat jari telunjuk pemeriksa yang
digerakkan mendekati hidung penderita
• Mengamati gerakan bola mata dan perubahan diameter pupil pasien
(pada kondisi normal kedua mata akan bergerak ke medial dan pupil
menyempit)
Pemeriksaan Nervus Trigeminus (5)
Pemeriksaan Motorik
Meminta pasien untuk merapatkan giginya sekuat mungkin
Pemeriksa mengamati m. Maseter dan m. Temporalis (normal: kekuatan

kontraksi kanan dan kiri sama)
Meminta pasien untuk membuka mulut
Pemeriksa mengamati apakah dagu tampak simetris dengan acuan gigi

seri atas dan bawah (apabila ada kelumpuhan, dagu akan terdorong ke
arah lesi)
Pemeriksaan Fungsi Sensorik
Melakukan pemeriksaan sensasi nyeri dengan jarum pada daerah dahi,

pipi, dan rahan bawah
Melakukan pemeriksaaan sensasi suhu dengan kapas yang dibasahi air

hangat pada daerah dahi, pipi dan rahang bawah
Melakukan pemeriksaan reflek kornea
Menyentuh kornea dengan ujung kapas (normal: pasien akan menutup

mata/berkedip)
Menanyakan apakah pasien dapat merasakan sentuhan tersebut
Melakukan Pemeriksaan Reflek Masseter
Meminta pasien untuk sedikit membuka mulutnya
Meletakkan jari telunjuk kiri pemeriksa di garis tengah dagu pasien
Mengetok jari telunjuk kiri pemeriksa dengan jari tengah tangan kanan
pemeriksa atau dengan reflek hammer
Mengamati respon yang muncul; kontraksi m. masseter dan mulut akan

menutup
Pemeriksaan Nervus Facialis (7)
Pemeriksan Motorik
Meminta pasien untuk duduk dengan posisi istirahat (rileks)
Pemeriksa mengamati muka pasien bagian kiri dan kanan apakah simetris
atau tidak
Pemeriksa mengamati lipatan dahi, tinggi alis, lebar celah mata, lipatan
kulit nasolabial dan sudut mulut
Meminta pasien menggerakkan mukanya dengan cara sbb:
• Mengerutkan dahi, bagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam

• Mengangkat alis
• Menutup mata dengan rapat, lalu pemeriksa mencoba membukadengan
tangan
• Memoncongkan bibir atau nyengir
• Meminta pasien menggembungkan pipinya lalu pemeriksa menekan
pipi kiri dan kanan untuk mengamati apakah kekuatannya sama. Bila
ada kelumpuhan maka angin akan keluar dari bagian yang lumpuh
Pemeriksaan viseromotorik (parasimpatis)
Memeriksa kondidi kelenjar lakrimalis, basah atau kering
Memeriksa kelenjar sublingualis
Memeriksa mukosa hidung dan mulut
Pemeriksaan Sensorik
Meminta pasien menjulurkan lidah
Meletakkan gula, asam, atau sesuatu yang pahit pada sebelah kiri dan
kanan dari 2/3 bagian depan lidah
Meminta pasien untuk menuliskan apa yang dirasakan pada secarik kertas
Pemeriksaan Nervus Akustikus (8)
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
Pemeriksaan Weber
Melakukan pemeriksaan Weber dengan benar
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan Weber dengan benar
Pemeriksaan Rinne
Melakukan pemeriksaan Rinne dengan benar
Menjelaskan interpretasi pemeriksaanRrinne dengan benar
Pemeriksaan Schwabach
Melakukan pemeriksaan Schwabach dengan benar
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan Schwabach dengan benar
Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan
Pemeriksaan dengan tes kalori

Melakukan tes kalori dengan benar
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan tes kalori dengan benar
Pemeriksaan dengan pointing past test
Melakukan pemeriksaan past pointing test dengan benar
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan past pointing test dengan benar
Pemeriksaan Nervus Glosofaringeus (9)
Meminta pasien membuka mulutnya
Dengan tongue spatel, lidah ditekan ke bawah, pasien diminta

mengucapkan a..a…a… panjang
Mengamati respon yang terjadi dan melaporkan hasil pemeriksaan

komponen motorik dari nervus glosfaringeus
Meraba baian belakang lidah atau dengan menggores dinding faring

kanan dan kiri
Mengamati respon yang terjadi dan melaporkan hasil pemeriksaan

komponen motorik dari nervus glosfaringeus
Pemeriksaan Nervus Vagus (10)
Minta pasien membuka mulut
Melakukan dan melaporkan pemeriksaan inspeksi: bila terdapat

kelumpuhan nervus vagus, uvula tidak berada ditengah, tampak tertarik
kesisi yang sehat
Melakukan pemeriksaan reflek faring/muntah dengan benar
Mempersiapkan laryngoscope untuk pemeriksaan plica vocalis
Menilai dan melaporkan ada tidaknya kelumpuhan nervus vagus: bila

terdapat kelumpuhan satu sisi, pita suara tidak bergerak waktu
fonasi/inspirasi, atonis, atropi, suara pasien parau.
Bila terdapat kelumpuhan dua sisi: pita suara berada di tengah dan tidak
bergerak, timbul afoni dan stridor inspiratorik
Pemeriksaan Nervus Asesorius (11)
Pemeriksaan paralisis m. sternokleidomastoideus
Meraba m. sternokleidomastoideus
Menilai dan melaporkan ada tidaknya paralisis N. IX: bila terdapat

paralisis N. IX disisi tersebut, maka akan teraba m.
sternokleidomastoideus tidak menegang
Pemeriksaan paralisis m. trapezius
Inspeksi m. trapizius
Menilai ada tidaknya paralisis N. IX: bila terdapat paralisis N.IX disisi
tersebut: bahu pasien disisi yang sakit lebih rendah daripada sisi yang
sehat, margo vertebralis scapula di sisi yang sakit tampak lebih ke
samping daripada sisi yang sehat
Pemeriksaan Nervus Hipoglosus (12)
Memeriksa adanya disartria
Meminta pasien membuka mulut dan melakukan inspeksi lidah dalam

keadaan diam, bila ada kelumpuhan lidah tidak simetris, tertarik pada
posisi yang sehat
Meminta pasien menjulurkan lidah dan melakukan inspeksi lidah dalam

keadaan dijulurkan, bila ada kelumpuhan N.XII lidah akan berdeviasi ke
sisi yang sakit
J. Evaluasi
SKOR TOTAL
disiapkan

X 100%
Skor maksimal
MEMASANG KATETER URIN
Pengertian Suatu tindakan delegasi dengan memasukkan kateter urin sesuai dengan
ukurannya ke dalam uretra
Tujuan 1. Memantau urine output
2. Memantau keseimbanagan cairan
3. Membantu kesulitan BAK
Persiapan 1. Sarung tangan steril
Alat/Bahan 2. Kateter steril sesuai ukuran/kebutuhan
3. Urine bag
4. Doek lubang sterile
5. Lubricant/jelly
6. Kapas steril (kapas sublimat)
7. Cairan DTT
8. Bengkok steril
9. Bengkok tidak steril
10. Disposible spuit 10cc
11. Antiseptic solution
12. Aquadest
13. Perlak/underpad
14. Pinset anatomis
15. Plester
16. Gunting plester
17. Kassa steril
18. Sampiran
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
Pemasangan Kateter Pada Laki-laki:
2. Memasang perlak/underpad
3. Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent dan melepaskan
pakaian bawah pasien
4. Mendekatkan bengkok tidak steril
6. Melakukan desinfeksi pada kulit genetalia dari gland penis ke batang
penis sampai kulit sekitarnya secara memutar dengan kapas steril
(kapas sublimat) yang sudah diberi antiseptik sampai bersih (min 3x),
buanglah kapas sublimat di bengkok tidak steril
7. Menutup sekitar genetalia dengan doek lubang steril dan meletakkan
bengkok steril diantara 2 paha
8. Mengolesi ujung kateter dengan jelly secukupnya yang diletakkan
diatas kassa steril
9. Memegang penis dan tegakkan sesuai anatomi uretra menggunakan
tangan kiri, lalu masukkan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna
secara perlahan (bisa menggunakan pinset anatomi/tangan) dengan
ujung 2 way/3 way (pangkal kateter) berada di bengkok steril, anjurkan
pasien nafas panjang
10. Memasukkan kateter sampai percabangan kateter, tampung urin dalam
bengkok steril
11. Mengembangkan balon kateter dengan aquadest sesuai ukuran kateter
dan tarik pelan-pelan sampai ada hambatan
12. Memindahkan bengkok steril dan lepas doek
13. Menghubungkan selang kateter dengan urine bag
14. Melakukan fiksasi kearah paha bagian proksimal atau daerah inguinal
dengan plester
15. Memposisikan letak urine bag lebih rendah dari uretra
16. Melepaskan sarung tangan
Pemasangan Kateter Pada Wanita:

2. Memasang perlak/underpad
3. Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent dan melepaskan
4. Mendekatkan bengkok tidak steril
6. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas dan cairan DTT
7. Menutup sekitar genetalia dengan dok steril dan meletakkan bengkok
steril diantara 2 paha
8. Mengolesi ujung kateter dengan jelly secukupnya
9. Membuka labia mayora dan minora menggunakan tangan kiri lalu
masukkan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna secara perlahan
(bisa menggunakan pinset anatomi/tangan) dengan ujung 2 way/3 way
(pangkal kateter) berada di bengkok steril, anjurkan pasien nafas
panjang
10. Memasukkan kateter sampai urine keluar (7-9 cm), tamping urine
dalam bengkok steril
11. Mengembangkan balon kateter dengan aquadest sesuai ukuran kateter
12. Memindahkan bengkok steril dan lepas doek
13. Menghubungkan selang kateter dengan urine bag
14. Melakukan fiksasi kearah paha bagian proksimal atau daerah inguinal
dengan plester
15. Memposisikan letak urine bag lebih rendah dari uretra
16. Melepaskan sarung tangan
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
MERAWAT KATETER URIN
Pengertian Suatu tindakan keperawatan dala memelihara kateter dengan antiseptik

untuk membersihkan ujung uretra dan selang kateter bagian luar serta
mempertahankan kepatenan posisi kateter
Tujuan 1. Menjaga kebersihan saluran kencing

2. Mempertahankan kepatenan (fiksasi) kateter
3. Mencegah terjadinya infeksi
4. Mengendalikan infeksi

Alat/Bahan 2. Antiseptic (Bethadin)
3. Alkohol 90%
4. Pengalas
5. Aquadest/air hangat
6. Pinset
7. Bengkok
8. Korentang
9. Kantung sampah
10. Cairan NaCL 0,9%
11. Plester
12. Kapas steril
13. Gunting

3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Memasang perlak pengalas
2. Mengoles alkohol pada plester dan buka dengan pinset
3. Membuka balutan pada kateter
5. Memperhatikan kebersihan da tanda-tanda infeksi dari ujung penis serta
kateter
6. Mengoles ujung uretra dan kateter memakai kapas steril yang telah
dibasahi dengan aquadest/air hangat dengan arah menjauhi uretra
7. Mengoles ujung uretra dan kateter memakai cairan NaCl=bethadin
dengan arah menjauhi uretra
8. Balut ujung penis dan kateter dengan kassa steril kemudian plester
9. Posisikan kateter ke arah perut atau paha da plester
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
MELEPAS KATETER
Pengertian Melakukan tindakan perawatan melepaskan kateter uretra dari kandung

kemih.
Tujuan Untuk mencegah infeksi
Alat/Bahan 2. Disposible spuit 10cc
3. Perlak/underpad
4. Pinset anatomis
5. Kassa steril
6. Bengkok
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Menyiapkan pasien dengan posisi dorcal recumbent dan melepaskan
2. Memasang perlak, pengalas
3. Memasang selimut
4. Memakai sarung tangan
5. Melepas plester dan membersihkan sisa plester
6. Melakukan aspirasi balon kateter hingga habis isinya
7. Mengarahkan penis keatas
8. Menarik kateter perlahan-lahan hingga lepas, pasien diminta nafas
dalam dan rileks
9. Merapikan pasien
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
PEMASANGAN KATETER
Skor
No. Tindakan
2 1 0
1. Peralatan
Kateter steril sesuai ukuran/kebutuhan
Urine bag
Doek lubang sterile
Lubricant/jelly
Kapas steril (kapas sublimat)
Cairan DTT
Bengkok steril
Bengkok tidak steril
Disposible spuit 10cc
Antiseptic solution
Aquadest
Perlak/underpad
Pinset anatomis
Plester
Gunting plester
Kassa steril
Sampiran
2. Tahap Persiapan
Memastikan ukuran kateter sesuai dengan usia klien
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (Dorsal Recumbent)
3. Tahap Kerja
Pemasangan Kateter Pada Laki-laki:
Memasang perlak/underpad
Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent dan melepaskan
Mendekatkan bengkok tidak steril
Melakukan desinfeksi pada kulit genetalia dari gland penis ke batang
penis sampai kulit sekitarnya secara memutar dengan kapas steril
(kapas sublimat) yang sudah diberi antiseptic sampai bersih (min 3x),
buanglah kapas sublimat di bengkok tidak steril
Menutup sekitar genetalia dengan doek lubang steril dan meletakkan
bengkok steril diantara 2 paha
Mengolesi ujung kateter dengan jelly secukupnya
Memegang penis dan tegakkan sesuai anatomi uretra menggunakan
tangan kiri, lalu masukkan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna
secara perlahan (bisa menggunakan pinset anatomi/tangan) dengan
ujung 2 way/3 way (pangkal kateter) berada di bengkok steril, anjurkan
pasien nafas panjang
Memasukkan kateter sampai percabangan kateter, tampung urin dalam
bengkok steril
Mengembangkan balon kateter dengan aquadest sesuai ukuran kateter
Memindahkan bengkok steril dan lepas doek
Menghubungkan selang kateter dengan urine bag
Melakukan fiksasi kearah paha bagian proksimal atau daerah inguinal
dengan plester
Memposisikan letak urine bag lebih rendah dari uretra
Melepaskan sarung tangan
Pemasangan Kateter Pada Wanita:
Memasang perlak/underpad
Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent dan melepaskan
Mendekatkan bengkok tidak steril
Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas dan cairan DTT
Menutup sekitar genetalia dengan dok steril dan meletakkan bengkok
steril diantara 2 paha
Mengolesi ujung kateter dengan jelly secukupnya
Membuka labia mayora dan minora menggunakan tangan kiri lalu
masukkan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna secara perlahan
(bisa menggunakan pinset anatomi/tangan) dengan ujung 2 way/3 way
(pangkal kateter) berada di bengkok steril, anjurkan pasien nafas
panjang
Memasukkan kateter sampai urine keluar (7-9 cm), tamping urine
dalam bengkok steril
Mengembangkan balon kateter dengan aquadest sesuai ukuran kateter
Memindahkan bengkok steril dan lepas doek
Menghubungkan selang kateter dengan urine bag
Melakukan fiksasi kearah paha bagian proksimal atau daerah inguinal
dengan plester
Memposisikan letak urine bag lebih rendah dari uretra
Melepaskan sarung tangan
4. Tahap Terminasi
Mencuci tangan
dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat tindakan pemasangan kateter, tanggal, waktu pemasangan
dan tanda tangan perawat
Melaporkan efek samping yang muncul setelah pemasangan kateter
Melaporkan alas an penundaan pemasangan kateter
SKOR TOTAL

X 100%
Skor Maksimal

PEMASANGAN DAN PERAWATAN NGT
Pengertian NGT adalah alat yang digunakan untuk memasukkan nutsrisi cair dengan
selang plastic yang dipasang melalui hidung sampai lambung
Tujuan 1. Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang
mengalami kesulitan menelan
2. Mencegah terjadinya Atropi Esophagus/Lambung pada pasien tidak
sadar
3. Untuk melakukan Kumbang Lambung pada pasien keracunan
4. Untuk mengeluarkan darah pada pasien yang mengalami muntah darah
atau pendarahan pada lambung
5. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam
lambung(cairan,udara,darah,racun)
6. Untuk membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa
subtansi isi lambung.
7. Persiapan sebelum operasi dengan general anaesthesia.
8. Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang melaksanakan
operasi Pneumonectomy untuk mencegah muntah dan kemungkinan
aspirasi isi lambung sewaktu-waktu.
9. Memungkinkan dukungan nutrisi melalui saluran gastrointestinal
10. Mencegah Regurgitasi dan Aspirasi Isi Lambung
Persiapan 1. Selang NGT
Alat/Bahan 2. Jelly pelumas
3. Plester
4. Disposable spuit 10 cc tanpa jarum
5. Stetoskop
6. Sarung tangan
7. Bengkok
8. Perlak dan handuk pengalas
9. Tissue
10. Gunting plester
11. Kom berisi air
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Membersihkan hidung dengan tissue
2. Mengukur panjang NGT dari pangkal hidung ke telinga sampai ke
prosesus xypoideus
3. Mengolesi jelli atau pelumas pada pipa lambung atau NGT sepanjang
7-10 cm yang akan dimasukkan serta ujung yang lainnya dijepit
4. Memasukkan pipa lambung kesalah satu lubang hidung secara perlahan
sampai batas yang telah ditentukan sambil memperhatikan reaksi dari
pasien dan menganjurkan pasien untuk menelan ludah.
5. Memastikan selang NGT masuk kelambung tidak keparu-paru dengan
cara:
a. Menghisap cairan lambung dengan disposable spuit bila keluar sisa
makanan berarti pemasangan benar
b. Memasukkan udara 5-10 cc melalui disposable spuit kedalam selang
NGT kemudiah auskultasi daerah lambung dengan stetoskop, bila
terdengar bunyi semburan (brus) berarti pemangan benar
c. Memasukkan ujung selang NGT kedalam Kom yang berisi air, bila
air tenang dan tidak ada gelembung berarti pemasangan benar
6. Memfiksasi selang NGT di daerah hidung dengan plaster
7. Melepas sarung tangan
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
4. Dokumentasi
CEKLIST PENILAIAN PEMASANGAN NGT
Skor
No. Tindakan
2 1 0
1. Peralatan
Selang NGT
Jelly pelumas
Plester
Disposable spuit 10 cc tanpa jarum
Stetoskop
Sarung tangan
Bengkok
Perlak dan handuk pengalas
Tissue
Gunting plester
Kom berisi air
2. Tahap Persiapan
Memastikan ukuran NGT sesuai dengan usia klien
Mencuci tangan
Memperkenalkan diri
dilakukan
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman
(Berbaring)
3. Tahap Kerja
Memakai sarung tangan
Memasang perlak dialasi handuk dibawah kepala pasien
sampai bahu
Mengatur posisi supine dengan kepala difleksikan dengan
satu bantal
Membersihkan hidung dengan tissue
Mengukur panjang NGT dari pangkal hidung ke telinga
sampai ke prosesus xypoideus
Mengolesi jelli atau pelumas pada pipa lambung atau
NGT sepanjang 7-10 cm yang akan dimasukkan serta
ujung yang lainnya dijepit
Memasukkan pipa lambung kesalah satu lubang hidung
secara perlahan sampai batas yang telah ditentukan sambil
memperhatikan reaksi dari pasien dan menganjurkan
pasien untuk menelan ludah.
Memastikan selang NGT masuk kelambung tidak keparu-
paru dengan cara:
a. Menghisap cairan lambung dengan disposable spuit
bila keluar sisa makanan berarti pemasangan benar
b. Memasukkan udara 5-10 cc melalui disposable spuit
kedalam selang NGT kemudiah auskultasi daerah
lambung dengan stetoskop, bila terdengar bunyi
semburan (brus) berarti pemangan benar
c. Memasukkan ujung selang NGT kedalam Kom yang
berisi air, bila air tenang dan tidak ada gelembung
berarti pemasangan benar
Memfiksasi selang NGT di daerah hidung dengan plaster
Melepas sarung tangan
4. Tahap Terminasi
tempatnya
Mencuci tangan
telah dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat tindakan pemasangan NGT, tanggal, waktu
pemasangan dan tanda tangan perawat
Melaporkan efek samping yang terjadi setelah
pemasangan
Mencatat alas an penundaan pemasangan NGT
SKOR TOTAL

X 100%
Skore Maksimal

Keperawatan Dasar New (d3 SMT 2)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keperawatan Dasar New (d3 SMT 2)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP KEPERAWATAN DASAR

D3 KEPERAWATAN SEMESTER 2 TAHUN 2018-2019

1. Tindakan Aseptik, penggunaan APD, dan Sterilisasi

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

1. Telah melakukan surgical Scrub

Nilai batas lulus = 75%

NILAI TOTAL: Jumlah Skor yang di dapat

SKOR FINAL: Nilai Tota A + B + C

3. PRINSIP ASEPTIK DAN ANTISEPTIK PADA ALAT

4. PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

Pemeliharaan Tensi Meter

Membersihkan dan Mendesinfeksi Serta Menyimpan Pispot

Membersihkan dan Mendesinfeksi Serta Menyimpan Urinal

Pengertian Melakukan pemeriksaan/pengkajian fisik secara lengkap

Nilai batas lulus = 75%

Persiapan a. Pemeriksaan Tekanan Darah

Prosedur Tahap Persiapan

A. Pemeriksaan Tekanan Darah

Mengukur suhu oral

Mengukur suhu rektal

C. Pemeriksaan Nadi Radialis

A. Pengukuran Tekanan Darah

NILAI: Jumlah Skor yang di dapat

NILAI: Jumlah Skor yang di dapat

C. Pengukuran Nadi Radialis

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

Nilai batas lulus = 75%

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

Nilai Final: Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

Pengertian Rumple leed adalah pemeriksaan bidang hematologi dengan melakukan

Pengertian Suatu tindakan memasukkan kateter infuse ke dalam pembuluh darah

NILAI: Jumlah Skor yang di dapat

Nilai batas lulus = 75%

Persiapan 1.Sarung tangan bersih

1. Memasang perla dan pengalas

1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya

Pengertian Memberikan/mengubah posisi klien sesuai dengan posisi yang

Tujuan 1.Memberi kenyamanan pada klien

Menjaga privasi (menutup sampiran)

Posisi Fowler dan Semi Fowler

1. Menggunakan sarung tangan bila diperlukan

1. Memposisikan klien dalam keadaan berbaring telentang

1. Klien dalam keadaan berbaring terlentang

1. Klien dalam keadaan berbaring

1. Posisikan klien berbaring telentang

1. Baringkan klien terlentang mendatar ditengah tempat tidur

1. Baringkan klien terlentang mendatar di tempat tidur

1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya

Range of motion adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan

Pengertian Mulut yang sehat meliputi kebersihannya, kenyamanan da

Namun tidak semua klien mampu untuk melakukan perawtaan

Tujuan 1.Menjaga kebersihan mulut

1. Menjaga privasi (menutup sapiran), memakai handscoen

1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya

Tujuan 1.Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala

1. Menjaga privasi klien

1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya

UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN

Nama : ……………………………………… Tanggal Ujian: ………………………

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

Prosedur Tahap Persiapan

Prosedur Tahap Persiapan

Prosedur Tahap Persiapan