RUJUK BALIK

No. Dokumen : UKP/ /Bpth/III/2022

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 16 Maret 2022

Halaman :1–3

UPT PUSKESMAS dr. Trias Nindya Maryana

BANYUPUTIH NIP.19861007 201903 2 003

1. Pengertian Rujuk balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan
atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di faskes tingkat
pertama atas rekomendasi / rujukan dari dokter spesialis / sub spesialis yang
merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah rujuk balik

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Banyuputih Nomor :

……………………………. Tentang Rujuk Balik
4. Referensi 1. UU No.40 Tahun 2004 UU No.24 tahun 2011
2. Kepmenkes Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013
3. SE Menkes No. HK/Menkes/32/I/2014
4. Prosedur / langkah 1. Dokter meminta pasien untuk menunjukkan identitas peserta BPJS,SRB,
– langkah dan buku kontrol peserta PRB.
2. Dokter layanan primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep
obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB.
3. Pelayanan pada apotek/depo Farmasi yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.
4. Peserta menyerahkan resep dari dokter layanan primer
5. Peserta menunjukkan SRB dan buku control peserta
6. Petugas apotek/depo farmasi memberikan obat PRB disertai dengan
informasi penggunaan obat
7. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut – turut selama 3
bulan di faskes tingkat pertama.
8. Setelah 3 bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh fasilitas kesehatan
tingkat pertama ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan untuk dilakukan
evaluasi oleh dokter spesialis/sub spesialis.
9. Pada saat kondisi peserta tidak stabil,peserta dapat dirujuk kembali ke
dokter spesialis/sub spesialis selama 3 bulan dan menyertakan keterangan
medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter layanan primer yang

1/3
 menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tanda tanda
yang mengindikasikan perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
10. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih terkontrol/stabil
oleh dokter spesialis/sub spesialis,maka pelayanan program rujuk balik
dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan SRB baru kepada peserta.
11. Ketentuan pelayanan obat program rujuk balik :
a. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 hari sesuai
Formularium Nasional untuk program rujuk balik serta ketentuan lain
yang berlaku.
b. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat
dilakukan oleh dokter spesialis/sub spesialis yang memeriksa di
Faskes Tingkat Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL.
c. Dokter di Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh
dokter spesialis/sub spesialis dan tidak berhak untuk merubah resep
obat PRB.
d. Dalam kondisi tertentu dokter di faskes tingkat pertma dapat
melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas
kewenangannya.
e. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS kesehatan untuk
memberikan pelayanan obat PRB.
f. Jika peserta masih memiliki obat PRB,maka peserta tersebut tidak
boleh dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjut,kecuali terdapat
keadaan kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus konsultasi
ke Faskes Rujukan Tingkat lanjut.

2/3
5. Diagram Alir
Pasien rujuk Balik

Pendaftaran

Poli umum

Dokter menganalisa kondisi pasien

rujuk balik,dokter menulis
diagnosa dan terapi lanjutan

Dokter menuliskan obat sesuai

dengan buku control PRB

Ruang farmasi Apotek swasta yang

Puskesmas Banyuputih bekerja sama dengan
BPJS

Pasien rujuk Balik memperoleh

obat

Pasien PRB pulang

6. Unit terkait 1. Loket

2. Poli pemeriksaan
3. Poli farmasi

Rekaman Historis Perubahan

Yang Tanggal Mulai
No Isi Perubahan
dirubah Diberlakukan
-

3/3