PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
JL.KH.Syamsuri No.3 Desa Sumberwaru,Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2023

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ukik Hari Asmara, A.Md.Kep.

Jabatan : Perawat Pengabdian

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : dr. Trias Nindya Maryana

Jabatan : Kepala Puskesmas Banyuputih

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai lampiran
perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi

Situbondo, 19 Januari 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Banyuputih Perawat Pengabdian

dr.Trias Nindya Maryana Ukik Hari Asmara, A.Md.Kep.

NIP. 19861007 201903 2 003
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2023
(PERAWAT PENGABDIAN)
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET TW I TW II TW III TW IV SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Terlaksananya Kegiatan
Keperawatan Unit
Jumlah pelayanan keperawatan pada pasien rawat
1 Gawat Darurat dan 396 66 66 66 66 Dokumen
jalan (tertulis pada rekam medik pasien)
rawat inap di UPT
Puskesmas Banyuputih
Jumlah pelayanan keperawatan pada pasien rawat
144 36 36 36 36 dokumen
inap (tertulis pada rekam medik pasien )
Jumlah tindakan keperawatan pada kondisi gawat
144 36 36 36 36 pasien
darurat
Jumlah penanganan Rujukan 144 36 36 36 36 pasien
Jumlah Perawatan paliatif pada pasien 144 36 36 36 36 pasien

Jumlah Perawatan Luka pada pasien 144 36 36 36 36 pasien

Jumlah Asuhan Keperawatan pada pasien Gawat

144 36 36 36 36 Dokumen
Darurat
Jumlah Asuhan Keperawatan pada pasien Rawat
144 36 36 36 36 Dokumen
Inap
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET TW I TW II TW III TW IV SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Terlaksananya Manajemen Sistem
Informasi Pencatatan dan pelaporan Membuat Laporan Kunjungan Terpadu Rawat
1 12 3 3 3 3 Dokumen
Unit Gawat Darurat dan Rawat Jalan Jalan (UGD)
di UPT Puskesmas Banyuputih
Membuat Laporan Bulanan data penyakit di
12 3 3 3 3 dokumen
puskesmas (LB1) dan 10 penyakit terbanyak

Banyuputih,19 Januari 2023

Pihak Pertama
Perawat Pengabdian

Ukik Hari Asmara, A.Md.Kep.