PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG

DIRI (APD)
No. Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD dr. NASTITI PUTRI ARIANI

NIP.19930411 201903 2 004
PUSKESMAS
GITIK

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tgl Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah menggunakan

APD

2. Petugas melakukan pemasangan sesuai urutan sebagai berikut :

a. Pelindung kaki
b. Apron, gaun pelindung
c. Masker
d. Kaca Mata pelindung
e. Topi
f. Hand hygine
g. Sarung tangan

3. Petugas melakukan pelepasan sesuai urutan sebagai berikut :

a. Sarung tangan
b. Hand hygiene
c. Topi
d. Kaca Mata / pelindung wajah
e. Masker
f. Apron, gaun pelindung
g. Pelindung kaki
h. Hand hygiene

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

................................,.......

Pelaksana / Auditor

.............................................
.

DAFTAR TILIK PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) 1