PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
PENGGUNAAN SAFETY BOX

Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas setelah selasai melakukan suntikan ,dan
tindakan yang berhubungan dengan benda tajam ,jarum suntik
atau alat suntik bekas pakai yang terkontaminasi cairan
infeksius yang digunakan langsung dibuang kedalam safety
Box
2. Apakah Jarum suntik atau sejenisnya (bekas pakai ) tidak
ditutup kembali dan langsung dimasukkan dengan posisi
bagian tajam dibawah

3. Apakah petugas tidak mendorong / menekan jarum secara

paksa kedalam disposafe safety box

4. Apakah petugas menutup kembali lidah penutup secara

sempurna sehingga tidak ada celah yang tersisa setelah jarum
dimasukkan ke dalam safety bok

Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:

Ya :1

Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(………………………………) (……………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
KEBERSIHAN LINGKUNGAN DENGAN 5R

Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas melakukan cek barang yang berada di area
masing-masing
2. Apakah petugas mengkategorikanbarang yang di gunakan dan
tidak di gunakan
3. Apakah petugas menyiapakan tempat untuk menyimpan
/membuang/memusnahkan barang-barang yang tidak di
gunakan
4. Apakah Petugas memindahkan barang-barang yang di
gunakan ke tempat yang telah di tentukan
5. Apakah Petugas petugas merancang metode penempatan
barang yang di perlukan sehingga mudah di dapatkan saat di
butuhkan
6. Apakah Petugas menyediakan tempat khusus untuk
mempermudah pengembalian ke tempat semula?
a.
7. Apakah Petugas menyediakan sarana kebersihan
8. Apakah Petugas melakukan pembersihan tempat kerja
9. Apakah Petugas melakukan peremajaan tempat kerja
10. Apakah Petugas melakukan pelestarian resik
 11. Apakah petugas menetapkan standar
kebersihan,penempatan,penataan

12. Apakah petugas melakukan komunikasi ke setiap karyawan

yang sedang bekerja di tempat kerja
13. Apakah petugas melakukan Target bersama
14. Apakah petugas telah melakukan teladan atasan
15. Apakah petugas melakukan hubungan/komunikasi yang baik
di lingkungan kerja
16. Apakah petugas melakukan kesempatan belajar
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:

Ya :1

Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(………………………………) (……………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
DEKONTAMINASI ALAT
Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas menggunakan sarung tangan rumah tangga pada
kedua tangan
2. Apakah Petugas melakukan dekontaminasi alat (di rendam dalam
larutan klorin 0,5 % selama 5 menit)
3. Apakah Petugas menggunakan sikatdengan air dan sabun untuk
menghilangkan sisa darah dan kotoran pada instrumert
4. Apakah Petugas membilas instrument dengan air bersih dan
melepaskan sarung tangan rumah tangga
5. Apakah Petugas menyiapkan alat2 yang sudah di bersihkan
kedalam bak instrument dan di bungkus dengan air bersih
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.
Keterangan Skoring:

Ya :1

Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(………………………………) (……………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
PEMAKAIAN APD
Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

6. Apakah Petugas laboratorium memekai jas laboratorium yang
terstandar?.
7. Apakah Petugas laboratorium memakai sarung tangan?

8. Apakah Petugas laborat menggunakan masker saat pemeriksaan?

9. Apakah Petugas laboratorium menggunakan alas kaki / sepatu
tertutup?
10. Apakah Petugas laboratoratorium melakukan pemeriksaan cuci
tangan dengan sabun sesuai ketentuan cuci tangan yang benar?
11. Apakah Petugas laboratorium sebelum dan sesudah melakukan
pemeriksaan, meja spesimen dibersihkan dengan disinfektan ?
12. Apakah Petugas laboratorium menempatkan jarum ,lancet pada
safety box?
13. Apakah Petugas laboratorium tidak boleh makan, minum dan
merokok didalam ruangan laboratorium?
14. Apakah Petugas laboratorium tidak boleh menyimpan makanan
dan minuman didalam lemari es bersama reagen?
15. Apakah Petugas memperlakukan setiap spesimen sebagai bahan
infeksius?
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:

Ya :1

Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(………………………………) (……………………………….)